运行病历书写质控记录
制定病历书写质控管理制度及记录
制定病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录是医疗机构为规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量的管理制度。
一、病历书写质控管理制度1. 病历书写要求：- 病历必须真实、准确、完整，反映患者的病情和医疗过程。
- 病历必须按照规定的格式书写，包括病案首页、病程记录、检查报告、手术记录等。
- 病历中禁止出现任何虚假、夸大或重复信息。
- 病历中涉及敏感信息必须加密处理，确保患者隐私安全。
2. 病历书写规范：- 病历必须使用标准词汇和术语，避免使用模糊或不规范的表述。
- 病历必须根据病人具体情况进行书写，避免模板化或套用他人病历。
- 病历必须及时更新和修改，确保任何变化或进展都能准确记录。
3. 病历审核：- 病历必须经过专业医务人员审核，确保病历内容准确、逻辑清晰。
- 病历审核要记载审核人姓名和审核日期，留存审核记录。
4. 病历修订和注明：- 在病历发现错误或不准确之后，必须及时修订，并在修订处注明修改人、修改时间和修改原因。
- 在病历需要补充说明或解释的情况下，必须在病历中注明补充说明人、说明时间和内容。
二、病历书写质控记录1. 病历书写质控记录表：- 记录每个医务人员病历书写情况的质控表格，包括医生姓名、病历编号、书写时间等信息。
- 记录每个病历书写的评估结果，包括准确性、完整性等方面的评分。
2. 病历质控会议记录：- 记录每次病历质控会议的时间、地点和参会人员。
- 记录会议讨论的病历案例，以及针对质控结果提出的改进措施和建议。
3. 病历修订记录：- 记录每次病历修订的内容、修订人、修订时间和修订原因。
以上是制定病历书写质控管理制度及记录的基本内容，医疗机构可以根据实际情况进行具体制定和实施。
同时，必须进行定期的复查和评估，确保质控制度的有效性和可持续性。
最新运行病历质控登记本
万荣县医疗集团运行病历质量控制
登
记
本
单位
年
医疗质量活动登记本
一、科室医疗质量活动包括总结与监管：
1、医疗文书书写；
2、各种医疗操作的正确掌握；
3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；
4、医嘱开出正确与否；
5、医患关系问题；
6、药品的应用、副作用的观察；
7、抗生素的合理使用；
8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：
1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表
病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：
检查者：检查时间：年月日
月份医疗质量质控总结。
病历质控活动记录
病历质控活动记录一、活动背景病历是医疗质量管理的重要组成部分，对于保证医疗行为规范、确保患者安全具有重要意义。
为了提高病历质量，保障医疗质量，本医院于XX年XX月举行了一次病历质控活动，对病历进行全面检查和改进。
二、活动目标1.提高医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少错误和遗漏。
2.提高医务人员对病历书写与医疗行为的一致性，减少不合理和不准确的记录。
3.提高病历质量，确保医疗过程和结果的科学性和可信性。
4.加强医务人员间的沟通和协作，促进医疗团队工作效率和质量的提升。
三、活动内容1.病历书写规范的宣导和培训：在活动前，组织相关专家对所有医务人员进行了一次病历书写规范的宣导和培训，重点介绍了常见的错误和问题，并针对性地提出了改进方案和要求。
2.病历检查和评价：根据质控小组的安排，对随机选取的100份病历进行了全面检查和评价。
主要内容包括：病历首页是否齐全、准确；病情描写是否具体、准确；医嘱书写是否规范、全面；医疗问题和处理方案是否合理等。
对于发现的问题和不足之处，质控小组及时反馈给相应医务人员，并指导其改进。
3.病历质量数据统计与分析：对检查评价结果进行了数据统计和分析，以发现医务人员在病历书写中存在的常见问题和不足之处。
并根据分析结果制定了相应的改进措施和目标。
4.病历质量改进措施和培训：根据质量数据统计和分析的结果，制定了一系列的病历质量改进措施。
同时对医务人员进行了一次针对性的培训，重点解决了常见问题和不足，如词语使用不准确、缺少必要签名、医嘱不规范等。
5.跟踪和复查：在培训之后，进行了一次跟踪复查活动，随机挑选了20份病历进行检查，以检测改进是否到位，病历书写是否得到规范。
