枸橼酸抗凝PPT幻灯片
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枸橼酸抗凝幻灯片课件
PV 葡萄 糖酸 钙 V V heater BLD
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
SAD PA
UF
• 准备输液泵 • 将输液管路与血滤管 路的动脉端相连接
R
ACD-A
– 最接近患者处 (血泵前)
• 根据患者病情, 设置血 滤机的常规参数
枸橼酸局部抗凝方案
• ACD-A初始泵速为血 液流速(BFR)的2.0 – 2.5%
– 泵速(ml/hr) = 1.2 – 1.5 x BFR (ml/min)
<0.9mmol/L
1mg/L推注，↑2ml/Hr
3.1ml/kg推注，
↑6.1ml/Hr
枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测
• 每次更换输液部位或管路后1 – 2小时内应监测离子钙 • 若血泵停止数分钟以上
– 必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) – 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内)
– ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
• 降低ACD-A泵速25%
– 2 – 4小时后测定Na或HCO3
2019/4/16 25
枸橼酸蓄积
枸橼酸在 体内蓄积
循环中 游离钙 离子水 平下降 心肌收缩力下降、 血管张力下降 血液低凝状态
血液进入 体外管路 时加入 枸橼酸
在血液回 端补充 Ca++
使回到体 内血的 Ca++ 凝血象接 近正常
2019/4/16
7
枸橼酸的代谢
部分枸橼 酸通过滤 器清除 滤器
钙剂
枸橼酸钠
回到体内的枸橼酸在肝脏、肌肉、 肾皮质被快速代谢，释放出钙离子
代谢快，30分钟即可代谢完全
2019/4/16 8
实际工作流程
• 将抗凝局限在体外，出血风险降低
CRRT局部枸橼酸抗凝PPT课件
避免出血并发症的发 生。
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
目的： 延长CRRT的治疗时间
增加CRRT治疗剂量 减少凝血及所致的血液丢失 简化护理，降低护理工作量
降低治疗成本
4
抗凝不充分，凝血风险大 抗凝越充分，出血风险越大
5
理想的抗凝剂应具有的特点
➢ 抗凝药物用量小，维持体外循环有效时间长； ➢ 不影响或改善血滤器膜的生物相容性； ➢ 抗血栓作用强而抗凝作用弱； ➢ 药物作用时间短，且抗凝作用主要局限在滤器内； ➢ 监测方法简单、方便，最适合床边进行； ➢ 过量时有拮抗剂； ➢ 长期使用无严重不良反应。
32
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
• 可选择前稀释或者后稀释的 方式
UF
R
枸橼酸局部抗凝方案
葡萄
糖酸 钙
PV
V SAD
V
PA
枸橼酸
heater BLD
UF
R
置换液中不含钙
常见常规置换液配方
0.9% NS 注射用水
5% NaHCO3 25% MgSO4 10% CaGlu 15% KCl 5% Gs 总量
Diazj et al .Clin Biochem1995 Jun;28(3):315-7.
47
枸橼酸过量处理
• 减慢血流，减少或停用枸橼酸的输入； • 加快透析液流速，增加弥散； • 改为无抗凝或使用前列腺素抗凝。 • 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷
枸橼酸局部抗凝的调整
若患者血HCO3-增加〉10mmol/L 需要确认
Section 5: Dialysis Interventions for Treatment of AKI
CRRT枸橼酸抗凝ppt课件
治疗方法 减少枸橼酸25% 减少碳酸氢钠维持量 增加酸负荷
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
生理盐水(pH 5.4)
Citrate Lock
总钙增加, 而游离钙不变或降低
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力
治疗
降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 然后按照之前70%的速度开始
注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷;
Citrate Lock
13ml/h
枸橼酸体外抗凝
血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.2-1.5ml/h:0.07-0.09ml/h：12ml 成都青山利康枸橼酸钠液规格为：200ml，
4%，8g;且置换液含0.25g Ca++, 对应则调整为 血泵：ACD-A泵：葡萄糖酸钙泵：置换液 =1ml/min:1.1ml/h:0.05ml/h：10ml
1.枸橼酸与iCa络合后、进入体内前就被滤出了一部分 （滤过率）； 2.体内未被解离的枸橼酸iCa络合物水溶性好，其再次 进入体外循环时极易被滤出； 3.枸橼酸能进入所有细胞的线粒体，参与三羧酸循环 被代谢成二氧化碳和水； 4.枸橼酸代谢生成的碳酸氢根可以结合氢离子，从而 提高pH值；
缺点
出血危险
APTT与滤器寿 命无关
肝素诱导血小 板缺乏(HIT)
低分子肝素抗凝
分子量：<5000da 分子链较短，没有与凝血酶结合的部位 不能加强抗凝血酶Ⅲ对凝血酶的灭活 表现出抗Xa因子活性强，对凝血酶影响小.
