《山东省劳动能力鉴定申请表》(非因工或因病丧失劳动能力鉴定)

山东省劳动能力鉴定管理规定完整版

山东省劳动能力鉴定管理规定Document serial number【NL89WT-NY98YT-NC8CB-NNUUT-NUT108】山东省劳动能力鉴定管理办法山东省劳动能力鉴定委员会文件鲁劳鉴发[2004]8号关于印发《山东省劳动能力鉴定管理办法》的通知各市劳动能力鉴定委员会，中央驻鲁企业:现将《山东省劳动能力鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

山东省劳动能力鉴定管理办法第一章?总则第一条为了加强和规范劳动能力鉴定管理工作，切实维护用人单位和职工的合法权益，根据《工伤保险条例》和《山东省贯彻<工伤保险条例》试行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指由劳动能力鉴定机构根据当事人的申请组织医学专家，依据国家有关标准，对劳动者伤、病情况和供养直系亲属丧失劳动能力情况，进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定并作出技术性结论的活动。

第三条本省行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)的职工或雇工(以下称职工)的劳动能力鉴定适用本办法。

第四条?省和设区的市应当分别建立由劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、工伤保险经办机构以及用人单位代表组成的劳动能力鉴定委员会。

劳动能力鉴定委员会下设办事机构，由专人负责委员会的日常工作和劳动能力鉴定组织管理工作。

第五条劳动能力鉴定委员会承担下列职责:(一)贯彻执行国家有关法规、政策和标准;(二)制定本地区劳动能力鉴定规章制度并监督组织实施;(三)受理劳动能力鉴定申请;(四)选聘医疗卫生专家组成专家库，并根据医疗卫生专家的意见作出鉴定结论;(五)领导和监督其办事机构开展工作;(六)组织交流劳动能力鉴定工作经验。

定期通报劳鉴工作情况;(七)负责劳鉴干部的业务培训和管理考核;(八)研究和协调劳动能力鉴定委员会成员单位处理涉及劳动能力鉴定工作的重大事项等。

第六条?劳动能力鉴定委员会办事机构承担下列职责:(一)承办劳动能力鉴定的日常工作;(二)根据劳动能力鉴定委员会的授权，对劳动能力鉴定专家和劳动能力鉴定医疗机构进行管理、考核和监督;(三)管理劳动能力鉴定委员会的文书、档案、印鉴;(四)负责劳动能力鉴定方面的法律、法规及政策的宣传和咨询服务;(五)办理劳动能力鉴定委员会授权或交办的其他事项。

济宁劳动能力鉴定申请书

您好！我是XX市XX区XX单位的一名职工，工号为XXXXX，因在工作中不幸遭受意外伤害，导致身体功能障碍，影响正常生活和工作。

根据我国《工伤保险条例》的相关规定，我特向贵委员会提出劳动能力鉴定申请，恳请贵委员会给予鉴定，以确定我的劳动能力状况。

一、事故经过2023年X月X日，我在单位进行日常工作时，不慎被机器部件击中，造成左下肢骨折，经医院诊断为“左胫腓骨骨折”。

经过一段时间的治疗，骨折已基本愈合，但遗留有后遗症，行走时仍感疼痛，生活和工作受到了严重影响。

二、鉴定申请原因1. 按照我国《工伤保险条例》的规定，工伤职工有权申请劳动能力鉴定。

我因遭受意外伤害，导致身体功能障碍，严重影响工作和生活，因此申请劳动能力鉴定。

2. 通过劳动能力鉴定，可以明确我的伤残等级，为我申请工伤待遇提供依据。

同时，也有助于单位对我进行合理的安置，保障我的合法权益。

三、鉴定申请内容1. 鉴定项目：根据我国《工伤保险条例》的规定，我申请进行伤残等级鉴定。

2. 鉴定依据：事故经过、医疗诊断证明、相关病历资料等。

3. 鉴定要求：请贵委员会指派专业鉴定机构，对我进行客观、公正的鉴定。

四、个人承诺1. 我保证提供的鉴定申请材料真实、准确、完整。

2. 我愿意积极配合贵委员会和鉴定机构的工作，按时参加鉴定。

3. 我对鉴定结果表示尊重，如有异议，将依法提出申诉。

恳请贵委员会能够尽快审批我的劳动能力鉴定申请，给予公正、客观的鉴定结果。

在此，我对贵委员会的辛勤工作和关心表示衷心的感谢！此致敬礼！申请人：XXX联系电话：XXXXXXXX申请日期：2023年X月X日附件：1. 事故经过证明2. 医疗诊断证明3. 相关病历资料4. 身份证复印件。