发现问题的继续进行反馈和指导，对于改进较差的医务人员进行再次培训。
四、活动效果通过一系列的病历质控活动，有效地提高了医务人员对病历书写规范的认识和重视程度，减少了错误和遗漏的发生。
医务人员对病历书写与医疗行为的一致性有了更好的认识，减少了不合理和不准确的记录。
病历质控活动记录
质控小组活动记录之阿布丰王创作外科质控小组职责一、外科科质控小组组成.组长；副组长；成员二、科室是医疗质量管理体系的重要组成部份,科主任是科室医疗质量的第一责任者.三、结合本专业特点及发展趋势,制定及修订本科室疾病诊疗惯例、药物使用规范并组织实施,责任落实到个人,与评优评先挂钩.四、按期组织全科人员学习医疗、护理惯例,强化质量意识.五、介入医疗质控办公室的会议,反映问题.收集与本科室有关的问题,提出整改办法.六、科室质控工作小组活动内容详见外科质控记录本.科室质质控小组工作制度一、质控小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查,开展每日质控、每月质控工作.二、质控小组的活动每月至少一次,主要分析本科质量静态,总结归纳、对需改进的内容提出整改办法,并认真做好质控记录.三、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控,通过具体的诊疗示范把持,每月组织各级医务人员学习医疗、护理惯例、规范,强化质量平安意识.四、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件）,对核心制度执行情况进行检查,对护理工作进行检查,提出整改办法并落实.20年1月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：手消毒.质控发现的问题：1、医生在查房换药过程中未全程按手卫生消毒原则行手消毒.2、护士执行得较好.改进办法：1、加强手卫生消毒认识；2、对七步洗手法进行考核,人过关.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：全体人员通过手卫生七步洗手法.20年2月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份病历现病史不清；2、专科检查记录简单3、辅助检查重要指标未在病历中即时反应.改进办法：1、重视现病史书写的真实性、条理性；2、辅助检查要有结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,提高下月的书写质量.20年3月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、部份主诉描述不清,与第一诊断纷歧致；2、部份病历现病史记录简单,无重要的阴性和阳性体征描述；3、因电子病历使用的原因,轻率从事,缺乏认真修改,前后矛盾；4、中医辨证格式化.改进办法：加强中医基础理论学习,提高中医辨病辨证水平.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医生认识到位,进一步提高.20年4月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：本月存在问题与上月相同.改进办法：1、强化中医基础理论学习；2、使病历书写规范常态化.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历质量与上月比力无质的根本提高.20年5月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：本月病历书写即时认真,未发现特殊情况.改进办法：继续提高病历书写的质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：病历书写较上月明显改善.20年6月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.上月医务科行病历质量年夜检查,抽取我科归档病历5份,在架病历10份,通过检查,存在以下问题：质控发现的问题：1、病案首页填写不完整,存在漏记和错记；2、部份日常病程记录缺少分析；3、复制粘贴的内容有的字词未即时修改,前后矛盾；4、护理体温单未写出院时间.改进办法：1、强化认真书写病历的重要性；2、强调工作的态度和认真性；结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本月病历质量与上月相同.20年7月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、部份病历现病史描述不清；2、专科记录简单；3、辅助检查无结果分析；改进办法：1、重视病历书写的真实性、条理性；2、注意辅助检查的结果分析.