结核性脑膜炎治疗指南

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肺结核的临床诊断与治疗指南

加强肺结核患者的发现和治疗
通过加强症状筛查、影像学检查和实验室检查等手段，及时发现并确诊肺结核患者，给予规范治疗和管理。
开展流行病学调查和疫情处置
对发现的肺结核疫情进行流行病学调查，明确传染源和传播途径，及时采取隔离、消毒等控制措施。
社会参与和合作机制建立
01
加强社会组织参与
鼓励和支持社会组织参与肺结核防治工作，发挥其在宣传教育、
02
肺结核的诊断
病史采集与体格检查
询问患者是否有咳嗽、咳痰、胸痛、发热、盗汗等典型症状。
了解患者的既往病史，特别是结核病接触史和免疫接种史。
进行全面的体格检查，包括测量体温、脉搏、呼吸频率，检查肺部是否有异常呼吸音等。
实验室检查
01
02
03
细菌学检查
通过痰涂片或培养检查结核分枝杆菌，是确诊肺结核的金标准。
MRI检查
在某些特殊情况下，如怀疑肺结核合并其他疾病时，可采用MRI检查。
诊断性治疗与随访
诊断性治疗
对于疑似肺结核患者，可采用诊断性治疗，即给予抗结核药物，观察病情变化，以协助诊断。
随访观察
对于已确诊的肺结核患者，需进行定期随访，观察病情变化和治疗效果，及时调整治疗方案。
03
肺结核的治疗
母婴传播的预防与处理
探讨预防妊娠期肺结核母婴传播的措施，如产前检查、分娩方式选择以及新生儿预防接种等。
孕期管理与随访
介绍妊娠期肺结核患者的孕期管理，包括营养支持、心理调适以及随访计划等。
儿童肺结核的诊疗策略
临床表现与诊断
描述儿童肺结核的临床症状、体征以及诊断方法，关注儿童肺结
核的特殊性。
儿童心理支持与康复

WHO耐药结核病治疗指南(2016更新版)要点解读(修订版).doc

WHO耐药结核病治疗指南（2016更新版）要点解读2015年11月，WHO召集了多学科的结核耐药结核病专家，对耐药结核病的治疗策略进行更新，推出了《WHO 耐药结核病治疗指南（2016更新版）》（简称“《2016指南》”），较之于WHO的2011年《耐药结核病管理规划指南》和2014年《耐药结核病管理规划指南伙伴手册》有了一些修订与更新；主要提出了将利福平耐药结核病( rifampin resistanttuberculosis，RR_TB)和耐多药结核病(multidrugresistanttuberculosisMDRTB)治疗方案分为传统RRTB与MDRTB个体化方案和短程RR_TB与MDR_TB标准化方案，同时对传统RR_TB与MDR_TB个体化方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类等，笔者将要点解读如下。

RR_TB和MDR_TB治疗药物分组及介绍对于RR_TB和MDR_TB，WHO在《2016指南》中根据药物的有效性和安全性，将传统MDR_TB方案中的抗结核药物进行了重新分组和分类，将氯法齐明和利奈唑胺归为MDR_TB方案的核心二线药物，这是《2016指南》的重大更新；同时将对氨基水杨酸归为非核心的附加药物；克拉霉素不再纳入MDR_TB治疗方案中。

（一）抗结核药物分组将传统的MDR_TB方案中的抗结核药物分为A、B、C、D四组，其中A、B、C组为核心二线药物，D组为非核心的附加药物。

这种分类更有利于制定有效的RR_TB和MDR_TB治疗方案（表1）。

（二）药物介绍1．A组：氟喹诺酮类，包括高剂量左氧氟沙星(≥750mg/d)、莫西沙星及加替沙星。

WHO指出，这组药物为MDR_TB核心方案的最重要组成部分，能显著改善成年人RR_TB及MDRTB患者的疗效，因此，若非存在绝对禁忌证，必须纳入治疗方案。

纳入顺序依次为：高剂量左氧氟沙星、莫西沙星和加替沙星。

对于儿童RR_TB和MDR_TB（包括在中国）同样推荐使用，但2006年有加替沙星引起血糖异常的报道，但2014年的一项前瞻性研究表明，较之于未接受氟喹诺酮类药物的患者，加替沙星(400 mg/d)无明显高血糖风险。

结核性脑膜炎的治疗进展

结核性脑膜炎的内科治疗进展马晨阳1 杜斌2（1.内蒙古扎兰屯市医保局2.内蒙古呼伦贝尔市结核医院扎兰屯市162650）结核性脑膜炎(TBM)是威胁人类健康的重症结核病之一，早期诊断和治疗对预后起关键作用。

有文献报道：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差；若不治疗，病死率100%[1]。

TBM的转归和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、患者发病年龄、病型、是否有合并症等因素[2、3]。

闫世明[4]认为TBM的治疗应遵循以下原则①早期用药、联合用药、规律用药、适当剂量、全程用药的结核病化疗原则;②选用有杀菌、灭菌作用，且通过血脑屏障良好的药物。

现将TBM的内科治疗进展综述如下：1 抗结核药物的使用1.1常用药物、用法及不良反应目前对结脑治疗肯定的药物有：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺丁醇、丙硫异烟胺、对氨基水杨酸钠、氧氟沙星等。

