护理服务(压疮预防及护理)管理制度

压疮预防与护理工作管理制度

1.工作目标

预防住养老人发生压疮；为有压疮的老人提供合理的治疗方案和护理措施，促进压疮愈合。

2.住养老人压疮防范制度与措施

2.1规范护理行为，降低护理差错导致压疮的发生，实行防微杜渐、防患于未然的护理管理措施。

2.2老人入院进行护理等级评估时，评估员要检查长者皮肤，已出现压疮的应有记录和照片，制作《护理计划书》时应有针对性护理指导。

2.3对出现压疮的老人，应分析压疮可能会导致的后果告知老人/家属，请家属签字确认知晓。

2.4.在日常护理中，发现老人出现皮肤红肿，会产生压疮的迹象，要及时记录并上报，24小时内护理部主任和医护人员对该老人进行核查，并有针对性的采取治疗措施。

2.5.发现老人出现皮肤红肿，会产生压疮的迹象而未及时上报者，视情节轻重给予处理。

3.预防压疮产生的要点

3.1.机构应提供气垫床、医护翻身床供长期卧床老人使用。

3.2.做好基础护理七勤：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。

3.3.对长期卧床的老人应建立翻身记录卡，每2小时翻身1次，并进行批复按摩，促进血液循环。

3.4.严格交接班制度，落实责任。

4.压疮产生的原因及防治措施

4.1压疮概念

压疮是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。压疮易发生在骨质凸出部位，如骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、足根部等。常见于脊髓损伤的截瘫、长期卧床以及营养缺失的老年人。

4.2压疮临床级别划分

Ⅰ级 淤血红润期

即压疮初期，局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻木或触痛。此期为可逆性改变，只要及时去除诱因就可恢复。

Ⅱ级 炎性浸润期

红肿部位如继续受压，局部的血液循环得不到及时改善，局部红肿向外浸润、变硬，受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成，极易破溃。

Ⅲ级 浅度溃疡期

水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。

Ⅳ级 坏死溃疡期

坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。

4.3.压疮形成的原因

4.3.1客观原因

※空气密度低，长者不配合翻身，更换体位减少；

※营养不良，导致长者皮肤弹性下降，抵抗力下降；

※长时间坐轮椅，造成局部受压；

※过于肥胖，缺少必要的活动；

※高龄长者皮肤弹性下降，比较易引发压疮；

※疾病影响：如晚期糖尿病长者，四肢皮肤水肿，组织间液外渗，使皮肤脆弱；

※皮肤干燥，角质脱落，引起渣屑过多，对皮肤造成刺激。

4.3.2护理不当原因

※长期卧床，局部皮肤长时间受压、潮湿，空气不流通；

※不合理使用康复器材造成的局部组织缺血；

※搬动长者时粗暴拉扯；

※床铺被褥不平整或整理不干净，挪动时摩擦过大；

※床上整理不干净，有残渣；

※大小便后没有及时清洗，更换衣服、垫子、被褥等；

※房间湿度超过60%，容易导致长者皮肤潮湿，抵抗力下降；

※长期坐位引起的组织细胞失氧；

※细胞分层恢复功能降低，按摩不足；

※被褥晾晒时间短，衣物潮湿；

※未能做到按时观察皮肤颜色、质地、温度的变化进行提前预防。

4.4.压疮预防

4.4.1充分认识压疮的易发人群和易发部位

4.4.2多见于截瘫、慢性消耗性疾患、大面积烧伤及深度昏迷等长期卧

床老人。

4.4.3多发于骶骨、臀部及双侧肩胛骨等骨隆突处。

4.4.4观察皮肤颜色、质地（软硬）、温度变化情况，掌握形成程度

（压疮Ⅰ级，皮肤变红：即皮肤变红的部位，压之褪色。压疮Ⅱ级，皮肤发紫：即皮肤发紫的部位，压之不褪色。压疮Ⅲ级，皮肤出现水泡：即皮肤呈水泡的部位，说明表浅层组织下的坏死。压疮Ⅳ级，轻轻触摸皮肤可感受到皮肤的温度和质地。体温每升高1℃，组织代谢的氧需要量增加13%，持续压力引起组织缺血时，温度升高将增加压疮的易发性）

4.4.5勤翻身，避免局部组织长期受压

4.4.6一般卧床病人每1—2小时翻身一次。

4.4.7发现皮肤变红，则应每小时翻身一次，左、右侧卧、仰卧、俯卧

位交替进行，并用软枕、气枕、水枕、气垫圈、海绵垫等垫在骨突出部

位，可起到局部悬空、减轻压力作用。

3.3.3坐轮椅的老人可在足底放一个海绵垫，臀下软枕（垫）或海绵垫，每15—20分钟变换重心1次，应阻止老人长时间坐轮椅（2小时以上），在可能的情况下，让老人站立10分钟。

3.4床褥、床单的要求：清洁干燥

3.4.1卧床老人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。

3.4.2床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物。

3.4.3气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增加。

3.4.4为老人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。

3.5保持皮肤清洁干燥完整

3.5.1通常使用的方法是温水擦浴每天1—2次，擦洗时不可用刺激性强的清洁剂，不可用力擦拭，以防损伤皮肤。

3.5.2对易出汗的腋窝、腹肌沟部位，可用小毛巾随时擦拭。为防止皮肤损伤可在局部扑爽身粉。

3.5.3大便失禁者，及时洗净肛周皮肤，涂上爽身粉，即可有效防治肛周和会阴縻烂、湿疹。

3.5.4小便失禁者可使用高颈透气接尿器，但禁止使用封闭性容器，如塑料袋。

3.5.5用热水袋热敷时，水温应在50℃，并用毛巾包好，热敷时间30分钟，应经常观察热敷部位皮肤情况，不能长时间在一个部位热敷，以防烫伤。

3.5.6用冰袋降温时，冰袋应放在颈部两侧、腋窝、腹股沟处。冷敷时间以10—30分钟为宜，放置时间不可过长，以防冻伤。

3.6增进长者营养，提高皮肤弹性及抵抗力

3.6.1多食用高蛋白食品，如豆类等。

3.6.2多食用植物油，如花生油、芝麻油、豆油、菜籽油等，有润肠功效，利于缓解便秘。