腰椎穿刺记录
腰穿穿刺记录
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：*****
住院号：***
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2020-04-16 10:47 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑普液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多
少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:47:43 {新建病历}。
腰椎穿刺术操作与监测记录单
腰椎穿刺术操作与监测记录单姓名：住院号：床号：操作时间：年月日适应证□ 采集及检验脑脊液□ 鞘内注射药物□ 测量颅内压□ 放置硬膜外引流的初步操作①□ 引流脑脊液□ 交通性积水分流术前预判手术结果的初步操作□ 脑脊液置换□ 其他适应证和相对禁忌证禁忌证已知或怀疑颅内高压，即将或已经出现脑疝严重凝血功能障碍已知或怀疑颅内或高位颈髓占位性病变已知或怀疑颅内动脉瘤者非交通性脑积水完全性椎管阻塞穿刺部位疑有感染或已有感染1.签署知情同意书2.准备消毒物品，麻醉药物，无菌手套及腰椎穿刺包3.穿刺点选择：□ 第2-3腰椎间隙□ 第3-4腰椎间隙□ 第4-5腰椎间隙□ 其他② 4.5.术前镇静镇痛严密监测生命体征术前准备 6.体位准备□ 侧卧位□ 坐位让患者头颈部和两膝尽量屈向胸部，使腰部屈曲，以尽可能扩大棘突间距离。
③穿刺步骤7. 术前给予甘露醇静脉滴注□是%甘露醇ml□ 否1.无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套）2.术区消毒、铺巾3.再次确认穿刺部位4.局部浸润麻醉5.进针，穿刺针进入蛛网膜下腔，抽出针芯6. 测压mmH 2 O7. Queckenstedt 试验□ 是□ 否测初压后，助手压迫一侧颈内静脉约10s ，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉。
颅内压增高者禁做此试验。
□ 阴性压迫颈静脉后，脑脊液压力立即迅速上升一倍左右，解除压迫后10～20s ，迅速降至原来水平，提示蛛网膜下腔通畅。
□ 阳性压迫颈静脉后，脑脊液压不升高，提示蛛网膜下腔完全梗阻；压迫后压力缓慢上升，放松后又缓慢下降，提示不完全阻塞。
8. 留取脑脊液送检约ml 腰椎穿刺示意图9. 测压mmH 2 O10. 脑脊液置换□ 是□ 否⑴缓慢放出脑脊液5～10ml⑵向椎管内注入等量生理盐水⑶反复 3～ 4 次，每次间隔3～5min总置换脑脊液量ml最后一次置换时注入地塞米松□是mg□否11.放回针芯，拔除穿刺针12.术后患者去枕平卧位 6 小时13.手术后处理（器械处理；利器处理；医疗垃圾处理）14.医嘱开立，书写记录术中并发症术后并发症④无无脑疝穿刺局部感染出血，局部血肿穿刺部位出血并发症穿刺失败颅内感染其他脑积水操作者签名：。
腰穿穿刺记录-神经内科
***医院
*** HOSPITAL 病 案 记 录
姓名：***
住院号：***
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2020-04-16 10:48 腰椎穿刺记录
患者取左侧屈曲卧位，选择[穿刺点]为穿刺点，戴无菌手套，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，2%利多卡因[多少]ml 于穿刺点逐层麻醉，麻醉成功后取9号穿剌针自穿刺点垂直进针，有实破感后停止进针，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出，测初压为容:[多少]mmH2O,留取脑脊液[多少]ml 分别送检常规、蛋白定量、抗酸杆菌涂片、新型隐球菌抗原检测等。
[多少]ml 空注射器抽取NS[多少]ml+MTX[多少]mg+Ara-C[多少]mg+DXM[多少]mg ，缓慢鞘内注入。
插入针芯，拔出穿刺针，穿刺点皮肤消毒，无菌纱布覆盖固定。
手术顺利，术中术后患者无不适，嘱其去枕平卧[多少]小时，三日不浴。
操作者：[人员名单]医师，指导主管医师。
[医师签名]
2020-04-16 10:48:40 {新建病历}。
腰椎穿刺操作记录
腰椎穿刺操作记录(总1页)--本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可----内页可以根据需求调整合适字体及大小--XXX人民医院腰椎穿刺操作记录姓名：性别：年龄：科室：住院号：临床诊断：操作时间：年月日时分操作名称：麻醉方式：操作医师：指导者：助手：操作目的：口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于腰椎棘突间隙）。
常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。
接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为mmH2O。
撤去测压管，收集脑脊液ml，裸眼观察脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。
用无菌培养管留标本做细菌培养。
插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。
并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
2.注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。
操作医师签名：记录时间：年月日时分注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。
腰椎穿刺术-模板
一、适应证1.诊断性穿刺：（1）、用于脑积水、颅内压升髙测压、早期颅高压的诊断性穿刺一有测立脑脊液压力（脊髓梗阻性病变f必要时进行脑脊液的动力学检查）：（2）、诊断脑脊髓炎症性病变（结核/貞•菌/化脓性/病毒性）、脑脊髓血管病变（缺血性/出血性/蛛网膜下腔岀血）、颅脑外伤（脑箴荡、脑挫裂伤的鉴別）、脱简鞘变性病变、（免疫査IgG/lgA/IgM）\脑瘤病变，了解有无颅内出血、感染、蛛网膜下腔岀血的诊断性穿刺等一常用检查脑脊液常规、生化、细胞学、免疫学和细菌学等）：（3）、用于蛛网膜囊肿等区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变：行气脑造影和脊髓腔碘油造影一向蛛网膜下腔注入造影剂（碘汕或空气行脑或脊髓造影，了解蛛网膜下腔是否阻塞，以诊断颅内疾病；或核素脑池造影了解脑脊液漏的定位。
