病历与病历书写
病历书写规范与范例

病历书写规范与范例一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历。
完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历。
1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录。
2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录。
(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等。
(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等)。
4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单。
7、医嘱单。
8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写。
病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。
住院病历及门诊病历的书写要求

24小时内入出院记录说明(一) (另页)
24小时内入出院记录说明属于住院志的一种, 是在患者自动出院或转院等特殊情况下,住院 未满24小时即出院时书写的住院志,同时可代 替出院记录。如入院后已书写了住院志,不必 书写此记录,但需书写出院记录。
24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经 过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体 征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及 诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结 果。
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住院病历基本要求(五)
11、医师查房记录的要求:主治医师查房记录应于 患者入院后24小时内完成。新病人、手术病人须 有连续3日每日一次病程录;对病危者要随时查看 患者,记录至少每天一次;病重者每日或隔日一 次;对一般患者可每周两次。副主任医师以上查 房每周至少2次。
12、“因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有
须获得患者的授权委托书。
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病案首页填写说明
参照 卫生部住院病案首页填写说明
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手术科室和非手术科室 住院志说明(一)
住院志内容应与首次病程录内容一致。上级医 师审阅住院志时,如需修改,用蓝黑墨水笔按 《病历书写基本规范》规定修改,在审阅医师 签名栏签名并注明修改处数、修改时间。
眉栏中病史陈述者(姓名)由医师填写,陈述 者(签名)栏系指病史书写完毕(不包括体格 检查部分),要求陈述者签名以认同上述病史 内容无误。
讨论意见只要求有综合意见,包括:术前准备情况、 手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施。
术前讨论要求另页书写,于术前完成。进行术前讨论 的,不再书写术前小结。
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麻醉记录单说明(一)
(1)麻醉单上患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、 住院号、日期、血压、心率、呼吸频率、出入液量、 尿量以及麻醉方式、麻醉前用药、患者的特殊情况手 术者、麻醉者和护士的姓名等用圆珠笔和钢笔填写。
病历书写范文模板