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：按病历书写要求继续改进,不竭提高医护文书的书写工作.20年8月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：检查肛痈临床路径的实施过程.质控发现的问题：1、有的病人符合路径标准但未进入路径；2、有的病员在进入路径后有变异,但未按标准要求退前途径改进办法：加强肛痈临床路径标准的再学习.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：加强学习改进提高20年9月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量.质控发现的问题：1、一份病历模板复制后未即时修改；2、有一份病历病人出院体温单未标出院时间.改进办法：继续提高医疗护理质量.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好20年10月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：科内三个优势病种的执行情况.质控发现的问题：1、显示中医特色治疗不够；2、中医辨证及选方不规范；3、部份病例病历记录舌脉象与证型不相符.改进办法：1、加强中医基础理论学习；2、熟悉经常使用中药的药性；3、学习掌握肛肠方面的经常使用方剂.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：三个优势病种的执行情况良好.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：1、有文字涂改现象；2、部份病历现病史描述不清；3诊断与现病史不含接；4、重整医嘱于病程记录中无反应.改进办法：1、加强管理搞高认识；2、规定若病历中呈现三次以上,此病历重写.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：本历书写较上月有明显改进.20年12月质控小组活动记录主持者：介入人员（签名）：活动内容：病历质量质控发现的问题：无不良问题.改进办法：继续提高.结果评价（主要对上月质控活动改进办法的落实和成效评价、反馈）：医疗护理质量控制良好.。
病历讨论记录书写与质控
个人简介：罗海波，浏阳市人民医院质控科主任，心血管内科副主任医师，湖南省病案协会委员，长沙市病历质控中心委员，浏阳市病案质控中心主委。
2019各种病历讨论书写与质控浏阳市人民医院质控科 罗海波01020304案例分析总结术前病历讨论疑难病历讨论死亡病历讨论目录其他病历讨论0506病历讨论质控PART 01案例分析总结案例一XX年7月2日，患者李某，女，22岁，因“反复解粘液脓便4年余，再发10天”入住被告某市医院。
患者4年多前在无明显诱因下出现解黏液脓便，大便每日2·3次、成形，伴左下腹阵发性隐痛不适，诊断为溃疡性结肠炎。
后反复查肠镜均明确诊断为溃疡性结肠炎，予以柳氮磺吡啶等药物维持治疗，病情曾有反复。
此处入院前10余天，患者自觉“胃部”不适，予以柳氮磺吡啶减量，随后出现解粘液脓血便，每日6~8次。
入院诊断：溃疡性结肠炎。
被告给予患者柳氮磺吡啶、皮质激素、灌肠及四代头孢抗肠道感染、护胃、抑酸等治疗。
7月7日，患者腹泻较前有所好转，2~3次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，反酸及恶心感明显，偶有心慌气闷。
被告根据患者的情况，给予停用柳氮磺吡啶，改美沙拉嗪治疗。
7月10日，患者仍有腹泻，3~4次/天，有粘液，伴有上腹部隐痛不适，无腹胀，无脓血，无发热，发酸较前好转，现恶心感明显，无明显呕吐。
被告给予停用四代头孢，改用左克静滴，并在灌肠中加用必奇等对症治疗。
案例一7月14日，胃镜显示：慢性浅表性胃炎，十二指肠炎。
7月17日，腹部MRI及腹部立位片提示肠梗阻，外科会诊考虑麻痹性肠梗阻可能性大。
因患者一般情况差，建议先保守治疗，患者家属要求转院。
7月18日，患者出院，转入南京某医院住院治疗。
腹部CT示：部分肠管扩张明显，肠壁水肿，以小肠为主，积气、积液。
初步诊断：不全性肠梗阻；溃疡性结肠炎；中毒性巨结肠？骨髓抑制。
给予生长抑素及氢化可的松、禁食、胃肠减压、抗感染等治疗。
7月22日，患者出现腹膜刺激征，行急诊剖腹探查术，术中见腹腔内较多黄色渗液，约800ml，色尚清，全小肠扩张、水肿、积气积液等症状。