（4〉、不明原因昏迷、抽搐等病的鉴别诊断。
2.治疗性穿刺：（1）、脑室出血术后、外伤性或自发性蛛网膜下腔出血（动脉瘤栓塞术后）的治疗：行引流血性脑脊液，减少脑积水的发生：（2）、颅内、脊髓感染的治疗：脑膜炎、脑蛛网膜炎和脑炎时，放出炎性分泌物和鞘内给药; （3）、正压性脑积水：某些也可放取适量脑脊液以降低颅内压和改善临床症状：（4）、手术中放脑脊液：减少颅内内容物体积，增加手术显需：（5）、腰穿麻醉：用于下腹及盆腔等手术。
二、禁忌证（1）、疑有严重颅内压增髙、有明显视乳头水肿或有双瞳不等大、呼吸抑制、去皮层强直、脑疝先兆者，禁忌穿刺。
（2）、患者处于休克、严重感染（败血症）、全身极度衰竭或濒危、心肺功能不全（腰穿屈曲可引起心跳、呼吸停止）禁忌穿刺。
（3）、穿刺局部皮肤或脊柱有感染或防因穿刺后可将感染带入中枢神经系统：（4）、穿刺部位腰椎畸形、卄质破坏者，不能穿刺成功。
（5）、颅内占位性病，尤英是颅后窝有占位性病变、髙颈段脊髓肿物（上颈髄）或脊腌外伤者的急性期禁忌穿刺，可加重脊骷的受压，均可引起呼吸甚至心跳停止而死亡；（6）、血液系统疾病:凝血功能异常（PLT<50X109/L）或有出血性疾病:（7）、开放性颅脑损伤或有脑脊液漏，腰穿可致颅内感染（中华医学会操作指南P1）O三、术前准备1、签订手术同意书：向患者及其代理人介绍检查目的、意义、手术并发症：可能发生以下并发症一如麻醉意外、颅内感染、出现岀1血、血肿或岀血加重、头痛、神经刺激症状、尿储留、一过性的下肢感觉异常或截瘫等、马尾部的神经根损伤或神经损伤症状（不可恢复的下肢感觉异常或截瘫等）、低颅压综合症、脑疝等；并消除患者恐惧和良好配合，只有安静配合的患者才能真实反映患者颅内压变化。
腰穿记录
腰椎穿刺记录
时间：2010-3-5-21时
地点：31床旁
操作人员：副主任医师、文雯主治医师
操作过程：患者左侧卧于床上，背部与床面垂直，屈颈，屈膝，屈髋，暴露背部，取腰3-4椎间隙为穿刺点，局部碘伏消毒，戴手套，铺无菌巾，用2%利多卡因在穿刺点行局部浸润麻醉，用9号穿刺针在穿刺点局部垂直
进针约5厘米，拔出针芯，可见无色透明脑脊液流出，测滴速40滴/分，压腹、压颈通畅。
取标本后，插入针芯，拔出穿刺针，局部碘伏消毒，覆盖无
菌纱布，胶布固定。
嘱去枕平卧6-8小时。
穿刺过程顺利。
腰穿后测血糖6.8 mmol/l。
医生签名：
2010-5-18 22:00 抢救记录
患者入科后立即予以吸氧，急查血常规、出凝血时间、肾功、电解质及心电图，予以丹参酮改善脑供血，纳洛酮注射剂对症，左氧氟沙星注射剂抗感染等治疗，患者目前病情稳定，必要时导尿。
已向患者家属交代病情，患者病情危重，随时可能发生病情变化危及生命，患者家属表示理解。
密切观察病情变化。
参加抢救人员：文雯主治医师，曾一哲医师，成琳护士。
医生签名：。
操作、手术记录
2012-03-31 18:00 腰穿记录患者于今日在局麻行腰椎穿刺术。
患者取右侧卧位，取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，2%利多卡因全层麻醉，用9号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，测压260毫米水柱，共放出约10毫升脑脊液，插入针芯，拔出穿刺针，无菌敷贴包扎。
嘱去枕平卧6小时。
2012-04-01 15:56 腰大池引流记录今在局麻下行腰大池置管引流术，患者取右侧卧位，取腰4-5椎间隙为穿刺进针点，常规消毒铺巾后，2%利多卡因5毫升局部麻醉成功后，垂直皮面进针，突破感明显，拔出针芯后，见脑脊液流出，置管通畅无阻力，留置25厘米，拔出穿刺针，给予引流管固定，引流管接引流袋，手术结束，患者无不适，嘱去枕平卧。
2012-04-26 11:17 术后首次病程记录---------全脑血管造影+介入栓塞术患者于今日在全麻下行全脑血管造影+介入栓塞术。
局麻造影见右侧后交通动脉可见一囊袋样膨出，约6.7*5.2mm大小，瘤颈约1.6mm，瘤顶指向上，可见子瘤。
改为全麻，在路图下将微导管输送到动脉瘤内，依次放置3D弹簧圈成篮后，再次逐次置入3mm*8cm、2mm*6cm、2mm*6cm、1.5mm*4cm弹簧圈，解脱后造影显示位置良好。
栓塞完毕后造影显示动脉瘤填塞好，载瘤动脉通畅。
拔出导丝及动脉鞘，缝合动脉，加压包扎。
取腰3-4椎间隙为穿刺点，常规消毒手术区域皮肤，铺孔巾，用14号穿刺针垂直穿入有落空感后拔出针芯，可见有血性脑脊液流出，压力高。
沿针芯送入引流管20cm后，拔出穿刺针，缝合固定引流管，接引流袋。
术毕，保留气管插管送入监护病房。
2012-04-19 17:40 术后首次病程记录--------脑室腹腔分流术气管插管全麻成功后，病人仰卧位，头偏左侧，标记右侧耳廓后、上3cm处及腹正中剑突下直切口，常规消毒铺无菌手术巾、单；按标记切开头皮各层至颅骨，头皮夹止血，乳突牵开器牵开头皮，钻孔，电灼硬膜后，十字切开硬脑膜，取带芯脑室腹腔分流管脑室端穿刺侧脑室三角部，进入约6cm，见脑脊液流出，继续送入分流管达8cm后固定；在腹部剑突下依次切开皮肤、皮下、腹直肌前鞘，分离腹直肌，打开后鞘及腹膜，自皮下将脑室腹腔分流管由头部送至腹部，用连接泵连接分流管的脑室端与分流管体部，证实分流管通畅；切开腹膜证实为腹腔内，将分流管腹腔端置入腹腔。
腰椎穿刺培训记录
步骤
“核对患者信息”
“明确适应证”
适应证：主要分为诊断性和治疗性。具体包括留取脑脊液做各种检查以助诊断；测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况；动态观察脑脊液变化以助判断病情、预后及指导治疗；注入放射性核素行脑、脊髓扫描；注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡，或注入药物治疗相应疾病等。
“排除禁忌证”
禁忌证：颅内压明显升高或已有脑疝，或怀疑后颅窝占位性病变；穿刺部位有感染灶，脊柱结核，或开放性损伤；明显出血倾向，病情危重不宜搬动；脊髓压迫症的脊髓功能处于即将丧失的临界状态；脊髓严重畸形；不能配合者；疑有颅内压升高者必须先做眼底检查，如有明显视乳头水肿或有脑疝先兆者，禁忌穿刺；皮肤有炎症或颅后窝有占位而又必须进行脑脊液检查时，可行小脑延髓池穿刺。
（如果消毒物品在外）消毒，
