慢病工作管理制度范本
慢病工作管理制度(三篇)
慢病工作管理制度____年度乌石中心卫生院慢病管理工作总结在县疾控中心支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康，现将____年工作总结如下：一、认真落实慢病防制指导思想____年我院慢病工作在县疾控中心的具体指导下深入各村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养。
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。
不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。
做到自觉把“医德医风规范”落实到医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的医院文明形象。
三慢病防制的内容及措施1、强化慢病防制网络工作：为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升医院整体形象，推进慢病防制的规范。
成立慢病工作小组设专兼职人员。
宣传员深入社区。
积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。
促进全年信息工作目标任务的完成。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏我院定期开展自查工作，严格按照县疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正，截至____月底，我院共登记管理并提供随访高血压病患者____人，糖尿病患者____人，重型精神疾病____人。
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递了高血压病和其他慢性病的防治知识，带领着居民群众，走出了对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间、社区和群众之间的连心桥，为我镇居民的健康撑起了____。
2024年慢病工作管理制度范本(二篇)
2024年慢病工作管理制度范本慢性病工作管理制度范本第一章总则第一条为了加强慢性病管理，提高慢性病工作质量，制定本制度。
第二条本制度适用于所有患有慢性病的员工。
第三条本制度的宗旨是依法、科学、合理、公平、公正、规范进行慢性病管理工作。
第四条本制度的基本原则是预防为主、综合治理、分类管理、人本关怀、群防群治。
第五条慢性病管理的目标是：降低患病率、控制病情、提高生活质量、延长健康寿命。
第六条慢性病管理工作应当坚持预防为主，注重早期发现、早期干预、早期治疗和康复。
第二章管理责任第七条公司成立慢性病管理工作委员会，负责组织、协调、监督慢性病管理工作。
第八条公司领导要高度重视慢性病管理工作，加强组织领导和监督检查。
第九条各部门要按照本制度规定，做好慢性病管理工作，保障员工的健康权益。
第十条慢性病管理工作由专业医疗机构承担，定期进行全员体检和病情评估。
第三章预防为主第十一条公司要建立健康档案，对员工的健康状况进行记录和管理。
第十二条公司要加强健康教育，提升员工的健康意识和生活方式。
第十三条公司要定期组织慢性病防控宣传活动，普及防病知识和保健方法。
第十四条公司要提供良好的工作环境，减少职业病和工作引起的慢性病发生。
第四章综合治理第十五条公司要加强对员工生活习惯和健康行为的管理和引导。
第十六条公司要提供健康饮食和适量运动的机会，改善员工的生活方式。
第十七条公司要鼓励员工进行体检，及时发现和控制慢性病的发展。
第十八条公司要建立慢性病管理数据库，对患者的病情进行跟踪和管理。
第五章分类管理第十九条公司要根据员工的慢性病状况，实行分类管理和个体化服务。
第二十条公司要建立慢性病管理小组，负责对患者进行指导和病情管理。
第二十一条公司要提供定期复查和康复训练机会，对患者进行全面的康复管理。
第二十二条公司要加强与社区、医院的合作，形成慢性病管理的合力。
第六章人本关怀第二十三条公司要加强对患者的人文关怀，帮助员工树立信心，积极面对病情。
慢病工作管理制度模板
慢病工作管理制度模板第一章总则第一条目的和依据本制度旨在规范慢性病员工的工作管理，保证员工健康、安全地工作，并提高工作效率和工作质量。
本制度依据国家有关法律法规和公司相关规章制度制定。
第二条适用范围本制度适用于所有慢性病员工，包括已经诊断慢性病的员工和正在接受诊断或治疗的员工。
第三条定义1. 慢性病患者：指被医生诊断为慢性疾病的员工。
2. 慢性病工作管理：指根据慢性病员工的健康状况和医疗建议，合理安排工作任务和工作时间，并提供必要的支持和保障的管理措施。
第二章工作安排第四条工作评估1. 公司将根据慢性病员工的健康状况和医疗建议，进行工作评估，确定适合员工的岗位和工作任务。
2. 员工需要提供相关医疗证明和报告，以便公司进行评估。
第五条工作调整1. 如果慢性病员工的工作任务超过其身体承受能力，公司应当根据情况进行适当的工作调整。
2. 工作调整可以包括调整工作岗位、减少工作强度、适当延长工作时间等。
第六条工作时间1. 公司将根据慢性病员工的健康状况和医疗建议，合理安排工作时间。
2. 公司应提供弹性工作时间的政策，以便慢性病员工能够根据自身情况进行合理安排。
第三章工作保障第七条工作环境1. 公司将提供良好的工作环境，确保慢性病员工的工作安全和舒适。
2. 公司将根据慢性病员工的实际情况，提供必要的工作设施和设备，如调整座位、提供腰椎垫等。
第八条培训支持1. 公司将为慢性病员工提供必要的培训和支持，以增强员工的工作能力。
2. 公司将安排专门的培训课程，帮助慢性病员工管理疾病，提高工作效率。
第九条健康管理1. 公司将建立健康档案，记录慢性病员工的健康状况、医疗信息和工作适应情况。
