消化系统常见慢性胃病防治总结

治 疗
1、消除病因：
◆ 低盐、高维生素、卫生饮食、戒烟酒辛辣 没有固定的、最好的食谱
适合自己的食物就是最好的食物
可适当避免牛奶、豆浆、酸、过甜及容易发酵食品 ◆ 避免长期服用损伤胃粘膜药物 ◆ 根除Hp感染
根除Hp
方案：
三联疗法 质子泵抑制剂PPI+两种抗生素
铋剂+两种抗生素
指针：
胃镜下胃黏膜明显异常
胃食管返流病
Gastroesophageal Reflux Disease GERD
为什么如此重视GERD？
1. 发病率高：西欧达20－30%，44%美国人，6%-10%
国人。高峰40-60岁，年轻化倾向。
2. 误诊率高：与慢性咽喉炎、哮喘、冠心病等呼吸
心血管系统疾病易混淆，长期在五官科、呼吸科、
注意：
本病发作常与季节气候有关，春夏之交、秋冬季节 转换易萌旧疾，湿热与受寒也易诱发。
如何诊断？
典型反流症群： 烧心：自我感觉胸骨后有烧灼感 反流：有胃内食物向咽喉部或口腔方向流动 不典型症状： 咽部异物感(癔球症)、吞咽不畅或梗阻感、 慢性咳嗽、反复的哮喘、声嘶、反复发生肺 炎，蛀牙等。 过半患者被胃镜报告“欺骗”
7.手术治疗：
指针：
* 大出血内科治疗无效
* 急性穿孔 * 高度怀疑溃疡癌变或癌性溃疡
注意
◆ 多数患者反复胃镜害怕溃疡癌变！ ◆ 溃疡也可以自行愈合，但质量差，更易复发！ ◆ 心里行为治疗很有必要！
消化性溃疡是一种身心疾病！
★ 溃疡癌变率高？要不断复查胃镜？
★ 如何解决溃疡高复发率？ ★ 溃疡与HP密切相关，持久反复杀菌？ ★ 喝稀饭养胃，有益溃疡愈合？
环境饮食因素：高盐、缺乏新鲜水果
遗传因素：1%-3%有遗传易感性
2、自身免疫反应
自身免疫性胃炎 A型（胃体）萎缩性胃炎
3、其它：十二指肠液（胆汁、胰液）反流
酗酒、服用NSAID、辛辣食物等。
反流
诊 断
临床：大多无明显症状、体征，
病理与症状不平行
上腹胀、上腹痛、嗳气、
消化不良、反酸
实验室检查：
胃病=慢性胃炎 无症状是大多数（70-80%），胃镜诊断 最常见＞50% 视频
胃镜分类
国内分类
慢性萎缩性胃炎
慢性非萎缩性胃炎
非萎缩性胃炎
萎缩性胃炎
粘膜红白相间，红为主 ，粘液 分泌或胆汁返流增多， 散在红 斑、糜烂、隆起、出血
粘膜红白相间，白为主，血管显 露，色泽灰暗，皱襞变平。
按部位分：
喷门 胃底 胃体 胃窦
S+ = positive symptoms( 阳性症状 ), S- = negative symptoms（阴性症状） , I+ = positive impact （阳性影响） 1. Jones R,et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.
胃窦炎
胃体炎
全胃炎
萎缩性胃炎
平坦糜烂性胃炎
隆起糜烂性胃炎
出血性胃炎
胆汁反流性胃炎
皱襞增生性胃炎
病因和发病机理:
1、Hp（Helicobacter Pylori）感染： 最主要的病因 : 我国感染率50%-70%
HP
胃癌
癌前病变
0.5-1%/年
胃癌
胃粘膜萎缩、肠化生
胃黏膜对环境的易感性
5、中西医结合治疗：
方案：活血化瘀，益气活血清热、健脾固本等 优势： * 促进溃疡愈合速度及愈合质量 * 提高Ｈｐ的根除率及预防溃疡复发
6、预防复发：
针对： * 不能停用NSAID的溃疡患者 * HP未能根除，反复复发者 * 老年，曾有严重并发症者、有严重伴随病者 方案： * 长程预防：1/2 H2RA 或1/2 PPI qd，数月-数年 * 间歇预防：每年换季正规抗溃疡治疗4-6周，×3年
机制 ：1、抗反流防御机制减弱 抗返流屏障：食管下括约肌（LES） 食管酸清除作用：蠕动、唾液 食管粘膜屏障：复鳞上皮、粘液、水层、血供
2、反流物对食管黏膜攻击作用： 胃酸、胃蛋白酶、 胆汁（胆盐、胰酶）
那些人容易患病？
◆ 年龄、性别：40-60岁者，男女比例约为 2～3：1 ◆ 肥胖者：尤其是女性，明显增加。
体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规则结节隆起，伴有 糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石。
胃溃疡 1%-2%
胃癌
警报症状：＞45岁，溃疡难以愈合， 疼痛规律改变，贫血，消瘦，反复黑便
病因
吸烟
屏障
胃酸
HP感染
治 疗
现代医学对PU认识有3次飞跃：
1、1910年Schwarz教授提出：no acid , no ulcer 2、20世纪80年代, Warren教授提出： no HP, no ulcer
消化系统常见慢病 诊治与预防
重庆医科大学附属第一医院 古赛
◆ 慢性胃炎
◆ 消化性溃疡
◆ 胃食管反流病
慢 性 胃 炎
★ 发病率很高(＞50%)，人人自危？
★ 慢性胃炎久治不愈要癌变？萎缩性胃炎癌变率高？
★ 慢性胃炎大多与HP有关，持久反复杀菌？ ★ 慢性胃炎饮食要非常小心，忌得越严格越好？
概 述：
典型症状: 烧心、反流
非典型症状： 咽痛、癔球症、咳嗽、哮喘
EKG、Holter
喉镜、胸片 阴性 初步GERD
诊 断 流 程
胃镜/钡餐 阳性 RE 阴性 PPI试疗 有效 GERD
胃食管反流病问卷— GerdQ
S+ S+
由J Dent, N Vakil 等国际知名消化专 家负责的DIAMOND研究，对GerdQ进 行了严格的有效性验证1
心血管科就诊。
3. 影响大：
病程长，易反复 ，影响生活质量。
睡不着 吃不香 高达80%患者有夜间烧心导致睡眠困难。 超过2/3患者影响了饮食习惯，限制食物选择
4. 后果不良：严重的致食管狭窄和食管癌!
什么是GERD？
胃食管返流病（GERD）: 过ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ胃、十二指肠内容物反流入食管导
致烧心、胸痛，并可致食管炎和咽、喉、气道等食管外损害。
根除HP成为目前PU的治疗常规。
3、在1990年末,Tarnawski提出：quality ulcer healing 使人们对PU复发和控制的认识发生了根本性改变。
目的：解除症状,促进愈合、防止复发、减少并发症
原则：加强防御因子，消弱攻击因子
方案： 1、健康教育 ： * 改变生活方式：如戒酒、烟、咖啡，忌辛辣食物， 少食盐、糖、稀饭，避免NSAID等类药物 * 生活规律，避免过劳及紧张 * 良好的依从性 ，按时服药，定期复查
◆ 反流性食管炎：胃镜下可见的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症。
◆ 非糜烂性反流病：胃镜下阴性，有明确返流相关症状。
◆ Barrett’s食管：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱
状上皮所替代的一种病理现象，可伴肠化。伴有重度不典型增 生者为食管腺癌的癌前病变。
为什么会得GERD ？
多种因素造成的消化动力障碍性疾病
长期
癌变 18-36/10万
★ 发病率很高(＞50%)，人人自危？
★ 慢性胃炎久治不愈要癌变？萎缩性胃炎癌变率高？
★ 慢性胃炎大多与HP有关，持久反复杀菌？ ★ 慢性胃炎饮食要非常小心，忌得越严格越好？
消化性溃疡
PU（peptic ulcer）：主要发生于胃和十二指肠的 慢性溃疡（黏膜缺损超过黏膜肌层） GU(中年人)和DU（青壮年）
5、根除HP：DU、GU感染率极高，1年内PU复发率50%降为5% 凡PU必根除HP 方案：三联、四联疗法 * PPI+2-3种抗生素，疗程7天
* 胶体铋+2-3种抗生素，疗程14天
克拉霉素、甲硝唑、阿莫西林（奥硝唑、呋喃唑酮）
注意：
* 药物治疗不良反应发生率(5%～20%)高,依从性差 * 停药后复发率高 * HP对部分抗生素的耐药性提高，HP的球形变 * 长期联合应用致肠道菌群紊乱 * 复查：停药4周后，尿素酶，13C、14C 尿素呼气试验
2、对症治疗：

