ACS危险分层和处理策略[](精)共84页
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最新NSTE-ACS危险分层及处理策略(精编
+
不稳定性心 绞痛 非Q波心肌梗死 Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
ACS病理基础:
血栓形成
斑块崩解、破裂及侵蚀 血栓形成
UA
NSTEMI
STEMI
NSTE – ACS
非ST段抬高型(NSTE)急性冠脉综合征(ACS)
STE – ACS
ST段抬高型 ACS
NSTE-ACS临床表现
• 突发胸痛(或其他缺血症状)
缺血指导策略
cTn阴性的女性低危患者 缺乏高危特征 无以上特征，GRACE>140
早期侵入治疗 （<24h）
cTn动态变化 新发或可能新发ST段压低 无上述表现，但患有糖尿病 肾功能不全（GFR<60ml/min/1.73m2） 左室收缩功能下降（EF<0.40）
明显增高 （即 cTnT ＞0.1ug/L ）
出院前风险评估
• 出院前危险分层主要着眼于中远期再发严重冠脉
事件的风险评估 • 临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重 程度、血运重建状况及残余缺血程度进行仔细评 估，以选择适当的二级预防，提高患者生存率，
改善其生活质量
NSTE-ACS 治疗策略选择
• ECG无ST段抬高，可出现持续或一过性ST 段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。 • 出院前评估则主要着眼于中远期严重心血管事件 的复发，以选择合适的二级预防。
nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页
概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。
NSTEACS危险分层及处理策略(
既往6月内有PCI病史
CABG术后早期 GRACE 109~140；TIMI≥2
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
早期侵入治疗 T段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志 , 2012, 40(5).
中华医学会NSTE-ACS治疗策略 不做或择期做介入
NSTE-ACS危险评估及处理策略 (2014ACC/ASA)
浙江大学宁波医院 宁波市第一医院心脏中心
Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes[J]. Circulation .2014
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 29
230 36
240 44
≥250 ≥52
GRACE-Website
2种危险评分间比较
• 现有资料显示：GRACE危险评分更有优势
1.加拿大NSTEMI注册研究：预测院内病死 率， GRACE危险评分较TIMI危险评分有更 高预测价值； 2.国外2573例NSTEMI/UA患者，预测院内 死亡及6个月死亡，GRACE优于TIMI。
3.CSS：是SYNTAX评分结合修正的ACFF评分产物，预
测5年MACE事件更优
中华医学会NSTE-ACS治疗策略
CABG
左主干或者三支 血管病变且左心 室功能减低 （LVEF<50%） 的患者（尤其合 并糖尿病时）， CABG后生存率 获益优于PCI （Ⅰ，A）； 二支血管病变且 累及前降支近段 伴左心室功能减 低（LVEF＜50%） 或无创性检查提 示心肌缺血患者 宜CABG或PCI （Ⅰ，A） 强化药物治疗下持 续心肌缺血而不适 宜或不能行PCI时， 可考虑CABG（Ⅰ， B）
急性冠状动脉综合征(ACS)的诊疗和其危险分层培训课件
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
7
NSTEACS 早期死亡率
% of Patients
6 5 4
7-day
In-hospital 4.9
3
2
1.8
1.9
1.8
1
0 n=9,461
n=1,915 n=7,800 n=27,786
PURSUIT PRISM-PLUS GUSTO IV-ACS CRUSADE
13
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
14
Dorsam R, Kunapuli S. J Clin Inves急t. 性20冠0状4;动11脉3综:3合40征-3（4A5CS）的诊疗和
其危险分层
15
ACS病理生理
斑块形成原因
➢内皮功能损害 ➢巨噬细胞 ➢平滑肌细胞
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
23
ACS诊断
根据病史、症状、体格检查、心电 图、心肌标志物诊断患者是否ACS、 有无心肌坏死或死亡的危险性
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
24
ACS病史
病史中有无冠心病危险因素：高血压、 高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中 有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
➢ 幼稚型T波
➢ 癫痫发作 or 阿-斯综合症
➢ 心动过速后T波倒置
➢ 起搏心律后T波倒置
➢ 颅内疾病 (脑出血)
➢ 二尖瓣脱垂
➢ 心包炎
➢ 原发或继发心肌病
急性冠状动脉综合征（ACS）的诊疗和 其危险分层
42
影响心电图判断因素
4-ACS危险分层及抗血小板优化治疗
Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. N Engl J Med. 2005;352(12):1179-89. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson M, et al. JAMA. 2005;294:1224-32. COMMIT collaborative group. Lancet 2005; 366: 1607-21. Bhatt DL, Fox KAA, Hacke W, et al. N Engl J Med. 2006;354:1706-17. CURRENT-OASIS 7 Investigators, et al. N Engl J Med. 2010;363:930-42.