抗Xa因子活性高于肝素，而延长APTT的作 用不明显; 仍为全身抗凝
每支10%葡糖酸钙（10ml）含钙约0.09g,所以每 小时补充10%葡糖酸钙约10ml；
枸橼酸钙分子量：570；枸橼酸钠分子量：294； 枸橼酸分子量：192
枸橼酸抗凝PPT课件
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1 ml/h 降低3.1 ml/h 维持不变 增加3.1 ml/h 推注3.1 ml/kg后, 增加6.1 ml/h
2019/11/27
.
35
35/45
局部枸橼酸抗凝方案：抗凝监测
每次更换输液部位或管路后1～2小时内应监测离子钙 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵(防止枸橼酸进入患者体内) 必须关闭葡萄糖酸钙泵(防止过量钙进入患者体内) 若因病情需要停止血滤(如诊断, 更换导管, 手术, 凝 血或更换管路), 应在重新开始血滤时按照停止前的速 度设置ACD-A及葡萄糖酸钙泵速
2019/11/27
.
9
9/45
KDIGO的AKI指南(2012)抗凝推荐
对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，推荐CRRT 期间采取以下抗凝措施： ⑴对于没有枸橼酸禁忌症的患者，建议CRRT期间使用局 部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施—2C ⑵对于出血高危患者，建议CRRT期间避免使用局部肝 素化--2C
ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内
降低ACD-A泵速25%
2～4小时后测定血Na
若测定结果仍不正常
输注5%GS
2019/11/27
.
39
39/45
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
⑵泵速(ml/h)=1.2-1.5× BFR(ml/min)
⑶例如：BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180ml/h
.
28
28/45
局部枸橼酸抗凝方案
2019/11/27
常规情况下选择前稀释方式
.
29
29/45
局部枸橼酸抗凝方案
CRRT的枸橼酸抗凝ICU ppt课件
12
2020/12/12
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
13
2020/12/12
● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
STEP 3：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4： 1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管 2小时内的血气分析
27
2020/12/12 28
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用 寿命，降低出血发生率；
17
国内指南推荐
2020/12/12
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
上机时间：
下机时间：
时间
血流速 ml/min
动脉压mmhg 静脉压mmhg
跨膜压 mmhg
超滤率 ml/h
病号
碳酸氢钠 ml/h
科室
住院号
透析方案
透析方式：
治疗时间：
小时
无肝素
抗凝方式 万脉舒
首剂：
U ； 上机 小时后追加
枸橼酸
ml/min
2020/12/12
无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择
用法 肝素2000-3000U预冲管路 定时生理盐水冲洗管路滤器
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
13
2020/12/12
● 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 ● 推荐采用前稀释的治疗方式 ● 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
STEP 3：常规药品准备： 抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4： 1-2个液体输液泵、三通、延长管、注射器、桥连管 2小时内的血气分析
27
2020/12/12 28
危重病人尤其在有增加出血风险时，应采用局部 枸橼酸钠抗凝； 与肝素相比，枸橼酸钠抗凝能显著延长滤器使用 寿命，降低出血发生率；
17
国内指南推荐
2020/12/12
有出血风险患者采用柠檬酸钠局部抗凝较为安全[21][Ⅴ级证据]
推荐意见6
高出血风险患者RRT可采用柠檬酸钠局部抗凝并注意监测离子钙浓度。[A级]
上机时间：
下机时间：
时间
血流速 ml/min
动脉压mmhg 静脉压mmhg
跨膜压 mmhg
超滤率 ml/h
病号
碳酸氢钠 ml/h
科室
住院号
