高血压性肾脏病

高血压性肾脏病

高血压病患者肾脏损害的发生率和严重程度与高血压的严重程度及病程长短有关。轻、中度原发性高血压患者在病程早期的相当一段时间里，可能并不出现肾脏结构与功能上的明显改变，但肾脏自身调节功能可能会有所减弱，如对高钠负荷、急性容量扩张等非生理状态的适应能力可发生一定程度的减低。随着病程的延展，渐渐出现肾小管的损害和功能改变。

一般情况下，原发性高血压持续5～10年后，方出现轻度至中度的肾小动脉硬化，继而累及肾单位。此阶段通常称为良性肾小动脉硬化。

约有7％的原发性高血压患者，在病程中突然出现进行性血压升高，转化为恶性高血压。这类病人肾脏的改变往往严重且发展迅速，出现进行性肾功能减退，称为恶性肾小动脉硬化。

上述肾小动脉硬化可以称为血管性肾硬化。

(一)良性血管性肾硬化

本症是普通高血压病中、后期弥漫性血管病变在肾脏的表现。由于缓慢进展的肾小动脉硬化，肾脏缺血，逐渐发生肾小球和肾小管功能损害。

1．发病机理与病理

本病的主要发病环节是高血压。

高血压状态下，血管的痉挛性收缩和机械性撞击，使血管负荷增加，管壁损伤，纤维增生，管壁增厚及退行性变。肾血管的改变程度和高血压的严重程度呈正相关。

病变早期阶段，特征性的改变是入球小动脉增厚、屈曲，管壁内层及中层透明变性，最后导致管腔狭窄。透明变性呈斑块状，散布于整个入球小动脉，但以近端更明显。出球小动脉很少出现玻璃样变，除非同时合并糖尿病。肾脏的大动脉和中小动脉，如叶间小动脉及弓形动脉内膜也可发生不同程度的纤维增厚、管腔内径变窄、弹性层重叠断裂。

血管的上述病变，引起肾脏的缺血，继而可引起肾小球、肾小管

和肾间质的病变：小球毛细血管丛皱缩、管壁增厚、球囊内侧近球门处出现胶原样物质；后者可扩散至整个肾小球，使之完全硬化。硬化性病变多呈局灶性分布，病变区正常肾组织减少。早期肾脏大小正常，晚期缩小。在肾血管病变广泛时，肾脏表面可呈现颗粒状。

2．临床表现

通常仅有轻度蛋白尿、少许管型尿，尿中红细胞及白细胞一般不增多。

眼底检查：可有小动脉痉挛、狭窄。出血、渗血少见。

早期肾功能正常，随着病程缓慢进展，肾功能逐渐减退。最早出现的肾功能异常是肾小管最大马尿酸清除率降低和肾脏浓缩功能减退，表现为夜尿增多、尿相对密度及尿渗透压降低。

良性肾硬化一般见于50岁以上的高血压病患者，合并糖尿病或高血压长期未得到良好控制者病变可提早发生。一般中度高血压患者，即使不进行治疗，多可存活20年以上；发病后15年内，通常不会有心、脑、肾等脏器的严重改变。但有小部分病人，病程中可发展为恶性高血压，如不积极治疗，常于1～2年内死亡。

本症在临床上有较大的个体差异，虽然大部分高血压病人存在不同程度的小动脉性肾硬化及肾功能异常，但更常见的死因为心脏和脑血管方面的并发症，只有小部分人发生尿毒症。

恶性高血压所致肾损害，易发展成为尿毒症。

3．诊断

本症需与慢性肾炎相鉴别，因后者也常在尿检异常及肾功能减退的基础上伴有高血压。两者临床鉴别上有时会存在一定困难。

从病史角度看，长期高血压后出现蛋白尿、尿检异常及肾功能不全者多为良性小动脉性肾硬化症；若早期有尿检异常，而后出现高血压则有助于慢性肾炎的诊断。

然而不少病例在初诊时，高血压、尿检异常，甚至肾功能不全已同时存在，此时采用肾活检可帮助鉴别：前者以血管病变为主，后者以肾小球病变为主。

4．治疗

积极稳妥地控制血压可延缓或减轻小动脉性肾硬化的发展。

对老年高血压病人，还应注意防治并存的糖尿病及心、脑方面的并发症。ACEI可使全身及肾小球压力恢复正常，从而防止肾小球进一步损伤，临床上常用于治疗合并肾功能不全的高血压。对于已有肾功能减退的病人，血压不宜迅速大幅度下降，以防由肾血流供应不足而加重肾功能不全。