2. 公司将提供必要的健康咨询和辅导，帮助慢性病员工管理疾病和改善生活方式。
第四章福利待遇第十条医疗保险1. 公司将为慢性病员工提供医疗保险，包括基本医疗保险和补充医疗保险。
2. 公司将为慢性病员工报销相关的医疗费用，并提供必要的医疗指导和支持。
医院慢病组织管理制度范本
一、总则为加强医院慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）的组织管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性非传染性疾病防治法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 成立医院慢病工作领导小组，负责全院慢病防治工作的组织、协调、监督和指导。
2. 医院慢病工作领导小组下设慢病管理办公室，负责日常慢病管理工作，其主要职责如下：（1）制定慢病防治工作计划，并组织实施；（2）组织慢病防治知识宣传和培训；（3）建立慢病监测、报告和预警机制；（4）开展慢病防治科研和交流活动；（5）对慢病防治工作进行考核和评价。
三、慢病防治工作内容1. 慢病监测：对医院慢病发病情况进行监测，掌握慢病发病趋势，为制定防治措施提供依据。
2. 慢病报告：按照国家和地方慢病报告制度，及时、准确、完整地报告慢病病例。
3. 慢病防治知识宣传：通过多种渠道，普及慢病防治知识，提高群众自我保健意识。
4. 慢病干预：针对不同慢病，采取针对性的干预措施，降低发病率、致残率和死亡率。
5. 慢病防治科研：开展慢病防治科研，提高慢病防治技术水平。
6. 慢病防治人员培训：定期组织慢病防治人员培训，提高其业务素质。
四、慢病防治工作要求1. 医院各部门要高度重视慢病防治工作，将其纳入医院工作的重要议事日程。
2. 医院要配备必要的慢病防治设备和人员，确保慢病防治工作顺利开展。
3. 医院要建立健全慢病防治工作制度，明确各部门、各岗位的职责。
4. 医院要加强对慢病防治工作的监督检查，确保各项措施落实到位。
五、考核与奖惩1. 医院慢病工作领导小组对慢病防治工作进行定期考核，考核结果纳入医院年度工作目标考核。
2. 对在慢病防治工作中表现突出的单位和个人，给予表彰和奖励。
3. 对未履行职责、造成不良后果的部门和人员，依法依规追究责任。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度由医院慢病管理办公室负责解释。
慢病工作管理制度样本(4篇)
慢病工作管理制度样本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
学校慢性病防控工作制度范文(5篇)
学校慢性病防控工作制度范文学校____年慢性病防控工作计划为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，特制定____年工作计划。
一、建立组织、完善网络、落实责任为加强对慢性病综合防治工作的领导，我校专门成立了慢性病防治工作领导小组，负责全校慢性病综合防治工作的组织领导、工作协调；责成专门科室负责项目工作的组织落实。
开展综合防治工作具体安排、业务指导、人员培训、质量控制、检查考核等。
将慢性病防治、健康教育等工作纳入学校工作计划，明确了各处室在慢性病防治工作中的职责与任务，从而建立起了上下贯通、各司其职、协调联动的慢性病防治网络和工作队伍。
二、摸清底数、建档建卡、实施干预管理。
为了实现对慢性病患者的干预与管理，采取多种途径发现慢病患者。
通过每年一次的师生体检，及时统计，对确诊高血压、糖尿病患者，进行登记，然后报镇人民医院及时建档管理。
之后，配合镇人民医院医生严格按照防治方案相关要求及患者的临床评估级别、类别制定个体化随访管理方案，实行分类、分级、动态管理与干预，填写慢病管理卡(册)。
我校对高血压、糖尿病等慢性病患者干预措施主要有以下方面：一是发放健康教育处方；二是要求患者定期随访指导，了解患者病情变化及用药情况，复查或了解患者血压或血糖控制水平，督促其坚持用药，并根据治疗效果给予相应指导，同时填写慢病管理手册和管理卡；三是实施面对面干预，针对每名患者的病情及其主要病因进行面对面、个体化干预，如指导其戒烟限酒、低脂低盐饮食、适量运动、心理平衡以及盐勺、油壶的具体使用方法等；四是开展防治知识讲座，定期邀请专业人士为师生进行慢性病防治知识讲座，讲解相关防治知识并接受咨询。
三、广泛宣传，开展教育活动，提高自我防病意识。
慢性病管理制度
慢性病管理制度第一篇：慢性病管理制度慢性病管理制度1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病监测制度1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。
确定本辖区相关业务管理者和监督者，以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围：高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，定期内向公共卫生组报告，公共卫生组收到报告卡，审核登记后，及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。
5、凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实后严肃处理。
健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划，定期召开例会，开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报，定期推出新的有关各种疾病的科普知识，倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座，解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍，宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范性。