病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名:XXX•性别:XXX•年龄:XXX•就诊日期:XXX2. 主要诉求患者主诉:(患者描述主诉的内容,如疾病发作时的症状、持续时间等)3. 现病史患者XX年前出现XX症状,此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院,经过XX治疗,症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重,XX症状开始出现,导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史:(包括对哪些药物或物质过敏)•疾病史:(包括既往患有的疾病、手术史等)•家族史:(患者近亲属是否有类似疾病史)5. 个人史•吸烟史:(是否吸烟,吸烟年数)•饮酒史:(是否饮酒,饮酒量)•饮食习惯:(饮食习惯的特点)•运动习惯:(是否经常进行体育锻炼)6. 体格检查•一般情况:(包括患者的意识状态、精神状态等)•体温:XXX℃•呼吸:XXX次/分•心率:XXX次/分•血压:XXX/XXX mmHg•耳鼻喉:XXX•呼吸系统:XXX•心血管系统:XXX•腹部:XXX•神经系统:XXX7. 辅助检查•实验室检查:(列出已做的实验室检查及结果)•影像学检查:(列出已做的影像学检查及结果)8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果,诊断为:XXX(包括疾病名及相关临床表述)9. 治疗方案根据患者的诊断和病情,制定以下治疗方案:•药物治疗:(列出使用的药物名称及其用法)•手术治疗:(若需要手术治疗,列出手术计划及注意事项)•其他治疗措施:(如物理治疗、康复训练等)10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次,观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项:•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病,患者的预后评估为XXX(好、中等、差)。
原因:(根据患者的病情及临床表现进行预测)12. 注意事项•对于使用药物的患者,应注意药物的副作用和不良反应,并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案,并及时复诊。
病历的书写

病历书写是医生在医疗过程中的一项重要工作,它记录了患者的病情、诊断、治疗和护理等方面的信息,是医生进行医疗决策的重要依据。
下面是一些关于病历书写的要点:
病历书写的目的:病历书写的主要目的是记录患者的病情、诊断、治疗和护理等方面的信息,为医生提供全面的患者信息,帮助医生做出准确的医疗决策。
同时,病历也可以作为患者就医的重要资料,为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容:病历书写的内容包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、实验室检查、影像学检查、诊断、治疗方案、护理等方面的信息。
其中,基本信息包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等;主诉是患者就诊的主要原因和症状;现病史是患者当前病情的发展和变化;既往史是患者过去的疾病和治疗史;家族史是患者家族成员的健康状况和遗传疾病等。
病历书写的要求:病历书写要求客观、真实、准确、完整、及时。
医生应该根据患者的实际情况,使用规范的语言和医学术语,详细记录患者的病情和诊断过程。
同时,病历书写应该注意保护患者的隐私,避免泄露患者的个人信息和病情。
病历书写的规范:为了提高病历书写的质量,医疗机构应该制定病历书写的规范和标准,加强对医生病历书写的培训和监督。
同时,医生也应该自觉遵守病历书写的规范和标准,不断提高自己的医疗水平和病历书写能力。
总之,病历书写是医疗过程中的一项重要工作,医生应该认真对待,遵循客观、真实、准确、完整、及时的原则,为患者提供更好的医疗服务。
病历书写范文

病历书写范文
初步诊断书
姓名:王某性别:男年龄:45岁
病史:本次门诊,本人表现出右侧胸口疼痛,伴有恶心与呕吐的全身不适状况,体温正常。
体检:体格检查无异常,全身皮肤及粘膜无可见异常。
心肺检查未见明显异常,腹部按压痛无反应,腹部触诊未见异常。
实验室检查:血常规结果:白细胞计数5.5 10^9 /L,血尿酸值613umol/L,
肌酐值153μmol/L,C反应蛋白值113mg/L。
诊断:根据以上症状和实验室结果,初步诊断为:胆管结石伴有发热。
治疗建议:1.给予对症治疗,缓解疼痛;2.住院进行进一步观察;3.饮食调整:避免密集食物及油腻食品。