110-149
150-199
≥200
Killip分级
I级 II级 III级 IV级
评分
0 21 43 64
心肌标志 物升高
是
否
评分(分) 0 7 13 23 36 46
评分 15 0
动脉收缩压 (mmHg) <80 80-99 100-119
120-139
140-159
160-199 ≥200
略
从试验到实践，ACS抗血小板治疗领域发展迅速
1980s
阿司匹林用于临床已有100多年历史。1980s研 究证实阿司匹林能减低心肌梗死风险，并获批 准用于ACS的一级、二级预防。
1978 ~
噻氯匹定为第一代噻吩并吡啶类药物，1989年进 入我国市场，后因严重的不良反应，逐渐被替代
ACS危险分层及 抗血小板优化治疗
急性冠脉综合征（ACS）
UA 不稳定型心绞痛
NSTEMI
STEMI
NSTEACS危险分层和治疗策略肖
心肌梗死
心肌梗死是NSTEACS患者最严重的并发症之一，可能导致患者死亡。
心肌梗死的处理需要尽快进行再灌注治疗，包括溶栓和PCI等。同时，需要给予 患者抗血小板、抗凝和降脂等药物治疗，以降低心肌梗死的风险。对于已经发生 心肌梗死的患者，需要密切监测心功能和心律失常等情况，及时采取相应的治疗 措施。
ACE抑制剂和ARBs
卡托普利、依那普利等，用于降低血压、改 善心肌重构，减少心血管事件。
β受体拮抗剂
美托洛尔、阿替洛尔等，用于降低心率、减 少心肌耗氧量，缓解心绞痛。
他汀类药物
阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，用于降低血脂、 稳定斑块，预防心血管事件。
介入治疗
PCI（经皮冠状动脉介心肌灌注。
提供心理支持
在随访过程中，关注患者的心理健康状况，提供必要的心理支持和 辅导。
THANKS FOR WATCHING
感谢您的观看
高危患者胸痛症状非常明显，心电图 和心肌酶谱异常严重，可能伴有严重 心律失常、心力衰竭等并发症。
详细描述
高危患者应立即开始药物治疗，如抗 血小板聚集、抗凝、调脂等治疗，同 时根据具体情况考虑是否进行介入治 疗或冠状动脉搭桥手术。
02 NSTEACS治疗策略
药物治疗
抗血小板聚集药物
阿司匹林、氯吡格雷等，用于预防血栓形成 和心血管事件。
心理护理
01
02
03
心理疏导
关注患者的心理状态，提 供心理支持和疏导，帮助 患者调整心态，增强康复 信心。
认知行为疗法
针对患者的认知偏差和不 良行为习惯，进行认知行 为干预，改善情绪和行为 问题。
家庭和社会支持
鼓励患者家属和社会支持 系统积极参与康复过程， 提供情感支持和实际帮助。
acs危险分层和处理策略
健康饮食
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
ACS危险分层和治疗策略
ACS危险分层和治疗策略
第5页
针对低危患者治疗策略
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(负荷量300mg，然后天天75mg), Beta受体阻断剂,
有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
观察期内无胸痛重复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸T
波或正常ECG 起初和重复检验无发觉心肌钙蛋白升高
或其它心肌坏死生物学标识
• 治疗管理
• 假如行血管成形术话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并连续12小时 (Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)
• 对适宜行PCI术或不宜行血运重建术病人给予氯吡格雷(波立维) • 对准备进行冠脉搭桥术病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)
*断定为高危病人（演变至心梗或死亡）
高危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
ACS危险分层和治疗策略
低危
第二次肌钙蛋白测量
阳性
两次阴性
压力试验 冠脉造影
第3页
针对高危患者治疗策略*
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素