透析方案
透析方式：
治疗时间：
小时
无肝素
抗凝方式 万脉舒
首剂：
U ； 上机 小时后追加
枸橼酸
ml/min
枸橼酸抗凝ppt课件
枸橼酸局部抗凝图示
heater PV 葡萄糖 酸钙 BLD
V
V
SAD
PA
UF ACD-Aபைடு நூலகம்
R
枸橼酸局部抗凝方案说明
血滤机常规预冲
–
肝素盐水 CVVH CVVHD CVVHDF HD HDF
根据患者病情选择适当治疗模式
– – – – –
枸橼酸钠在CRRT 中的使用
CRRT 中枸橼酸钠的使用方法有两种 1、将枸橼酸钠与置换液分开输入,根据实际 情况调整置换液成分 。 缺点在于很难确定合适的置换液钠及碱 基浓度,无法保证在输入枸橼酸钠后,血钠和碱 基浓度,因此较易出现电解质紊乱(高钠、碱中 毒等) 。
枸橼酸抗凝
枸橼酸钠物理特性
别名：柠檬酸三钠 化学名： 2-羟基丙烷-1,2,3-三羧酸钠二水合物
分子式 ：C 6 H5Na3O7.2H2O
分子量：294.10 物理特性：含水柠檬酸钠 ,溶液pH值约为8。是一种弱酸强碱盐, 且易溶于水，难溶于乙醇。
具有金属离子络合能力。对Ca2+、Mg2+等金属离子具有良好的 络合能力，对其他金属离子，如Fe2+等离子也有很好的络合能力。
R
置换液
置换液中不含钙 0.9% NS 2000 ml 注射用水 500 ml 5% NaHCO3 125 ml 25% MgSO4 3 ml 10% CaGlu 0 ml 15% KCl 5 ml 50% GS 10ml 总量 2643ml
置换液中含1.5mmol 2000 ml 500 ml 125 ml 3 ml 20 ml 5 ml 10 2663ml
肝素抗凝时的滤器中空纤维
枸橼酸抗凝血液净化(课堂PPT)
4
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
枸橼酸抗凝的准备
血滤机常规预冲，根据患者病情选择适当治疗模式 准备枸橼酸抗凝液（ACD-A 600ml/袋）及输液泵，并将
输液管路与血滤管路的动脉端相连，ACD-A的初始泵速 （ml/hr）设置为血液流速（ml/min）的1.3-1.4倍，例如： BFR=150ml/min，则ACD-A泵速为195-210ml/hr。若患者 凝血功能异常，应相应增加或减少ACD-A的泵速 准备5%氯化钙或10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵，将输 液管路连接至血滤管路静脉端：a）葡萄糖酸钙溶液初始 泵速为ACD-A泵速的6.1%；b）氯化钙溶液初始泵速为 ACD-A泵速的2%
2
枸橼酸抗凝的禁忌征
1. 肝功能衰竭失代偿的患者； 2. 肌肉容量明显减少的患者； 3. 血游离钙低下、严重高钠血症或严重代
谢性碱中毒的患者； 4. 体外循环血流量不稳定的患者。
3
枸橼酸抗凝的并发症 及其处理或预防
枸橼酸抗凝的并发症主要为代谢紊乱，包括： 1. 低游离钙血症，可引起肌肉搐搦，重者可致心
8
பைடு நூலகம்
抗凝安全性的监测目标
化验指标：外周血（动脉端抗凝前）的iCa浓度、 Na浓度和凝血功能（ACT）以及动脉血的血气分 析；采血部位：在枸橼酸泵前（如图1所示A处）。
如果深静脉插管，考虑到再循环的干扰，如能取 非插管侧的外周血更好。
枸橼酸泵入 A
氯化钙或葡萄糖酸钙泵入
透析器
B
血流（动脉端）
置换液
废液
床旁持续血液净化枸橼酸抗凝
2008-6-30
1
枸橼酸抗凝的适应征
主要用于有肝素抗凝禁忌的患者中，具体如下： 1. 有活动性出血或有出血高危倾向的患者，如：
重要脏器的出血（如脑出血、肺出血、血性胸水 或心包积液、消化道出血、眼底出血、深部血肿 等）、近期手术（手术后3~7天内）、非消耗性 的血小板减低（< 60 109/L）、凝血功能障碍等； 2. 肝素过敏的患者； 3. 肝素诱导的血小板减低（HIT）的患者。
枸橼酸抗凝精讲PPT课件
枸橼酸
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
--
枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
--
2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钙
肝脏、肌肉、肾脏皮质
三羧酸循环
碳酸氢根
--
2020/12/20
枸橼酸抗凝机理
9
• 凝血过程需要i Ca2+参与，枸橼酸在血滤管路中与离子钙形成复合物， 使血滤管路中钙的浓度下降，延长凝血时间；
• 血清离子钙参与机体凝血瀑布反应中多个步骤，离子钙降低，局部凝 血时间延长
• 枸橼酸（柠檬酸）进入体内后，参加三羧酸循环被代谢为碳酸氢根， 释放出离子钙
技术要点
36
• 肝功能障碍是禁忌证 • 血泵停止数分钟以上，须停止枸橼酸泵及钙泵 • 任何原因停止CRRT，在重新开始时，按照停止
前的速度设置 ACD-A 及钙
--
37
技术要点
适当↓血流量，以↓枸橼酸蓄积和护理负 荷
调整置换液配方，以↓代碱和高钠的发生
管路和滤器的更换
--
38
小结
枸橼酸螯合管路血中游离钙，达到抗凝作用 与其他抗凝方法相比滤器寿命↑，出血并发症↓ 不引起HIT（肝素诱发血小板减少症） 需要补充钙 血流量变化调整枸橼酸剂量调整补钙量
