人寿保险投保单范本
人寿保险投保单范本
正文：人寿保险投保单人寿保险投保单┏━━━━━━━━┯━━━┓┃保险单编号│NO.：┃┠────────┼───┨┃投保单编号│NO.：┃┗━━━━━━━━┷━━━┛□体检□免体检------------------------------------------------------------------------公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
------------------------------------------------------------------------第一部分------------------------------------------------------------------------1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）与投保人关系------------------------------------------------------------------------2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）------------------------------------------------------------------------3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
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人寿保险投保单
1.保险投保单
__________保险投保单(之一)
项目
名称
姓名
性别
出生年月日
年龄
保险期限
年期
保险金额
缴费方法
受益人
相互关系
保险证号
被保险人
自年月日至年月日
分户卡号
投保人
被保险人家庭住址
每次保险费数额
投保人工作单位
被保险人健康情况
投保人健康情况
备注
投保人签章。
金融合同人寿保险投保单范本4篇
金融合同人寿保险投保单范本4篇全文共4篇示例，供读者参考篇1金融合同人寿保险投保单范本一、保险人：______________性别：______职业：______________联系人：__________________________二、被保险人：____________性别：_______与被保险人关系：_________________职业：_____________三、被保险人联系方式：电话：____________________移动电话：_____________________电子邮件：________________________四、保险责任：根据本合同和其附件的规定，保险人承担如下保险责任：人身意外伤害、身故，保险金额为________元。
五、缴费方式及金额：1. 保险费及其缴纳方式、次数、金额等内容如下：a) 初次缴费：_________元。
缴清后生效。
缴费时间：___________________________b) 续期保费：_________元。
续期保费的缴纳时间为在所规定的起付日前__________天内缴清为宜。
c) 保险费的付款方式：_______银行转账、_______支付宝、_______微信支付、_______现金2. 保险费的增额、减额标准：a) 保险金额增额或减额的调整基础：__________。
b) 保险费的增额及减额的缴纳方式：_________________________。
3. 保险费逾期缴纳：a) 如保险费逾期未缴则保险合同自保险费应当缴清之日起的第__日零时起自动失效，保险人不负保险责任。
b) 若保险费逾期未缴，保险人应及时通知保险人，接纳保险费的支付，保险费应追溯至逾期缴纳之日。
六、效力期间：本合同自保险费缴清之日零时起生效，自_____年____月____日零时起，至____年____月____日零时止。
七、暂停保险期：如保险期暂停期间，保险责任不承担。
人寿保险投保单（通用3篇）
人寿保险投保单（通用3篇）人寿保险投保单篇1人寿保险投保单人寿保险投保单┏━━━━━━━━┯━━━┓┃保险单编号│no.：┃┠────────┼───┨┃投保单编号│no.：┃┗━━━━━━━━┷━━━┛□体检□免体检------------------------------------------------------------------------公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
------------------------------------------------------------------------第一部分------------------------------------------------------------------------1.被保险人姓名身份证号码出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编-----------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）与投保人关系------------------------------------------------------------------------2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）------------------------------------------------------------------------3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单范本投保单编号：____签订日期：____签订地点：____甲方（保险公司）：____地址：____法定代表人：____联系电话：____乙方（投保人）：____地址：____身份证号码/护照号码：____联系电话：____鉴于乙方希望通过甲方提供的附加险为其本人或家庭成员提供更全面的保险保障，甲方愿意根据本投保单提供相应的附加险服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下附加险投保单，以资共同遵守。
第一章总则第一条投保单目的本投保单旨在明确甲乙双方就附加险服务的权利、义务和责任，确保乙方的额外保险需求得到满足。
第二章附加险内容第二条附加险种类乙方选择的附加险种类为：____（具体附加险名称）。
第三条附加险金额附加险的保险金额为人民币（大写）元整（￥）。
第四条附加险期限附加险的保险期限与主险保险期限一致，自____年____月____日起至____年____月____日止。
第三章附加险费用第五条附加险保费乙方应支付的附加险保费为人民币（大写）元整（￥）。
第六条保费支付附加险保费支付方式如下：投保人应在本投保单签订之日起____天内一次性支付全额附加险保费；或按甲方规定的分期支付方式支付附加险保费。
第四章附加险责任第七条甲方责任甲方在附加险期限内承担以下责任：（具体责任）。
第八条责任免除甲方在以下情况下不承担附加险责任：（具体免责条款）。