慢性病管理制度模版(3篇)
慢性病管理制度模版1、公共卫生组全面负责慢性病管理工作。
确定本辖区相关业务管理者和监督者,以及慢性病的报告责任人。
2、报告范围,高血压、糖尿病、慢性呼吸系统疾病3、接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例,定期内向公共卫生组报告,公共卫生组收到报告卡,审核登记后,及时向县疾控中心报出卡片。
4、各种表卡填写要完整,字迹要清楚,不漏项。
5、凡未按要求上报者,按年度考核细则的规定与考核挂钩,若隐瞒不报的,一经查实后严肃处理。
巨野县人民医院门诊部2/35页健康教育工作管理制度1、制定健康教育工作计划,定期召开例会,开展健康教育和健康促进工作。
2、建立健康教育宣传板报,定期推出新的有关各种疾病的科普知识,倡导健康的生活方式。
3、提供健康心理和医疗咨询等服务。
4、针对不同人群的常见病、多发病开展健康知识讲座,解答居民最关心的健康问题。
5、发放各种健康教育手册、书籍,宣传普及防病知识。
6、完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果等资料。
巨野县人民医院门诊部3/35页2.1.1.1B项支撑材料1、专家、专科门诊工作制度2、普通门诊出诊医师管理制度3、预约服务须知4、预约服务流程5、预约诊疗卡6、出院患者复诊预约挂号须知4/35页专家、专科门诊工作制度一、参加专家门诊工作的医师应为副主任医师及以上人员，专家门诊排班经科主任、医务科同意后，报门诊部统一安排出诊时间并予以公示。
二、参加专家、专科门诊医师必须安排班表准时出诊，应预先安排好其它工作，保证准时上岗，不得无故停诊。
如有特殊情况(如出差、开会、外出会诊、休假等)，由所在专业科室安排其他专家代为出诊，并提前两天报门诊部审核。
预约挂号专家原则上不得变更出诊时间。
三、专家门诊排班必须相对固定，每期至少三个月以上，病人诊治的连续性。
四、参加专家、专科门诊医师必须严格遵守门诊各项规章制度，廉洁行医，着装整洁，佩戴胸牌。
五、执行首诊负责制，对病人要认真诊治，详细询问病史，耐心解释。
医院慢病管理制度(通用7篇)
医院慢病管理制度（通用7篇）医院慢病管理制度（通用7篇）在社会一步步向前进展的今日，制度使用的状况越来越多，制度是维护公正、公正的有效手段，是我们做事的底线要求。
拟定制度的留意事项有很多，你确定会写吗？下面是我为大家收集的医院慢病管理制度（通用7篇），供大家参考借鉴，期望可以帮忙到有需要的朋友。
医院慢病管理制度1一、医院设专职人员负责慢性病管理工作。
二、依据医院普查、门诊检查结果，建立慢病统计学资料，制定年度工作方案和工作总结。
三、为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，定期随访，并具体记录。
四、有进行防治慢性病的宣扬场所，如黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。
五、针对不同人群定期举办慢病防治学问讲座；定期发放慢性病宣扬材料。
六、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统计上报。
七、慢性病管理工作纳入各镇医院科室责任考核奖惩范围。
医院慢病管理制度2第一条以科室为单位，科主任任糖尿病病例管理负责人，由糖尿病专职护师负责糖尿病病例管理工作。
其次条糖尿病病例档案建立1）糖尿病病例档案的建立，其目的是通过运用信息整合优化及全程督导的管理模式，帮忙患者提高治疗达标率，改善病情，最终目标是提高患者的生活质量。
故此建立档案需本着患者自愿原则。
2）糖尿病专科医生在对患者进行全面病情评估后，制定个体化的治疗方案，而后由医生带患者至门诊5号诊室（患教室），交由专科护士为患者建立随访档案、并对患者供应进一步健康教育和指导。
3）建立档案时护士应认真询问病情并逐项填写门诊随访病例各个随访项目。
书写时应当真实、客观、精确。
第三条糖尿病病例档案管理1）档案材料应依次编号，挨次放置，妥当保管。
书写时字迹工整、清楚。
2）档案材料应专柜放置，上锁保管。
除医务人员外，原则上不予以外借或查阅。
如需借阅者，应保持档案干净，不行随便涂改。
留意平安保密，严禁擅自翻印、抄录、转借、遗失。
3）门诊糖尿病档案全面记录病患在门诊检查的全部血糖，血压，血脂，体重等疾病变化信息，并由专职护士定期为病患更新疾病检查数据信息。
2024年慢病工作管理制度范本（3篇）
2024年慢病工作管理制度范本一、工作目标为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员(护士、中医师、营养师、公卫医师等)中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
(五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群(血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等)检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。
____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
慢性病管理制度通用7篇
慢性病管理制度通用7篇在现在的社会生活中，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。