4H2O + 6CO2
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枸橼酸抗凝副作用的监测
31
• 枸橼酸中毒（外周静脉或动脉，游离钙（血气），总钙 （生化），总钙/游离钙>2.5 提示枸橼酸中毒）
• 特点
— 总钙水平升高：枸橼酸蓄积络合大量钙
—离子钙下降 —总钙/离子钙比率升高
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2020/12/20
枸橼酸蓄积
32
枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力 肝功能不全是枸橼酸抗凝的禁忌症 注意是否忽略大量输血时的枸橼酸负荷 处理： • 降低或停止枸橼酸10 – 30分钟 • 然后按照之前70%的速度开始
枸橼酸钠抗凝技术ppt课件
❖ 缺点：操作相对复杂
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
6
枸橼酸钠抗凝剂产品信息
适应症 体外抗凝血
浓度4%
规格 200ml:8 g
有效期 24个月
批准文号 H20058912
批准文号 四川南格尔生物科技有限公司
7
讲课内容
❖ 血液净化应用枸橼酸钠抗凝的原因 ❖ 枸橼酸钠抗凝在IHD应用 ❖ 枸橼酸钠抗凝在CRRT应用
8
枸橼酸钠抗凝在IHD应用
时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT），从血液净化管路静脉端采集的 样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5 倍，而治疗过程中和结束后从 血液净化管路动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。根据 检测结果调整枸橼酸钠和氯化钙的输入速度和剂量；
31
❖谢谢
32
知识回顾 Knowledge Review
血气分析能不能在管路中抽血
-外周血首选，动脉血最佳 -静脉血在管路中抽血
血气分析应先采哪个点
-先采静脉端
采血时需不需要停泵
-静脉端不需要停泵 -动脉端停泵30秒 -切换到换液模式，血泵不停
静脉端采血点
23
动脉端采血的注意点
24
血气分析的监测频率
血气分析监测频率
Q2h x 4
Day 1
Q4h x 4
(ml/m (ml/m (ml/hr)
临床上一般不需要补充
in)
in)
葡萄糖酸钙
200 500 280
240
220 500 310
260
❖ 备注：1低钙透析液枸橼酸钠抗凝要 考虑治疗后病人低钙；
❖
2（有医院使用200血流速度， 240 500 330
280
枸橼酸抗凝在血液净化中的应用ppt课件
ppt精选版
10
枸橼酸抗凝
适应症
– 出血倾向 – 凝血功能 – 肝功能障碍 – 活动性出血 – 手术前后 – 心包炎 – 血小板减少(<50109/L)
优点
– 无出血危险 – 不影响体内凝血过程
ppt精选版
11
枸橼酸抗凝
缺点 – 监测繁杂 – 护士不熟悉 – 副作用：低血钙，低血压、碱中毒 – 价格昂贵 – 需监测血钙、血碳酸氢根浓度，调整方案
用量小，维持体外循环有效时间长 不影响或改善透析膜的生物相容性 抗血栓作用强而抗凝作用弱 药物作用时间短 监测方法简单、方便 有拮抗剂 长期使用无严重副作用
ppt精选版
4
血液净化治疗的抗凝剂
全身性抗凝剂 – 肝素 – 低分子量肝素 – 前列腺素 – Orgaran – Hirudin
ppt精选版
20
ppt精选版
21
枸橼酸抗凝的监测
监测指标 – 滤器后ACT – 滤器后离子钙浓度 – 体内离子钙浓度 – 体内碳酸氢根浓度
监测频率
ppt精选版
22
枸橼酸抗凝的副作用
低钙血症 – 口周麻木、抽搐等 – 补充钙剂
低血压 代谢性碱中毒
– 1:3转换成碳酸氢盐 代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者 高钙血症 高钠血症：配方错误
滤器后输入钙剂 30~60min复查血钙、体内血液的WBPTT或APTT、滤
器后血液的WBPTT或APTT，以调整枸橼酸溶液、钙 剂的输入速度
ppt精选版
19
枸橼酸抗凝的操作
钙剂的补充 – 需维持体内血液离子钙浓度>1.0mmol/L – 使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄 糖酸钙溶解于1 000ml 5％葡萄糖液) 血钙0.91.0mmo1/L， 输入速度70ml/h 血钙1.01.1mmol/L，速度60m1/h
CRRT的枸橼酸抗凝(ICU)PPT幻灯片课件
STEP 1：机器型号与治疗模式及参数选择 STEP 2：管路预冲—建议盐水预冲 STEP 3：常规药品准备：
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
9
Company Logo
●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
10
Company Logo
枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