病历书写规范-范本模板

1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写,力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏,须用红笔标明.病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语,不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写,疾病名或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文,诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按国务院公布的”简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位,书写一律采用国际符号.(6)日期和时间写作举例:2002.1。
26。
4/20/am或5pm.(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期.(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写,要突出中医特色.2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要,患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均需记载于病历上,由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格,时隔3个月以上复诊,应作全面检查,病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写上”同上”或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单,检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写.年龄要写实足年龄,不准写“成"字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书,病历上要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时,由医师签写住院证,闻病历上写明住院的原因和初步诊断,记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要.3、急诊病历书写要求原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:(1)应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。
病史书写规范

性别
职业 份证号
出生地
工作单位及住址 邮编
户口地址 邮编
联系人姓名 电话
住院病历
出生
年月
住院号 日 年龄
省(市) 县 民族
国籍
身
电话
入院日期时间
关系
地址
病历书写日期时间
病史叙述者:
病历书写的内容
病史
主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史及生育史 家族史
病史— 主
诉
病历书写的内容
主诉 = 主要症状 + 时间
病历书写的内容
病史— 主诉
作为某一系统疾病的诊断向导; 主诉要有一定的意向性; 应简明扼要,不超过20个字或三个主要症
状;
诊断名称及体征一般不作为主诉,但有些
可被患者感知的体征可作为主诉。
病史— 现病史
病历书写的内容
内容包括:
起病情况:时间、地点、诱因、原因等; 主要症状发生发展的情况:按症状发生的先