到底应如何拟定制度呢？这次帅气的小编为您整理了慢性病管理制度通用7篇，如果对您有一些参考与帮助，请分享给最好的朋友。
慢性病管理制度篇一1、设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。
2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。
3、对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。
4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。
5、对本辖区已确诊的三种慢性病（老年人、高血压、糖尿病、）患者进行控制管理。
为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。
6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。
7、村医医生及卫生院坐诊医生发现上述各类慢性病时，及时上报公卫组，如有漏报、谎报等一经查实，必当严肃处理。
慢性病管理制度篇二1、医院的慢性病报告管理组织由防保科、医务科及相关科室人员组成。
慢性病报告管理小组负责医院内的慢性病管理工作，防保科负责日常工作。
2、防保科根据慢性病管理规定制定相应的规章制度，并实行工作检查过问制度。
按工作的实际情况及时改进慢性病报告管理工作。
3、慢性病报告内容包括:冠心病急性发作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各种类型的冠心病死亡；脑卒中发作，包括致死性脑卒中和非致死性脑卒中（蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑梗死及未分类脑卒中），不包括一过性脑缺血发作（小卒中）及慢性脑动脉硬化；糖尿病，确诊为新发糖尿病病例；肿瘤，确诊为新发恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤病例。
4、慢性病报告程序:医生发现市区冠心病急性发作、脑卒中发作病例和新发糖尿病病例、恶性肿瘤及中枢神经系统的良性肿瘤以及中心城市外医疗机构确诊的上述疾病在复诊时，均应填报相应原报告卡。
慢病工作管理制度范本(四篇)
慢病工作管理制度范本为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。
l、慢病管理的对象。
所有户口在辖区居住半年以上的居民。
2、凡年龄在____岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划和工作总结。
3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。
4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。
5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。
6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。
新坡卫生院老年保健工作制度1.设专(兼)职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。
2.对辖区内____岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。
3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。
4.对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。
5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。
针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
健康教育工作制度1.在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心(站)要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。
2.健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。
3.利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。
2024年慢病工作管理制度范本（2篇）
2024年慢病工作管理制度范本标题：2024年慢性病工作管理制度一、引言随着社会的发展和人口老龄化的加剧，慢性病在全球范围内呈现出不断增长的趋势。
慢性病对患者的身体健康和生活质量造成了极大的影响，也给社会和家庭带来了巨大的经济负担。
为了促进慢性病患者的康复和健康管理，提高慢病工作的质量和效益，制定本慢性病工作管理制度是必要的。
二、慢性病工作管理的目标和原则1. 目标（1）提高慢性病患者的康复率和生活质量；（2）减少慢性病患者的住院率和死亡率；（3）降低慢性病对家庭和社会的经济负担。
2. 原则（1）全面性：包括慢性病管理的预防、治疗、康复等各个阶段；（2）个体化：根据患者的具体情况制定个性化的管理计划；（3）科学性：根据最新的医学研究和临床实践制定管理策略；（4）协同性：各个医疗机构和社会机构之间的合作和信息共享；（5）可持续发展：建立长效机制，不断健全和完善慢病管理体系。
三、慢性病工作管理的组织机构和职责1. 组织机构（1）卫生健康主管部门：负责慢性病工作的整体规划和协调；（2）医疗机构：提供慢性病的诊治和康复服务；（3）社会机构：提供慢性病管理的社区、居民区等服务。