消毒：用碘酊棉球从内向外进行消毒，待干后用75%乙醇由内向外脱碘2次，消毒的皮肤范围宜覆盖两个椎间隙以上，一旦某一间隙穿刺不成功，可换另一个椎间隙进行穿刺。
检查并打开穿刺包，戴手套，检查消毒状态和器械，
（如果消毒物品在内）消毒，铺巾、核对麻药、局麻，
助手打开麻药：消毒安瓿（bu）及砂轮，安瓿锯痕，用75%酒精拭去玻璃碎屑，用无菌纱布包好折断安瓿。
“签署知情同意书”
因疾病诊断和治疗的需要，患者需行腰穿检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1麻醉意外；
2低颅压综合征如头痛、恶心、呕吐、眩晕等表现；
3穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
4穿刺部位感染、出血；
5脑疝，心脏呼吸骤停危ห้องสมุดไป่ตู้生命等情况；
6由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的并发症；
腰椎穿刺会诊记录模板
腰椎穿刺会诊记录模板1. 引言腰椎穿刺是一种常见的医疗操作，用于获取脊髓液样本或注射药物。
腰椎穿刺会诊记录模板是医生在会诊过程中用于记录相关信息的工具。
本文将对腰椎穿刺会诊记录模板进行全面、详细、完整且深入地探讨。
2. 腰椎穿刺会诊记录模板的作用腰椎穿刺会诊记录模板在会诊过程中起到了重要的作用。
它能够帮助医生系统地记录患者的病史、体征、实验室检查结果等信息，以便进行准确的诊断和治疗。
同时，腰椎穿刺会诊记录模板还可以作为医学教育和研究的重要参考资料。
3. 腰椎穿刺会诊记录模板的内容腰椎穿刺会诊记录模板包含了多个重要的部分，下面将对每个部分进行详细介绍。
3.1 患者信息在腰椎穿刺会诊记录模板中，首先需要填写患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号等。
这些信息对于医生进行诊断和治疗非常重要，可以帮助医生更好地了解患者的病情。
3.2 临床病史在临床病史部分，需要详细记录患者的主诉、病程、既往病史、家族史等信息。
这些信息可以帮助医生了解患者的病情发展过程以及可能存在的风险因素，为后续的诊断和治疗提供依据。
3.3 体格检查体格检查是腰椎穿刺会诊中必不可少的一部分。
在体格检查部分，需要详细记录患者的生命体征、神经系统检查、脊柱检查等结果。
这些检查结果可以帮助医生判断患者的身体状况，评估患者的病情。
3.4 实验室检查实验室检查在腰椎穿刺会诊中也非常重要。
在实验室检查部分，需要记录患者的血常规、生化指标、病原学检查等结果。
这些检查结果可以提供更全面的信息，帮助医生进行诊断和治疗。
3.5 影像学检查影像学检查是腰椎穿刺会诊中必不可少的一部分。
在影像学检查部分，需要记录患者的X线、CT、MRI等检查结果。
这些检查结果可以提供更直观的信息，帮助医生进行准确的诊断。
3.6 诊断和治疗计划在诊断和治疗计划部分，需要根据患者的病情进行准确的诊断，并制定相应的治疗计划。
这个部分需要包括诊断、治疗方案、药物治疗、手术治疗等内容。
腰穿记录模板
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰穿记录术前看眼底，未见视乳头水肿。
嘱病人取左侧卧位，屈颈屈髋抱膝背朝外，取椎间隙为穿刺点，常规碘伏消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，2%利多卡因局部麻醉后进针，进针过程顺利。
拔出针芯，见脑脊液流出。
放松后测压力为mmH2O，缓慢留取脑脊液ml送检化验，插入针芯后拔针，消毒后敷以无菌纱布并用胶布固定，术毕。
术中术后患者无不适主诉，嘱病人去枕平卧，多饮水，观察病情变化。
腰椎穿刺术操作指南
腰椎穿刺术操作指南腰椎穿刺术操作指南一、概述腰椎穿刺术是一种通过腰部皮下组织和椎骨间隙穿刺，进入脊髓腔或硬膜外腔进行检查、治疗或麻醉的操作方法。
本操作指南旨在提供腰椎穿刺术的详细步骤，以确保操作的安全性和准确性。
二、适应症腰椎穿刺术适用于以下情况：1、脑脊液检查，如脊髓炎、脑膜炎等疾病的诊断；2、脊髓麻醉和硬膜外麻醉；3、脊髓腔内治疗，如脊髓穿刺引流等。
三、术前准备1、与患者进行充分的沟通和解释，取得患者的同意；2、检查患者的病史和体征，确保患者适合进行腰椎穿刺术；3、测量患者的血压、心率、体温等生命体征；4、准备好所需的器械和药物，如穿刺针、消毒液、麻醉药物等；5、提前评估患者的危险因素，如出血倾向、感染等。
四、操作步骤1、让患者保持侧卧位，膝关节弯曲，头部稍微下垂，以充分张开腰椎间隙；2、消毒穿刺部位，避免交叉感染；3、局部麻醉，使用2%利多卡因或其他局麻药；4、用一个透明膜覆盖穿刺部位，以便观察穿刺过程；5、使用穿刺针进行穿刺，注意穿刺方向和深度；6、穿刺针进入硬膜外腔后，检查脑脊液流出情况；7、完成操作后，缓慢拔出穿刺针，观察有无出血等并发症；8、激活血压控制机制，确保患者的生命体征稳定。
五、术后护理1、观察患者的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸频率等；2、监测患者的疼痛程度，必要时给予适当的止痛药物；3、监测脑脊液引流情况，避免并发症的发生；4、定期检查穿刺部位，观察有无感染迹象；5、给予患者充分的休息和康复时间。
六、附件本文档涉及的附件包括：1、腰椎穿刺术操作记录表2、穿刺针规格和选择指南3、穿刺部位消毒液选择指南七、法律名词及注释1、脊髓腔：指脊椎骨和脊髓软膜之间的空隙，包括硬脊膜和软脊膜。
2、硬膜外腔：指硬脊膜和蛛网膜之间的空隙，脑脊液流动的通道之一。
3、局麻药：局部麻醉药物，用于麻醉局部组织以减轻疼痛感。
4、并发症：指在操作过程中或术后可能出现的意外事件或异常反应。
5、透明膜：通常指聚乙烯薄膜，用于保护无菌环境和观察穿刺过程。
骨穿、腰穿、胸穿记录
骨穿记录×3
患者侧卧位，取髂后上棘为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局麻至骨膜，骨穿针垂直皮肤进针至骨髓，抽出骨髓共约0.2ml，涂片送检，予创口包扎，经过顺利，患者无明显不适，局部穿刺部位按压20分钟，安返病房。
+病检
患者取左侧卧位，左下肢伸直，右下肢屈曲，取右髂后上棘局部消毒、铺巾、局麻达成，骨穿针穿刺成功后即接针筒，抽出骨髓共约1ml，颜色偏淡，质较稀，予快速涂片，再次穿刺留取骨髓标本送病理检查，涂片送病理检查，涂片送常规骨髓检查，术毕，局部穿刺部位按压10分钟并予创口包扎，术中术后患者无明显不适，标本送检，嘱注意避免局部擦洗，注意伤口情况。