重复发作缺血 ST段不停改变 (ST段压低或 短暂ST段抬高) 梗塞后早期不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要心率失常 (VF, VT)
• 主动和广泛地纠正危险原因 • 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月和阿司匹林 ≤
75-100mg • Beta阻断剂 • 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂
• ACEI
ACS危险分层和治疗策略
第8页
ACS危险分层和治疗策略
指南中风险分层
第5页
针对低危患者治疗策略
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(负荷量300mg，然后天天75mg), Beta受体阻断剂,
有可能加用硝酸脂和钙拮抗剂
观察期内无胸痛重复发作 无 ST段压低或抬高，但有负T波, 平伸T
波或正常ECG 起初和重复检验无发觉心肌钙蛋白升高
或其它心肌坏死生物学标识
• 治疗管理
• 假如行血管成形术话，开始灌输GPIIb/IIIa受体拮抗剂并连续12小时 (Abciximab)或24小时(Tirofiban, Eptifibatide)
• 对适宜行PCI术或不宜行血运重建术病人给予氯吡格雷(波立维) • 对准备进行冠脉搭桥术病人，术前5天停用氯吡格雷(波立维)
*断定为高危病人（演变至心梗或死亡）
高危
GPIIb/IIIa拮抗剂 冠脉造影
* 除非计划5天内进行冠脉搭桥术.
ACS危险分层和治疗策略
低危
第二次肌钙蛋白测量
阳性
两次阴性
压力试验 冠脉造影
第3页
针对高危患者治疗策略*
基础治疗 阿司匹林, 氯吡格雷(波立维), Beta受体阻断剂(如无禁忌症), 硝酸脂，低分子肝素
重复发作缺血 ST段不停改变 (ST段压低或 短暂ST段抬高) 梗塞后早期不稳定心绞痛 心肌钙蛋白升高 血液动力学不稳定 主要心率失常 (VF, VT)
• 主动和广泛地纠正危险原因 • 氯吡格雷(波立维) : 75 mg/d，维持9至12月和阿司匹林 ≤
75-100mg • Beta阻断剂 • 降脂药: HMG-CoA还原酶抑制剂
• ACEI
ACS危险分层和治疗策略
第8页
ACS危险分层和治疗策略
指南中风险分层
ACS危险分层
ACS危险分层
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
北京朝阳医院心脏中心 夏昆
几个主要问题
什么是危险分层？利用相关因素判断不好 结局的过程，也是按照危险程度区分患病 人群。
ACS是什么？ ACS的危险是什么? 怎么分层（用什么分层）？ 分层有什么用？
ACS概念
急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome， ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出 血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠 状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺 血甚至梗死的临床综合征。
概念：ST作为依据 异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-
ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之 间，其临床特征和预后具有较大异质性， 因此危险分层十分必要。
NSTE-ACS危险分层
➢ 早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫 生资源
➢ 早期发现高危患者并治疗，降低不良事件 的发生率
➢ 早期危险度分层是NSTE处理的首要任务
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
0.25
216
0.26
217
0.27
219
0.28
220
0.29
瓣 反流的全收缩期杂音
评分 173-180 181-187 188-194 195-201 202-207 208-213 214-219 220-224 225-230 231-235 236-240