第五章投保人权利与义务第九条投保人权利投保人享有以下权利：（具体权利）。
第十条投保人义务投保人应履行以下义务：（具体义务）。
第六章附加险金申请与支付第十一条附加险金申请投保人在附加险责任范围内的事件发生后，应按照甲方规定程序申请附加险金。
第十二条附加险金支付甲方在收到完整的附加险金申请材料后，将在____个工作日内完成附加险金的支付。
第七章投保单变更与解除第十三条投保单变更投保人需要变更本投保单项下的任何内容时，应提前____天书面通知甲方。
保险公司人寿保险投保单
保险公司人寿保险投保单保险单编号NO.：投保单编号NO.：□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分1.被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办)与投保人关系2.投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码(此内容由本公司人员填写)住所(如无特别注明，将以此为通讯地址) 邮编电话号码(宅)(办)3.受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额*受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4.投保险种5.保险金额(大写)(￥)6. 保险份数份7.保险期限年8.缴费方式缴9.缴费期年 10.开始领取年金年龄岁 11.领取方式领 12.领取标准元3.红利分派方式14.保险费元15.附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16.保险费合计人民币(大写)(￥)17.付款方式现金□支票□自动转账□第二部分告知下列事项(必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查)。
投保人必须在"关于被保险人"项下填写告知事项。
凡条款列有"免缴未到期保险费责任"的险种，还须同时填写"关于投保人"项下的告知事项。
关于被保险人1.工作单位名称2.过去二年平均年收入元。
3.身高厘米;体重公斤关于投保人1.工作单位名称2.过去二年平均年收入元。
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编辑技巧分享：技巧1：目标定位如果知道了要定位的目标，那么利用“定位目标”就是最快的方法，例如要定位到第n页，第n 节，第n行。
人寿保险公司保险单（通用3篇）
人寿保险公司保险单（通用3篇）人寿保险公司保险单篇1本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。
no：┃保险单号码││投保单号码│┃┃被保│姓名││性别│出生日期││身份证号码│┃┃险人├──┼───┴────┴─────┴──┼──┬──┴───────┨┃│住所││邮编│┃┃投│姓名││性别│出生日期││身份证号码│┃┃保├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨┃人│住所││邮编││与被保险│┃┃│││││人关系│┃┃受│姓名│性别│身份证号码│住所│受益份额┃┃益├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨┃人│││││┃┃＊如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。
┃┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
┃┃保险名称保险金额┃┃保险项目（给付责任）保险金额┃┃保险期间││保险责任起止时间│┃┃交费期││交费方式││份数│┃┃保险费││加费││保险费合计│┃┃生存给付领取年龄││领取方式│┃┃特别约定┃公司提示：保险由保险单、保险条款、声明、批注以及与合同有关的投保单、更改保单、体检报告书及其他的约定书共同构成。
在保险有效期内如发生保险事故，请按条款规定及时与我公司签单机构联系。
签单机构＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿＿电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿公司地址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿授权签字公司签章＿＿＿＿＿＿＿业务员＿＿＿＿出单员＿＿＿复核员＿＿＿＿签单日期＿＿＿＿＿＿＿人寿保险公司保险单篇2编号：_________甲方(投保人)：_________乙方：_________保险公司营业部营销部为了方便客户，长期向客户提供人寿保险的服务，甲、乙双方对首期、续期保费的收、付、结账，经协商达成如下协议：一、甲、乙双方共同遵守保险合同及交费条款规定。
乙方委托中国_________银行_________市分行将保险费从甲方活期储蓄存款账户划至乙方银行存款账户。
金融合同人寿保险投保单范本2篇
金融合同人寿保险投保单范本2篇篇1合同编号：[合同编号]投保人：[投保人姓名]身份证号：[投保人身份证号]联系电话：[投保人联系电话]通讯地址：[投保人通讯地址]电子邮箱：[投保人电子邮箱]日期：XXXX年XX月XX日被保险人姓名：[被保险人姓名]身份证号：[被保险人身份证号]年龄：[被保险人年龄]性别：[被保险人性别]与被保险人关系：[与被保险人关系描述]（如配偶、子女等）联系方式：[被保险人联系电话及地址等信息]电子邮箱：[被保险人电子邮箱]（可选）一、保险项目及保险金额：（在此处详细列出各项保险项目，包括但不限于寿险、医疗险、意外险等，并明确各项保险金额。
）二、保险期限：（描述保险期限的起止时间。
）本合同自XXXX年XX月XX日开始，至XXXX年XX月XX日终止。
在此期间内，保险标的为本保险合同所记载的被保险人生命及其身体健康状况。
保险合同期满前双方均无异议的，可以自动续签本合同。
三、保险费与支付方式：（详述保险费总额，支付方式，如年付、季付等。
以及缴费开始日期和结束日期。
）投保人在签订本合同时一次性支付保险费总计人民币[金额汉字大写]圆整（小写：￥[金额数字小写]）。
支付方式选择为现金/银行转账等支付方式。
缴费期限为保险合同生效日之前。
四、保险责任与义务：（详细阐述保险公司与投保人在保险期间各自的权利和义务。
）保险公司承担在保险期间因意外事故或特定疾病导致的被保险人身故或伤残的赔偿责任。
投保人有义务如实告知被保险人健康状况及相关信息，并按照约定支付保险费。
保险公司有权对被保险人进行风险评估和核保，并保留调整保险费率或解除保险合同的权利。
投保人有权在保险合同有效期内提出变更或解除合同的申请，但需按照相关规定办理手续。
双方应共同遵守保险合同条款，维护合同效力。
五、赔偿处理：（详细阐述赔偿的程序，条件及赔偿金额的计算方式。
）在保险期间内，若发生保险事故，投保人应及时通知保险公司并提交相关证明材料。
人寿保险投保单范本
人寿保险投保单范本在这里是一个人寿保险投保单的范本：
投保单编号：_______（由保险公司填写）
被保险人信息：
姓名：_______
性别：_______
出生日期：_______