(二)恶性血管性肾硬化

良性小动脉性肾硬化的特征是逐渐的、缓慢发生的肾功能下降。而恶性小动脉性肾硬化则表现为病程进展迅速，肾功能急剧恶化，若不及时治疗常在1～2年内死亡。

恶性小动脉性肾硬化症的发病率，占小动脉性肾硬化的1％～8％，其中男性占55％～60％。

1．发病机理与病理

恶性高血压激发的肾动脉痉挛常使血浆肾素、血管紧张素和醛固酮水平大幅度增高。过多产生的肾素，有强烈的收缩血管作用，可促使血压增高，增高的血压又进一步加重肾脏血管的损害，使病变的发展速度大大超过良性肾小动脉性肾硬化。故恶性肾硬变的发生和肾素—血管紧张素系统关系密切。

恶性肾硬化的主要病理改变有两种：①坏死性小动脉炎；②增殖性小动脉内膜炎。

坏死性小动脉炎病变见于入球小动脉，动脉壁内有纤维素样物质沉积，引起管壁的增厚及管腔狭窄，而且血管内常有血栓形成；血管壁可因坏死而破裂出血，血液可进入肾间质，亦可于肾脏表面形成出血点。

增殖性动脉内膜炎见于入球小动脉及小叶间动脉，主要特点是内皮增殖，出现“洋葱皮样”同心层胶原组织。此种增生进展迅速，造成管壁迅速增厚及管腔狭窄。由于小动脉阻塞性病变，肾组织缺血，肾小管萎缩，最后发生纤维素样坏死并波及肾小球。

2．临床表现

恶性小动脉性肾硬化系恶性高血压的一个组成部分。

急骤发生的血压升高[舒张压>130 mmHg(17.3kPa)]、头痛、头晕为突出症状，常伴有恶心、呕吐、心悸和胸闷，心脏扩大、心力衰竭也可发生。

恶性高血压病人常有精神错乱及神经系统异常，如木僵、全身抽搐或局灶性癫痫发作，严重者出现高血压脑病甚至脑出血。

眼底检查可发现条状或火焰状出血、棉絮状渗出及视乳头水肿。

尿检可出现蛋白尿或原来蛋白尿加重，可出现红细胞、白细胞、透明管型及颗粒管型尿，少数病人出现肉眼血尿。

发病初期肾功能可正常，但随病情演进，可迅速发生肾功能衰竭。

3．诊断

根据临床表现及实验室检查，本病诊断不难。一般认为，舒张压≥130 mmHg (17.3 kPa)、视乳头水肿伴急进性肾功能衰竭是恶性小动脉性肾硬化的主要特征。

有时需与慢性肾炎相鉴别。后者起病缓慢，血压逐渐升高，很少超过230／130 mmHg(31／17.3kPa)；较少发生眼底出血、视乳头水肿及心力衰竭等，晚期才发生肾功能衰竭。

4．治疗

恶性高血压若不及时治疗，1年生存率仅为10％～20％，大部分在6个月内死亡。因此须迅速控制血压，阻止脑、肾、心等靶器官的进行性损害。不能控制的恶性高血压，预后极差。

以往认为，出现肾功能损害的患者降压治疗后由于肾灌注压下降，肾血流量减少，可能会进一步加重肾脏损害，故主张中度或重度氮质血症者不能将血压降至正常。

近年来的研究表明，若不积极有效降压，肾功能或其他脏器损害会继续加重，血压也会进一步升高。尽管强效降压药对肾功能有一定影响，但随着血压下降，这种影响可在2周后获得改善。初期的影响与血容量减少、肾血流量和肾小球滤过率下降有关。但由于打断了恶性循环的主要环节—高血压，血BUN或Cr将恢复至降压前水平甚至还有可能进一步下降。有些患者甚至可因此不必做血液透析。与此同时，其他脏器功能也可随之改善，说明及时有效的降压可明显改善预后。