病历书写质控管理持续改进记录
病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录、病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录病历书写质控管理制度及记录。
科室病历质控记录本
科室病历质控记录本科室病历质控记录本（内科）是内科医院管理病历质量的重要工具。
通过对病历进行质控，可以提高医务人员的工作质量，减少错误发生的概率，保证患者的权益，提升医院的整体形象。
下面是一个科室病历质控记录本内科的示例。
1.总则2.质控内容2.1完整性-病历是否包含完整的患者信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、就诊日期等。
-病历是否包含完整的主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
-是否针对患者实际情况进行了必要的体格检查，如心、肺、腹、四肢等。
-化验检查、影像学检查是否完整，并根据结果进行合理化解释。
2.2规范性-是否按照统一的格式书写病历，包括页眉页脚、章节划分、字体规格等。
-是否按照规定的术语和缩写书写病历，以避免歧义和误解。
-是否标注患者的诊断，包括初步诊断和鉴别诊断，并给出相应的理由和依据。
2.3逻辑性-病历中的各部分是否连贯、协调，能够反映患者的病情演变。
-各项检查、治疗是否有合理的顺序和时机，能够满足患者诊治的需要。
-是否能够准确地记录患者就诊的过程和医嘱的执行情况。
3.质控记录3.1审核日期：记录进行病历质控的日期。
3.2审核人员：记录参与病历质控的医务人员姓名。
3.3质控对象：记录被质控的病历信息，包括患者姓名、住院号、就诊日期。
3.4问题发现：记录在质控过程中发现的问题和不足，如病历信息不完整、格式不规范、诊断不明确等。
3.5处理意见：记录对于问题和不足的处理意见和建议，如给予医生相关的培训和指导，要求修改错误的病历等。
3.6效果评估：记录对于处理意见的效果评估，如医生是否按照建议进行了修改，问题是否得到了解决等。
4.质控制度4.1定期讨论病历质控结果，总结经验和教训，提出具体的改进计划。
4.2鼓励医务人员参加病历质量培训和学术讨论，提高病历质量意识和书写水平。
4.3建立病历质量奖惩机制，对于病历质量优秀的医务人员给予表彰和奖励，对于存在病历质量问题的医务人员进行教育和指导。
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2
病历书写质控管理制度检查记录3.5.3.2 病历书写质控管理制度检查记录检查时间：2021年6月15日检查人员：李医生、张护士、王质控专员一、检查目的为了规范病历书写，提高病历质量，加强对病历书写的质控管理，特制定此制度，并对该制度进行检查和评估，以保证医疗质量和安全。
二、制度内容1. 应按照规定的流程和要求完成病历书写。
2. 病历的书写应当规范，确保病历完整、真实、准确。
3. 病历的书写应当及时，医生应当在诊治完病人之后，立即进行病历书写。
4. 病历应当记录全部诊疗信息，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、体格检查、初步诊断、治疗计划以及医嘱等。
5. 实行病历书写规范化管理。
对书写规范、准确、及时、完整的病历进行表扬，对书写不规范、不准确、不及时、不完整的病历进行纠正和教育，确保病历质量和安全。
6. 积极开展医生病历书写培训，提高病历书写水平和质量。
7. 针对病历书写中存在的问题进行跟踪，逐步改进完善制度。
三、检查情况本次检查我们着重对医生病历书写内容进行检查，观察医生的书写规范、病历完整性、是否存在错误纠正等情况。
1. 规范性我们抽查了近两个月的病历书写情况，发现大部分病历书写规范，遵循了规定的流程和要求。
但也发现有部分医生在病历书写中存在缩写、易混淆字或错误的医学术语使用等问题，应当及时纠正和教育。
2. 完整性在病历的书写中，我们发现部分病历存在信息不完整的情况。
如有的医生在病历中缺少某些必要的信息，如既往病史、过敏史等。
针对这些问题，我们建议医生应当加强对病人信息的收集，确保病历中的信息完整准确。
3. 错误纠正我们检查的过程中也发现部分病历存在错误的情况，如医生错误使用某些医学术语、打错字等。
对于这些错误，我们建议医生应当及时发现并纠正，以保证病历的真实准确。
四、改进措施针对上述存在的问题和不足，我们制定如下改进措施：1. 对病历书写规范、完整的医生进行表扬和奖励。
2. 对不规范、不完整的病历进行及时纠正和教育。
运行病历书写质控记录
