药理学--第十章 心衰的药物治疗 ppt课件
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药理学10抗心力衰竭药ppt课件
中毒防治方法
避免诱发的各种因素： 低血钾，低血镁高血钙，缺氧，肾衰等
停药
补钾并停用排钾利尿药
抗心律失常药：苯妥英钠或利多卡因(快速型) 阿托品(缓慢型)
强心苷用法
缓给法：3~4天内口服全效量
全效量法
(传统给药法)
全效量 (洋地黄化) 速给法： 24h内iv给足全效量 维持量：地高辛0.25~0.5mg/d
药理学10抗心 力衰竭药
本章学习要求
掌握强心苷类药的药理作用、作用机 制、临床应用、不良反应及防治。 掌握血管紧张素转换酶抑制药治疗慢 性心功能不全的作用机制及特点。 熟悉血管扩张药在心功能不全中的应 用及应用注意事项。
第一节 概述
慢性心功能不全
chronic (congestive ) heart failure ，CHF
常用强心苷的分类及给药方法
分类
中效 快效
名称
地高辛(digoxin) 去乙酰毛花苷 (西地兰, cedilanid) 毒毛花苷K (毒K,strophanthin K)
给药方法
口服 口服 静注或肌注 静注
慢效 洋地黄毒苷（digoxin）
药理作用和临床应用
正性肌力作用 (机制)
｛
最大张力↑ 收缩速率↑ 心肌选择性
维持量法： 6～7天内口服全效量(达稳态血浓度)。如
地高辛0.25~0.375mg/d，然后给维持量。 前者见效快，但毒性发生率高，后者相反
二、 β-R阻断药治疗CHF
（不能无限推广）： β1-R阻断药：美托洛尔，比索洛尔 1
-R阻断药＋β-R阻断药：卡维地洛
β受体阻断药
CHF 交感神经活性增高 , 对正性肌力药反应 性减弱。 （ β受体下调）
心力衰竭治疗药物PPT课件
• 症状改善常在治疗2～3个月后才出现，即使症状不 改善，亦能防止疾病的进展；不良反应常发生在治疗 早期，一般不妨碍长期用药。
β受体阻滞剂
14
.
禁忌证
• 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/ 分)、Ⅱ度及以上房室阻滞。
• 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者， 暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再 开始应用。
胆固醇代谢 与排钾利尿剂合
用 与排钾利尿剂合
用
利尿剂
12
.
适应症
﹣ 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给 予利尿剂
• NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 • 利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用
起始和维持
﹣ 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 0.5～1.0kg
肺源性心脏病心力衰竭
19Leabharlann .洋地黄中毒及其处理
洋地黄中毒表现：
洋地黄中毒心脏方面的表现： 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞 心率明显减慢，如是房颤心律变为规则
洋地黄中毒的其他表现： 胃肠道反应 中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等） 20
.
洋地黄中毒及其处理
洋地黄中毒的处理：
如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地 高辛浓度（正常1.0—2.0ng/ml）。
一般不与保钾利尿剂和钾盐合用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻滞剂合用
血管紧张素转换酶抑制剂
16
. （ACEI）
常用药：氯沙坦
作用机制与ACEI相同，ARB应用中需注意的事项同ACEI， 如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。
使用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB
β受体阻滞剂
14
.
禁忌证
• 支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/ 分)、Ⅱ度及以上房室阻滞。
• 心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者， 暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再 开始应用。
胆固醇代谢 与排钾利尿剂合
用 与排钾利尿剂合
用
利尿剂
12
.
适应症
﹣ 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给 予利尿剂
• NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 • 利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用
起始和维持
﹣ 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 0.5～1.0kg
肺源性心脏病心力衰竭
19Leabharlann .洋地黄中毒及其处理
洋地黄中毒表现：
洋地黄中毒心脏方面的表现： 频发室早二联律 非阵发性交界性心动过速 房室传导阻滞 心率明显减慢，如是房颤心律变为规则
洋地黄中毒的其他表现： 胃肠道反应 中枢神经系统症状（视力模糊、黄视等） 20
.