◆ 止痛：抑酸药、粘膜保护药（铋剂、铝剂） ◆ 抗反流：多潘立酮、莫沙必利等 ◆ 有恶性贫血者：维生素B12 100ug im 每周2次
3、严密随访、内镜下手术治疗:
◆ 癌前病变 萎缩性胃炎轻中度不典型增生，内镜随访（半年— 1 年），重度不典型增生者，内镜下胃粘膜切除预防癌变。
◆ 嗜好：烟酒对胃、食管的持续刺激
◆ 饮食：喜高盐、过热、辛辣、酸甜、高淀粉、粥等食物 ◆ 体位因素：饱餐后运动，尤其是身体屈曲、弯腰、仰卧等 姿势。饱餐后很快入睡。
阿斯 匹林 ◆ 长期便秘者： ◆ 长期服刺激性药物：非类固醇类抗炎药、降压药 ◆ 社会因素、心身疾病及家族史等：空中飞人，加班狂 人。情绪与消化道的分泌及运动功能密切相关。
约有10%的人一生中曾患有PU
★ 溃疡癌变率高？要不断复查胃镜？
★ 如何解决溃疡高复发率？ ★ 溃疡与HP密切相关，持久反复杀菌？ ★ 喝稀饭养胃，有益溃疡愈合？
认识胃镜下溃疡真面目
胃 角 溃 疡 A期
胃窦溃疡
十 二 指 肠 球 部 溃 疡 A期
球 部 多 发 性 溃 疡 A期
球 部 对 吻 溃 疡 A期
注意
◆ 多数患者求医是担心有严重的疾病！反复胃镜 ◆ 并非所有患者都需要药物治疗！ ◆ 心里行为治疗可能更有效！ ◆ 强调个体化原则！
慢性胃炎是一种身心疾病！
注意心理社会因素的影响!