山东省劳动能力鉴定申请表- 山东省职工劳动能力鉴定

山东省职工劳动能力鉴定
申报表
用人单位名称:
被鉴定人姓名:
社会保障号码:
鉴定类别:
山东省劳动能力鉴定委员会制出生
姓名性别
年月
参加工工作是否
作时间种类在职
联系电话家庭详
细地址邮政编码
联系电话用人单位
详细地址邮政编码申请鉴定主要原因
(含病伤
的时间、
病种、部
位、程
度、治疗
等情况)
用人
单位 (章) 意见年月日
查
体
记
录
及
诊
断
意
医生签字(章):
见
年月日
医疗卫根据国家、省有关规定，经医学检查，同
生专家志致残程度综合确定为级(大写)，丧失劳组鉴定动能力，护理依赖。

意见
专家签字(章):
专家组组长签字(章):
年月日
根据国家、省有关规定及医疗卫生专家组鉴定意见，
经审查，同志属级(大写)致残，丧劳动能
失劳动能力，护理依赖。

力鉴定
委员会
鉴定
(章) 结论
年月日
注:1.本表一式两份，一份由用人单位存入本人档案，一份由劳动能力鉴定委员会备案;2.本表为样表，由各市自行印制。

菏泽市劳动能力鉴定申请表

审核方式：（）1.就诊医院现场核对审核结果及申报意见：
（盖章）年月日
（）2.社保经办机构系统核对
县区人社部门审核
审核人签字：意见
劳鉴经办机构负责人签字：分管局长签字：
第 4 页（共 4 页）
（盖章）年月日
规定的时间到指定地点参加现场鉴定。 2. 现场鉴定:鉴定时须携带本人,《准鉴证》、身份证及原诊治时医学影像资料
（X 光片、CT、磁共振等）。由于医学检查和诊断的特殊性，根据专家组鉴定要求，需要到医疗机构进行一次或多次查体、检查和诊断。 3. 鉴定时效:菏泽市劳动能力委员会将在材料齐全之日起 60 日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长 30 日。【填表须知】 1．本申请表共 4 页：第 1 页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第 2 页告知事项；第 3 页为基本信息表；第 4 页为事项审核表，填写不完整视为申请材料不全。 2.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。 3.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 4.住院三次以上者，只填写初次、中间和最后一次住院情况。 5.病历审查方式：本县区行政区域内医疗机构病历须到就诊医院现场核对；本县区行政区域外医疗机构病历资料须通过人社局社保系统进行相关信息核实比对。
申请鉴定主要原因
职工本人签名：
年
第 3 页（共 4 页）
月
日
菏泽市劳动能力鉴定申请表（审核事项）
住院时间
住院治疗情况
住院地点
病案编号
诊断意见
审核方式：（）1.就诊医院现场核对审核结果及申报意见：
（）2.社保经办机构系统核对

威海市劳动能力鉴定申请表

□用人单位申请延长停工 Nhomakorabea薪期确认
（原停工留薪期为
月）
□复查鉴定
上次鉴定书
编
号
上次鉴定时间
上次鉴定级别
□疾病与工伤因果关系确认
需确认与工伤存在因果关系的疾病名称和因果关系
□旧伤复发确认需确认旧伤复发伤病部位和复发原因
鉴定
项目
诊断医师（签名）：
诊断医院（公章）：
1.内固定 □ 已 □ 未取出，伤情相对稳定； 2.本人收到工伤认定决定书□ 已 □ 未满六个月。
1.确认该职工工伤停工留薪期 □已 □ 未满； 2.收到该职工工伤认定决定书 □已 □ 未满6个月； 3.在行政诉讼期内 □未 □ 已向人民法院提出行政诉讼。
被鉴定人 (签字并加盖手印)：
年月日
法人代表签字：单位公章：
年月日
□因病非因工丧失劳动能力程度鉴定
□工亡职工直系亲属丧失劳动能力程度鉴定
被鉴定人所患病种或负伤部位及伤、病史：
威海市劳动能力鉴定申请表
被鉴定人姓名
性别
身份证号码
单位名称
单位通讯地址被鉴定人通讯地址
工伤发生时间
工伤认定时间
联系人
联系电话
手机：座机：
被鉴定人手机：
联系电话座机：
认定决定书编号
2寸免冠照片
〔
〕第号
□伤残等级鉴定
□配置辅助器具确认（辅助器具名称）：
工伤
□康复资格确认
□护理等级鉴定
该职工非因工致残或患有：
、
、
、
因病
、
等伤（病），现申请劳动能力鉴定。
非因工
负伤
鉴定本人自愿提出本次劳动能力鉴定申请。