11
Company Logo
KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
抗凝血用枸橼酸钠溶液（200ml:8g/袋） 10%葡萄糖酸钙（Ca-GS） 10%氯化钾（KCL2）； 置换液(血液滤过置换基础液4000ml)； 5%碳酸氢钠(NaHCO3)
STEP 4：
优势
出血风险低
劣势
滤器寿命短 血液丢失多 超滤不能达标 治疗时间不能达标 护士工作强度大
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●
●
●
适用于合并出血或存在出血风险的高危人群 推荐采用前稀释的治疗方式 推荐给与足够的血流速度（>200ml/min)
鸡肋，鸡肋，食之无味，弃之可惜
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枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流 用法 4%枸橼酸钠130-320ml/h (3-4mmol/L) 监测方式 滤器后游离钙0.2-0.45mmol/L
12 Company Logo
英国重症监护协会指南推荐枸橼酸钠
Standards and Recommendation for the Provision of Renal Replacment Therapy on Intensive Care Units in the United Kingdom
优势
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
劣势
操作复杂 存在枸橼酸蓄积风险
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KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸
对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患 者采用枸橼酸抗凝，而非肝素； 对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝， 而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝
• 例如： BFR=120ml/min ACD-A泵速=144-180 ml/hr
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
17
枸橼酸局部抗凝方案
• 常规情况下选择前稀释
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
18
枸橼酸局部抗凝方案
• 置换液中不含钙
• 血滤基础置换液
2020/12/15
• 若血泵停止数分钟以上
必须关闭ACD-A泵（防止枸橼酸进入患者体内） 必须关闭葡萄糖酸钙泵（防止过量钙进入患者 体内）
• 若因病情需要停止血滤，重新开始时按照停止 前的速度设置ACD-A及葡萄糖酸钙的泵速
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
25
枸橼酸抗凝的并发症：代谢性碱中毒
维持不变
0.41~0.50mmol/L
增加5ml/hr
>0.50mmol/L
增加10ml/hr
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
23
枸橼酸局部抗凝方案：抗凝监测
动脉标本游离钙 从外周动脉或静脉取血
>1.45mmol/L
10%葡萄糖酸钙输注速度调整 降低6.1ml/hr
1.21~1.45mmol/L
1 概述
2
作用机制
3
4
效果评价
5
不良反应
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
1
连续性肾脏替代治（CRRT)疗现已广泛在ICU内用于 治疗急性肾损伤
合理的抗凝技术能够预防体外循环管道中血栓形成， 是保证血滤顺利实施的重要前提
2020/12/15
CRRT治疗中的枸橼酸抗凝PPT课件
枸橼酸抗凝ppt课件
ADQI 2002 pp282-289 12
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
(《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学会分会)
20
碳酸氢盐置换液
国际上最常用的CRRT置换液类型 须与碳酸氢钠注射液联合使用，现配现用 酸碱度和离子水平可按临床需要调整，可进行个体化治疗
等渗性处方
更加生理性 不增加肝脏负荷 更少的并发症与副作用。
21
碳酸氢盐置换液
缓慢连续性疗法
等渗性地清除水份 可清除中-大分子的炎症介质 血流动力学稳定
可以选用不同离子浓度的置换液
可使患者体温下降 溶质浓度没有反跳 可以满足高营养 膜的生物相容性好 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
置换液
+ +
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