国籍：_______
身份证号码：_______
职业：_______
通讯地址：_______
个人联系电话：_______
电子邮箱：_______
投保人信息：
姓名：_______
性别：_______
出生日期：_______
国籍：_______
身份证号码：_______
与被保险人关系：_______
通讯地址：_______
个人联系电话：_______
电子邮箱：_______
保险计划信息：
保险计划类型：_______
保险期限：_______
保险金额：_______
年缴保费：_______
缴费方式：_______（一次性、年缴、半年缴、季缴等）
职业类别：_______（根据保险公司要求填写）
受益人信息：
首位受益人姓名：_______
关系：_______
受益比例：_______%
次位受益人姓名：_______
关系：_______
受益比例：_______%
条款声明：
我已经仔细阅读并理解了投保合同条款，愿意承担相应的保险费用，并且保证填写的信息准确无误。
被保险人签名：_______
日期：_______
投保人签名：_______ 日期：_______。
人寿保险公司人寿保险投保单最新标准版)
________人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号NO.：投保单编号NO.：□体检□免体检公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
第一部分1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）与投保人关系2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编电话号码（宅）（办）3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
4．投保险种5．保险金额（大写）（￥）? 6. 保险份数份7．保险期限年8．缴费方式缴9．缴费期年 10．开始领取年金年龄岁 11．领取方式领 12．领取标准元3．红利分派方式14．保险费元15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16．保险费合计人民币（大写）（￥）17．付款方式现金□支票□自动转账□第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外的职业？□□5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣？□□6．有无机动车驾驶证？□□7．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、延或要求加收保险费？□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
金融合同人寿保险投保单范本5篇
金融合同人寿保险投保单范本5篇篇1合同编号：[编号]甲方（投保人）：___________身份证号码/统一社会信用代码：___________联系方式：___________通讯地址：___________乙方（保险公司）：___________保险公司法定代表人：___________公司地址：___________联系方式：___________鉴于甲方自愿向乙方投保金融合同人寿保险产品，双方根据平等、自愿、协商一致的原则，达成如下协议：一、投保信息2. 投保人姓名：[甲方姓名]3. 被保险人姓名：[被保险人姓名]4. 受益人姓名：[受益人姓名]（如适用）5. 保险金额：[具体金额]元6. 保险期限：[起始日期]至[终止日期]7. 缴费方式：[如年缴、季缴等]8. 缴费期限：[缴费起始日期]至[缴费终止日期]9. 保险产品：[具体保险产品名称]及保险责任范围二、投保声明与承诺1. 甲方承诺填写的投保单信息真实、准确、完整，并愿意承担因此产生的法律责任。
2. 甲方理解并接受本保险合同的全部内容，承诺按照约定缴纳保险费。
3. 甲方确认已了解保险产品的特点、保险责任范围及免责条款等。
4. 甲方同意乙方在核保过程中向有关医疗机构或单位查询其健康状况等相关信息。
5. 甲方同意将受益人的相关权益以书面形式告知乙方，并按照法律规定履行相关手续。
6. 如发生地址、职业、收入等重要信息变更，甲方应及时通知乙方并办理变更手续。
若未及时通知导致乙方无法提供相应的保险服务，乙方不承担相应责任。
三、保险费用及支付方式1. 保险费用为人民币[金额]元，具体金额根据所选保险产品、保险金额、保险期限等因素确定。
2. 甲方应按照约定方式及时缴纳保险费用。
如未按时缴纳，乙方有权解除保险合同并追究违约责任。
3. 甲方可选择以下支付方式：[如银行卡支付、支付宝等]。
四、保险责任及免责条款1. 本保险合同生效后，乙方按照约定承担保险责任。
人寿保险公司附加险投保单
人寿保险公司附加险投保单人寿保险公司附加险投保单（参考文本）┏━━━━━━━━━━┯━━━━┓┃附加险投保单号码：┠──────────┼────┨┃附加险保险单号码：┗━━━━━━━━━━┷━━━━┛公司提示：主险已经承保，另需投保附加险时，请填写本投保单。
体检免体检┏━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓┃第一部分┃┠─────────────────────────────────────────┨┃1．主险名称：主险基础保险金额：元（￥）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃主险保险单号码：主险责任起止时间：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃2．被保险人姓名：身份证号码：□□□□□□□□□□性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：邮编：┃┠─────────────────────────────────────────┨┃＊若投保人与被保险人非同一人时，请填写下栏。
┃┠─────────────────────────────────────────┨┃3．投保人姓名：身份证号码：性别：出生日期：年月日┃┠─────────────────────────────────────────┨┃年龄：民族：未婚已婚职业：职业编码：┃┃┃┃（此内容由本公司人员填写）┃┠─────────────────────────────────────────┨┃住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）：┃┃电话号码（宅）：（办）：与被保险人关系：邮编：┃┠────────┬───┬─────┬────┬────┬──┬────┬────┨┃4．受益人姓名│性别身份证号码│与被保险│受益份额│住所│邮编联系电话┃┃人关系┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃┃┠────────┼───┼─────┼────┼────┼──┼────┼────┨┃┃┠────────┴───┴─────┴────┴────┴──┴────┴────┨┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