山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表

山东省工伤职工劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择) 居民身份证□ 其他□
身份证件号码：
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏用人单位名称：
用人单位联系人：
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：
□初次鉴定复查鉴定：初次鉴定文书号申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：
劳动功能障碍程度；□生活自理障碍程度；
配置辅助器具确认，申请配置项目； □其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位 □2、工伤职工或者其近亲属 □3、社会保险经办机构
本人保证所填信息真实、有效。

送达请以
以本表填写信息为准，如改变本申请表内信
息，本人将以书面方式通知贵委，如本申请表、
所提交的申请资料存在虚假情形，本人愿意承
担相关法律责任。

本单位保证所填信息真实、有效。

用人单
位联系人为本单位鉴定过程中的全权代理人，
送达地址以本表填写信息为准，如改变本申请
表内信息，本单位将以书面方式通知贵委，如
本申请表、所提交的申请资料存在虚假情形，
本单位愿意承担相关法律责任。

申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日。

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表劳动能力鉴定申请表是一种重要的文书，它是劳动能力鉴定的申请人向相关部门或机构提出的必要材料。

随着人口老龄化和社会发展的不断进步，越来越多的人需要进行劳动能力鉴定，因此对于劳动能力鉴定申请表的了解和运用，对于我们每个人都非常重要。

劳动能力鉴定申请表通常包含以下内容：1.基本信息：申请人的姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息。

2.工作经历：申请人的工作经历和岗位名称等相关信息。

3.疾病史：申请人的疾病史和治疗情况等相关信息。

4.申请理由：申请人提出进行劳动能力鉴定的原因和理由。

5.辅助材料：申请人提供的相关辅助材料，如病历、体检报告等。

6.申请人签字：申请人在申请表上签字确认提交信息准确无误。

劳动能力鉴定申请表的填写非常重要，如果填写不当，可能会影响劳动能力鉴定的结果。

以下是一些填写劳动能力鉴定申请表的建议：1.填写时要认真、仔细，每一个问题都要简明扼要地写清楚，避免出现错别字、漏字等问题。

2.尽量详细地提供病史和治疗情况，让评估专家能够全面了解申请人的实际情况。

3.在申请理由中要阐述清楚进行劳动能力鉴定的必要性和目的，以及具体的职业需求和工作要求。

4.在提交申请材料之前，要进行认真的自我审核和校验，以确保信息的准确性和完整性。

除了劳动能力鉴定申请表外，申请人还需要注意以下事项：1.选择权威的机构：要选择有资质、信誉好、专业鉴定技能的权威机构进行劳动能力鉴定。

2.按要求提交材料：提交时要按照要求提供齐全的材料，以免浪费时间和金钱。

3.积极配合评估专家：要积极配合评估专家进行鉴定，并如实告知自己的实际情况。

4.了解相关法规：要了解相关的法律法规，以便在鉴定过程中维护自己的权益。

总之，在进行劳动能力鉴定时，劳动能力鉴定申请表是非常重要的一环，它直接涉及到鉴定结果的准确性和客观性。

因此，我们每个人都需要认真了解并掌握劳动能力鉴定申请表的填写方法，以提高自己的申请成功率。

同时也要了解相关法规，在劳动能力鉴定过程中维护自己的合法权益，以确保自己的劳动能力得到公正的评估和认定。

劳动能力鉴定申请表

申请人签名：
年月日
用人单位盖章：
年月日
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
工伤认定决定书编号：
证件类型居民身份证□其他□
身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电ห้องสมุดไป่ตู้（必填一项）：（手机）（固话）
联系地址：
邮编□□□□□□
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话：
联系地址：
邮编□□□□□□
是否参加工伤保险 □是 □否
工伤保险经办机构联系地址：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
□1.初次鉴定 □2.再次鉴定 □3.复查鉴定 □4.停工留薪期
□5.护理依赖 □6.配置辅具确认 □7.病因鉴定 □8.医疗依赖
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1、用人单位 □2、工伤职工或其近亲属 □3、社保经办机构