NSTEACS危险分层和治疗策略
•43
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
NSTEMI之后梗死相关动脉长期闭塞患者 没有行PCI指征。
OAT试验评估了MI后3-28天对完全闭塞病 变常规PCI，4年随访PCI不能减少死亡、 再梗或心衰，并再梗有增加趋势。
•44
NSTEACS药物治疗
抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷、糖蛋白 2b/3a受体拮抗剂
抗凝：低分子肝素优于普通肝素 抗缺血和抗心绞痛：B阻滞剂、ACEI/ARB
•42
决定患者是否血运重建
医院的资源：有无导管室、心外科 ACS治疗决策：是一复杂的临床问题 部分ACS未得到及时诊断：近1/10无胸痛，症 状可不典型如表现为晕厥/晕厥前兆，恶心、呕 吐、气促，甚至无症状•，● 约1/4被误诊。一部分 表现为心衰，接受PCI比例很低，B－BB和他汀 使用较少。 约25%存在介入禁忌症，如高龄、肾功不全、 心衰、糖尿病等等。 患者经济条件
ST段抬高ACS （STE－ACS）
•4
●ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别 为6%和12%
●NSTE－ACS较STEMI多见 ●STEMI严重事件在入院前和入院后的短
期内发生，NSTEACS严重事件的风 险则持续到发病后的数天到数周； ●两者6个月的死亡率相似。
•5
NSTE-ACS
表现为突发胸痛(或其他缺血症状)，ECG 无ST段抬高，可出现持续或一过性ST段压 低或T波倒置、低平、假性正常化，或ECG 变化不明显。
•8
•IVUS
•A
•B
•B •A •A
•粥样斑 块 •管腔
•B
•破裂区 域
•脂质核 心
•Images supplied by Steven E. Nissen, MD, Cleveland Clinic. •9
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ACS的诊断步骤
诊断
是
是否可诊断急性非ST段抬高
ST段抬高的急性心梗
的冠脉综合征？
是
进一步评估
观察期间是否出
现支持非段抬高
的急性冠脉综合
征的表现？
初步评估可疑
当损伤较轻，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为 主——白色血栓。
形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲 击血栓而栓塞末梢小动脉，表现为UA或NSTEMI。
急性冠脉综合征的病理生理学
动脉粥样硬化血栓形成的样 例
脂质池
巨噬细胞
大裂 隙
阻塞性血栓 (Q波性心肌梗死)
内部 张力 外部切变力
裂隙
小裂隙 Mural 血栓 (不稳定性心绞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死)
急性冠状动脉综合征-概念
(Acute coronary syndrome ACS) 冠状动脉粥样硬化斑块 （不稳定斑块/易损斑பைடு நூலகம்）
破裂或糜烂
冠脉内完全或 不完全闭塞
急性或亚急性心肌缺血
急性冠脉综合征的主要机制
动脉粥样硬化斑块的不稳 定或破裂
合并血栓形成
ACS with persistent ST-segment elevation
急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）
——分层及处理策略
一、ACS的概念、病 理生理、分型
（一）、ACS的概念
ACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳 定型心绞痛、无ST段抬高的急性心肌梗死 （大部分演变为非Q波心肌梗死）、ST段 抬高的急性心肌梗死（大部分演变为Q波 心肌梗死）和猝死。这一组疾病共同的病 理生理基础是不稳定的冠状动脉粥样硬化 斑块及伴随的血小板聚集、血栓形成，从 而导致急性、亚急性心肌缺血。
ACS的病理生理基础
2、急性血栓形成 研究发现：
男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉 狭窄＜50%的病例