________人寿保险公司人寿保险投保单
________人寿保险公司人寿保险投保单保险单编号NO.：投保单编号NO.：□体检□免体检公司提醒：请您在细心浏览保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必需在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为按照，不然所签保单将告无效。
如您不明白某一事项是否主要或如何填写，请与本公司业务员接洽。
第一部分1．被保险人姓名身份证号码性别诞生日期年月日年纪民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特殊注明，将以此为通信地址）邮编电话号码（宅）（办）与投保人关系2．投保人姓名身份证号码性别诞生日期年月日年纪民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）住所（如无特殊注明，将以此为通信地址）邮编电话号码（宅）（办）3．受益人姓名身份证号码性别年纪住所与被保险人关系受益份额＊受益报酬数人且未断定受益份额的，受益人依照相等份额享有受益权。
4．投保险种5．保险金额（大写）（￥） ? 6. 保险份数份7．保险期限年8．缴费方法缴9．缴费期年 10．开端领取年金年纪岁 11．领取方法领 12．领取尺度元3．红利分派方法14．保险费元15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费16．保险费合计国民币（大写）（￥）17．付款方法现金□支票□主动转账□第二部分告诉下列事项（必要时本公司可能请求投保人或被保险人作身材检讨）。
投保人必需在“关于被保险人”项下填写告诉事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费义务”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告诉事项。
关于被保险人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于投保人1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
3．身高厘米；体重公斤关于被保险人是否4．是否从事过现职业以外的职业？□□5. 是否加入或打算加入有危险的活动或消遣？□□6．有无灵活车驾驶证？□□7．是否有已加入或正在申请中的其他保险？□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被谢绝、延或请求加收保险费？□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒？□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸________年，每天______支。
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正文：人寿保险投保单人寿保险投保单┏━━━━━━━━┯━━━┓┃保险单编号│NO.：┃┠────────┼───┨┃投保单编号│NO.：┃┗━━━━━━━━┷━━━┛□体检□免体检------------------------------------------------------------------------公司提示：请您在仔细阅读保险条款、投保须知后用钢笔填写本投保单，您必须在此投保单上填报一切有关事实，因为您与本公司之合约将以这些事实为根据，否则所签保单将告无效。
如您不清楚某一事项是否重要或如何填写，请与本公司业务员联系。
------------------------------------------------------------------------第一部分------------------------------------------------------------------------1．被保险人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）与投保人关系------------------------------------------------------------------------2．投保人姓名身份证号码性别出生日期年月日------------------------------------------------------------------------年龄民族单身□已婚□职业职业编码（此内容由本公司人员填写）------------------------------------------------------------------------住所（如无特别注明，将以此为通讯地址）邮编------------------------------------------------------------------------电话号码（宅）（办）------------------------------------------------------------------------3．受益人姓名身份证号码性别年龄住所与被保险人关系受益份额＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。
------------------------------------------------------------------------4．投保险种------------------------------------------------------------------------5．保险金额（大写）（￥） 6. 保险份数份------------------------------------------------------------------------7．保险期限年8．缴费方式缴------------------------------------------------------------------------9．缴费期年 10．开始领取年金年龄岁 11．领取方式领 12．领取标准元------------------------------------------------------------------------13．红利分派方式14．保险费元------------------------------------------------------------------------15．附加险保险金额费率起保日期保险期限份数保险费------------------------------------------------------------------------16．保险费合计人民币（大写）（￥）------------------------------------------------------------------------17．付款方式现金□支票□自动转账□------------------------------------------------------------------------第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人作身体检查）。