腰穿记录：
患者右侧卧，抱膝屈胸位，以腰椎第4间隙为穿刺点，常规消毒铺巾，2％利多卡因逐层浸润麻醉，持穿刺针垂直进入至有穿空感，见有清亮脑脊液流出，40－50滴/分，取2ml送检，并予（）鞘内缓慢注入，术中过程顺利，嘱其去枕平卧6小时。
胸穿记录：
患者取前倾坐位，常规消毒、铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，于B超定位处垂直皮肤进针约（）cm，回抽见（）色胸水后，进导丝，退针，扩皮，放置引流管，退导丝，局部固定后接引流带，引流通畅，引流液（）色，取胸水标本送检（）。
经过顺利，患者无明显不适，安返病房，注意生命体征变化及穿刺点情况。
胸穿记录：患者坐位，以B超定位为穿刺点（），常规消毒铺巾，2％利多卡因逐曾麻醉至胸膜，持胸穿针垂直进入胸腔，回抽见黄褐色胸水流出，斤导丝，扩张皮肤，拨除导丝，敷贴固定，无菌注射器抽取胸水化验，接引流袋，术中过程顺利，病人无不良反应，术后引流通畅，病人安返。
腰椎穿刺记录模板
腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱患者去枕平卧位6小时。
腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
腰椎穿刺手术记录模板
石门县人民医院
ICU手术记录单
姓名王世欣性别男年龄59 岁床号9 住院号151521拟行手术：腰椎穿刺术
麻醉方式：局部浸润麻醉
已行手术：腰椎穿刺术
手术人员：范良军杨海平
手术时间：20110531
手术步骤：令患者右侧卧于床沿，背部与床面垂直，头及双膝尽量向胸、腹部靠拢；定L 3、4 棘突间隙为穿刺点。
常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺无菌孔巾。
以2％Lidocaine 5ml行局部浸润麻醉。
垂直刺入穿刺针，进针约5cm 获落空感，缓慢抽出针芯，未见液体流出；为证实穿刺针已进入脊髓蛛网膜下隙，接5ml注射器缓慢回抽，抽得无色透明脑脊液，共计3ml送检常规、生化、三大染色，抽取3ml生理盐水缓慢注入脊髓蛛网膜下隙维持颅压；插入针芯，拔出穿刺针，络合碘处理穿刺点，覆无菌纱布，胶布固定。
术毕。
手术进行顺利，患者病情稳定。
嘱患者去枕平卧4小时，24小时内禁止沐浴。
记录者：
2011年5 月30日。
腰椎穿刺记录模板
腰椎穿刺术记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L4-5椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取9号腰穿针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有清亮脑脊液流出，接测压管测得颅内压约13cmH2O，去除测压管缓慢释放约30ml，取CSF5ml送检，还纳针芯，拔出穿刺针，术区再次消毒后无菌纱布包扎，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱患者去枕平卧位6小时。
腰椎穿刺置管记录今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L3-4椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，进针骨质阻力较大，多次调整进针方向，两次落空感后，退出针芯，可见有淡红色性脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,去掉测压管，沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
今日于病房局麻下为患者行腰椎穿刺置管术，手术顺利。
患者取左侧屈膝侧卧位，以L2-3椎间隙为穿刺部位，常规术区碘伏消毒后，铺无菌巾，2％利多卡因3ml于穿刺部位逐层浸润麻醉成功后，取置管专用针于拟定穿刺点垂直于皮肤缓慢进针，两次落空感后，退出针芯，可见有淡黄色脑脊液流出，接测压管显示脑脊液压力12cmH2O,沿穿刺针心置入外引流管，检查引流管通畅，缓慢退出穿刺针，再次检查引流管通畅，置管外引流，术区再次消毒后，牢固固定引流管，接引流袋，告术毕。
整个手术过程顺利，术中、术后患者无不适反应，各项生命体征平稳。
嘱注意观察引流管情况。
各种穿刺记录
输血后记录今日患者输型〔悬浮红细胞or血浆〕2U ml改善贫血〔低白蛋白血症〕,输血经过顺利,输血全过程及输血后患者无不良反响.胸腔穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行胸腔穿刺术.准备消毒器械及穿刺包,扶病人坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手臂上.选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点〔结合X线及超声波检查确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志〕.常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾. 检查穿刺针通畅,胶管无漏气及破损.用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉,选在下一肋骨的上缘为穿刺点.以左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当有突破感时立即停止.接上注射器后抽取胸水.共抽出淡黄色液体ml.抽完液后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布.用胶布固定.取抽出液送化验.术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳. 嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.腹腔穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腹腔穿刺术.准备好消毒器械及穿刺包后,嘱病人排空膀胱后平卧〔半卧、稍左侧卧位均可〕. 取左下腹部脐与骼前上棘连线中外1/3交点为穿刺点〔必要时超声波定位穿刺〕. 常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾.用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉.检查穿刺针通畅后,左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁,待针尖反抗感忽然消失时立即停止.用注射器抽液,同时记量,共抽出黄色腹腔液体ml.取腹腔积液送检验.术毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压迫数分钟,再用胶布固定.术后嘱病人静卧,穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.腰椎穿刺术记录为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行腰椎穿刺术. 准备消毒器械及穿刺包.协助病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直.使病人头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽椎间隙.以骼峙连线与后正中线的交点处为穿刺点. 常规消毒皮肤后,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,确定穿刺针通畅,针芯正确配套后,用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉.左手固定局部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入,当感觉突破感,后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出.收集脑脊液2〜5ml送检.插入针芯后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定.术后嘱病人静卧,保持去枕平卧体位4-6小时.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品,严密观察4 —6小时.骨髓穿刺术为进一步协助诊治,经患者及家属同意及签知情同意书后行骨髓穿刺术.常规消毒、铺手术巾,取〔胸骨及骼前上棘穿刺时〕仰卧位〔骼后上棘穿刺时应取侧卧位.腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位〕骼前上棘为穿刺点,用2弁1」多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉.以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入,当穿刺针接触到骨质后那么左右旋转,缓缓钻刺骨质,进针约1〜2cm,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔.取枯燥的20ml注射器,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸骨髓液0.2ml, 取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.抽吸完毕,插入针芯,稍微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱患者保持穿刺局部清洁,如有不适立即通知医护人员,及时处理.骨髓穿刺术：为了解骨髓造血情况,协助诊断,欲行骨髓穿刺术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXXt治医师行骨髓穿刺术.病人呈去枕右侧卧位,全身放松.选择右侧骼前上崎处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌治疗巾,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿, 穿刺针由穿刺点进针,进针约2cm有落空感,拔出针芯,可见红色骨髓液溢出, 用5ml注射器抽取0.2ml骨髓液,再穿入针芯,把抽出的骨髓液迅速滴在载玻片上,制作骨髓液片5张.拔出穿刺针,纱布加压包扎,胶布固定.穿刺过程顺利, 患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.锁骨下静脉穿刺为建立快速输液、输血通路,拟行锁骨下静脉穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术. 病人呈去枕仰卧位,头偏向左侧,两臂放松.选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.戴无菌手套, 取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉.穿刺针由穿刺点进针,沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm,回抽见暗红色静脉血.续导丝后拔出穿刺针,续导管15cm,拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml,导管通畅.接可来福接头,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.PTGDt记录操作步骤：患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%^多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处切开约5mm 12制?尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入胆囊, 见有脓性胆汁引出,将导管顺穿刺针送入胆囊,拔出针芯,固定导管,接引流袋, 引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆囊.术毕.操作全过程麻醉满意,患者无不良反响,穿刺后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及气胸.3.给予抗炎,对症,营养支持治疗.PTCD 后记录操作步骤：患者取仰卧位,彩超定位穿刺点为右侧锁骨与第十肋间交点处, 碘伏消毒三遍,铺无菌手术单,0.5%^多卡因局部浸润麻醉,尖刀片于穿刺点处切开约5mm 12超尾型导管带有穿刺针内芯于彩超定位下经皮经肝穿刺入右〔左〕肝管,见有脓性胆汁引出,将导管顺穿刺针经肝管送入胆总管, 拔出针芯, 固定导管,接引流袋,引出脓性胆汁约150ml,给予生理盐水加庆大霉素16u反复冲洗胆管.