①异烟肼(H)，全杀菌药，早期杀菌作用最强，易透过血脑屏障。

成人600-900mg/d，异烟肼代谢属快速乙酰化型，为保持脑脊液中有效抗菌浓度，重症可以用至1200mg/d，儿童15-30mg/(kg.d)，静脉滴注，3个月后减量口服。

主要不良反应为周围神经炎及肝脏损害。

②利福平(R)，全杀菌及灭菌药，不能或不易透过血脑屏障，只有部分通过炎性血脑屏障，脑脊液中是血中浓度的10%-20%，但已超过最低抑菌浓度。

成人450-600mg/d，儿童10-20m g/(kg.d)，空腹顿服。

主要不良反应为肝、肾功能损害、胃肠道反应、流感样综合征及白细胞、血小板减少。

③链霉素(S)，半杀菌药，对碱性环境下细胞外结核菌有杀灭作用，不易透过血脑屏障，脑膜炎时脑脊液是血中浓度的20%。

成人0.75-1.0g/d，儿童15mg/(kg.d), 1次肌内注射。

主要不良反应为听神经及肾脏损害。

结核性脑膜炎的诊断与治疗

结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分外观清亮 •
细胞数：10-500/ul
淋巴细胞占优势（≥50%）蛋白>1g/L 脑脊液葡萄糖/血浆葡萄糖<50%或脑脊液葡萄糖<2.2mmol/L
最大=4分
1
1
1 1 1
结核性脑膜炎诊断评分
• 脑脊液评分（最大=4分）
•1. 多数脑脊液常规检查外观清亮，细胞数5-1000/μL，（50-450/μL）, 淋巴细胞占优（>50%），蛋白升高（0.5-3g/L）,糖下降（<2.2mmol/L 或低于血浆糖50%） •2. 相对于细菌性脑膜炎鉴别而言，下列证据更支持TBM • i 外观清亮 • ii 细胞数≤900-1000μL • iii 中性粒细胞少于30-75% • iv 蛋白浓度高于1g/L •3. 类似CSF改变同样鉴于隐球菌脑膜炎及HIV感染患者 •4. Meta分析表明CSF结核菌核酸检测敏感度约56%，特异性约98%，推荐疑诊病例常规检测
•5. 联合脑膜强化、脑梗死以及脑积水3方面证据，其特异性仍可达 100%，3者中脑膜强化为最敏感证据。
•6. MRI较CT更为敏感，脑膜强化约82%，脑积水77% ，无症状性结核瘤约有74%
结核性脑膜炎诊断评分
• 其他部位结核证据（最大分=4分）
2/4
胸部X片显示活动性肺结核：肺结核征（2分），粟粒性结

• •
• 临床依据：
• • 2.神经系统症状 (1)脑膜刺激征：多以头痛为首发症状，这是由于持续剧烈的脑膜炎症或颅内高压刺激软脑膜神经末梢和三叉神经终末感受器;同时可伴恶心、呕吐。大多数患者脑膜刺激征阳性，表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性，系颈、腰、骶部脊神经根受累致颈肌、伸肌收缩诱发。 (2)颅内高压症状与体征：对于就诊时呈剧烈头痛和喷射状呕吐、视乳头水肿、外展神经麻痹、意识障碍的患者，应考虑颅内高压。严重者可形成脑疝，表现为双侧瞳孔大小不等、呼吸节律变化、血压升高或意识障碍等。 (3)脑实质损害症状：脑实质内结核灶形成或继发于脑血管病时，可引起脑组织缺血、水肿、软化，甚至脑出血，从而出现单瘫、偏瘫、交叉瘫或类似肿瘤的慢性瘫痪等症状，亦可出现部分性和全面性发作、手足徐动、震颤、舞蹈样动作等。老年结核性脑膜炎患者也可以偏瘫或单瘫就诊，易误诊为脑出血。

脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析

脑膜炎鉴别诊断：四种类型关键解析在神经内科疾病中，脑膜炎是一种较为常见的疾病。

然而，脑膜炎的诊断并非易事，需要与其他疾病进行鉴别。

本文将结合四种典型脑膜炎病例，分析其鉴别诊断的关键点。

病例一：病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的鉴别患者，男性，12岁。

发热、头痛、恶心、呕吐3天，意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力250mmH2O，白细胞计数500×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：病毒性脑膜炎？细菌性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程进展速度；2. 脑脊液中白细胞计数及分类；3. 病原体检测。

分析：病毒性脑膜炎通常病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中白细胞计数轻度升高，以淋巴细胞为主。

细菌性脑膜炎病程较长，病程进展较慢。

脑脊液中白细胞计数显著升高，以中性粒细胞为主。

病原体检测也是鉴别病毒性脑膜炎与细菌性脑膜炎的重要手段。

最终诊断：病毒性脑膜炎。

病例二：结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，女性，25岁。

发热、头痛、盗汗、体重下降1个月，意识模糊3天。

查体：体温38.5℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力200mmH2O，白细胞计数300×106/L，蛋白含量轻度升高。

初步诊断：结核性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 病程长短；2. 脑脊液中淋巴细胞比例；3. 抗酸染色及真菌培养。