住院病历住院病历住院病历入院记录首次病程录病程记住院病历入院记录首次病程录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录等录手术记录麻醉记录等门诊病历包括急诊病历门诊病历包括急诊病历诊治疾病的原始记录诊治疾病的原始记录医学科研与教育的基础资料医学科研与教育的基础资料真实反映医院的服务质量和医疗质量真实反映医院的服务质量和医疗质量支付凭证支付凭证法律的可靠证据法律的可靠证据刑事或者民事伤害案件中的证据刑事或者民事伤害案件中的证据商业保险理赔的依据商业保险理赔的依据医保付费凭据医保付费凭据医疗鉴定依据医疗鉴定依据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据以法律法规为依据病历书写基本规范医疗护理常规医疗事故处理条例执业医师法专业知识专业知识专业书籍专业书籍诊断学诊断学内科学内科学外科学外科学妇产科学妇产科学儿科学儿科学等等病历书写的种类病历书写的种类住院病历住院病历入院记录首次病程录病程记录会诊记录转科记录出院记录死亡记录手术记录麻醉记录门诊病历包括急诊病历10病历书写的内容历历姓名性别出生年龄婚姻状况职业出生地民族国籍工作单位及住址电话邮编户口地址邮编入院日期时间联系人姓名关系地址电话病历书写日期时间病史叙述者
病历书写的概念和内容

病历书写的概念和内容
病历书写是指医务人员记录患者病情和治疗情况,包括患者个人信息、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容。
其目的是为了记录患者的病情和治疗历程,便于医务人员沟通、分享信息,以及为患者提供更好的医疗服务。
病历书写的内容应包括以下几个方面:
1. 基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
2. 病史:包括疾病起因、病程、症状表现、就诊历史、治疗经过等。
3. 体格检查:包括生命体征、皮肤、头颅、眼、耳、口腔、胸部、腹部、肢体等方面检查结果。
4. 辅助检查:包括实验室检查、影像学检查、诊断性操作等结果。
5. 诊断:基于病史、体格检查、辅助检查等结果,医务人员对患者进行的疾病诊断。
6. 治疗方案和效果:包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等方案,以及治疗效果的评估、调整等。
7. 注意事项:包括医嘱、预防措施、随访计划、饮食注意事项等其他需要特别关注的事项。
综上所述,病历书写应包括患者个人信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等方面的记录,以便于医务人员进行交流、治疗、随访等工作,为患者提供更好的医疗服务。
中医住院病历与中医门诊病历书写规范格式以及范例

入院记录姓名:出生地:性别:常住地址:年龄:单位:民族:入院时间:年月日时婚况:病史采集时间:年月日时职业:病史陈述者:发病节气可靠程度:主诉:有一个以上的主要症状应按出现的先后列出.现病史:根据主诉分析,疾病发生,发展及诊疗过程,自此次患病出现第一个症状开始至就诊为止一段时间,按时间先后记录.1.起病情况:包括起病时的环境及具体时间,发病急缓,原因或诱因,如无明确诱因时,应当描述患者发病时的状态,如看武打片时,特别应注意病人的心理状况和病前精神因素.2.主要症状:包括主要症状的部位,性质,持续时间及程度.3.病情的发展与演变:包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作,是进行性加重还是逐渐好转或缓解,以及加重的因素.4.伴随症状:包括伴随症状出现的时间,特点及演变过程.5.诊疗过程:包括发病后治疗的主要经过,做过何种检查,检查结果,症状名称,手术方式;用药的名称,剂量,用法,时间及药效反应:经治医疗机构,科室名称等.1 / 366.一般情况:发病后的精神与体力状态,体重,饮食,大小便等变化,对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列出.既史往:对病人过去的健康状态及首患疾病,尤其是与本次疾病诊疗有密切关系的病史应详细询问,并按时间的先后顺序记录.感染性疾病史:有无肝炎,结核,伤寒,麻疹,猩红热等传染性疾病及接触史.营养及新陈代谢疾病:体重变化情况,有无营养障碍,多饮,多食,多汗,有无消瘦史.有无血脂异常情况.内分泌系统:有无发育畸形,性功能改变.第二性征变化及性格改变.有无闭经泌乳,肥胖等病史.循环系统:有无心慌,胸闷,心前区压痛,头晕及晕厥病史,有无高血压史.呼吸系统:有无慢性咳嗽,喘息,咳痰,咯血,胸痛,发热,盗汗史.消化系统:有无食欲不振,反酸,嗳气,吞咽困难,呕吐,腹痛,腹胀,腹泻及黑便史.泌尿系统:有无尿急,尿频,尿痛,血尿,夜尿增多及颜面浮肿史.血液系统:有无苍白,乏力,皮下瘀血及出血点,鼻衄史.免疫系统:季节性喘促,过敏史,是否经常出现过敏性皮疹,荨麻疹史.骨骼及肌肉系统:有无关节及肌肉的红,肿,热,痛和活动障碍史.神经系统:有无意识障碍,肢体痉挛,感觉异常及运动异常史.