.1.1山东省劳动能力鉴定管理办法.doc

山东省劳动能力鉴定管理办法山东省劳动能力鉴定委员会文件鲁劳鉴发[2004]8号关于印发《山东省劳动能力鉴定管理办法》的通知各市劳动能力鉴定委员会，中央驻鲁企业:现将《山东省劳动能力鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

山东省劳动能力鉴定管理办法第一章总则第一条为了加强和规范劳动能力鉴定管理工作，切实维护用人单位和职工的合法权益，根据《工伤保险条例》和《山东省贯彻<工伤保险条例》试行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指由劳动能力鉴定机构根据当事人的申请组织医学专家，依据国家有关标准，对劳动者伤、病情况和供养直系亲属丧失劳动能力情况，进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定并作出技术性结论的活动。

第三条本省行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)的职工或雇工(以下称职工)的劳动能力鉴定适用本办法。

第四条省和设区的市应当分别建立由劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、工伤保险经办机构以及用人单位代表组成的劳动能力鉴定委员会。

劳动能力鉴定委员会下设办事机构，由专人负责委员会的日常工作和劳动能力鉴定组织管理工作。

第五条劳动能力鉴定委员会承担下列职责:(一)贯彻执行国家有关法规、政策和标准;(二)制定本地区劳动能力鉴定规章制度并监督组织实施;(三)受理劳动能力鉴定申请;(四)选聘医疗卫生专家组成专家库，并根据医疗卫生专家的意见作出鉴定结论;(五)领导和监督其办事机构开展工作;(六)组织交流劳动能力鉴定工作经验。

定期通报劳鉴工作情况;(七)负责劳鉴干部的业务培训和管理考核;(八)研究和协调劳动能力鉴定委员会成员单位处理涉及劳动能力鉴定工作的重大事项等。

第六条劳动能力鉴定委员会办事机构承担下列职责:(一)承办劳动能力鉴定的日常工作;(二)根据劳动能力鉴定委员会的授权，对劳动能力鉴定专家和劳动能力鉴定医疗机构进行管理、考核和监督;(三)管理劳动能力鉴定委员会的文书、档案、印鉴;(四)负责劳动能力鉴定方面的法律、法规及政策的宣传和咨询服务;(五)办理劳动能力鉴定委员会授权或交办的其他事项。

山东省劳动能力鉴定申请表

37XXXXXXXXXXXX
信息
联系电话（手机） XXXXXXXXXXX
栏联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
邮编 XXXXXX
单位名称 XXX 有限公司
一寸近期免冠彩色
照片
用单位联系人 XXX
联系电话（手机号）XXXXXXXXXXX
人
单联系地址 XX 省 XX 市 XX 区 XX 街道 XX 号
审核人签字：
（单位盖章）
主管单位意见:
202X 年 X 月 X 日
年月日
（主管单位盖章）
202X 年 X 月 X 日
位
信邮编 XXXXXX
息
栏单位性质（请在□内打√单项选择）
□1、机关事业单位（省直、市、县、乡镇） □2、企业（中央驻鲁企业、市、县、
乡镇） □3、其他：
申请鉴定类型选择（请在□内打√单项选择）
申 □1、非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定； □2、遗属丧失劳动能力程度鉴定；报 □3、其他：事项确认栏申报病种： XXX
年度编号
20
山东省劳动能力鉴定申请表
（非因工伤残或因病）
被鉴定人姓名：
XXX
用人单位：
XXX 有限公司
被鉴定人身份证复印件粘贴处（正面）
被鉴定人身份证复印件粘贴处被鉴定人身份证复印件粘贴处
（反面）（反面）
姓名
XXX
性别 X
参保年限 XX
被鉴
证件类型
居民身份证□
其他□
定人、程度、治疗过程等情况）（可另附纸）：
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

