中医内科学_心悸

辨证论治
❖ 心血不足证 主症：心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华， 倦怠乏力，纳呆食少，舌淡红，脉细弱。 治法：补血养心，益气安神。 代表方：归脾汤加减。 常用药：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当 归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。
辨证论治
❖ 心血不足证加减变化： ❖ 若五心烦热，血汗盗汗，胸闷心烦，舌红少苔，脉
❖ 心气虚是病理基础，心阳虚是该病发展的标志，心肾阳虚则 是疾病的重笃阶段，而瘀血、水停是病程中所必然出现的病 理状态。气虚阳衰，瘀血水停三者密不可分。
❖ 临床经验方：生黄芪40g、党参15g、葶苈子15g、桂枝15g、 丹参15 g、红花5 g、益母草30 g、泽兰泻各15 g、车前子 （布包）15 g、汉防己15 g。四肢不温，畏寒加熟附子10 g、干姜10 g；大便溏烂，浮肿较甚加白术30 g、冬瓜皮15 g、天仙藤10 -30 g。胸阳不振加薤白头15 g，细辛3 g。
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辨证论治
❖ 心虚胆怯证加减变化： ❖ 若心气虚损明显，重用人参，加黄芪以加强益气之
功； ❖ 兼见心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子以温通心阳； ❖ 兼心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血； ❖ 兼心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏
肝解郁； ❖ 气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓； ❖ 气虚夹瘀，加丹参、川芎、红花、郁金。
中医内科学
心悸
张守红
❖ 概述 ❖ 病因病机 ❖ 诊查要点 ❖ 辨证论治 ❖ 临证体会
心悸
概述
❖ 心悸的概念： 心悸是指病人自觉心中悸动、惊惕不安、甚则
不能自主的一种病证。病情较轻者为惊悸，病情较 重者为怔忡。
概述
❖ 心悸的源流： 《内经》已认识到心悸的病因有宗气外泄，心
脉不通，突受惊恐，复感外邪等。 心悸的病名，首见于《金匮要略》和《伤寒
概述
❖ 心悸与西医病名的关系： 根据本病的临床表现，各种原因引起的心律失
常，如心动过速、心动过缓、过早搏动、心房颤动 或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激 综合征以及心功能不全，一部分神经官能症等，如 具有心悸临床表现的，均可参照本病证辨证论治， 同时结合辨病处理。
病因病机
❖ 心悸的常见病因： 内因：体质素虚，饮食劳倦，七情所伤，药食
心悸日久不愈，亦可形成怔忡。
诊查要点
❖ 心悸与奔豚的鉴别 奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。本病与心
悸的鉴别要点为：心悸为心中剧烈跳动，发自于心； 奔豚乃上下冲逆，发自少腹。
辨证论治
❖ 心悸的辨证要点： 心悸的辨证应辨虚实，虚者系指脏腑气血阴阳
亏虚，实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。
❖ 心悸的治疗原则： 心悸的治疗应分虚实，虚证分别治以补气、养Fra bibliotek病因病机
❖ 虚、痰、瘀与心悸的关系 本病为本虚标实证，其本为心气不足，心阳虚
衰，阴血亏虚。其标有气滞、血瘀、痰浊、水饮等。 阴虚者常兼火盛或痰热；阳虚易夹水饮、痰湿；气 血不足者，易见气血瘀滞、痰浊。
诊查要点
❖ 心悸的诊断要点： 1.自觉心搏异常，或快速，或缓慢，或跳动过重， 或忽跳忽止。呈阵发性或持续不解，神情紧张，心 慌不安，不能自主。 2.伴有胸闷不舒，易激动，心烦寐差，颤抖乏力， 头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘 促，汗出肢冷，或见晕厥。 3.可见数、促、结、代、缓、沉、迟等脉象。 4.常由情志刺激，惊恐、紧张、劳倦、饮酒、饱食 等因素而诱发。
临证体会
❖ 4、做好预防和心理指导工作 ❖ 预防：做好病人的思想引导劝慰，消除顾虑，增强
病人战胜疾病的决心。适当参加体育锻炼，如散步， 太极拳，体操，气功等增强体质，有助于疾病恢复。 以往认为体力活动会加重心衰的恶化发展，因此多 建议患者避免体力活动，以期减少症状。现在认识 到，对慢性心衰患者适当的体育锻炼，提高运动能 力，改善生存质量；而不运动则不但降低运动能力， 而且产生精神上的不良反应。 ❖ 护理：饮食宜清淡，易于消化而富有营养，少进动 物性脂肪含量多的饮食，低盐或无盐饮食，平时注 意调适情志，防止喜怒等七情过激。避免感冒。
不当。 外因：感受外邪。
病因病机
❖ 心悸的主要病机：
❖ 心悸的发病，或由惊恐恼怒，动摇心神，致心主不 安而为惊悸；或因久病体虚，劳累过度，耗伤气血， 心神失养，若虚极邪盛，无惊自悸，惊动不已，则 谓之怔忡。
❖ 心悸的病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。
❖ 病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、 阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰 心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。 虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤 正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也 可因虚致实，兼见实证表现。
细数或结代，为气阴两虚，治以益气养血，滋阴安 神，用炙甘草汤加减； ❖ 阳虚甚而汗出肢冷，加附子、黄芪、煅龙骨、煅牡 蛎； ❖ 阴虚甚，重用麦冬、地黄、阿胶，加沙参、玉竹、 石斛； ❖ 失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、 莲子心等养心安神； ❖ 若热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减，有 益气养阴补心之功。
辨证论治
