病因学研究设计与评价

比值：某事件发生的概率与该事件不发生的概率之比 比值比：病例组与对照组比值之比
组别 病例组 对照组 例数
暴露 未暴露
a c
b d
n1（a+b) n2 （c+d)
病例组的比值为：
对照组的比值为：
(暴露概率与不暴露概率之比) P0 b b/（b+d) = = odds0= 1-P0 d d/（b+d) = ad bc

environment自然环境、社会环境

土壤中氟/氯>0.4为氟病区 地壳中K、Na、Mg、硫酸根含量低－大骨节病 粮食、水中碘含量低－地方性甲状腺肿 硒含量低－克山病 周围环境：工业粉尘、农药中毒、吸烟、吐痰... 社会环境
宿主host
年龄、性别、职业、种族... 免疫状况：过敏性疾病、自体免疫性疾病 遗传因素：单基因遗传病－先天性耳聋、 血友病等、外胚叶发育不全 多基因遗传病－溃疡病、糖尿病... 精神心理因素与个性特点
3. 在单病因说的思想指导下，人们把病因归 纳为：
①生物因素，主要是各种病原微生物； ②物理因素，如声、热、光、电、放射线等超过 正常范围后均可致病，此外还有损伤； ③化学因素，如农药、化学药品、各种营养要素 等。
直接致病因子或特异性致病因素
外源性: 生物因子：细菌、病毒、立克次体、霉菌、原虫 等, 可引起传染性疾病、感染、食物中毒、过敏 性疾病等, 化学因子：苯、醇、有机氯、有机磷、汞、亚硝 胺等 物理因子：射线、电、气、热、震动、挤压等 内源性致病因子如基因异常等
如结核杆菌与结核病 人类免疫缺陷病毒（HIV）与爱滋病（AIDS） 伤寒杆菌与伤寒 乙肝病毒（HBV）与乙型肝炎


间接病因：为发病有关的间接因素，它们 的存在能促进发病。例如居住条件差，营 养不良，社会经济环境的恶劣，心理和精 神的刺激等等，均可能导致机体功能失调， 增加患病的易感性。这种内外环境的不良 因素，即称间接病因(remote cause）。
(一)、 单病因说： 19世纪末，由于微生物学的发展，在确定这些微生物是致病 因子时， 1. Henle及Koch提出四原则，即： ①该传染因子在每个病例均存在； ②此微生物必须能够分离并生长出纯培养； ③将此微生物接种于易感动物，应当引起此种特异疾病； ④由被接种的动物能够分离出此微生物并加以鉴定。 2. 第一个被证实符合这些原则的疾病是炭疽。根据Koch原则开 创了生物性病原的研究，在推动医学科学的发展上曾起过重 大的作用，而成为医学观点的生物医学模式的组成部分。
（使用钙通道阻滞剂）
对照组
（使用安慰剂）
癌症发病率
P1>P0
模拟随机对照试验

问题：“高浓度氧气疗法是否会导致早产儿视网 膜病变？” 获得研究对象知情同意 研究对象 随机分配 试验组
（使用高浓度氧）
对照组
（使用低浓度氧）
视网膜病变发病率
P1>P0


吸烟与肺癌 糖与龋病 粉尘与呼吸系统疾病 口腔卫生与牙周疾病 RCT的应用？

居住环境阴暗潮湿 结核杆菌 疲劳 精神状态 营养状况 既往感染 遗传因素
宿主易感性
感染
结核病
间接病因
直接病因

危险因素risk factor：在一群体中，由于 某一因素的存在，使有关的疾病发病率增 高；而当其被消除后，又可以使疾病的发 病率降低。这种与发病率消长有关的因素， 就称之为危险因素。
多种危险因素在个体内并存，就有可能发 生体内的交互作用，从而使发病率大大地 提高，这些危险因素就形成了所谓的致病 因素网web of causation. 如：高胆固醇血症、高血压、吸烟并存成 “网”的患者，其发生冠心病的危险性远 较没有这些因素，或只有一种者为大。

病因概念的发展
医学模式的发展 生物－医学模式 生物－心理－社会医学模式 生物－心理－社会－生态医学模式



反应停销售量与短肢畸形数的关系 国家 反应停销售量（公斤） 病例数 奥地利 207 8 比利时 258 26 英国 5769 349 荷兰 140 25 挪威 60 11 前西德 30099 5000 瑞士 113 6
进行病例-对照研究，初步验证病因假设。 反应停致畸效应的结果 反应停 病例组 对照组 合计 有暴露史 12 2 14 无暴露史 38 88 126 合 计 50 90 140
吸烟 饮食习惯 口腔卫生 长期慢性刺激 遗传因子 内分泌功能紊乱
一因多病：
肺癌 口腔癌 肺气肿 食道癌 胃溃疡