洋地黄中毒及其处理
洋地黄中毒的处理：
如发生洋地黄中毒应立即停药，即刻测地 高辛浓度（正常1.0—2.0ng/ml）。
一般不与保钾利尿剂和钾盐合用
禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻滞剂合用
血管紧张素转换酶抑制剂
16
. （ACEI）
常用药：氯沙坦
作用机制与ACEI相同，ARB应用中需注意的事项同ACEI， 如要监测低血压、肾功能不全和高血钾等。
使用ACEI干咳不能耐受者，可改用ARB
心衰的药物治疗PPT课件
避免或慎用的药物
• 以下药物应慎重使用或避免使用：
• （i）
非甾体类抗炎药（NSAIDS）和昔布类（coxibs）可削弱心力衰竭治疗药物的效果。
• （ii） I类抗心律失常药 • （iii） 钙拮抗剂（异搏定、地尔硫卓、短效二氢吡啶衍生物） • （iv） 三环类抗抑郁药 • （v ） 皮质类固醇（vi）, 锂
慢性心力衰竭诊断治疗指南
1 ACEI 使用原则:
（1）尽量使用. 除非有禁忌证或不能耐受 (例如严重咳嗽) ，全部收缩性心力衰竭患者必 需应用 ACE 抑制剂 ( 左室射血分数 <45%) ，包括无症状性心力衰竭的 患者均可应用ＡＣＥＩ.以改善生存、症状，并减少住院 • 必需告知病人：
• •
①疗效在数周或数月后才出现；既使症状未改善，仍可降低疾病进展的危险性； ②副作用可能早期发生，但不妨碍长期应用。
应告知病人：
• ①症状改善常在治疗2-3月后才出现；即使症状不改善，亦能防 止疾病的进展； • ②副作用常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。
β阻滞剂的禁忌症
（二） 血管紧张素受体拮抗剂(ARB)
• 当前不宜广泛以ARB取代ACE抑制剂用于心衰治疗。
• 未应用过ACE抑制剂和能耐受 ACE抑制剂的心衰病人，仍以ACE抑制剂为首 选。 •
主要适宜用缓激肽升高引起的咳嗽等） • 2、ACEI治疗无效（避免AngII“逃逸）。 • 3、不能耐受β 受体阻滞剂：心衰病人对β 受体阻滞剂有禁忌症时， 可以缬沙坦和ACE抑制剂合用
(4) 推荐应用大剂量: 维持。
只要病人能耐受，可增加到最大耐受量。长期
（5）长期治疗: 无限期、终生应用。 只有长期治疗才可能降低病死率。 （6) 可单用和联用： • ACEI在无液体潴留时可作为初始治疗单独应用。
心衰的药物治疗PPT课件
临床依据
PROVED和RADIANCE两个多中心试 验观察了轻中度心衰病人病情稳定时 （NYHA II-III, LVEF0.35）停用地高辛后 对病情的影响。结果证明ACEI、利尿剂与 洋地黄三药合用 效果最好。三药合用已成 为最佳治疗方案，可用于大多数心衰患者。 但洋地黄能否降低死亡率，上述试验尚不 能回答。
降低心脏前负荷。
第二阶段（1968～1978）
这 10 年是血管扩张剂的应用时代。这一时期人 们认识到，心衰时心脏与周围循环系统之间的相互作 用发生紊乱，心排血量减少导致交感神经活性增加及 肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮系统（ RAS) 激活，进一 步增加外周阻力和促发水钠潴留，加重心脏的前后负 荷，从而形成恶性循环。血管扩张剂可打断此恶性循 环，降低心脏负荷，增加心排量，减轻肺淤血，还可 提高存活率。常用药物有—受体阻滞剂、硝酸酯类、 小动脉扩张剂及钙通道阻滞剂等。
自从 1785 年英国开创了用洋地黄治疗心 力衰竭以来，已经过去了200余年。在这当中， 已发展了多种治疗心力衰竭的方法，并取得 了一定的临床效果。然而，到目前为止，心 力衰竭仍是心血管疾病领域内最重要最棘手 的难题之一。随着人群老龄化，心力衰竭患 病率日益增长，严重危害着人类的健康。所 以，对心力衰竭的治疗不得不引起临床医生 的关注。
2.间断用药，提高疗效
3.随时调整利尿剂的应用
4.寻找并确定利尿剂失效的原因
1.掌握指征，避免滥用
轻度心衰用噻嗪类； 中度心衰用噻嗪类+潴钾类，效果不好 时改用袢类； 重度心衰用袢类+潴钾类； 极重度心衰用噻嗪类+潴钾类+袢类利 尿剂，同时可使用氨茶碱和肾上腺皮质 激素等以增强利尿剂效果。
2.间断用药，提高疗效
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正常人
心肌收缩力
血管收缩
外周阻力
心输出量 不变
心衰病人
心肌收缩力
交感张力
外周阻力