与心理学异常有关 焦虑、抑郁，等
脑-肠轴
预 后:
慢性非萎缩性胃炎 （浅表性胃炎）
极少数 绝大多数
痊愈
多灶萎缩性胃炎
2、抑制胃酸：
* H2RA：抑酸强度：
法莫替丁>雷尼替丁>西咪替丁
疗程：DU：4-6周；GU：6-8周 * PPI：奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、 雷贝拉唑、埃索美拉唑（新一代PPI） PU愈合时间缩短1/3～1/2， DU：2-4周；GU：4-6周
3、抗酸剂：碱性药物 复方氢氧化铝、硫糖铝、铝碳酸镁 4、胃黏膜保护剂： 枸橼酸铋钾（TDB） 注意：TDB长期服用可导致神经毒性
1、胃镜及活检：最可靠的确诊方法。
2、检测HP方法
侵入性方法： 快速尿素酶试验 非侵入性方法:
13C-UBT
呼气实验
血清学测抗体
鉴别诊断:
1、消化性溃疡
2、胃癌 3、功能性消化不良（FD） 4、慢性胆囊炎 5、胃食管反流病
诊断：
慢性浅表性胃窦炎伴胆汁反流 慢性浅表性全胃炎伴出血 慢性浅表性胃体胃窦炎伴隆起糜烂 慢性萎缩性胃炎（中度）伴肠腺化生 慢性萎缩性胃炎（重度）伴中度异性增生
确定 GERD诊断
初诊患者
O
SS-
O 3 3 O O
C≥ 3分，提示 GERD 影响生活质量 A+B+C≥ 8分，提示 GERD诊断 评估 GERD 患者生活质量 监测 GERD治疗效果
复诊PPI治疗患者
I+ I+
A与 C任何一项评分≤ 1，提示治疗有效 A与 C任何一项评分≥ 2，提示治疗方案需调整
并发症：
◆ 出血 ◆ 穿孔 ◆ 梗阻 ◆ 癌变
DU出血附着血痂
DU活动性喷血
应激性溃疡出血
幽门管溃疡反复发作，导致幽门口斑痕挛缩而狭窄，十二指肠球部溃疡活动期， 更使使幽门口肿胀封闭，形成幽门梗阻。
胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规则深溃疡，溃疡基底 僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌。
胃癌家族史 十二指肠球炎、溃疡 常规治疗无效的胃炎
根除HP的治疗方案
一、铋剂+两种抗生素 1.铋剂标准剂量+阿莫西林0.5+甲硝唑0.4 2次/d×2周 2.铋剂标准剂量+四环素0.5+甲硝唑0.4 2次/d×2周 3.铋剂标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×2周 二、质子泵抑制剂（PPI）+两种抗生素 1.PPI标准剂量+克拉霉素0.5+阿莫西林1.0 2次/d×1周 2.PPI标准剂量+阿莫西林1.0+甲硝唑0.4 2次/d×1周 3. PPI标准剂量+克拉霉素0.25+甲硝唑0.4 2次/d×1周 三、其他方案 1.雷尼替丁枸椽酸铋（RBC）0.4替代推荐方案二中的PPI 2.H2-RA或PPI+推荐方案一，组成四联疗法 应注意的是： 1.方案中甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g代替。 2. Hp对甲硝唑耐药率已较高，影响疗效。呋喃唑酮抗Hp作用 强，Hp不易产生耐药性，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。 3.PPI+铋剂+两种抗生素组成的四联疗法多用于治疗失败者。
警报症状

〉40岁


反复黑便
吞咽困难
体重下降
未明原因的贫血
对PPI疗效不佳或反复
正常
A级食管炎
B级食管炎
C级食管炎
D级食管炎伴糜烂
D级食管炎伴溃疡
●排除其它食管病变
真菌性 化脓性 食管癌