口腔癌
吸烟
心脏病


多病多பைடு நூலகம்：
口腔卫生 甜食 细菌 食物残屑 牙结石
龋病 牙周疾病

二、病因学研究的基本过程与方法
1、从临床特殊病例的发现，提出病因假说 2、做临床回顾性的对照研究，初步验证病因 假设 3、前瞻性的研究，证实病因 4、实验病因学研究或干预性研究
性质
前瞻性 前瞻性 前瞻性 回顾性 断面性 前瞻/回顾
可行性
好 较差 好 好 好 好
论证强度
++++ ++++ +++ ++ + ±


随机对照试验RCT
特点:以人为对象;人为干预措施; 有统一的诊断 标准及纳入排出标准；试验研究对象随机分组； 统一使用标化干预措施； 避免沾染和干扰；盲法 评定结果。 试验组：接受病原因子刺激 对照组：不接受病原因子刺激 在病因研究中的论证强度：最强


病因学etiology：研究致病因素侵袭人体， 在内、外环境综合影响下引起人体发病及 其发病机制的科学。
不良反应的研究实质上也是病因学研究

疾病发生的条件： 致病因子、宿主、环境 上述三者的相互作用： 流行病学三角模式 伦状模型 致病因素网

流行病学三角模式(triangle mode)

还应计算95％可信区间，当RR的95％可信 区间不包括1.0时，则表明待研病因因素与 待研疾病相关。 病例 对照
阳性队列 阴性队列 a c b d a+b c+d

2、归因危险度或特异危险度 （attributable risk, AR),为病因暴露组 的发病率减去非暴露组的发病率所得的差 值，表明这一部分患者的发病，是排除了 对照组本身发病率之后，为被研究的病因 引起疾病的净效应。 AR=[a/(a+b)] - [c/(c+d)]


X2=14.60， P<0.001, OR=13.9


进行前瞻性的队列研究，以证实病因；
孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系 队 列 海豹肢畸形 合 计 + 服反应停 未服反应停 合 计 RR=175.95 10 51 61 14 21434 21448 24（42%） 21485（0.24%） 21509 EF暴露组= 94.3%
(暴露概率与不暴露概率之比) P1 a a/（a+c) = = odds1= 1-P1 c/（a+c) c
odds1 a/c = OR= odds0 b/d
孕妇服反应停与海豹肢畸形的关系（队列） 队 列 海豹肢畸形 合 计 + 服反应停 10 14 24（42%） 未服反应停 51 21434 21485（0.24%） 合 计 61 21448 21509 RR=175.95 AR=41.76% EF暴露组= 94.3%

多病因概念 multiple-factorial etiology
一病多因(相乘、相加、拮抗), 一因多病, 多因多病 弄清每个致病因素在致病中的作用强弱及 其相互关系,便于采取综合措施,打断病因 链。 病因链：一种疾病的发生常常是多种致病因 素先后或同时连续作用的结果。



一病多因：

一、病因的概念

病因cause：指外界客观存在的生物的、物 理的、化学的、社会的等有害因素，或者 人体本身的心理以及遗传的缺陷，当其作 用于人体，在一定的条件下，可以引起致 病效应的这类因素。

Lilienfeld（1980）认为：“那些能使人 们发病概率增加的因素，就可以被认为有 病因关系存在；当它们当中的一个或多个 不存在时，疾病频率就下降。” Beaglehole（1993）认为：“病因是在 引起疾病中起重要作用的事件、条件或特 征，或者这些因素的综合。”
宿主
环境
病因
生 物
机体
遗传内核
社 会
理化


致病因素网：
疾病的发生受多种因素的影响 这些因素相互交错 各有前因后果 这种错综复杂的联系构成一个致病因素网



直接病因或主因：只有该病原体入侵人体， 才能引起疾病，称直接病因（proximity of cause）或主因，也称为必备病因（necessary cause）,具有特异性。

4、总体的病因学分数：将病因暴露组的EF 乘以病因暴露组发病人数与患者总数之比 [a/(a+c)]所得的值，它表示在总体的发病 者中，这一部分患者确实与被研究的病因 有关。 EF总体=[(RR-1)/RR] [a/(a+c)]

5、比值比（odds ratio,OR)：在病例-对 照研究中，由于不可能得出发病率，只能 用比值比表示因果相关性。 病例-对照研究结果分析 病例组 对照组 合计 有暴露史+ a b a+b 无暴露史c d c+d 合计 a+c b+d N OR=ad/bc