改进措施
及整改情况评价
科主任签字：__________质控员签字：___________填表日期：______
9、医嘱、辅助检查单不合要求，共______份
10、其他质量缺陷:
,共______份
原因分析（在相应的项目上打√或填写）
□1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征，共______份
□2ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ医师对患者病情了解不够，共______份
□3、《病历书写基本规范》掌握不牢，共______份
□4、医师疏忽大意，共______份
南阳南石医院医疗质量管理用表
科____月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》第51页4.5.7.3要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”。
本月共检查
运行病历数量
本月共检查运行病历_____份
存在问题归类
1、项目填写不全，共______份
2、记录超时，共______份
3、签字超时，共______份
4、入院记录不合要求，共______份
5、首次病程记录不合要求，共______份
6、日常病程记录不合要求，共______份
7、知情同意书、授权委托不合要求，共______份
8、手术、操作记录不合要求，共______份
运行病历中护理书写缺陷原因分析及质控对策
76中国乡村医药3 讨论压疮管理系统通过输入患者医保卡号或住院号，从医院信息系统的数据库中读取患者相关信息，保证数据的完整性。
应用信息管理系统后护士录入患者资料时间缩短60%以上，提高护士工作效率[2]。
住院患者压疮的会诊单，由传统的纸质单转变为信息化的电子会诊单，免去由工勤人员派单运送[3]，专科护士可通过系统及时查看压疮、造口、伤口的会诊单，内容包括患者基本信息、专科疑难问题、会诊要求等；会诊单由我院造口伤口专科护士来科室进行会诊指导，并在规定的时间段内完成会诊，给予相应的专科回馈、填写会诊意见，定期对患表 1 2019年4—10月各科室压疮情况 [例（%）]科 室例数 高危压疮 带入压疮 院内发生其他科室131 97（74.0） 28（21.4） 6（4.6）康复科115 82（71.3） 31（27.0） 2（1.7）神经内科 57 41（71.9） 15（26.3） 1（1.8）重症监护室 44 27（61.4） 14（31.8） 3（6.8）肿瘤内科 40 29（72.5） 11（27.5） 0呼吸科 40 31（77.5） 9（22.5） 0合 计427307（71.9）108（25.3）12（2.8）者的情况进行指导，保证患者的安全。
压疮信息管理系统各模块的内容全面、填写使用结构式模板，既能防止手工书写错误又能提高工作效率。
我院自主研发的压疮信息管理系统为临床护理实践及护理科研提供便捷和指引，该系统不仅能对发生压疮的患者进行全程管理，从入院填写信息至出院填写转归情况，又能做到持续的跟踪与深入分析。
该系统可将患者住院期间的原始数据，使用计算机后台服务器收集数据，建立护理信息资源库，包括发生/带入的时间、Braden压疮评分、会诊、处理方式及转归等，为我院的循证护理、护理科研及专科护理提供依据，同时了解我院压疮患者的现状并分析，促进护理质量的持续改进。
参 考 文 献[1]于瑛. 压疮护理国际进展[J ]. 中国护理管理，2010，10（9）：18.[2]袁忠，王红红，李旭英，等. 门诊PICC 置管的信息化管理的设计和应用评价[J]. 当代护士（上旬刊），2017（9）：144.[3]张宇平，王正云，周晓燕. 医院中央运送系统应用微信平台行抢单模式实践[J]. 中国乡村医药，2018，25（21）：65.（收稿：2020-02-27）（发稿编辑：张戈薇）运行病历中护理书写缺陷原因分析及质控对策陈斐琪 宋金美 丁亚娣运行病历是医护人员在患者诊疗过程中尚未归档的法律书写，其质量是衡量医疗质量的重要指标。
病历质量控制记录
病历质量控制记录病历质量控制记录1. 引言病历质量控制是医疗服务质量管理的重要组成部分，旨在提高医疗机构病历的准确性、完整性和规范性，确保医疗信息的有效传递和利用。
本文档旨在记录病历质量控制的过程和结果，以便对病历质量进行评估和改进。
2. 质量控制内容2.1 病历完整性病历完整性指病历中包含的信息是否完备。
在进行病历质量控制时，需要关注以下方面：- 基本信息完整：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息的完整性。