是否经常出现失眠,紧张,多虑,不悦,恐惧,压抑.2 / 36有无手术及外伤史,有无食物及药物过敏史.应当记录引起过敏的药物名称,用法,过敏的表现形式,治疗方式等.输血史:记录输血原因,量,次数等.预防接种史.个人史:(1)患者的出生地及经历地区,特别要注意自然疫源地及地方病流行区.(2)居住环境和条件.(3)生活及饮食习惯,烟酒嗜好程度,性格特点.(4)过去及目前的职业及其工作情况,粉尘,毒物,放射性物质,传染病接触史等.(5)其他重要个人史.婚育史:记录结婚年龄,配偶的健康状况,如已死亡应述明死亡原因及时间.女性患者要记录经带胎产情况.月经史记录格式为:月经生育史:初潮年龄末次月经时间(或绝经年龄).月经周期(天)3~6天、间隔天数28~30天生育史:应包括妊娠次数,生产次数及生产情况(包括流产,引产),避孕药的使用情况及绝育手术等.家族史:记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况.病故者应写明死亡年龄及死亡原因.家族中有无类似患者,注意家族中有无肿瘤,高血压病,心脏病,糖尿病,精神障碍及遗传性3 / 36疾病等病史应详细询问记录.不允许只写"无特殊记载".体格检查T:℃,P:次/分,R:次/分,B P:/m m H g,H:c m,W:k g.一般情况:发育(正常,不正常)与体型(匀称型,矮胖型,瘦长型),营养状态(良好,中等,不良),意识状态(清醒,模糊,谵妄,嗜睡,昏睡,昏迷),面容与表情(急性,慢性,贫血,肝病,肾病,甲亢,病危,满月等),望神,望色,体位(自动,被动,强迫,辗转),步态(走路时的频率,节律,方式和姿态).望形,望态,面容与表情,神志,能否配合查体.小儿指纹.听声音,闻气味.皮肤黏膜:弹性,颜色(潮红,苍白,发绀,黄疸,色素沉着,色素脱失);湿度与出汗;皮疹(斑疹,玫瑰疹,丘疹,斑丘疹,荨麻疹);皮下出血(瘀点,紫癜,瘀斑,血肿),蜘蛛痣;皮下结节(大小,硬度,部位,活动度,有无压痛),皮下气肿,溃疡及瘢痕,并明确记述其部位,大小及形态;毛发.淋巴结:全身或局部浅表淋巴结(耳前,耳后,乳突区,枕骨下,颌下,颏下,颈后三角,颈前三角,锁骨上窝,腋窝,滑车上,腹股沟部及腘窝)数目,大小,质地,移动度,表面是否光滑,有无红肿,压痛和波动,是否有瘢痕,溃疡和瘘管等.头颅五官:头发(颜色,色泽,疏密度,有无脱发,脱发的类型),头颅大小,形态,压痛,肿块.眼:眉毛,睫毛,眼睑(水肿,运动,下垂,闭合不全,睑内翻),眼球4 / 36(凸出,凹陷,运动,震颤,斜视),结膜(充血,水肿,苍白,出血,滤泡),巩膜,黄疸,角膜(混浊,瘢痕,反射),瞳孔(大小,形态,对称,对光及调节反应),眼球(外型和运动).耳:耳郭,中耳,听力,分泌物,乳突压痛.鼻:外形,鼻翼扇动,畸形,阻塞,鼻窦压痛,分泌物,出血.口腔:口唇(颜色,疱疹,皲裂,溃疡),气味,牙,牙龈,舌体,舌质,舌苔,口腔黏膜,扁桃体(大小,充血,分泌物,假膜),咽(色泽,分泌物,反射),喉(发音).颈部:对称,强直,颈静脉怒张,颈动脉异常搏动,气管位置,甲状腺(大小,是否对称,硬度,有无压痛,是否光滑,有无结节,震颤和血管杂音).胸部:胸廓(对称,畸形,局部隆起,弹性,压痛),呼吸(频率,节律,深度),胸壁(静脉,皮下气肿,压痛,肋间隙回缩或膨隆),乳房(大小,对称,外表,乳头状态,有无溢液,肿块的部位,大小,外形,硬度,压痛及活动等).肺部:望:呼吸类型,呼吸频率,深度及节律,运动(两侧对比),肋间隙增宽或变窄.触:语颤,胸膜摩擦感,皮下捻发感.叩:叩诊音(清音,浊音,实音,鼓音,过清音,空瓮音,破壶音,浊鼓音),肺上界,肺下界移动度.听:呼吸音(性质,强弱,异常呼吸音),病理性肺泡呼吸音,病理5 / 36性支气管呼吸音,病理性支气管肺泡呼吸音,干啰音(鼾音,哨笛音),湿啰音,听觉语音,胸膜摩擦音,语音传导.心脏:望:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围及强度,负性心尖搏动.触:心尖搏动的性质及位置,范围,节律,频率及强度,震颤(部位,期间,如舒张期,收缩期),心包摩擦感.叩:心脏左右浊音界,并注明锁骨中线至正中线的距离.右(c m)肋间左(c m)2-3Ⅱ2-32-3Ⅲ3.5-4.53-4Ⅳ5-6Ⅴ7-9M C L=8-10(c m)(锁骨中线居正中线)听:心率(快,缓),心律(不齐,绝对不齐,早搏),心音(强度,第三心音,第四心音,心音分裂,额外心音,开瓣音),心包摩擦音,人工瓣替换术后异常音等,杂音(舒张期,收缩期),杂音应记录出现的时期,最响部位,性质,传导方向,强度和杂音与呼吸体位的关系等.