术毕.操作全过程麻醉满意,患者无不良反响,穿刺后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及气胸.3.给予抗炎,对症,营养支持治疗.ERCPt记录操作名称：ERCP,ES璃囊取石,ENBD操作步骤：患者取右侧卧位,0.5咐1」多卡因口腔外表浸润麻醉,麻醉生效后普单,戴口器,入十二指肠镜,于十二指肠降段内侧壁1/3处找到十二指肠大乳头,逆行插管,造影,证实导管已经进入胆总管,胆总管中下段可见圆形充盈缺损,直径约0.8-1.0cm大小,乳头处置入切开刀,于12点至1点方向切开乳头约0.8cm大小,置入球囊于结石上方,反复拖拽屡次,见有黄色结石取出,再次造影证实无结石残留,X线引导下留置ENBDt,术毕.操作全过程麻醉满意, 患者无不良反响,术后安返病房.术后考前须知：1.观察引流情况,注意引流管堵塞,脱落可能.2.观察患者腹部体征,注意胆瘦、出血及胰腺炎等并发症.3.给予抗炎,对症,禁食水,营养支持治疗.骨髓穿刺术：为明确诊断由严丽华住院医师行骨髓穿刺,患者左侧卧位,取右侧骼后上脊为穿刺点,并以它为中央由内向外常规消毒,直径约15cm用2% 利多卡因5ml和穿刺点骨面垂直方向由局部皮肤、皮下及骨膜行局部麻醉.右手持穿刺针从穿刺点向骨面垂直刺入,当穿刺针接触骨面时左右旋转,阻力消失, 穿刺针固定时,拔出针芯,用20ml枯燥注射器抽出红色骨髓0.2ml,涂片送检, 做有核细胞分类及细胞化学染色.拔出穿刺针,用敷料固定.操作完毕,嘱患者平卧,压迫止血.腰椎穿刺术：患者取左侧卧位,膝屈向腹部,使背部与床面垂直,取双侧骼前上崎最高连线与脊柱交点第3-4腰椎间隙作穿刺点,安尔碘液常规消毒消毒范围15Cm然后铺洞巾,用2%」多卡因2ml局麻,用7号腰穿针从定位点垂直进针,经皮肤、皮下组织、棘上韧带、肌间韧带及到达有明显阻力的黄韧带,穿透后有明显的落空感,再进针少许,穿硬脊膜、蛛网膜、到达蛛网膜下腔,缓慢拔出针芯,有透明脑脊液流出,测颅内压力为130mm20,椎管通畅,取试管并取脑脊液6ml送检,行常规、生化、IgG检查、抗酸染色及墨汁染色,并抽血查IgG. 将针芯插入腰穿针后退出,安尔碘液穿刺点局部消毒后用敷料盖住进针孔固定, 嘱患者去枕平卧6小时.操作进行顺利,穿刺过程患者无不适.今日患者在局麻下行胸腔穿刺术：嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上.络合碘常规消毒后,带无菌手套,消毒洞巾覆盖于超声穿刺定位点上.用2弁1」多卡因在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸腹壁层进行局部麻醉,将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住,以左手示指与中指固定穿刺部位皮肤, 将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋反抗忽然消失时,连接注射器,松开止血钳,抽吸胸腔积液,抽满后再次将血管钳夹闭胶管,将积液注入弯盘中,以上反复进行,根据彩超积液定量,共抽取积液约900ml,取局部积液送检.注入白介素100 万单位.拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱患者静卧,术后患者未诉不适.为胸腔穿刺放液,便于胸腔药物运用.欲行胸腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于外二科病房由XXXt治医师行胸腔穿刺置管术.病人坐位,骑跨位, 选右侧胸腔B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2咐1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿胸腔. 穿刺针由穿刺点进针,沿肋间隙进针约2cm,边进针边回抽,见血性胸腔积液. 续导丝后拔出穿刺针,续导管11cm拔除导丝.接引流袋,透明敷帖妥善固定. 穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.为腹腔穿刺放液,改善腹胀病症.欲行腹腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺置管术.病人平卧位,选择B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾. 术者带无菌手套,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿腹腔.穿刺针由穿刺点进针,沿肋间隙进针约1.5cm,边进边回抽,见XXX夜体.续导丝后拔出穿刺针,续导10cm,拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml,导管通畅. 接引流袋,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳, 术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.为腹腔穿刺放液,改善腹胀病症.欲行腹腔穿刺注药术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行腹腔穿刺注药术.病人仰卧位,选择B超定位处为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾. 带无菌手套,用5ml注射器抽吸2弁1」多卡因5ml,从穿刺点进针逐层浸润麻醉直达腹腔.麻醉满意后,穿刺针由穿刺点垂直进针,有落空感后进针约1.5cm.用50ml注射器抽出XXX液体XXmb注入0.9%氯化钠注射液2ml,确定腹腔穿刺针在腹腔后,用20ml注射器腹腔内注入,5ml注射器注入2m10.9%氟化钠注射液使药液全部进入腹腔.拔除腹腔穿刺针,穿刺点用无菌纱布加压包扎.腹穿顺利, 病人平安返回病房.嘱患者卧床休息,经常变换体位.注意患者生命体征变化.为预防化疗药物外渗,欲行锁骨下静脉穿刺置管术,与患者及其委托人沟通, 并将可能发生的风险告知患者及其委托人,均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXX主治医师行锁骨下静脉穿刺置管术. 