劳动能力鉴定申请表

劳动能力鉴定申请表
（因工与职业病致残）
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：受伤害时间：年月日
一寸近期免冠彩色照片
工伤认定决定书编号：桐人社工伤认字【】号
证件类型居民身份证□其它□
身份证件号码：
联系电话（手机必填）：
受伤害部位：
文书送达地址：
邮编：
用人单位信息栏
用人单位名称：
用人单位联系人：联系电话（手机必填）：
申请人签名或者盖章：
年月日
申请单位盖章：
年月日
注：申请人只需填写劳动能力鉴定申请表
文书送达地址：
邮编：
申报事项确认栏
申请鉴定类型选择（请在□查鉴定；□3、旧伤复发确认；
□4、护理依赖等级鉴定；□5、停工留薪期限延长确认；
□6、配置辅助器具确认,申请配置项目；□7、其他
申请主体（请在□内打√单项选择）
□1.用人单位；□2.工伤职工或者其近亲属；□3.社会保险经办机构。

劳动能力鉴定申请表

年月日
本单位承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请单位签字（盖章）：
年月日
用人单位信息栏
用人单位全称：
用人单位联系人
法定代表人
联系电话：（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
申报事项信息栏
申请类型选择(请在□内打√，单项选择)：□初次鉴定□复查鉴定□其他
申请事项选择(请在□内打√，多项选择)：□劳动功能障碍程度□生活自理障碍程度
□延长停工留薪期确认□配置辅助器具确认，申请配置项目
劳动能力鉴定申请表
工伤职工信息栏
工伤职工姓名：
一寸近期
免冠彩色
照片
认定工伤决定书编号：
证件类型(请在□内打√，单项选择)居民身份证□□□□
联系电话（必填一项）：（手机）（手机二）
联系地址：
邮编：□□□□□□
职工是否参加工伤保险（请在□内打√，单项选择)：□是□否
□旧伤复发确认□其他：
申请主体(请在□内打√，单项选择)：
□1、用人单位□2、工伤职工或者其近亲属□3、社会保险经办机构
鉴定科目（请在□内打√选择)
□1骨科、烧伤科□2神经科、精神科□3职业病科□4眼科□5耳鼻喉科□6其他
本人承诺：以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。
申请人签名（盖章）：

2004.1.1山东省劳动能力鉴定管理办法

山东省劳动能力鉴定管理办法山东省劳动能力鉴定委员会文件鲁劳鉴发［2004］8号关于印发《山东省劳动能力鉴定管理办法》的通知各市劳动能力鉴定委员会，中央驻鲁企业:现将《山东省劳动能力鉴定管理办法》印发给你们，请遵照执行。

山东省劳动能力鉴定管理办法第一章总则第一条为了加强和规范劳动能力鉴定管理工作，切实维护用人单位和职工的合法权益，根据《工伤保险条例》和《山东省贯彻〈工伤保险条例》试行办法》，制定本办法。

第二条本办法所称劳动能力鉴定，是指由劳动能力鉴定机构根据当事人的申请组织医学专家，依据国家有关标准，对劳动者伤、病情况和供养直系亲属丧失劳动能力情况，进行劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度鉴定并作出技术性结论的活动。

第三条本省行政区域内各类企业、有雇工的个体工商户（以下称用人单位)的职工或雇工（以下称职工)的劳动能力鉴定适用本办法。

第四条省和设区的市应当分别建立由劳动保障行政部门、人事行政部门、卫生行政部门、工会组织、工伤保险经办机构以及用人单位代表组成的劳动能力鉴定委员会.劳动能力鉴定委员会下设办事机构,由专人负责委员会的日常工作和劳动能力鉴定组织管理工作。

第五条劳动能力鉴定委员会承担下列职责：(一)贯彻执行国家有关法规、政策和标准；（二)制定本地区劳动能力鉴定规章制度并监督组织实施;（三）受理劳动能力鉴定申请;(四)选聘医疗卫生专家组成专家库，并根据医疗卫生专家的意见作出鉴定结论；(五)领导和监督其办事机构开展工作;（六）组织交流劳动能力鉴定工作经验。