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心输出量 增加
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(3) 降低衰竭心脏的耗氧量
心肌 收缩力
强心苷作用 于正常心脏
心率
心室壁肌 张力（心 室容积）
心肌 耗氧量
衰竭心脏
强心苷作用 于衰竭心脏
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2、负性频率作用（减慢心率）： 由于心输出量提高颈动脉窦及主
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药动学特点
（1）地高辛 最常用的中效制剂。半衰期36小时。 口服吸收率70-80%，生物利用度差异大。肾，肝 消除。
动脉弓压力感受器刺激增 加导致交感 神经活性下降，迷走神经活性提高抑 制窦 房结降低衰竭心脏的心率。
心率减慢使舒张期进一步延长。
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3、对电生理的影响
小剂量兴奋迷走神经→ 窦房结自律性↓ ；房室结传导性↓；心房肌有效不 应期↓ 大剂量直接抑制窦房结和房室结，细胞内失钾→ 窦房结自律性↓；房室结传导性↓；心房、房室交 界、心室肌传导性↓；不应期↓；；异位节律点自
1994年修订为A、B、C、D四级：
A级：无心血管疾病症状； B级：有心血管疾病的客观症状； C级：有中度心血管疾病症状； D级：有重度心血管疾病症状。
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一、心力衰竭病理生理学机制
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（一） 心肌结构与功能变化 ① 心肌细胞凋亡
缺血
缺氧
钙超载
能量代谢障碍
过度牵张
② 心肌肥厚与重构
血管内皮依赖性 松弛因子（NO）
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血管扩张反应减退 心室重构肥厚
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心房利尿肽（ANP） 和脑利尿肽（BNP）
在无症状的早期就已上 升，排钠、利尿、扩张血管 等。具有代偿意义。但久后 受体下调，机体发生抵抗。
肾血流量低 CA
前列腺素（PGE2） 前列环素（PGI2）
排钠、利尿、扩张血 管等。具有代偿意义。
肾细胞 旁器
肾素
限钠、利尿药
交感兴奋NE 全身小动脉收缩
血管紧张素II 醛固酮
血管壁，心肌增生肥厚
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水钠潴留
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4、其他：
压力感受器、
AngII 激活
血管加压素（AVP）
血管收缩
低氧、 AngII 、
氧自由基、ET
内皮素
血管收缩 血管壁肥厚
肿瘤坏死因子 TNF-α
发热、恶病质，负性肌力作用
4．β受体阻断药：美托洛尔、卡维地洛等。 5．其他治疗充血性心力衰竭的药物 （1）钙通道阻滞药：氨氯地平等。 （2）非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等。
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三、常用药物
（一）强心苷类
来源于自然界的植物，最早见于公元前16世 纪埃及草纸文记载的海葱。 中医最早见于《金匮要略》中记载的葶苈子。 现已从10余种植物中分离到300多种强心苷， 临床用过的达20多种。
律性↑
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4.对心电图的影响：
治疗量：T波幅度变小，甚至倒置；S-T段降低呈 鱼钩状；P-R间期延长，反应传导速度减慢；QT间期缩短，说明浦肯野纤维和心室肌动作电位 时程缩短；P-P间期延长，反映心率减慢。
中毒量：各种类型的心律失常。
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S-T段降低 呈鱼钩状
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5、对神经内分泌的影响