分析：结核性脑膜炎病程较长，病程进展缓慢。

脑脊液中淋巴细胞比例较高。

病毒性脑膜炎病程较短，病程进展迅速。

脑脊液中淋巴细胞比例较低。

抗酸染色及真菌培养有助于鉴别结核性脑膜炎与病毒性脑膜炎。

最终诊断：结核性脑膜炎。

病例三：化脓性脑膜炎与病毒性脑膜炎的鉴别患者，男性，5岁。

发热、头痛、呕吐、意识模糊1天。

查体：体温39℃，神志不清，颈抵抗阳性，克氏征阳性。

脑脊液：压力300mmH2O，白细胞计数1000×106/L，蛋白含量显著升高。

初步诊断：化脓性脑膜炎？病毒性脑膜炎？鉴别诊断关键：1. 脑脊液中白细胞计数及分类；2. 病原体检测；3. 细菌培养及抗生素敏感试验。

1例结核性脑膜炎患者的药学监护

Ｐｈａｒａｅｉｃｌｃｅｏｎａｐａｉｎｔｗｉｈｔｍｃｕｔａａｒｔｅｔｕｂｅｃｏｕｓｍｅｎｇｉｓｒｕｌｎｉｔｉ
ＹＮＧＬ－ａＺＥｉ．ｕＱａ．ａ．ｅａｍｎｏＰａａ，ｕｎｕｏｉｌＣｐａＭｄａＵｉｒｔＢｉｇＡｉｕｎ，ＨＮＪｎｃｎ，Ｉｏ１ｎＤｐｒｅｔｈｒｃＸａｗｓｍａｉｌｅｉｌｎｅｉ，ｅｉｊａＸｉｉｔｆｍｙＨｐｏｆｔｃｖｓｙｊｎ
结核分枝杆菌引起的以脑膜受累为主的特异性炎症，
其致死率、致残率高，是严重的肺外结核病。临床上常隐袭起病，临床表现和实验室检查在初期往往不典
型，易误诊漏诊，患者的后续治疗及预后不利【。对】］目前不同权威医学会对结核性脑膜炎的治疗尚无统
学工作。【作者简介】杨丽娟，，女硕士，主要从事神经内科临床药学工作。Ｅｍａ：ａｇｊ１＠１６ｔｍ — ｉｙｌ６２．ｌｎ３ｏ
疗计划：完善各项检查；继续抗病毒治疗；必要时抗
结核治疗。
２主要治疗经过
入院第２：天患者低热、头痛，考虑病毒性感染可能性大，继续阿昔洛韦静脉滴注。复查腰穿助诊。
ｐｏｒｓｉｎｏｉｅｓ，ｌｉａｙｔｍｓｎｂｒｔｒｓｓＴｅｐｔｎｓｇｖｎｃｍｂｎｔｎｔｅａｙｗｉｏｉｚｄｒｆｍｐｃｎｒｇｅｓｏｆｓａｅｃｉｃｌｍｐｏｄｌｏａｏｙｔｔ．ｈａｉｔｄｎｓａａｅｅｗａｉｅｏｉａｉｒｐｔｉｎａｉ，ｉｏｈｈｓａｉｉ，ｐｒｚｎｍｉｅａｄｅｈｍｂｔｌｏｎｉＴｙａｉａｄｔａｕｏｒａｔ－ＢＭｒａｍｅｔＡｎｈｌｃｃｒｉｏｄｉｈｃｕｄｐｅｅｔａｈｓｏｎｅｕｅｃｒｂａｎｆｔｅｔｎ．ｄｔｅｇｕｏｏｔｉｓｗｈｃｏｌｒｖｎｄｅｉｎａｄｒｄｃｅｅｒｌｃｅｅａｗｅｅｕｅ．ｉｉａｈｒｃｓｓｐｏｉｅｈｒａｅｔｃｌａｅｏｈｈｉｅｆａｔ— ｄｍｒｓｄＣｌｃｌｐａｍａｉｔｒｖｄｄｐａｍｃｕｉａｒｎｔｅｃｏｃｓｏｎｉｎｃＴＢＭｒｇ，ｓｇ，ｏａｅｄｃｄｎｄｕｓｕａｅｄｓｇ，ｅｉｉｇｔｅｃｕｓｆｔｅｔｅｔｍｏｉｒｎｄｅｓｒｇｒａｔｎｎａｉｎｌｕｅｏｌｃｃｒｉｏｄｄｕｓＡｓｔｅｐｔｎ ’ ｃｎｉｏｈｏｒｅｏａｍｎ，ｒｎｔｉｇａｖｒｅｄｕｅｃｉｓａｄｒｔｏａｓｆｇｕｏｏｔｉｒｇ．ｈａｉｔｏｄｔｎｏｏｃｅＳｉ

莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎的效果

《中外医学研究》第19卷第13期（总第489期）2021年5月经验体会 Jingyantihui- 143 -①新泰市人民医院　山东　新泰　271200莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎的效果丁怀然①【摘要】　目的：探究莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎的效果。