女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在 冠脉狭窄＜50%的病例
ACS的病理生理基础
一旦斑块破裂，便激活血小板和凝血系统，在破裂 斑块的基础上形成富含血小板的止血血栓。
当损伤严重，则在血小板血栓的基础上形成以纤维 蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠 脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高。
ACS without persistent ST-segment elevation
Adapted from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS发病机制
斑块破裂
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
血栓
Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46
（三）、ACS转归
急性冠脉综合征
无ST段抬高 NSTEMI
ST段抬高
UA
NQMI
血小板粘附
血小板激活
血栓部分堵塞动脉 引起不稳定心绞痛
微血栓引起NSTEMI
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
血栓完全堵塞动脉引起STEMI
（二）ACS的病理生理基础
1、血管病变与不稳定斑块的演变 （1）稳定斑块
a.女性、老年人尤应注意，老年患者多表现为呼吸困难。 b.糖尿病患者可表现为无痛性心梗。 C.新发或与既往发作性质不同（如安静时发作程度严重、持续时间 长、既往缓解方式不能缓解等）的胸痛提示急性冠脉综合征可能。
临床诊断要点
•症状特点：缺血性胸痛。 •全面体检：血压（双侧）、脉搏、 详细的胸部和心肺检查 及胸腹部血管杂音、 水肿。
•一旦出现 急性并发症，应积 极处理。
进行危险分层
•根据病史、体检、心电 图、心肌标志物结果对 患者发生死亡和非致死 性心脏事件的危险性进 行评估。有助于制定下 一步的治疗方案，应在 观察期间反复进行。
高危患者 •缺血症状在48小时内加重。 •静息时出现缺血症状，并持续》20分钟。 •心梗后早期出现心绞痛。
特征：稳定的冠脉粥样硬化斑块不易破裂， 斑块表层胶原纤维含量多、厚，炎症细胞少。 （2）不稳定斑块
特征：不稳定斑块纤维帽薄、脂核大，尤 其斑块肩部炎症细胞多，不稳定斑块易破裂， 稳定性差。当不稳定斑块肩部内膜损伤或破裂 时，内膜下基质蛋白暴露，促血小板和凝血因 子激活，促进血小板聚集，形成血小板血栓。
QMI
初诊 突发、严重 的心前区疼
痛
评估 通过病史、 体检迅速判 定是否急性 冠脉综合征
？
ACS的临床诊断
缺血性胸痛的特点
•诱因：运动,饱食,情绪激动等劳力性因素。 •部位:胸骨后。 •性质:压榨性,紧迫或烧灼感，疼痛剧烈，伴放射痛：可向左上臂,颌部, 背部或肩部放射。 •伴随症状：严重者可伴有呼吸困难出汗恶心呕吐眩晕面色苍白等。 •持续时间：心绞痛常持续2—5分钟不超过15分钟，而心梗疼痛持续 时间较长。 •缓解方式：心绞痛患者休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。 •非典型患者：可表现为上臂，下颌部，背肩部，颈部，上腹部疼痛为 主。
ACS危险分层和处理策略[]（精）
16、人民应该为法律而战斗，就像为 了城墙 而战斗 一样。 ——赫 拉克利 特 17、人类对于不公正的行为加以指责 ，并非 因为他 们愿意 做出这 种行为 ，而是 惟恐自 己会成 为这种 行为的 牺牲者 。—— 柏拉图 18、制定法律法令，就是为了不让强 者做什 么事都 横行霸 道。— —奥维 德 19、法律是社会的习惯和思想的结晶 。—— 托·伍·威尔逊 20、人们嘴上挂着的法律，其真实含 义是财 富。— —爱献 生
急诊处理 非药物治疗 •卧床休息 •监测 •吸氧（维持血氧饱和度>90% ），建立静脉通道。 •药物治疗
•适用于胸痛未缓解者。 •急救措施： a硝酸甘油：立即舌下含服0.6mg，每5分钟 可重复1次，最多3次。如疼痛仍未缓解，可 静脉予硝酸甘油。 b阿司匹林：立即服用160—325mg。 c氯吡格雷：用于阿司匹林禁忌者或与阿司匹 林合用。 d阿片类药物：吗啡 iv eβ-受体阻滞剂：口服或静脉注射。