2. 职责（1）卫生健康主管部门：- 制定和完善慢性病工作的管理制度和政策；- 组织开展慢性病的流行病学调查和研究；- 指导医疗机构和社会机构的慢性病工作。
（2）医疗机构：- 提供慢性病的诊治和康复服务；- 制定个性化的管理计划；- 开展慢性病的宣教和健康教育。
（3）社会机构：- 提供慢性病管理的社区、居民区等服务；- 组织开展针对慢性病的宣教和健康教育；- 协助医疗机构进行慢性病管理工作。
四、慢性病工作管理的具体措施1. 建立慢性病管理档案：对慢性病患者建立个人电子健康档案，记录患者的基本信息、诊断结果、治疗方案等内容。
2. 定期进行健康评估：通过定期的健康评估，了解患者的病情变化，及时调整治疗方案。
3. 开展健康宣教和健康教育：通过各种形式的宣教和教育活动，提高患者和家属的健康意识和健康素养。
慢病工作管理制度模板范本
慢病工作管理制度模板范本慢性病工作管理制度目录第一章总则第二章慢性病工作管理指导思想第三章慢性病工作管理的基本原则第四章慢性病工作管理的组织架构第五章慢性病工作管理的职责与权力第六章慢性病工作管理的工作流程第七章慢性病工作管理的考核评估第八章慢性病工作管理的保密与安全第九章慢性病工作管理的奖惩措施第十章慢性病工作管理的附则第一章总则第一条为加强慢性病工作管理，提高慢性病防治水平，保障广大患者的权益，根据相关法律法规和政府部门的要求，制定本制度。
第二条本制度适用于所有从事慢性病工作管理的人员，包括但不限于医疗机构的医生、护士、管理人员等。
第三条慢性病工作管理是指对慢性病的预防、治疗、康复等工作进行有效管理的过程。
第四条慢性病工作管理的目标是通过有效的管理手段，提高慢性病防治的效果，减少患者的病情恶化，提高生活质量。
第五条慢性病工作管理应遵循科学、规范、人文的原则，充分考虑患者利益和社会效益。
第二章慢性病工作管理指导思想第六条慢性病工作管理应以人为本，注重多学科、综合治疗的原则，重视终身管理和患者自我管理能力的培养。
第七条慢性病工作管理应推行分级诊疗制度，提倡全面预防和综合干预，积极探索智慧医疗、健康管理等新的模式。
第八条慢性病工作管理应加强协同治疗，建立健全的协作机制，实现医患共同参与、共同决策和共同治疗。
第三章慢性病工作管理的基本原则第九条慢性病工作管理应坚持预防为主，防治结合的原则，重点从源头上控制慢性病的发生和进展。
第十条慢性病工作管理应坚持个性化、精细化的原则，根据不同患者的特点和需求，制定个体化的诊疗方案。
第十一条慢性病工作管理应坚持信息化、数字化的原则，建立健全的慢性病管理信息系统，实现信息共享和数据分析。
第十二条慢性病工作管理应坚持连续性、协同性的原则，确保患者在不同医疗机构之间的医疗过程的协同和延续。
第四章慢性病工作管理的组织架构第十三条慢性病工作管理的组织架构包括领导机构、管理机构、技术支持机构和服务机构。
慢病工作管理制度范例(四篇)
慢病工作管理制度范例第一章总则第一条为了规范慢病工作管理，提高工作效率和质量，保障患者的健康和安全，制定本制度。
第二章工作目标第二条慢病工作的目标是为患者提供合理的医疗方案和持续的生活指导，有效控制慢病的进展，并提高患者的生活质量。
第三章工作内容第三条慢病工作的内容包括但不限于以下几方面：1. 制定合理的治疗方案，包括药物治疗、生活习惯的调整和疾病预防等；2. 提供持续的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；3. 定期随访患者，了解治疗效果和疾病进展情况；4. 组织患者参加健康教育活动，提高患者的健康素养。
第四章工作流程第四条慢病工作的流程包括但不限于以下几个环节：1. 患者初诊：医生根据患者的病情和病史，制定初步的治疗方案；2. 患者治疗：医生指导患者按照治疗方案进行治疗，并定期复诊；3. 随访管理：医生定期与患者进行随访，了解患者的治疗效果和健康状况；4. 生活指导：医生提供患者的生活指导，包括饮食、运动、心理调适等；5. 健康教育：医生组织健康教育活动，提高患者的健康素养。
第五章工作责任第五条慢病工作的责任主体包括医生、护士、患者和院内其他职工：1. 医生负责制订治疗方案、进行随访和生活指导；2. 护士负责配合医生的工作，提供患者的护理和协助医生的工作；3. 患者需按照医生的治疗方案进行治疗，并积极参与生活调整和健康教育活动；4. 院内其他职工需提供必要的支持和配合，保障慢病工作的顺利进行。
第六章工作评价第六条对于慢病工作的评价主要包括以下几个方面：1. 患者治疗效果评估：根据患者的病情和治疗方案，评估治疗效果；2. 患者满意度调查：定期进行患者满意度调查，了解他们对工作的评价和建议；3. 工作效率评估：评估慢病工作的效率和质量，提出改进建议。
第七章附则第七条本制度自实施之日起正式执行，具体修改和解释权归本单位所有。
慢病工作管理制度范例（二）慢性病是指病程长、发展缓慢，并长期存在或反复发作的一类疾病。
慢病工作管理制度例文（四篇）
慢病工作管理制度例文慢性病工作管理制度第一章总则第一条为了加强慢性病工作的管理，提高工作效率，确保员工的健康和安全，制定本制度。
第二条本制度适用于公司员工中已被诊断为慢性病的人员，旨在帮助他们合理安排工作任务，改善工作条件，促进健康和能力的发挥。
第三条公司将根据员工的健康情况，制定个性化的工作方案和工作条件，为员工提供必要的支持和帮助。
第二章主要内容第四条公司将同慢性病患者进行沟通，了解其健康状况和能力，制定个性化的工作方案。
第五条公司将为慢性病患者提供必要的卫生设备和医疗用品，以保障其正常工作和生活条件。
第六条公司将定期对慢性病患者的工作进行适度调整和安排，合理安排工作时间和任务分配。
第七条公司将提供必要的培训和教育，帮助慢性病患者掌握必要的工作技能和健康知识。
第八条公司将建立健全的慢性病管理制度，监测慢性病患者的健康状况和工作情况，及时纠正和调整。
第九条公司将为慢性病患者提供相应的心理支持和咨询服务，帮助其积极应对疾病和工作压力，保持良好的心态和情绪。