血管:望:手背浅静脉充盈情况,肝-颈静脉反流征,毛细血管搏动征.触:脉象,桡动脉的频率,节律(规则,不规则,脉搏短促),有无奇6 / 36脉,左右桡动脉搏动的比较,动脉壁的性质,紧张度,硬度.听:枪击音与杜氏双重杂音,血管杂音.周围血管征.腹部:望:外形(腹平,膨隆,凹陷,瘢痕),呼吸运动,腹壁静脉(怒张,曲张),腹壁皮肤(皮疹,腹纹),脐的状态,疝,蠕动波,上腹部搏动.触:腹壁紧张度,喜按,拒按,压痛,反跳痛,液波震颤,腹部肿块(部位,大小,表面形态,边缘,硬度,压痛,移动度).肝脏:大小(测定右锁骨中线上肋前缘至肝下缘的距离或前正中线上剑突至肝下缘的距离),质地(质软,质韧,质硬),表面形态及边缘,压痛,搏动,肝区摩擦感.胆囊:大小,形态,压痛,墨菲征(M u r p h y s i g n),库瓦西耶征(C o u r v o i s i e r s i g n).脾脏:大小(以左肋缘下多少厘米(c m)表示,巨脾可以画图表示),质地,表面形态,有无压痛及摩擦感.肾脏:大小,形状,质地,表面状态,敏感性和移动度.输尿管:压痛点(季肋点,上输尿管,中输尿管,肋脊点,肋腰点);膀胱,胰脏触诊;麦氏点压痛;腹部包块(部位,大小,形态,质地,压痛,搏动,移动度及与邻近器官的关系).叩:肝浊音界(上,下界),肝区叩击痛,胃泡鼓音区,脾脏叩击痛,肾脏叩击痛,膀胱叩诊,移动性浊音,高度鼓音,T r a u b c s鼓音区.听:肠鸣音(4-5次/分钟)(正常,增强,减弱或消失),振水音,血7 / 36管杂音,摩擦音,搔弹音.脊柱:侧凸,后凸,活动度,运动等,压痛与叩击痛.四肢与关节:关节变形(梭形关节,爪形手,膝内翻,膝外翻),形态异常[杵状指(趾),匙状甲],静脉曲张,骨折,关节(红肿,疼痛,压痛,积液,脱臼,活动受限,畸形,强直),水肿,肌肉萎缩,肢体瘫痪或肌力与肌张力.指(趾)甲(荣枯,色泽,形状)等.外生殖器,肛门和直肠:直肠,痔,肛裂,肛瘘,直肠指检,外生殖器(根据病情需要作相应的检查).神经系统:脑神经:嗅神经,视神经(视野,眼底),动眼神经,滑车神经和展神经,三叉神经,面神经,位听神经,舌咽神经和迷走神经,副神经,舌下神经.感觉功能:浅感觉(痛觉,温度觉,触觉),深感觉(运动感觉,位置感觉,振动感觉),复合感觉(定位觉,立体觉,两点鉴别觉,图形觉).运动功能:随意运动,被动运动,不随意运动.神经反射:角膜反射,腹壁反射,提睾反射),肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡骨骨膜反射,膝反射及踝反射),巴彬斯基征(B a b i n s k i s i g n),奥本海姆征(O p p e n h e i m s i g n),戈登征(G o r d o n s i g n),查多克征(C h a d d o c k s i g n),贡达征(G o n d a s i g n),霍夫曼征(H o f f m a n n s i g n),肌阵挛(m y o c l o n u s,8 / 36髌阵挛,踝阵挛)]。
住院病历书写规范及范例【范本模板】

住院病历书写规范及范例一、病历的组成(一)、病历包括门(急)诊病历和住院病历.完整病历应包括与病人诊断治疗相关的所有的文字记录。
一般分门(急)诊病历(含急诊观察病历)及住院病历.1、门(急)诊病历,是病人在门(急)诊就诊时,由接诊医师书写的病历记录.2、住院病历:是病人办理住院手续后,由病房医师以及其它相关医务人员书写的各种医疗记录.(二)、门诊病历有以下内容组成:1、门诊病历首页;2、门(急)诊病历记录。
3、在门诊进行的化硷、特殊检查声、影像学报告单等.(三)、住院病历有以下内容组成(以出院病历装订排序);1、住院病历首页:要求一定要写好主要诊断及次要诊断。
2、入院记录,住院病历(即实习医师写的大病历)。
3、病程记录(以时间顺序排列的首次病程记录、日常病程记录、首次查房记录、日常查房记录、会诊记录、交(接)班记录、阶段小结、转出(入)记录、术前讨沦、术前小结、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录等).4、出院记录或死亡记录及死亡讨论。
5、化验及其他辅助检查报告单。
6、体温单.7、医嘱单.8、护理记录。
9、手术报告单或手术知情同意书及有创伤性的检查和治疗、输血、自费药等的知情同意书等。
二、病历书写注意事项(一)、住院病历中的病历要求用蓝黑色墨水书写。
病历中各个大标题用红墨水笔书写(打印病历可用黑体字)。
