腰椎穿刺

2 治疗性穿刺：
（1）蛛网膜下腔出血及某些颅内炎症时，引流有刺激性的 脑脊液以缓解头痛等临床症状。 （2）鞘内注入药物如抗生素、抗肿瘤药
颅内压病理
（1）颅内压增高：脑脊液压超过200 ㎜ 水柱。常 见病因： ①颅内占位病变 ②颅脑外伤（出血、水肿） ③脑缺血与缺氧， ④动脉硬化性高血压， ⑤中毒及代谢失调， ⑥良性颅内压增高（注1）， ⑦其他，如慢性呼吸道疾病等。
• 去枕平卧4~6 小时，多饮盐开水，以免引 起术后低颅压头痛。
腰椎穿刺并发症及处理
• 头痛：最常见，多由于腰穿后颅内低压所致，特点为平卧 时头痛减轻或缓解，而坐位或站立时症状加重。治疗主要 是补充液体如生理盐水500~1500ml，或鼓励病人多饮水； 多进咸食，少进甜食，以免利尿，卧床休息，一般5~7 天 缓解。 • 脑疝：最危险的并发症，多见于术前不清楚有颅内压增高 或颅后窝占位性病变者。其腰穿后可引起钩回疝或枕骨大 孔疝，延髓受压危及生命。处理停止放液，给予强力脱水 剂。 ： • 腰背痛及神经根痛：多为穿刺不顺利或穿刺针损伤神经根 引起。 • 感染：未严格无菌操作引起。
穿刺
• 左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂 直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、 针体偏向臀部，成人进针深度约4～6cm， 儿童约2～4cm。当针头穿过韧带与硬脑膜 时，有阻力突然消失的落空感。此时可将 针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造 成脑疝），即可见脑脊液流出。之后可嘱 病人，头和腿稍伸直，呈放松体位，便于 脑脊液流出。
腰椎穿刺针（9#）
辅助检查
• 脑脊液常规和生化检查：收集脑脊液2～ 5ml 送检； • 如需作培养时，应用无菌操作法留标本。 • 必要时可在放液后用测压管再测一次脑脊 液压力为末压（相对之前的为初压）。
• 术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆 盖消毒纱布，用胶布固定。
（术中如有意识改变或严wenku.baidu.com不适立即终止腰 穿）
术后注意
脑脊液生理
• 脑脊液脉络丛分泌出来，大部分经脑突面 的蛛网膜粒或蛛网膜绒毛状突起被吸收入 静脉窦内，小部分经脊髓蛛网膜腔吸收入 血管内。脑脊液约占颅腔总体积的10%，它 的分布为脑室占30%，蛛网膜下腔及各脑池 占70%。 • 脑脊液压力：正常成人侧卧时，压力80～ 180 ㎜ H20，儿童为40～95 ㎜ H20。坐位 时腰穿压力达350～400 ㎜ H20。
测压
• 放液前先接上压力计（一般为测压管）测 量压力。正常侧卧位脑脊液压力为80～ 180mmH2O（0．098kPa＝10mmH2O） 或40～50 滴／min（确定无颅内压增高 时）。
压颈试验
• Queckenstedt 试验（奎肯试验）：Queckenstedt 试验了解蛛网膜下腔有无阻塞。 即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10 秒， 再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。正常时 压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速升高一倍左 右，解除压迫后10～20 秒，迅速降至原来水平， 称为梗阻试验阴性，示蛛网膜下腔通畅；若压迫 颈静脉后，不能使脑脊液压升高，则为梗阻试验 阳性，示蛛网膜下腔完全阻塞；若施压后压力缓 慢上升，放松后又缓慢下降，示有不完全阻塞。 凡颅内压增高者，禁作此试验。
体 位
确定穿刺点
• 髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺 点，此处相当于第3～4腰椎棘突间隙，有 时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。
体 位
无菌操作
• 操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规 皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套， 覆盖消毒洞巾。用1％利多卡因自皮肤到椎 间韧带作局部麻醉。（注意回抽无血） • 注射麻醉药物时有些疼痛注意和患者沟通。
腰椎穿刺
曙光医院神经外科
穿刺点的解剖标志
• 一般选用第3－4 腰椎棘突间隙，即骼后上 棘连线与后正中线的交会处。也可在上一 或下一腰椎间隙进行 • 穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮 肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄 韧带，硬脊膜。
椎间隙的解剖结构
• 穿刺时由皮肤至脊髓蛛网膜下腔， 经过皮 肤， 皮下组织， 棘上韧带，棘间韧带，黄 韧带，硬脊膜。
（2）颅内压减低：脑脊液压低于60
㎜ H20
（4.5 ㎜ Hg）。常见病因： ①各种原因所致脑脊液漏， ②严重水电解质紊乱， ③腰椎穿刺时引流脑脊液过多， ④脑手术结束前未充盈生理盐水。
腰穿禁忌症
1 颅内压明显增高，已明确后颅窝占位病变 或已有脑疝迹象者。 2 穿刺局部感染、腰椎畸形或骨质破坏。 3 垂危、休克及躁动不能合作者。 4 穿刺部位或颅底骨折脑脊液漏，腰穿可能 增加感染的机会。 5 高位颈段脊髓肿瘤，腰穿后可至脊髓急性 受压，出现呼吸麻痹。
体位摆放（关键）
• 患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直 垂直， 头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯 干呈弓形；或由助手在术者对面用一手挽 患者头部，另一手挽腘窝处并用力抱紧， 使脊柱尽量后凸 脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。 特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者向 前弯，双臂交叉置于椅背上，使脊柱突出。
脑脊液循环
• 脉络丛生成 侧脑室 室间孔 三脑 室 中脑导水管 第四脑室 第四脑室 正中孔、外侧孔 蛛网膜下腔 蛛网 膜颗粒被导入硬脑膜静脉窦内，部分经脊 神经出口处流入脊神经鞘内的淋巴管或进 入丰富的椎静脉丛。 。
腰穿适应症
1 诊断性穿刺：
（1）检查脑脊液的性质成分，对诊断颅内炎症（脑膜炎、 脑炎等）、出血性脑血管病、颅内肿瘤、寄生虫病等神经 系统疾病有重要意义。 （2）测定颅内压力，了解有无颅内压增高或减低。 （3）检查脑脊液的动力学，了解椎管内是否阻塞及其程度。 （4）开颅手术后，了解颅内压及有无出血和感染。 （5）注入造影剂或核素等介质以行神经影像学检查。