方法：选取本院2018年5月-2020年5月收治的难治性结核性脑膜炎患者120例。

采用随机数字表法分为对照组和观察组，各60例。

对照组实施常规抗结核药物治疗，观察组加用莫西沙星治疗，两组均连续治疗6个月。

对比两组疗效、脑脊液指标、不良反应。

结果：观察组治疗总有效率高于对照组（P <0.05）。

治疗后，观察组脑脊液白细胞、蛋白质水平、脑脊液压力低于对照组，脑脊液葡萄糖、氯化物水平高于对照组，差异有统计学意义（P <0.05）。

两组用药期间不良反应发生率比较差异无统计学意义（P >0.05）。

结论：莫西沙星联合抗结核药物治疗难治性结核性脑膜炎患者可有效缓解相关症状及体征，同时还可改善脑脊液相关的实验室指标，在用药期间无不良反应的增加，安全性得到认可。

【关键词】　莫西沙星　抗结核药物　难治性结核性脑膜炎　疗效　不良反应 doi：10.14033/ki.cfmr.2021.13.050文献标识码　B文章编号　1674-6805（2021）13-0143-03 Effect of Moxifloxacin Combined with Anti-tuberculous Drugs in the Treatment of Refractory Tuberculous Meningitis/DING Huairan. //Chinese and Foreign Medical Research, 2021, 19(13): 143-145 [Abstract]　Objective: To explore the efficacy of Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in the treatment of refractory tuberculous meningitis. Method: A total of 120 patients with refractory tuberculous meningitis admitted to our hospital from May 2018 to May 2020 were divided into control group and observation group by random number table method, with 60 cases in each group. The control group implement routine anti-tuberculosis drugs treatment, the observation group added with Moxifloxacin treatment, both groups were treated for 6 months. The efficacy, cerebrospinal fluid indicators, adverse reactions were compared between the two groups. Result: The total effective rate of the observation group was higher than that of the control group (P <0.05). After treatment, the levels of white blood cell, protein and pressure of cerebrospinal fluid in the observation group were lower than those in the control group, the levels of glucose and chloride of cerebrospinal fluid in the observation group were higher than those in the control group, the differences were statistically significant (P <0.05). There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups (P >0.05). Conclusion: Moxifloxacin combined with anti-tuberculosis drugs in patients with refractory tuberculous meningitis effectively alleviated the associated symptoms and signs, and also improved cerebrospinal fluid related laboratory indicators. There was no increase in adverse reactions during the treatment period, and the safety was recognized. [Key words]　Moxifloxacin　Anti-tuberculosis drugs　Refractory tuberculous meningitis　Curative effect　Adverse reactions First-author ’s address: Xintai People ’s Hospital, Xintai 271200, China 结核性脑膜炎为一种具有死亡率及发病率的肺外结核病类型，多由血液或是淋巴组织将结核分枝杆菌传播及种植至神经系统而获得，临床症状及表现较为复杂[1]。

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》主要内容

《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》主要内容摘要推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

该指南由中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会组织包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，围绕前期调研形成的一系列重要临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的高低，并结合中国诊治现状，制定了具体的推荐意见。

中枢神经系统结核病诊断困难且预后不佳，不同地区诊治水平差异巨大，因此有必要制订符合中国国情的指南来规范我国中枢神经系统结核病的诊治和提高诊治水平。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

推荐理由：2020年7月出版的《中华传染病杂志》发布了《2019中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

本指南从诊断、治疗、疾病管理的特殊问题等方面进行阐述，旨在为临床实践提供决策支持。

内容要点中枢神经系统结核病的诊断对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能获取病原学依据进行确诊。

临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限。

对于怀疑中枢神经系统结核病的患者，推荐进行脑脊液结核分枝杆菌快速核酸检测、抗酸染色涂片及分枝杆菌培养。

改良抗酸染色可提高抗酸杆菌的检出率。

对于不能明确诊断的患者，可行多次检查以提高阳性率。

2023年版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南

2023 版：中国中枢神经系统结核病诊疗指南〔全文〕中枢神经系统结核病主要由原发感染肺部的结核分枝杆菌经血流播散至脑和脊髓实质、脑脊膜及其邻近组织形成病灶所致，假设病灶裂开导致结核分枝杆菌释放到蛛网膜下腔或脑室则引起脑脊髓膜炎，假设病灶逐步增大但并未破入蛛网膜下腔则形成结核瘤。

结核病患者中约 1%会发生中枢神经系统结核病[1]。

由于临床表现的非特异性，以及试验室检查的灵敏性不佳，早期识别和诊断中枢神经系统结核病格外困难，而诊断不准时又会延迟抗结核治疗的时机，导致高病死率和高致残率。

鉴于中枢神经系统结核病诊断困难和预后不佳，国内不同地区的诊治现状差异又较大，加上近年来结核病诊断技术的进展及治疗治理证据的消灭，制订和实施符合我国国情的中枢神经系统结核病诊疗指南，对标准和提高我国中枢神经系统结核病的诊治水平至关重要。

鉴于此，中华医学会结核病学分会结核性脑膜炎专业委员会基于当前的最正确证据，结合临床医师的阅历及国内中枢神经系统结核病临床诊治现状的调研数据，制订《2023 中国中枢神经系统结核病诊疗指南》。