第十条公司将对慢性病患者的工作情况进行评估和考核，根据绩效进行相应的奖励和激励。
第十一条公司将加强与医疗机构的合作，构建“医-企”合作模式，为慢性病患者提供全方位的医疗和健康管理服务。
第三章绩效考核第十二条公司将定期对慢性病患者的工作情况进行评估和考核，主要考虑其工作质量、工作效率和工作态度等方面。
第十三条公司将根据慢性病患者的工作表现，给予相应的奖励和激励，激发其工作动力和积极性。
第十四条公司将根据慢性病患者的工作表现，进行相应的培训和提升，帮助其提高工作能力和素质。
第四章保蜜措施第十五条公司将为慢性病患者提供必要的保险和福利，保障其合法权益。
第十六条公司将加强慢性病患者的职业卫生管理，提供相应的工作环境和设备，保障其健康和安全。
第十七条公司将建立健全的知识保密制度，保障慢性病患者的个人隐私和工作机密。
第十八条公司将加强与医疗机构的合作，为慢性病患者提供必要的医疗服务和健康管理。
慢病工作管理制度模板范本（2篇）
慢病工作管理制度模板范本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
慢病工作管理制度范文（六篇）
慢病工作管理制度范文第一章总则第一条为规范慢性疾病患者的工作管理，提升其工作效能与生活品质，特制定本规定。
第二条慢性病患者指已被专业医生确诊为慢性疾病，并被认定需要进行工作管理的员工。
第三条公司将为慢性病患者提供必要的工作适应性措施和人文关怀，尊重并保障其权益和尊严。
第四条公司建立健康档案，记录慢性病患者的相关病情、治疗措施及工作适应性信息，确保其隐私权不受侵犯。
第五条公司将为慢性病患者提供必要的教育和宣传，增强慢性病管理意识，提升自我管理能力。
第二章工作适应性措施第六条公司将根据慢性病患者的健康状况和工作需求，制定合理的工作适应性措施，包括但不限于工作时间、工作强度和工作环境等。
第七条公司提供灵活的工作时间安排，允许慢性病患者根据病情调整工作时间，并确保与上级的及时沟通。
第八条公司将合理分配工作任务，适当调整工作内容和强度，以减轻慢性病患者的工作负担。
第九条公司将提供舒适的工作环境，包括优质的室内空气、适宜的温湿度和光线等。
第十条公司将提供必要的劳动保护设施，如人体工学工作台、支撑枕等，以确保慢性病患者的工作安全和健康。
第三章健康管理第十一条公司将建立慢性病患者健康档案，记录其病情、治疗方案及健康管理情况等信息。
第十二条公司将提供定期的慢性病健康检查和咨询服务，以维持慢性病患者的身体健康状况。
第十三条公司将加强与医疗机构的合作，为慢性病患者提供及时的医疗指导和协助。
第十四条公司鼓励慢性病患者参与健康管理培训和活动，提升慢性病管理意识和健康生活方式。
第十五条公司将为慢性病患者提供心理支持，帮助其积极应对疾病和工作压力。
第四章工作评估与奖惩第十六条公司将定期对慢性病患者进行工作评估，评估内容涵盖工作能力、工作态度和工作质量等方面。
第十七条公司将根据慢性病患者的工作表现给予适当的奖励和激励，以激发其工作积极性和保持良好的工作状态。
第十八条对于严重违反工作管理制度的慢性病患者，公司有权采取相应的纪律处分措施，如警告、停职、解除劳动合同等。
慢病工作管理制度模板范本
慢病工作管理制度模板范本一、制度概述慢性病是指需要长期治疗和管理的疾病，对患者的生活产生了严重的影响。
为了有效管理慢性病患者，提高患者的生活质量，制定本工作管理制度，明确工作流程和责任分工，保证慢病工作的顺利进行。
二、慢病工作管理流程1. 慢病患者登记（1）慢病患者通过医疗机构注册或门诊挂号登记。
（2）医疗机构将患者的基本信息录入慢病登记系统，并办理慢病登记证。
2. 慢病管理服务（1）慢病管理团队根据患者的情况，制定个性化的健康管理计划。
（2）管理团队对患者进行定期随访，包括电话随访、复诊随访等。
（3）根据患者的病情变化，及时调整管理计划。
3. 医疗服务协同（1）医疗机构和社区卫生服务中心建立慢病管理联动机制。
（2）医疗机构向社区提供慢病患者的档案信息和健康管理计划。
（3）社区卫生服务中心定期汇报患者的健康状况和管理效果。
4. 报告与分析（1）医疗机构定期对慢病管理工作进行报告。
（2）报告内容包括患者人数、健康管理计划执行情况、随访效果等。
（3）医疗机构将报告结果进行分析和总结，以便不断改进管理工作。
5. 宣传教育与促进（1）医疗机构定期开展慢病知识宣传活动，提高公众对慢病的认识和预防意识。
（2）针对患者的特点，定期开展慢病健康教育活动，提高患者的自我管理能力。
三、慢病管理责任分工1. 医疗机构责任分工（1）成立慢病管理办公室，负责制定慢病管理工作计划和安排。
（2）设置专门的慢病管理团队，包括医生、护士、营养师等。
（3）组织慢病培训和讲座，提高医务人员的慢病管理水平。
（4）定期与社区、医疗机构交流，加强慢病管理协同。
2. 社区卫生服务中心责任分工（1）建立慢病管理档案，负责患者的健康管理计划执行。
（2）定期对患者进行健康评估和随访，并记录相关信息。
（3）根据患者的病情变化，调整管理计划或及时转诊。
3. 慢病管理团队责任分工（1）医生负责制定个性化的健康管理计划和药物治疗方案。
（2）护士负责随访和健康教育工作。
医保慢病科管理制度(4篇)
医保慢病科管理制度（4篇）医保慢病科管理制度（精选4篇）医保慢病科管理制度篇1基本公共卫生服务是一项重大的民生工程，可以提高居民健康水平，促进三个文明建设和构建和谐社会，是完善卫生服务体系和社区保障体系的重大举措。
本院积极开展并完善基本公共卫生服务，努力做好本镇的慢性病患者管理，争取尽快完成城乡一体化，也是进一步满足本镇居民群众的健康需求。
下面将我院今年慢病管理工作情况总结如下：为有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（20__年版）》要求，我院对我辖区内社区居民的高血压、2型糖尿病等慢性病建立健康档案，开展高血压、2型糖尿病等慢性病的随访管理、健康指导工作，掌握我辖区内高血压、2型糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。