❖ 心阳不振证 主症：心悸不安，胸闷气短，动则尤甚，面色苍白， 形寒肢冷，舌淡苔白，脉象虚弱或沉细无力。 治法：温补心阳，安神定悸。 代表方：桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。 常用药：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、 炙甘草、龙骨、牡蛎。
辨证论治
❖ 心阳不振证加减变化： ❖ 若形寒肢冷者，重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳
散寒； ❖ 大汗出者重用人参、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山萸
肉益气敛汗，或用独参汤煎服； ❖ 兼见水饮内停者，加葶苈子、五加皮、车前子、泽
泻等利水化饮； ❖ 夹瘀血者，加丹参、赤芍、川芎、桃红、红花； ❖ 兼见阴伤者，加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子。
辨证论治
❖ 水饮凌心证 主症：心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少， 或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎，舌 淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑。 治法：振奋心阳，化气行水，宁心安神。 代表方：苓桂术甘汤加减。 常用药：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘 草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。
诊查要点
❖ 惊悸与怔忡的鉴别： 惊悸发病，多与情绪因素有关，可由骤遇惊恐，
忧思恼怒，悲哀过极或过度紧张而诱发，多为阵发 性，病来虽速，病情较轻，实证居多，病势轻浅， 可自行缓解，不发时如常人。
怔忡多由久病体虚，心脏受损所致，无精神等 因素亦可发生，常持续心悸，心中惕惕，不能自控， 活动后加重，多属虚证，或虚中夹实，病来虽渐， 病情较重，不发时亦可兼见脏腑虚损症状。
辨证论治
❖ 阴虚火旺证加减变化： ❖ 若肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟
地、知母、黄柏，或加服知柏地黄丸； ❖ 若阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹； ❖ 若阴虚兼有瘀热者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、
郁金等清热凉血，活血化瘀。
辨证论治
❖ 瘀阻心脉证 主症：心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺， 唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结或代。 治法：活血化瘀，理气通络。 代表方：桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。 常用药：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、 香附、青皮、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡 蛎。
辨证论治
❖ 水饮凌心证加减变化：
❖ 若兼见肺气不宣，肺有水湿，咳喘、胸闷，加杏仁、 前胡、桔梗以宣肺，葶苈子、五加皮、防己以泻肺 利水；
❖ 兼见瘀血者，加当归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益 母草；
❖ 若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳 喘或端坐呼吸者，当重用温阳利水之品，如真武汤。
辨证论治
血、滋阴、温阳；实证则应祛痰、化饮、清火、行 瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓 急各有不同，故治当相应兼顾。
同时，由于心悸以心神不宁为其病理特点，故 应酌情配入镇心安神之法。
辨证论治
辨证论治
❖ 心虚胆怯证 主症：心悸不宁，善惊易恐，坐卧不安，不寐多梦 而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆，苔薄白，脉细略 数或细弦。 治法：镇惊定志，养心安神。 代表方：安神定志丸加减。 常用药：朱砂、龙齿、琥珀、酸枣仁、远志、茯神、 人参、茯苓、山药、天冬、生地、熟地、肉桂、五 味子。
❖ 阴虚火旺证 主症：心悸易惊，心烦失眠，五心烦热，口干，盗 汗，思虑劳心则症状加重，伴耳鸣腰酸，头晕目眩， 急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉象细数。 治法：滋阴清火，养心安神。 代表方：天王补心丹合朱砂安神丸加减。 常用药：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、 人参、炙甘草、黄连、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、 柏子仁、五味子、桔梗。
论》，称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸” 及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮， 虚劳及汗后受邪等，并提出了基本治则及炙甘草汤 等治疗心悸的常用方剂。
《丹溪心法》提出“心悸”责之虚与痰的理论。 明代《医学正传》对惊悸、怔忡的区别与联系 有详尽的描述。 《景岳全书》认为怔忡由阴虚劳损所致。 清代《医林改错》重视瘀血内阻导致心悸怔忡， 记载了用血府逐瘀汤每多获效。
临证体会
❖ 2、注意辨病与辨证相结合： ❖ 风心病可有关节病病史，彩超有辦膜病变； ❖ 冠心病可有心绞病发作史及心电图改变； ❖ 高心病可有高血压病史，心电图可有左心室肥大； ❖ 肺心病有咳喘史，心电图可有右心室肥大； ❖ 贫心病有慢性贫血中，HB、RBC↓； ❖ 心神经官能症，常与情绪波动有关，各方面检查均
辨证论治
❖ 瘀阻心脉证加减变化： ❖ 若气滞血瘀，加用柴胡、枳壳； ❖ 因虚致瘀者去理气之品，气虚加黄芪、党参、黄精； ❖ 血虚加何首乌、枸杞子、熟地； ❖ 阴虚加麦冬、玉竹、女贞子； ❖ 阳虚加附子、肉桂、淫羊藿； ❖ 络脉痹阻，胸部窒闷，加沉香、檀香、降香； ❖ 夹痰浊，胸满闷痛，苔浊腻，加瓜蒌、薤白、半夏、
陈皮； ❖ 胸痛甚，加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、三七粉等。