本次指南撰写委员会成员包括结核病学、感染病学、神经病学、临床微生物学、艾滋病学和儿科学的专家，撰写委员会围绕调研形成的一系列重要的临床问题，审查已发表的证据，判定临床证据级别的凹凸，并结合中国中枢神经系统结核病的诊治现状，制订具体的推举意见，其推举强度和证据质量的分级定义见表 1。

表 1推举意见的推举强度和证据质量的分级定义一、中枢神经系统结核病的诊断(一)临床特征推举意见1：对于临床表现和脑脊液检查疑似中枢神经系统结核病的患者，应尽可能猎取病原学依据进展确诊(A，Ⅱ)。

推举意见 2：临床特征以及脑脊液检查可以帮助鉴别结核性脑膜炎与其他病因引起的脑膜炎，但对于无脑脊膜炎炎症表现的结核瘤或脊髓结核，其诊断价值有限(A，Ⅱ)。

结核性脑膜炎常以非特异病症起病，包括头痛、发热、畏寒、乏力、精神萎靡、恶心、呕吐、食欲减退、体质量下降等，起病急缓不一，以慢性及亚急性起病者居多。

结核性脑膜炎治疗指南

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结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。

典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

治疗
　1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

　2.高热、惊厥按后章处理。

　3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

　1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。

据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3
周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

治疗。

结核性脑膜脑炎的综合治疗

正确诊断，漏诊误诊问题严重 �近年来，特别是在我国 � � � � 0 5 106 / L) 在 10 100 106 / L 22 例， 100 50 0 106 / L 农村，本病有增多的趋势，而且随着结核杆菌不断变异 6 ［1］ � l 8 例，高于 50 0 10 / L 2 例; 蛋白定性阳性 32 例; 糖含量及诊治不及时，造成病死率较高 �我院处于晋� 冀� � ( 正常参考值2. 8 4. 5m m ol/ L) 低于 2. 8m m ol/ L 28 例，氯蒙地区，为结核病的高发区 � 现将 20062009 年收治 � 化物 ( 正常参考值 120 130m m ol/ L) 低于 120 m m ol/ L � 的 32 例结核性脑膜脑炎的病例进行总结分析 26 例; 32 例墨汁染色均未查见抗酸杆菌� 临床资料 4. 影像学检查 32 例均行胸片及头颅 CT / M R I 检查，肺结核 3 1. 一般资料 20062009 年我科共收治 TB M 32 例，其中男性 21 例，女性 12 例，年龄 21 45 岁，平均中位值 31 岁� 病 7 15 天 17 例， 15 30 天 4 例，程小于 7 天 8 例，大于 30 天 3 例 �误诊为病毒性脑膜炎 5 例，上呼吸道感染 2 例，脑血管病 1 例 � 2. 临床表现
234
脑与神经疾病杂志 2011 年第 19 卷第 3 期
�论
结核性脑膜脑炎的综合治疗
李亚楠高钟生王冰洁孔桂良李英杰
对 32 例结
著�
�摘要� 目的
探讨结核性脑膜脑炎 ( TB M ) ，尤其是重症 TB M 的诊断及综合治疗�方法

小儿结核性脑膜炎

小儿结核性脑膜炎结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病。

早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。

本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。

自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。

但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。

因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。

小儿结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。

多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病，是小儿结核病中最严重的类型。

本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。

自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。

北京儿童医院1964～1977年所见1 180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。

在这14年从152例结脑的病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者143例（94%）；合并肺结核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。

结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。

结脑的发生与机体的高度过敏性有关。

此外，结脑变可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。

偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。

脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变为最明显，故双有脑底脑膜炎之称。

2010年欧洲结核病治疗指南解读

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万方数据
段。同时 uDPD/Cr 可能也是评估肺癌骨转移治疗效果的一项较好的指标。有待扩大临床样本进行研究。
4444参考文献
[1]]]]d e ]la ]Pie d ra ]C,]Ca s tro- Erre c a b ord e ]N]A,]Tra b a ]M]L,]e t]a l.]Bone ] re mod e ling ] ma rke rs ] in] the ] d e te c tion] of] b one ] me ta s ta s e s ] in] p ros ta te ]c a nc e r[J ].]Clin]Chim]Ac ta ,]2003,331(1- 2):]45- 53.
2010 年欧洲结核病治疗指南解读
戴元荣许瑞玉吴立琴
●述评
2010 年欧洲呼吸学会在《European Respiratory Journal》杂志上颁布了 2010 年欧洲结核病治疗指南更新版（以下简称指南）。指南就结核病的标准短程化疗方案、耐多药结核病（MDR -TB）和泛耐药结核病（XDR TB）的化疗方案、治疗 MDR-TB 和 XDR-TB 的新药以及肺结核的手术、免疫辅助治疗等进行了全面阐述。本文主要解读该指南肺结核化疗及免疫辅助治疗部分，并提出指南对我国结核病防治方面的启示。