- 就诊过程完整：包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等过程记录的完整性。
- 记录及时性：病历应及时记录医疗过程，以确保信息的准确性。
2.2 病历准确性病历准确性指病历中所记录的信息是否真实准确。
病历质量控制需要关注以下方面：- 诊断准确性：确保诊断结果正确，符合临床实际。
- 数据准确性：确保各类检查结果、实验数据等的准确性。
- 用词准确性：医疗专业术语使用准确，不含模糊和歧义的表达。
2.3 病历规范性病历规范性指病历的书写符合规范要求。
质量控制需要关注以下方面：- 报告格式规范：病历书写应符合医疗机构的规范要求。
- 用语规范：使用统一的词汇与表达方式，不使用不规范或模糊的措辞。
- 符号和单位规范：符号和单位的使用要符合标准规范。
3. 质量控制方法为了保证病历质量，可以采取以下质量控制方法：3.1 病历审核医疗机构可以设置病历审核岗位，对病历进行审核，确保病历的准确性和规范性。
审核中应重点关注病历的完整性、诊断的准确性和用词的准确性。
3.2 病历培训医疗机构可以对医务人员进行病历培训，提高他们的病历质量意识和病历书写能力。
培训内容可以包括病历的书写规范、用词准确性等。
3.3 病历评估定期对医疗机构的病历进行评估，分析病历质量的问题和不足，并制定改进措施。
评估可以采用抽样调查的方式，对一定数量的病历进行综合评估。
4. 质量控制记录下表记录了医疗机构进行病历质量控制的情况：----日期----质控内容----质控方法----质控结果-----------------------------------------------------2020年1月1日----病历完整性----病历审核----95%的病历完整性得分达到要求--------2020年2月1日----病历准确性----病历评估----90%的病历诊断准确性达到要求--------2020年3月1日----病历规范性----病历培训----培训后病历书写规范性得分提高5%----5. 结论通过病历质量控制的方法与记录，可以对医疗机构的病历质量进行评估和改进。
运行病历质控登记本
运行病历质控登记本XXX运行病历质量控制登记本单位年医疗质量活动登记本一、科室医疗质量活动包括总结与监管：1、医疗文书书写；2、各种医疗操作的正确掌握；3、医疗诊治水平的提高，病史的询问，查体的仔细与认真；4、医嘱开出正确与否；5、医患关系问题；6、药品的应用、副作用的观察；7、抗生素的合理使用；8、手术指征的掌握、手术操作的正规、术后并发症的发生与处理。
二、质控要求：1、每月抽控一次；抽控5份。
2、每年有质控总结与改进方法。
运行病历质量控制检查表病历类型：病危□死亡□输血□临床路径□会诊□转科□抗生素□手术□科室：患者姓名：住院号：入院时间：年月日主管医生：项目医嘱检查内容医嘱书写规范、打印及时、签字及时辅助检查报告单与医嘱、病程相符合现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程,与主诉、体魄检查、初步诊断相同等是否缺陷内容备注入院记录体格检查规范，初步诊断是否合理、规范医师签字及时初次病程记录打印及时，辨别诊断，应尽可能包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病诊断正确、诊疗计划具体明白病上级医师查房诊疗意见明白、具体程记录诊治过程合理，符合医疗原则和规范药物利用公道（符适用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及成效对重要的治疗有详细记录对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录手术知情赞成书、麻醉知情赞成书填写规范手术手术安全核对表、手术风险评价表填写及时文书手术记录、术前讨论记录填写规范、及时术前术后访视到位知情同意各种知情同意书签字及时、无需填写的项目用黑笔划横杠有诊疗知情赞成记录，内容符合规范辅助化验单粘贴规范，阳性检查单用红笔标注检查其他辅助检查报告单要求规范医患谈话记录打印签字及时，内容规范其他会诊记录单、会诊记录书写及时规范检查者：检查工夫：年月日月份医疗质量质控总结1、医疗文书存在缺陷。
运行病历(内科)环节质控评审标准
二、病程记录
首次病程记录
*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成。
*无首次病程记录或未在患者入院后8小时内完成；或缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
上级医师首次查房记录