病人呈去枕仰卧位,头偏向左侧,两臂放松.选择右侧锁骨中点下缘1.0cm处、锁骨下间隙为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2弁1」多卡因5ml逐层浸润麻醉并试穿锁骨下静脉.穿刺针由穿刺点进针,沿右侧锁骨下缘向胸骨上窝方向进针约4cm,回抽见暗红色静脉血.续导丝后拔出穿刺针,续导管15cm i 拔除导丝.脉冲式注入0.9%氯化钠注射液约5ml, 导管通畅.接可来福接头,透明敷帖妥善固定.穿刺过程顺利,患者未诉不适, 生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告, 及时处理.为心包腔穿刺放液,便于心包腔药物运用,欲行心包腔穿刺置管术,与患者及其委托人沟通,并将可能发生的风险告知患者及其委托人, 均表示理解,同意并签字为证.今日,于处置室由XXXt治医师行心包腔穿刺置管术. 病人半卧位,选择左侧B超心包腔定位点为穿刺点,标记,常规消毒穿刺点周围15cm范围皮肤,铺无菌治疗巾.术者带无菌手套,取2%RJ多卡因5ml逐层浸润麻醉,直达心包壁层,并试穿心包腔.穿刺针从穿刺点进入皮下后,抽吸注射器保持穿刺针内负压, 穿刺针缓慢推进,当针头阻力忽然消失有XXX液体流入穿刺注射器内.续导丝后拔出穿刺针,续导管XXcm拔除导丝.穿刺点再次消毒后用透明敷帖妥善固定导管.穿刺过程顺利,患者未诉不适,生命体征平稳,术后安返病房.嘱其保持穿刺局部清洁,假设感不适,及时报告,及时处理.胸腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10mg或可待因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 准备消毒器械及穿刺包,穿戴工作服、帽、口罩,洗净双手.扶病人坐位,面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于手臂上.选择肩胛下角线或腋后线7-8肋间作为穿刺点〔结合X线及超声波检查确定,并用龙胆紫在皮肤上做标志〕.常规消毒,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,检查穿刺针通畅,胶管无漏气及破损.用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉,选在下一肋骨的上缘为穿刺点.用血管钳夹住穿刺针后面的胶管,使之不漏气.以左手固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺人,当有突破感时立即停止.接上注射器后,再松开止血钳〔此时助手用止血钳固定穿刺针预防针摆动及刺入肺脏〕.注射器抽满后,再次用血管钳夹闭胶管并取下注射器, 将抽出液注入弯盘及专门准备的容器中,重复次,共抽出淡黄色液体ml o抽完液后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布.稍用力压迫片刻,用胶布固定.将抽出液ml送化验、记量.术后嘱病人静卧,并嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.重要提示：①严格无菌操作.始终保持胸腔负压,穿刺时或松开注射器时胶管一定夹闭；预防在9肋间以下穿刺,以免损伤腹腔内脏器；③一次抽液不应过多、过快,首次不超过600ml,以后每次不超过1000ml;但如为脓胸,应尽量抽净.腹腔穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10m©可彳f因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 戴工作服、帽子、口罩,洗手.嘱告诉病人先排尿,以免损伤膀胱.准备好消毒器械及穿刺包后,嘱病人平卧〔半卧、稍左侧卧位均可〕.取左下腹部脐与骼前上棘连线中外1/3交点为穿刺点〔必要时超声波定位穿刺〕.常规消毒,戴无菌手套,铺消毒洞巾.用2%利多卡因自皮肤致腹膜壁层逐层行局部麻醉.检查穿刺针通畅后,左手固定穿刺部位皮肤,右手持针经麻醉点逐层刺入腹壁, 待针尖反抗感忽然消失时立即停止.用50 ml注射器抽液或引流腹腔积液,同时记量, 共抽出腹腔液体ml,色淡黄,不易凝固.将抽出的腹腔积液ml送检验.术毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,压迫数分钟,再用胶布固定〔诊断性穿刺可直接用无菌的20ml或50ml注射器和7号针头进行穿刺抽液〕.术后嘱病人静卧,并嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.重要提示：①为预防腹腔积液沿穿刺针线路外渗,当针尖通过皮肤到达皮下后,稍向周围移动一下针头,然后再刺向腹腔；②术中病人出现头晕、心悸、气短、面色苍白、脉搏明显增快时,应立即停止操作；③放液不能过快、过多, 肝硬化病人一次放液一般不超过3000ml.腰椎穿刺术记录向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10m©可彳f因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书. 穿戴工作服、帽、口罩,洗手.准备消毒器械及穿刺包.协助病人侧卧于硬板床上,背部与床面垂直.使病人头向前胸部屈曲,两手抱膝紧贴腹部,使躯干呈弓形,脊柱尽量后凸以增宽椎间隙.以骼峙连线与后正中线的交点处为穿刺点〔相当于3.4腰椎棘突间隙〕,也可在上一或下一腰椎间隙进行.常规消毒皮肤后, 戴无菌手套,覆盖消毒洞巾.检查器械,确定穿刺针通畅,针芯正确配套后,用2%利多卡因局部逐层浸润麻醉.左手固定局部皮肤,右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人,针尖可稍倾向头部方向,当感觉两次突破感,进针约cm 〔成人一般进针深度4〜6cm,儿童2〜4cm〕后将针芯慢慢抽出,即可见脑脊液流出. 接上测压管测压,此时可嘱病人双腿慢慢伸直.撤去测压管,收集脑脊液2〜5ml 送检〔如需作细菌培养,应用无菌培养管留标本〕.插人针芯后拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,用胶布固定.术后嘱病人静卧,保持去枕平卧体位4-6小时.并嘱患者如有不适立即通知医护人员, 及时处理.整理物品后,术毕.记录穿刺过程. 严密观察4 —6小时.