透析：弥散基础上的溶质清除 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
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ADQI 2002 pp21822-289
CRRT置换液的基本组成
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
➢透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接 触血液； ➢透析液归属于医疗器械管理范畴
➢置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗 ➢静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液 ➢置换液归属于药品管理范畴。
11
置换液的基本要求 Ø 透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度， 并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常 Ø 透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符 Ø 透析液和置换液的要求和配置并无明显差异
➢ 无致热原 ➢ 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，
可根据治疗目标进行个体化调节 ➢ 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 ➢ 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
16
常用置换液类型
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
➢ 连续性血液净化的特点 ➢ 缓慢连续性疗法 ➢ 等渗性地清除水份 ➢ 可清除中-大分子的炎症介质 ➢ 血流动力学稳定 可以选用不同离子浓度的置换液 ➢ 可使患者体温下降 ➢ 溶质浓度没有反跳 ➢ 可以满足高营养 ➢ 膜的生物相容性好 ➢ 膜的吸附能力强
5
连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
14
机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度
15
CRRT置换液配制原则
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
关键点1 需要既安全 且有效的抗凝剂
关键点3 需要建立通 畅的血管通路
2
CRRT的治疗模式与对置换液的需求
模式
血液
SCUF
+
CVVHD 连续静静脉血液透析
+
CVVH 连续静静脉血液滤过
+
(HVHF 高容量血液滤过)
CVVHDF连续静静脉血液透析滤过 +
超滤液 + + +
+
透析液 置换液
+ +
+
+
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
➢ 透析：弥散基础上的溶质清除 ➢ 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 ➢ 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
吸附
对流
弥散
分子量 500
5000
50000
4
连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
CRRT置换液与枸橼酸抗凝
CRRT的构成与实施
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液 净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控 制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的 救治过程中发挥着重要作用。
关键点2 每天需要大 量（40-50L）的置换 液
1 建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，
内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含
葡
萄糖的置换液应避免（E级）；
2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；
3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍
及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸 置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值
组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制， 使其所含电解质与血浆电解质基本一致。