上级医师首次查房记录应在患者入院后48小时内完成，急危重病人入院后应有副主任及以上职称医师即时查房，内容包括记录时间、查房医师姓名、专业技术职称、查房时间、补充病史和体征，诊断诊所与鉴别诊断分析及具体检查计划和治疗计划（医嘱）。
XXXX医院
运行病历（内科）环节质控评审标准
科室：住院号：
项目
检查要求
扣分标准
扣分分值
扣分及理由
一、入院记录
其他
1.记录医师签名，签名者应具有执业医师资质。
缺医师签名或签名者无执业医师资质
重大缺陷
2.入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成。
*无入院记录；或入院记录未在患者入院后24小时内完成；或非执业医师书写入院记录
严重缺陷
病情评估记录
患者入院后48小时内应完成病情评估、并完善相关签字
病情评估记录不完善或者未签字
严重缺陷
五、医嘱单及辅助检查单
辅助检查单
住院期间检查报告单完整无遗漏。
缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单
严重缺陷
六、基本原则
书写基本原则
1.严禁涂改、伪造病历记录。
有涂改或伪造行为
重大缺陷
2.病历内容应客观准确不得互相矛盾。
会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题（扣罚会诊医师）
严重缺陷
会诊医师：
3.有创检查（治疗）操作由具体资质的人员完成，并在操作结束后24小时内完成操作记录。
病历质量控制记录
病历质量控制记录病历质量控制记录1、引言病历是医疗机构对患者的诊疗过程进行记录和管理的重要文档，是医疗质量控制的重要依据。
为了确保病历的准确性和完整性，本文档旨在规范病历质量控制的过程，并记录相关的质量控制活动。
2、质量控制团队2.1 质控委员会质控委员会负责制定和审查病历质量控制的相关政策和流程，并监督质量控制的实施情况。
2.2 医务部门医务部门负责指导医疗团队在日常工作中遵循病历质量控制的要求，并协助质控委员会进行质量检查和改进。
3、质量控制流程3.1 病历书写规范对于每一位患者，医疗团队应按照规定的格式和内容书写病历，包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，并及时记录医生的签名和日期。
3.2 病历审核医疗机构应设立病历审核岗位，专门负责对医生书写的病历进行审核。
审核人员应对病历的准确性、完整性和规范性进行评估，并做出合理的修改和补充。
3.3 病历质量评估定期对病历进行质量评估，评估内容包括病历的准确性、完整性、规范性和逻辑性等方面。
评估结果应以统计报告的形式呈现，并提交给质控委员会进行复核。
4、改进措施4.1 培训和教育医疗机构应定期组织病历质量控制培训，提高医务人员的病历书写能力和质量意识。
4.2 病历质量反馈根据质量评估结果，医疗机构应向医务人员提供针对性的病历质量反馈，指导其改进病历书写的质量。
4.3 制定和修订相关政策根据病历质量控制的实际情况，医疗机构应定期对相关政策进行修订，并及时向医务人员进行通知和培训。
附件.1 病历书写规范示例②病历审核记录表法律名词及注释：1、病历：指医疗机构按照相关规定，对患者的诊疗过程进行记录和管理的文档。
2、医疗质量控制：指医疗机构通过制定相关政策和流程，对医疗过程中的质量进行监督和改进的活动。
3、质量控制委员会：指医疗机构设立的负责制定和审查病历质量控制相关政策和流程的机构。
4、病历审核：指专门负责对医生书写的病历进行审核，以确保病历的准确性和规范性的活动。
第一季度运行病历质控总结
第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。
通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。
二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。
三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。
2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。
3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。
四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。
例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。