1、高血压患者管理（1）是通过开展35岁及以上居民测血压；居民诊疗过程测血压；健康检测血压；和健康档案建立过程中免费体检等方式发现高血压患者。
（2）是对确诊的高血压患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访询问病情、测量血压，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
（3）是对已经登记管理的高血压患者进行一次免费的健康体检（含一般体格检查和随机血糖测试）。
对原发性高血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
1—10月份共登记管理并提供随访高血压患者为1172人，并按要求录入居民电子健康档案系统。
2、2型糖尿病患者管理（1）通过健康体检和高危人群筛查检测血糖；建立居民健康档案过程中询问、及日常诊疗工作等方式发现患者。
（2）是对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理，并提供面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查，对用药、饮食、运动、心理等提供健康指导。
（3）是对已经登记管理的2型糖尿病患者每年进行1次较全面的健康体检，体检与随访相结合。
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慢病工作管理制度范本
撰写人：___________
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慢病工作管理制度范本
一、工作目标
为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病
，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。
二、主要措施
健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。
完善“糖友网”、“高友网”试点经验大力推行全科医生基层签约服务
大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。
建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。
全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。
（五）拓展服务，及时发现管理高风险人群。
扩大基本公共卫生服
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务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。
基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。
各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。
80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。
政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。
有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。
零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。
基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风
险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。
各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。
开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。
有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。
（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。
心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和
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康复。
各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培训制度，注重康复治疗的早期介入。
在提供规范化诊断、治疗和康复的同时，要加强对患者及家属的咨询指导和科普宣传。
基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病等慢性病患者管理服务和口腔保健服务，对癌症患者开展随访和康复指导等工作，积极推广儿童窝沟封闭等口腔疾病预防适宜技术。
随着基本公共卫生服务均等化投入的增加，不断拓展服务范围，深化服务内涵，积极推广慢性病患者的自我管理模式，努力提高患者规范管理率和控制率。
积极探索全科医生家庭服务模式。
在慢性病防治工作中，坚持中西医并重，充分发挥中医药“简、便、验、廉”和“治未病”的特点。