结核性脑膜炎新版

鉴别诊疗：
• 1.隐球菌脑膜炎（隐脑） • 2.脑囊虫病 • 3.病毒性脑膜炎（病脑） • 4.脑肿瘤
治疗
• 症状治疗：高颅压者[颅压不小于200mmH2O（1.96kPa）以上]可予以20%甘露醇125~250ml，每6或8小时迅速静点，必要时可配合使用甘油果糖降颅压治疗。可同步予以醋氮酰胺0.25~0.5g，3次/日，以降低脑脊液生成。连续高颅压不能缓解者，除口服泼尼松30~40mg/d外，可静注地塞米松10mg，1次/日（5~7天）和/或者、每七天2~3次椎管给药治疗（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼 0.1g，地塞米松3~5mg）
(1)拟定诊疗：脑脊液中发觉结核分枝杆菌。 (2) 结核性脑膜炎可能性大：满足下列3条中旳1条或以上： ①脑脊液以外旳标本发觉结核分枝杆菌；②X线发觉活动性肺结核；③其他肺外结核旳临床证据。 (3)结核性脑膜炎可疑：满足下列7条中旳4条或以上：①有结核病史；②脑脊液中以淋巴细胞为主；③病史超出5 天；④ 脑脊液与血浆葡萄糖比值低于0．5；⑤神志变化；⑥脑脊液黄色外观；⑦有神经系统定位体征
• 如患者肝功能转为正常，能够考虑重新使用异烟肼或利福平，推荐从单药、小剂量开始，于5~7天内逐渐增长至全量；吡嗪酰胺只有在能够安全使用全量旳异烟肼和利福平之后，才能够考虑从小剂量开始重新应用。在重新应用上述药物期间，应加强肝功能监测，一般以每七天3次为宜。
谢谢
隐球菌性脑膜炎
• 该病旳好发人群、起病方式、临床体现等与结脑有诸多相同之处，但该病患者以免疫力低下者、鸽子及鸟类接触者多见，患者多以剧烈头痛为主，早期发烧不明显，后来多不规则，视神经受累及视乳头水肿多见，而结脑常有结核病史或接触史，常早期出现低热、盗汗等结核中毒症状，颅神经受累以展神经、面神经多见

结核性脑膜炎的诊断与治疗

乙胺丁醇(ETH，简称E)为抑菌药，血一脑屏障通透性欠佳，但结核性脑膜炎患者的通透性有所提高；
不良反应以视神经损害常见。
33 七年制结核
2019/5/28
氨基糖苷类抗生素[链霉素(SM，简称S)、阿米卡星(AMK，简称A)、卡那霉素(KM，简称K)]通过阻止结核杆菌蛋白质合成而发挥抑菌作用，具有较强治疗作用；
28 七年制结核
2019/5/28
纠正水、电解质紊乱
稀释性低钠血症：室上核、室旁核病变，
垂体分泌抗利尿激素↑，造成稀释性低钠。治疗：控制入量，3%氯化钠静滴。
脑性失盐综合征：中脑、间脑病变，导致
醛固酮分泌↓，或促尿钠排泄激素↑ ，尿钠排出↑ 。治疗：补液用2：1等张含钠液，酌情用3%氯化钠。
37 七年制结核
2019/5/28
高颅压治疗
1 ．脱水剂 20%甘露醇 2 ．利尿剂乙酰唑胺 3 ．侧脑室穿刺引流 4 ．腰穿及鞘内注药 5 ．分流手术
38 七年制结核
2019/5/28
腰穿减压及鞘内注药
指征：①颅内压高，激素及甘露醇效果不明显者； ②脑膜炎症控制不好，致使颅内压高者； ③脑脊液蛋白量>3.0g/L以上。
易倦、烦躁、易怒等； 3 ．可有发热、头痛、纳差、盗汗、消瘦、
呕吐、便秘等；
8
七年制结核
2019/5/28
中期（脑膜刺激期）
1．约1～2周； 2 ．高颅压症状，如头痛、喷射性呕吐、
嗜睡或烦躁，可有惊厥，脑膜刺激征 3 ．此期可有颅神经瘫痪，如面神经瘫痪、
动眼神经和外展神经瘫痪； 4 ．部分患者出现脑实质损害的体征，如定
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其他检查
结核菌抗原检测：敏感、快速抗结核抗体测定：PPD-IgM 和PPD-IgG抗

结核病诊疗指南

结核病诊疗指南【概述】结核病是由结核杆菌引起的慢性感染性疾病，它危害人类已经有数千年的历史。

结核曾一度控制得很好，但目前全球结核病发病有明显上升的趋势，因此，结核病仍是危害人类(包括儿童)的常见病及多发病。

儿童常见的结核病类型有：原发型肺结核、粟粒性肺结核、结核性脑膜炎，其中以原发型肺结核最多见，它也是成人期继发性肺结核的根源，而粟粒性肺结核、结核性脑膜炎是结核病的严重类型。

(一)原发型肺结核【概述】原发型肺结核是结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型。

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结结核。

典型原发综合征包括肺部原发病灶、支气管淋巴结结核和两者之间的淋巴管炎，在X线上形成哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核是肺内原发病灶较小或已吸收，而以支气管淋巴结肿大为主。

临床表现轻重不一，大多起病缓慢，轻者无明显自觉症状或类似上呼吸道炎表现，稍重者有明显结核中毒症状，重者急性起病伴高热，肺部体征缺如，诊断常借助胸部X线检查和PPD试验。

