手术切口目标性监测调查表

手术切口目标性监测调查表

一、一般情况

科室：床号：姓名：性别：男女年龄：（岁月天）住院号：入院日期：诊断：

二、术前情况：术前外周WBC计数：术前体温：术前血糖：

三、手术情况

手术名称：手术日期：手术类型：急症/ 择期手术持续时间：分手术切口愈合等级：甲乙丙

切口类型：Ⅰ清洁切口Ⅱ清洁污染切口Ⅲ污染切口Ⅳ感染切口

手术医生：手术医生职称：副高中级初级

麻醉方式:全麻/非全麻植入物：有/无术中引流：有/无内镜：是/否（镜名称：）

危险因素评分（ASA评分）： 1分 2分 3分 4分 5分

术中失血： ml. 输血： ml.

四、抗菌药物使用情况

1、手术前使用抗菌药物：是 / 否

手术前抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天手术前用药时机：麻醉开始时术前0.5-2小时术前2-24小时 >24小时2、手术中使用抗菌药物：是 / 否

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□

3、手术后使用抗菌药物：是 / 否

手术后抗菌药物使用情况：一联二联三联及以上

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天

抗菌药物名称：剂量：途径用药次数□天五、医院感染情况：手术切口感染：是 / 否

感染日期：感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

手术部位出现：红肿热疼

手术切口渗出物：脓性血性脂肪液化其它

外科引流：是 / 否瘘管：是 / 否引流时间：

病原学送检：是 / 否

免拆线拆线拆线日期：

切口愈合情况：甲乙丙

出院后随访感染情况：有 / 无

感染部位：表浅切口深部切口器官腔隙

发生感染时间：术后天

调查日期：年月日调查者：