投保人必须在“关于被保险人”项下填写告知事项。
凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”项下的告知事项。
------------------------------------------------------------------------关于被保险人│关于投保人1．工作单位名称│1．工作单位名称2．过去二年平均年收入元。
│2．过去二年平均年收入元。
3．身高＿＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤│3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿公斤------------------------------------------------------------------------关于被保险人｜关于投保人是否｜是否4．是否从事过现职业以外的职业□□｜□□5. 是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□｜□□6．有无机动车驾驶证□□｜□□7．是否有已参加或正在申请中的其他保险□□｜□□8．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否｜曾被拒绝、延或要求加收保险费□□｜□□9．是否服食任何成瘾药物或吸毒□□｜□□10．（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿＿年，□□｜□□每天＿＿＿支。
｜（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿＿年，□□｜□□每天＿＿＿支。
于＿＿＿年，因为＿＿＿＿＿｜停止吸烟。
｜（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，□□｜□□每日＿＿＿酒（种类），＿＿＿＿（数量）。
｜11．最近健康状况｜（1）最近一周是否有身体不适是否服药是□□｜□□否存在需施行手术的疾病｜（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查□□｜□□和治疗：是否住院或手术｜（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症□□｜□□状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻｜常的皮肤病｜12．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术□□｜□□13．10年内是否患有下列疾病：｜（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源□□｜□□性心脏病先天性心脏病心肌病高血压｜（2）脑出血脑梗塞蛛网膜下腔出血脑动□□｜□□脉硬化癫痫精神病酒精中毒｜（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿□□｜□□肺结核｜（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎□□｜□□胰腺炎肝炎肝硬变胆石症胆囊炎｜（5）肾炎肾功能不全尿路结石□□｜□□（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼□□｜□□中耳炎｜（7）癌肉芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病□□｜□□遗传性疾病地方病｜（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺□□｜□□病风湿病药物过敏职业病艾滋病HIV抗体｜阳性乙肝病毒携带椎间盘突出疝痔｜（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受伤□□｜□□14．过去5年内是否接受过以下检查｜X光心电图B超CT 核磁共振活体组织检查□□｜□□尿液检查血液检查眼底检查｜15．是否有下列身体残疾、功能障碍｜（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍□□｜□□（2）四肢、手、足、指残疾，胸廓、脊柱变形和功□□｜□□能障碍｜16．16岁以上女性｜目前是否怀孕，如是：怀孕＿＿＿＿周□□｜□□过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管等妇□□｜□□科疾病｜是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血□□｜□□17．直系亲属中是否有人患过结核病、肝炎、肝硬化、糖｜尿病、肾病心脏病中风高血压动脉硬化精□□｜□□神病癌症遗传病艾滋病及相关综合症、HIV抗体｜阳性或是乙肝病毒携带者｜------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------说明：（以上4～17项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治日期、诊断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等。
）------------------------------------------------------------------------特别约定：------------------------------------------------------------------------声明与授权：1．本人谨此代表本人及被保险人声明及同意：向贵公司投保上述保险，对保险条款的各项规定均已了解，所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。
上述一切陈述及本声明将成为发出保单的依据，并作为保险合同的一部分。
2．本人谨此授权凡知道或拥有任何有关本人或被保险人健康及其他情况的任何医生、医院、保险公司、其他机构或人士，均可将所需的有关资料提供给××人寿保险公司。
此授权书的景印本也同样有效。
被保险人（签名）：投保人（签名）：投保申请日期：年月日------------------------------------------------------------------------业务员代码营业部经理------------------------------------------------------------------------公司批注专用年月日------------------------------------------------------------------------人寿保险投保单人寿保险投保单。