【病史要点】1．流行病学资料仔细询问结核接触史，特别是家族及密切接触者结核发病史、病情与治疗情况。

患儿年龄越小，接触史愈重要。

卡介苗接种史。

近期有无麻疹、百日咳等传染病史。

2．结核中毒症状有无不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、乏力、疲倦等及出现时间。

发热者注意热程、热型。

3．呼吸道症状有无咳嗽，干咳或有痰，有无声嘶、喘鸣、呼吸困难。

【体检要点】1．有无慢性病容、贫血、浅表淋巴结肿大。

2．肺部体征较重者因病灶周围炎症可使呼吸音减低、叩浊或出现管状呼吸音。

支气管淋巴结明显肿大时，可压迫支气管引起百日咳样痉挛性咳嗽；压迫喉返神经可致声嘶；压迫静脉可致胸部一侧或双侧静脉怒张。

3．有无疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、双上臂有无卡介苗接种后的瘢痕。

【辅助检查】1．PPD试验PPD试验呈阳性或强阳性。

2．胸部X线检查原发综合征呈哑铃状的双极阴影。

支气管淋巴结结核可见肺门淋巴结呈浸润型或肿瘤型团块状阴影。

[指南]中枢神经系统感染

中枢神经系统感染中枢神经系统感染包括脑膜炎(脑膜或脊膜的炎症)，大脑炎(中枢神经系统受到细菌侵犯出现的脑部临床表现)，脑炎(中枢神经系统病毒感染引起的脑部临床表现)，脓肿以及蠕虫感染。

中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。

简介中枢神经系统的感染性疾病，按病因分有病毒、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等引起的疾病。

中枢神经系统对各种病原体的侵犯有较强的抵抗力，但是脑和脊髓一旦受到感染则后果非常严重。

如脑（脊）膜炎，通常由细菌或病毒感染引起。

无菌性脑膜炎有时用来指病毒引起的脑膜炎症，但也可由自身免疫反应（如发生多发性硬化）、药物副作用（如布洛芬）或骨髓腔注入化学物质引起。

脑炎是脑组织的炎症，常由病毒感染引起，也可以由自身免疫反应引起。

脓肿是局限的感染，可在身体各部位形成，包括脑。

细菌和其他感染源可通过多种途径感染中枢神经系统。

可由血行感染或直接感染通过穿通性外伤、手术或邻近组织感染蔓延入颅。

病理由于个体免疫反应的差异，同一病原体可以引起轻的、反复的甚至致死的疾病，也可以不引起疾病。

血液中的蛋白不能轻易地弥散进入CNS，因此不利于抗体的产生。

脑脊液（CSF）正常时可见到IgG及IgA但无IgM，因为IgM分子量要大些。

体液免疫反应，往往形成抗原抗体复合体。

这种反应常在血管内进行，导致神经组织内或邻近组织的严重的血管炎性反应。

炎性反应CNS感染引起的炎性反应：由于病原体的毒力及机体的反应可表现(1)化脓性炎性反应，常由于化脓性细菌引起；(2)非化脓性炎性反应，如由于斑疹伤寒；(3)出血性反应，见于炭疽及某些病毒感染时；(4)组织细胞及肉芽肿性反应，见于慢性炎症过程。

髓鞘破坏CNS感染时常有髓鞘的破坏：髓鞘的破坏可继发于神经元的受损，即神经元溶解性脱髓鞘(neuronolyticdemyelination)，另外一种称为轴周脱髓鞘（periaxialdemylination）。

耐药性结核性脑膜炎的治疗进展

•综述•耐药性结核性脑膜炎的治疗进展刘珂伟张立群结核病严重威胁着人类健康。

世界卫生组织(WHO)“Global tuberculosis report2018”报告中显不，2017年我国结核病患者约78万例，其中耐多药结核患者约5.8万例[1]。

估算全球利福平耐药结核病患者约56万例，我国约7.3万，占全球的13%。

结核性脑膜炎（tuberculosis meningitis，TBM)是一种严重的肺外结核，占所有肺外结核病例的5%，其病死率和致残率较高，人免疫缺陷病毒（H IV)阴性者的病死率为25%，H IV阳性者的病死率为65%[2]。

约半数存活者遗留有永久性的中枢神经系统损害，包括认知功能缺损、运动缺损及视力障碍等。

儿童TBM 的死亡风险为19.3% (95%C/为14.0 ~ 26.1 )，无神经系统后遗症的存活率为36.7% (27.9% ~ 46.4%)。

在所有存活患儿中，遗留神经系统后遗症的风险为 53.9%[31。

随着耐药及耐多药结核病的流行，耐药性 TBM患者逐渐增多。

目前，在全球范围内，耐药性TBM占新发结核病的3.6%,占复发病例的20%。

如治疗延误则预后很差，因此耐药TBM早期而有效的治疗十分关键。

现将耐药性TBM的治疗进展综述如下。

1化学治疗抗结核治疗遵循联合、适量、规律、全程给药原则，目的是达到稳定的药物浓度并杀灭病灶内生长繁殖期、静止期的M TB以及巨噬细胞内休眠菌。

中枢神经系统结核病因血-脑屏障使药物透过受阻, 药物难以到达脑组织病灶内且不能达到有效药物浓度，因此应选择血-脑屏障通透率高的药物，并注意药物的相互作用和不良反应。