➢ 成分种类 ➢ 成分浓度 ➢ pH值 ➢ 渗透压
13
急性透析质量倡议（ADQI） ： 肾脏替代治疗置换液的选择
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
非肾衰病人
SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
废液 置换液
超滤液 透析液7CVVHD:Fra bibliotek透析液8
前置换
后置换
CVVHF：置换液
9
CVVHDF：透析液/置换液
10
CRRT治疗中置换液的重要性
CRRT置换液的基本组成
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➢透析液通过透析器的半透膜与血液进行透析治疗，不直接接 触血液； ➢透析液归属于医疗器械管理范畴
➢置换液直接进入血液后通过血滤器进行滤过治疗 ➢静脉输液类，制造工艺以及质量要求远高于透析液 ➢置换液归属于药品管理范畴。
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置换液的基本要求 Ø 透析液/置换液应含有适当的缓冲液和电解质浓度， 并通过CRRT治疗使患者内环境恢复正常 Ø 透析液/置换液电解质原则上要求与生理浓度相符 Ø 透析液和置换液的要求和配置并无明显差异
➢ 无致热原 ➢ 电解质浓度应保持在生理水平，为纠正患者原有的电解质紊乱，
可根据治疗目标进行个体化调节 ➢ 缓冲系统可采用乳酸盐、碳酸氢盐或枸橼酸盐 ➢ 渗透压应保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方
《ICU中血液净化的应用指南》中华医学会重症医学分会
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常用置换液类型
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➢ 连续性血液净化的特点 ➢ 缓慢连续性疗法 ➢ 等渗性地清除水份 ➢ 可清除中-大分子的炎症介质 ➢ 血流动力学稳定 可以选用不同离子浓度的置换液 ➢ 可使患者体温下降 ➢ 溶质浓度没有反跳 ➢ 可以满足高营养 ➢ 膜的生物相容性好 ➢ 膜的吸附能力强
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连续性肾脏替代治疗 （CRRT）的指征
复杂的急性肾衰病人
14
机体电解质、葡萄糖及乳酸浓度
15
CRRT置换液配制原则
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.
关键点1 需要既安全 且有效的抗凝剂
关键点3 需要建立通 畅的血管通路
2
CRRT的治疗模式与对置换液的需求
模式
血液
SCUF
+
CVVHD 连续静静脉血液透析
+
CVVH 连续静静脉血液滤过
+
(HVHF 高容量血液滤过)
CVVHDF连续静静脉血液透析滤过 +
超滤液 + + +
+
透析液 置换液
+ +
+
+
其他治疗模式还有：血液吸附、血液灌流、血浆置换。
3
CRRT的基本作用原理与机制
➢ 透析：弥散基础上的溶质清除 ➢ 滤过：对流基础上的溶质与水分清除 ➢ 吸附：炎性介质、内毒素、毒物
吸附
对流
弥散
分子量 500
5000
50000
4
连续性肾脏替代治疗（CRRT）的特点
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CRRT置换液与枸橼酸抗凝
CRRT的构成与实施
连续性肾脏替代治疗（CRRT）是持续清除体内溶质及水分的血液 净化技术的总称，治疗时间持续，具有血流动力学稳定，容量控 制精确，维持内环境稳定、炎症调控等多项优势，在重症患者的 救治过程中发挥着重要作用。
关键点2 每天需要大 量（40-50L）的置换 液
1 建议：在CRRT治疗中可采用生理成分的置换液，
内境紊乱的病人需要调整配方（E级）；过量含
葡
萄糖的置换液应避免（E级）；
2 建议：在管路容易堵塞的患者首选前稀释（E级）；
3 建议：乳酸是一种有效的缓冲液，在合并肝功能障碍
及乳酸酸中毒（C级）或高容量血滤的患者需使用碳酸 置换液（E级）；采用枸橼酸缓冲液时要 检测PH值
组成原则： 应根据人体细胞外液电解质成分，再加上缓冲液进行配制， 使其所含电解质与血浆电解质基本一致。
➢ 成分种类 ➢ 成分浓度 ➢ pH值 ➢ 渗透压
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急性透析质量倡议（ADQI） ： 肾脏替代治疗置换液的选择
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心血管不稳定 严重容量负荷过度 脑水肿 高分解代谢 严重电解质、酸碱失衡
非肾衰病人
SIRS和败血症 ARDS 心肺旁路 挤压综合征 乳酸酸中毒 慢性心衰 严重电解质紊乱
废液 置换液
超滤液 透析液7CVVHD:Fra bibliotek透析液8
前置换
后置换
CVVHF：置换液
9
CVVHDF：透析液/置换液
10
CRRT治疗中置换液的重要性