卫生部门要进一步巩固完善基本药物制度，适当增加基本药物目录中慢性病用药品种，建立基本药物短缺监测信息处理协同机制，完善国家基本药物储备制度，确保为慢性病患者提供适宜的治疗药物。
食品药品监督管理部门要严格审批慢性病防治药品，加强监督检查，确保药品安全。
（四）明确职责，加强慢性病防治有效协同。
完善慢性病防控网络，优化工作格局，整合专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构功能，打造上下联动、优势互补的责任共同体，促进慢性病防治结合。
卫生行政部门要创新工作方式，提高管理水平；省市县各级疾病预防控制机构和公立医院设置专门科室和人员，履行慢性病防治工作职责；基层医疗卫生机构强化慢性病防控职能，提高服务能力。
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建立疾病预防控制机构、医院、专病防治机构、基层医疗卫生机构在慢性病防治中的分工负责和分级管理机制，明确职责和任务。
疾病预防控制机构和专病防治机构协助卫生行政部门做好慢性病及相关疾病防控规划和方案的制定和实施，提供业务指导和技术管理；医院开展慢性病相关信息登记报告，提供慢性病危重急症病人的诊疗、康复服务，为基层医疗卫生机构开展慢性病诊疗、康复服务提供技术指导；建立和基层医疗卫生机构之间的双向转诊机制；基层医疗卫生机构负责相关慢性病防控措施的执行与落实。
健康教育机构负责研究慢性病健康教育策略方法，传播慢性病防治核心信息，并指导其他机构开展慢性病健康教育活动。
妇幼保健机构负责提供与妇女儿童有关的慢性病预防咨询指导。
（五）抓好示范，提高慢性病综合防控能力。
积极创建慢性病综合防控示范区，注重开展社区调查诊断，明确本地区主要健康问题和危险因素，应用适宜技术，发展适合当地的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
各地要定期总结推广示范区建设经验，带动慢性病综合防控工作。
到___年，全国所有省（区、市）和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
充分发挥各级爱国卫生运动委员会和各地现有的健康促进工作委员会的作用，丰富和深化卫生创建活动的健康内涵。
以卫生创建、健康创建为平台，加强慢性病综合防控的组织协调，将慢性病防控作为卫生城镇考核标准和健康城市及区域性健康促进行动的重要内容，创建国家卫生城市的地区须建成1个以上国家级慢性病综合防控示范区。
通过政策引导，改善环境质量，增加绿地面积和健身场所，建设健康环境；促
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进合理膳食、适量活动、控烟限酒，培育健康人群。
继续推进省级地方政府与卫生部开展慢性病综合防控合作项目，通过省部共建，在慢性病综合防控的政策研究、宣传教育、干预控制、监测评价、能力建设、科研攻关和国际交流等方面进行深入合作，共同提高项目合作省份的慢性病综合防控水平。
（六）共享资源，完善慢性病监测信息管理。
统筹利用现有资源，提高慢性病监测与信息化管理水平，建立慢性病发病、患病、死亡及危险因素监测数据库，健全信息管理、资源共享和信息发布等管理制度。
逐步建成慢性病综合监测点，规范人口出生与死亡信息管理，组织开展辖区脑卒中、急性心肌梗死、恶性肿瘤发病及死因登记报告。
建立慢性病与健康影响因素调查制度，定期组织开展慢性病及危险因素、居民营养与健康等专项调查。
结合居民健康档案和区域卫生信息化平台建设，加强慢性病信息收集、分析和利用，掌握慢性病流行规律及特点。
（七）加强科研，促进技术合作和国际交流。
加强慢性病基础研究、应用研究和转化医学研究。
科技部门在相关科技计划中加大对慢性病防治研究的支持，提高慢性病防治的科技支撑能力。
加强慢性病防治研究和转化基地建设，重点加强慢性病防治技术与策略、诊疗器械、新型疫苗和创新药物的研究，开发健康教育与健康促进工具，加强科研成果转化和利用，推广慢性病预防、早诊早治早康和规范治疗等适宜技术。
加强国内外交流与合作，积极参与慢性病防治全球行动，与国际组织、学术研究机构和院校在人员培训、技术合作和科学研究等方面开展广泛协作。
加强与发展中国家的交流，建立合作共赢的国际合作机制。
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建立健康档案个人健康档案的内容主要是记载有关服务对象健康
状况的系统资料。
主要分为四部分：①个人的一般情况（人口学资料）；
②健康行为与既往史；③家庭生活史和生物学基础资料；④危险因素。
在完善健康档案的同时，还应包括服务对象对健康的各种需求、期望以及家庭的一般情况等，做到内容详尽，重点突出。
2.3进行健康评估和疾病风险评价根据慢性病患者的综合信息，对患者健康危险因素进行评估，并对疾病的状态进行评价。
2.4制定健康干预与促进方案健康干预与促进是帮助个人采取行动，矫正不良生活方式，控制危险因素。
与一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是个体化的，即根据健康评估中得出的疾病危险因素，由医生进行个别指导，并追踪效果，根据健康评价的结果，做出健康计划并对不同健康状况的个人给予不同的健康干预措施。
由于每个人具有不同的危险因素组合，因此个人健康计划应对个体危险因素做出个人健康管理处方，使每个人都能更有效地针对自身的危险因素采取相应的措施，改善不良的生活方式，消除或降少危险因素，从而有效地控制疾病，并改善自身的健康。
强调自我管理，实现慢病防控达标目前我国慢性病管理存在只检查、不干预；重检查、轻干预；或检查与干预脱节的现象[2]。
对于慢性病患者，要调动患者的积极性，使其能够自觉进行健康计划。
并且教会其自我监测，自我管理。
和临床医师通力合作，争取取得较好的管理效果。
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