1.1治疗药物1.1.1 一线抗结核药：吡嗪酰胺因其血-脑屏障的渗透性好，被作为治疗耐多药TBM的核心药物。

耐多药的M TB临床分离株对吡嗪酰胺也会产生耐药性，但常规的罗氏培养及药敏试验无法检测，因此建议进行MTB对吡嗪酰胺的耐药基因检测[4]。

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结核性脑膜炎
结核性脑膜炎是一种有结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜非化脓性炎症，近年来结核性脑膜炎的发病率有逐渐增加的趋势，其原因不是很清除，估计与环境污染可能有关。

典型的病例诊断比较容易，但是不典型的病例很多，如果耽误治疗，引起严重的后遗症，甚至影响病人的生命。

治疗
（一）一般治疗
早期病例即应住院治疗，卧床休息，供应营养丰富的含高维生素（A、D、C）和高蛋白食物，昏迷者鼻饲，如能吞咽，可试由喂食。

病室要定时通风和消毒，俣持室内空气新鲜，采光良好。

要注意眼鼻、口腔护理、翻身、防止痔疮发生和肺部坠积瘀血。

（二）抗结核治疗
抗结核药物宜选择渗透力强、脑脊液浓度高的杀菌剂，治疗过程中要观察毒副反应，尽可能避免毒副作用相同的药物联用。

目前常用的联用方案查①异烟肼、链霉素和乙胺丁醇或对氨基水杨酸；②异烟肼、利福平和链霉素；③异烟肼、利福平和乙胺丁醇。

具体用法、剂量、疗程见表8-4。

（三）肾上腺皮质激素的应用
肾上腺皮质激素能抑制炎性反应，有抗纤维组织形成的作用；能减轻动脉内膜炎，从而迅速减轻中毒症状及脑膜刺激征；能降低脑压，减轻脑水肿、防止椎管的阻塞。

为抗结核药物的有效辅助治疗。

一般早期应用效果较好。

可选用强的松每日1～2mg/kg口服，疗程6～12周，病情好转后4～6周开始逐渐减量停药。

或用地塞米松每日0.25～1mg/kg分次静注。

急性期可用氢化考地松每日 5 ～10mg/kg静点3 ～5天后改为强的松口服。

（四）对症治疗
1.脑压增高
（1）20%甘露醇5 ～10ml/kg快速静脉注射，必要时4 ～6小时一次，50%葡萄糖2 ～4ml/kg静注，与甘露醇交替使用。

（2）乙酰唑胺每日20 ～40mg/kg分2 ～3次服用3天、停4天。

（3）必要时脑室穿刺引流，每日不超过200ml，持续2-3周。

2.高热、惊厥按后章处理。

3．因呕吐、入量不足、脑性低钠血症时应补足所需的水分和钠盐。

（五）鞘内用药
对晚期严重病例，脑压高、脑积水严重、椎管有阻塞以及脑脊液糖持续降低或蛋白持续增高者，可考虑应用鞘内注射，注药前，宜放出与药液等量脑脊液。

常用药物为地塞米松：2岁以下0.25 ～0.5mg/次，2岁以上0.5 ～5mg/次，用盐水稀释成5ml。

缓慢鞘内注射，隔日1次，病情好后每周一次，7 ～14次为一疗程。

不宜久用。

（六）注意事项
1 时机不当
结核性脑膜炎一定要早期治疗，只要不能排除结核性脑膜炎，就不能因临床表现不典型、脑脊液不典型而误诊，从而丢失了治愈的最佳时机。

据统计：第1周开始抗结核治疗，70%缓解；第2周开始抗结核治疗，50%缓解；超过3周才抗结核治疗，疗效极差，死亡率极高。

2 没有联合用药，疗程不足
联合用药的原则：首选杀菌药，配用抑菌药，WHO建议至少选择3种药联合治疗，常用异烟肼、利福平和吡嗪酰胺。

目前推荐主要一线抗结核药，见表1。

表1 目前推荐主要一线抗结核药（略）注：注意药物毒副作用
3 是否合理应用激素
对重症结核性脑膜炎，早期短程应用一定量的激素，可以减轻渗出和脑水肿，必要时可以鞘内注射，以防止并发症，但必须在抗结核前提前应用。

据统计，存活率：并用激素45%，不用激素25%，疗程6～8周为宜。

4 是否及时处理并发症
结核性脑膜炎并发症很多，如脑积水、脑脊髓蛛网膜炎、结核瘤等。

如不及时治疗，必然影响疗效。

5 有无混合感染
如结核性脑膜炎同时有细菌、病毒等感染，由于未能及时发现及治疗，也会给治疗带来一定的困难，临床医生一定要高度识别。

6 有无其他部位结核灶身体其他部位存在结核灶，治疗困难。

7 有无基础疾病
如自身免疫力低下，同时有HIV感染、肿瘤等存在，也会给治疗带来一定的难度。

8个体差异
由于个体差异，对抗结核药物的敏感性不同，必然影响疗效。

真菌性颅内感染
颅内感染是指病毒或者细菌通过血脑屏障进入脑中，从而造成颅内感染如常见的有：链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌、大肠杆菌、变形杆菌和绿脓杆菌、曲霉菌等所致疾病如脑脓肿、化脓性脑炎、细菌性脑膜炎
治疗。