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二、充血性心力衰竭治疗药物分类
1．强心苷类：地高辛等。 2．肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药 （1）血管紧张素I转化酶抑制药：卡托普利等。 （2）血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药：氯沙坦等。 （3）醛固酮拮抗药：螺内酯。 3．利尿药与扩张血管药：氢氯噻嗪、呋塞米、肼屈
嗪、哌唑嗪等。
心力衰竭的药物治疗
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概述
充血性心力衰竭CHF： 慢性心功能不全，在适当的静脉回
流下，心脏排出量绝对或相对减少，不能 满足全身组织器官代谢需要的一种病理状 态而引起的临床综合症，以组织灌注不足， 肺循环和体循环淤血为主要特征。
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精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
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（二）神经内分泌系统的变化 1、交感神经系统
心输出量
压力感受器 左心室
心房入口处 主动脉弓 颈动脉窦
交感中枢
低氧血症
化学感受器 颈动脉窦
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NE释放
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交感神经系统激活是最敏感的调节机制，是
早期代偿的表现，在发病早期与轻度阶段交感活性 就已增高，血中NE浓度可提高2-3倍，且与预后相 关。浓度超过600pg/ml，生存期缩短。浓度低者生 存较久，预后较好。
交感神经系统激活
细胞内Ca 2+ 局灶坏死
加强心肌收缩
血管收缩 后负荷
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心率 耗氧量
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2、心肌β受体信息转导通路的变化
β受体下调
β受体 与G蛋白 脱耦联
β受体对 内源性CA敏感性
AC活性
cAMP
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3、肾素-血管紧张素-醛固酮（RAA）系统 较慢，中、重度时被激活。
肾血流量 NE激动β1受体
强心苷能改变心衰时异常的自主神经活性，包括 交感神经活性增高，迷走神经活性降低，窦弓压 力感受器敏感性降低等。
地高辛可使交感神经抑制，肾素和 CA 。小剂 量主要改变神经内分泌，大剂量主要改变血流动 力学。目前提倡小剂量持续疗法。
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6. 对血管和肾脏的作用： 缩血管作用。
利尿作用：增加肾血流量和肾小球的滤过功能。 直 接 抑 制 肾 小 管 Na+-K+-ATP 酶 ， 减 少 肾 小 管 对 Na+的重吸收，促进钠和水排出。
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
根据WHO的充血性心力衰竭分级标准，将其分为四 级：
I级，体力活动不受限制，一般活动不引起乏力、心悸、气短或心绞痛 等； Ⅱ级，活动明显受限制，一般活动可致乏力、心悸及心绞痛等； Ⅲ级，体力活动明显受限制，低于一般活动可致上述症状； Ⅳ级，不能从事任何体力活动，休息时可有心力衰竭来自状，活动后加重。PPT课件
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药理作用
1、正性肌力作用:强心甙能选择性地、直接 地增强心肌收缩力。这是治疗心衰的药理学 基础。在心收缩力加强的同时，其作用特性：
（1）心收缩期缩短 ， 收缩速度加快，因此 使舒张期相对延长。
心肌能够充分休息 回心血量增加 增加冠脉灌注时间
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（2）增加衰竭心脏的心输出量：