这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。
2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。
例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。
3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。
五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。
2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。
3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。
4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。
六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。
希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。
同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。
运行病历书写质控报告
运行病历书写质控报告背景本报告旨在对医疗机构的病历书写质量进行评估和质控，以提高医疗服务的质量和安全性。
病历是医疗机构对患者就诊过程的重要记录，是医疗质量管理和医疗法律诉讼的重要依据。
通过对病历书写质量的审核和改进，可以减少医疗差错和纠纷的发生，保障患者的权益。
目标本次质控报告的目标是：1. 评估医疗机构的病历书写质量；2. 发现和纠正病历书写中存在的问题；3. 提供改进措施和建议，推动医疗机构的病历书写质量持续改进。
方法为了完成上述目标，我们采取了以下方法：1. 抽取一定比例的病历样本，进行随机抽样；2. 对病历样本进行全面的审核和评估，包括病历完整性、记录准确性、医学术语使用准确性等方面；3. 针对存在的问题，制定改进措施，并提供建议和培训；4. 建立病历书写质量跟踪和监控机制，定期进行质量检查和评估。
结果经过对抽样的病历样本进行审核和评估，我们发现了一些问题和缺陷，包括但不限于：1. 病历不完整，缺少必要的信息；2. 记录不准确，存在错误的诊断和治疗信息；3. 医学术语使用不准确，造成理解困难；4. 病历书写格式不规范，缺乏必要的章节和标签。
基于以上问题和缺陷，我们提出了以下改进措施和建议：1. 加强病历书写的培训，提高书写者的专业能力和责任意识；2. 设立书写质量审核团队，对病历进行严格审核；3. 提供标准化的病历书写模板和指南，规范书写格式和要求；4. 加强对医学术语的教育和理解，避免使用不准确的术语。
结论通过本次运行病历书写质控报告，我们对医疗机构的病历书写质量进行了评估和质控，并提出了相关的改进措施和建议。
我们相信，通过质量持续改进的努力，医疗机构的病历书写质量将得到明显提高，从而提升医疗服务的质量和安全性。
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存在问题归类
1、项目填写不全，共______份
2、记录超时，共______份
3、签字超时，共______份
4、入院记录不合要求，共_____源自份5、首次病程记录不合要求，共______份
6、日常病程记录不合要求，共______份
7、知情同意书、授权委托不合要求，共______份
□4、医师疏忽大意，共______份
□5、其他原因：
改进措施
及整改情况评价
科主任签字：__________质控员签字：___________填表日期：______
8、手术、操作记录不合要求，共______份
9、医嘱、辅助检查单不合要求，共______份
10、其他质量缺陷:
,共______份
原因分析（在相应的项目上打√或填写）
□1、医师未能准确把握药物适应症或手术指征，共______份
□2、医师对患者病情了解不够，共______份
□3、《病历书写基本规范》掌握不牢，共______份
运行病历书写质控记录
南阳南石医院医疗质量管理用表
科____月份运行病历书写质控记录分析表
说明：《三级医院评审标准实施细则（2011年版）》第51页4.5.7.3要求“根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价”，“有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录”。
本月共检查
运行病历数量