重要提示：①严格掌握禁忌证,凡疑有颅内高压者穿刺应慎重,最好先作眼底检查证实无明显视乳头水月中及脑疝表现.休克、濒危状态、颅后［医学教育网搜集整理］窝有占位病变及穿刺局部有皮肤炎症者禁忌穿刺；②操作过程中密切观察病人反响,如出现呼吸、脉搏、面色异常者应停止操作,并作相应处理；③脑脊液流出不宜过快,应随时用针芯限制,脑压偏高时更应缓慢放出,否那么易发生脑疝.骨髓穿刺术向病人解释穿刺目的〔对于过分精神紧张者,可于术前半小时给予地西泮10mg 或可待因0.03g以镇静镇痛.〕,争取患者同意及理解后签知情同意书.常规消毒、铺手术巾,取〔胸骨及骼前上棘穿刺时〕仰卧位〔骼后上棘穿刺时应取侧卧位.腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位〕骼前上棘为穿刺点,用2弁1」多卡因做局部皮肤、皮下和骨膜麻醉.将骨髓穿刺针固定器固定在适当长度上〔骼骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm〕,以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于骨面垂直刺入〔假设为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30〜40.角斜行刺入〕,当穿刺针接触到骨质后那么左右旋转,缓缓钻刺骨质,进针约1〜2cm,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔.用干燥的20ml 注射器,将内栓退出1cm,拔出针芯,接上注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸时病人感到有锋利酸痛,可见少量红色骨髓液进入注射器内, 骨髓液抽吸量以0.1〜0.2ml为宜,取下注射器,将骨髓液推于玻片上,由助手迅速制作涂片5〜6张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查.〔如需作骨髓培养,再接上注射器,抽吸骨髓液2〜3ml注入培养液内〕.抽吸完毕,插入针芯,稍微转动拔出穿刺针,随将消毒纱布盖在针孔上,稍加按压,用胶布加压固定.嘱患者如有不适立即通知医护人员,及时处理.整理物品后,术毕.考前须知：涂片的制作取髓液一滴约2mmfc小置于载玻片上,用专用推片以30〜45度角,均匀用力制备骨髓液涂片数张,涂片过程要快,预防髓液凝结.做成后将涂片往返摇动,使涂片迅速枯燥,以免细胞形态改变增加细胞识别的难度.骨髓穿刺和骨髓涂片考前须知〔1〕骨髓穿刺前应检查PT、APTT有出血倾向者行穿刺术时应特别注意.〔2〕骨髓穿刺针和注射器必须枯燥,以免发生溶血.〔3〕穿刺针针头进入骨质后要预防过大摆动,以免折断穿刺针.胸骨穿刺时不可用力过猛、穿刺过深,以防穿透内侧骨板而发生意外.〔4〕穿刺过程中,如果感到骨质坚硬,难以进入骨髓腔时,不可强行进针,以免断针.应考虑为大理石骨病的可能,及时行骨骼X线检查,以明确诊断.〔5〕做骨髓细胞形态学检查时,抽取的骨髓液不可过多,以免影响骨髓增生程。
腰椎穿刺术记录
腰椎穿刺术记录
姓名：李焕性别：女年龄：86岁住院号：193640 为了解脑脊液性质及脑压情况，协助诊治，今征得患者家属同意并签手术同意书后，在病房床边予患者行腰椎穿刺术。
患者取左侧卧位，背部与床面垂直，助手辅助患者头屈曲，双膝及双髋屈曲。
取第4腰椎间隙为穿刺点。
常规消毒，戴无菌手套，铺巾，左手固定皮肤，右手持穿刺针于穿刺点垂直背部进针。
约5cm后可感突破感，拔出针芯，见无色透明脑脊液流出。
助手协助患者双腿伸直，遂接脑压计测得脑压120mmH2O。
撤除脑压计，收集脑脊液5ml，送检常规、生化，涂片找抗酸杆菌、真菌、革兰氏阳性及阴性菌，细菌培养。
拔除穿刺针，局部消毒，无菌纱片覆盖。
术毕。
术中、术后生命征无明显波动。
术后去枕平卧6小时。
术者：麦茂勇医师、梁振杰医师。
记录：麦茂勇
2010年9月18日。
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创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
腰椎穿刺操作记录
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
临床诊断：操作时间：年月日时分
操作名称：
麻醉方式：
操作医师：指导者：助手：
操作目的：
口检查脑脊液的性质，协助诊断中枢神经系统的炎症或出血性疾病
口测定颅内压力、了解蛛网膜下腔有无阻塞
口作其它辅助检查，如气脑造影、脊髓空气造影、脑室脑池放射性核素扫描等
口对颅内出血、炎症或颅脑手术后，引流有刺激性脑脊液可关轻临床症状
口进行腰椎麻醉或鞘内注射药物治疗
操作步骤、结果（包括过程是否顺利、有无不良反应及患者一般情况）：
协助病人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直。
嘱病人头向前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹部使躯干呈弓形，脊柱尽量后凸以增宽椎间隙。
以髂嵴连线与后正中线的交点处为穿刺点（相当于3.4腰椎棘突间隙）。
常规消毒皮肤后，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。
检查器械，确定穿刺针通畅，针芯正确配套后，用2％利多卡因局部逐层浸润麻醉。
左手固定局部皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺人，针尖可稍倾向头部方向，进针深度约cm，感觉到阻力感突然消失时再进针少许，见脑脊液流出。
接上测压管测压，嘱病人双腿慢慢伸直，测脑脊液压力为 mmH2O。
撤去测压管，收集脑脊液 ml，裸眼观察
脑脊液无色、清亮透明，送检做脑脊液常规。
用无菌培养管留标本做细菌培养。
插入针芯后拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，用胶布固定。
整理物品后，术毕。
操作过程顺利，患者一般情况好，无不良反应。
术后注意事项：
1.嘱患者静卧，保持去枕平卧体位4-6小时。
并嘱患者如有不适立即通知医护人员，及时处理。
2. 注意穿刺点有无出血、渗液、渗血。
操作医师签名：记录时间：年月日时分注：操作记录在操作完成即刻后由操作医师书写。
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。