定期通报劳鉴工作情况;（七）负责劳鉴干部的业务培训和管理考核；(八)研究和协调劳动能力鉴定委员会成员单位处理涉及劳动能力鉴定工作的重大事项等。

第六条劳动能力鉴定委员会办事机构承担下列职责：(一)承办劳动能力鉴定的日常工作;（二）根据劳动能力鉴定委员会的授权，对劳动能力鉴定专家和劳动能力鉴定医疗机构进行管理、考核和监督；（三)管理劳动能力鉴定委员会的文书、档案、印鉴；(四）负责劳动能力鉴定方面的法律、法规及政策的宣传和咨询服务;(五）办理劳动能力鉴定委员会授权或交办的其他事项。

劳动能力鉴定(确认)申请表

劳动能力鉴定（确认）申请表１/ 10年月日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康复！２/ 10为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表后的温馨提示和注意事项。

如遇到困难与问题，请随时与工伤保险服务人员联系。

佛山市劳动能力鉴定委员会３/ 10劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人信息栏被鉴定人姓名性别出生年月大一寸近期免冠彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认定决定书编号申请鉴定的伤病情诊断参加工伤保险情况□是□否证件类型□居民身份证□其他居民身份证号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的□父母□配偶□子女□亲属□同事□其他手机号码固定电话送达地址邮编用人单位信息栏单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申报事项确认栏申请鉴定(确认)类型选择（请在□内打√选择）□.初次鉴定（同时申请停工留薪期确认：□是□否）；□.复查鉴定（□天内复查；□年后复查）；□.再次鉴定；□.非因工伤残或因病申请提前退休的劳动能力鉴定；□.工伤康复确认；□.工伤复发确认；□.配置（维修、更换）辅助器具，项目为；□.其他：。

申请主体（请在□内打√单项选择）□.用人单位；□.被鉴定人；□.被鉴定人近亲属；□.社保经办机构。

本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。

申请人（单位）签名或盖章：年月日劳动能力鉴定（确认）结论审核表工伤认定部位或诊断伤（病）情定量定性意见鉴定参考依据：□《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》级条，以及□《广东省工伤保险条例》第十八条第三款□《广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准》□《职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定标准（试行）》(填写符合某条判定依据或不符合判定依据)□《工伤保险条例》、《广东省工伤保险条例》、《工伤康复服务规范（试行）》和广东省工伤康复管理办法等相关规定□《工伤保险辅助器具配置目录》和广东省工伤康复服务项目标准等相关规定专家组签名及意见：.劳动功能障碍程度经鉴定，符合劳动功能障碍等级级；.生活自理障碍程度经鉴定，符合生活自理障碍等级级；□)进食□)翻身□)大、小便□)穿衣、洗漱□)自主行动.停工留薪期确认经确认，为；.非因工伤残或因病鉴定经鉴定，为（填写完全或不完全）丧失劳动能力；.工伤康复确认根据伤情，□需要□不需要工伤康复治疗，康复期为；.工伤复发确认经确认，关于的治疗属于工伤复发,同意其继续治疗；关于的治疗不属于工伤复发；.配置（维修、更换）辅助器具确认经确认。

劳动能力鉴定申请表

医疗依赖程度
参照医疗专家组技术鉴定意见，经晋城市劳动鉴定委员会审定，符合《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）国家标准级。
年月日（盖章）
申请人签字：年月日
用人单位向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请
年月日（盖章）
设区的市级劳动能力鉴定委员会审查申请资料情况和受理意见
年月日（盖章）
查体主要
所见
医疗专家库
专家组综合
查体意见
医疗技术鉴定专用章
鉴定专家签名：
年月日
设区的市级劳动能力鉴定委员会鉴定ห้องสมุดไป่ตู้论
劳动功能障碍程度
生活自理障碍程度
劳动能力鉴定申请表
职工姓名
性别
出生年月
一寸近期
免冠照片
参加工作
时间
身份证号码
职业工种或
工作岗位
工伤、职业病或因病发生时间
用人单位
联系电话
用人单位
通讯地址
邮政编码
申请人
联系电话
受伤职工
通讯地址
邮政编码
申请人与
受伤害职工
关系
伤害部位或
职业病名称
工伤职工或者其直系亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出的劳动能力鉴定申请