血型、过敏药物,化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标记。
对上级医师查房记录要求有明显标示。
(二)、病历书写文字要求通顺简练、字迹清晰、无错别字、自造字及非国际通用的中、英文缩写。
词句中的数字一律用阿拉伯数字书写.病历中任何内容不允许有涂改。
病程记录之后如有空白,要求用斜线标志,不能再加其他内容。
(三)、病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性的综合分析讨论意见。
要求用中文医学术语书写病历。
(四)、入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。
对多次住本院病人可写第X次入院记录;对入院不到24小时出院的病人,可写入出院记录,格式同出院记录。
病历书写

舟山广安骨伤医院住院病历姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419入院记录姓名:孙雪英性别:女年龄:67岁民族:汉婚姻:已婚出生地:浙江舟山职业:无联系地址:舟山岱山长途中村入院日期:2011-03-28 记录日期:2011-03-28发病季节:春分病史陈述者:本人及家属主诉:摔伤致右腕部肿痛伴活动不利22小时现病史:患者自诉于昨天下午2时许,走时不慎摔倒,伤致右腕部,即感伤处肿痛伴活动不利,当时无头晕昏迷,无胸闷气促,无恶心呕吐,无肢体放射疼痛,曾在岱山县中医院就诊,予以拍片,具体不详,现为求进一步治疗来我院就诊,门诊结合病史及X线片拟以:右桡骨远端粉碎性骨折伴尺骨茎突骨折,收住入院,患者入院时神志清,精神可,夜眠可,胃纳一般,二便正常,近三个月体重未改变。
患高血压10年,糖尿病10年,自己硝苯地平片10mg,2次/日口服,依那普利5mg2次/日口服,格列齐特40mg,2次/日口服,盐酸二甲双胍片0.5g 3次/日口服治疗。
既往史:既往身体一般,否认肺、肝、肾等其他重大内科疾病史,否认有肝炎、结核等其他传染病史,否认有其它重大外伤及手术史,否认输血史,否认食物、药物中毒及过敏史。
预防接种史不详。
个人史:出生生长于本地,小学文化,工作生活条件一般,否认有长期异地居留史,否认有疫水疫源地,毒物,粉尘放射接触史,否认有吸烟饮酒药物嗜好。
否认有冶游史,否认有不洁性交史,生活和睦。
月经史: 3--514------49,无痛经史,白带无异常,孕产史:3-0-0-328--30婚育史:适龄婚育,育有2子1女,配偶及儿女均体健。
家族史:父母年老已故,死因具体不详。
兄弟体健,否认家族遗传性疾病史,直系家属无重大疾病史,二系三代亲属无遗传及重大疾病史。
舟山广安骨伤医院体格检查表(一)姓名孙雪英病区三病区床号39床住院号11001419一般情况:体温37.1ºC 脉搏68次/分呼吸19 次/分血压160/94mmHg 神色正常形态自动语音清晰气息呼吸平稳舌象舌淡红苔薄白脉象弦体重54 Kg 身高未测CM检查合作合作其他无殊皮肤、黏膜:色泽正常水肿无皮疹无出血无浅表淋巴结:未触及肿大及压痛头部及其器官:外形无畸形眼睑无浮肿听力粗测未测结膜无充血及苍白巩膜无黄染瞳孔双瞳等大等圆对光反射灵敏鼻通气畅副鼻窦压痛无乳突压痛无口腔黏膜正常扁桃体无红肿颈部:软硬度软气管位置居中甲状腺未触及肿大颈静脉无怒张胸部:外形无畸形肋间隙无增宽乳房正常肺脏:呼吸运动对称均匀叩诊音清呼吸音清罗音未闻及干湿性啰音心脏:心率64次/分心律齐心音正常杂音未闻及病理性杂音血管:周围血管征无腹部:外形平坦蠕动波未见腹部紧张度软压痛无反跳痛无包块未扪及肝脏肋下未触及胆囊无压痛脾脏肋下未触及肾区叩痛无肠鸣音正常移动性浊音阴性外生殖器:外观无殊直肠、肛门:外观无殊四肢、脊柱:右腕见专科检查,余肢、头部、颈部及脊柱未见明显异常。
标准病历书写模板

标准病历书写模板【就诊日期】:YYYY年MM月DD日【患者基本信息】:姓名:性别:年龄:职业:联系方式:【主诉】:患者主要来诉内容。
【现病史】:1.患者病程:(症状、发病时间、持续时间)2.病情变化:(症状加重、缓解情况)3.治疗情况:(自行服药、就医就诊情况)【既往史】:1.过去疾病史:(病名、治疗情况)2.药物过敏史:(过敏物质、表现症状)3.外伤史:(伤害部位、治疗情况)4.手术史:(手术名称、手术时间、手术医院)【个人史】:1.婚育史:(婚姻状态、生育情况)2.饮食史:(特殊饮食情况)3.吸烟史:(吸烟年数、每日量)4.饮酒史:(饮酒种类、每日量)【家族史】:1.直系亲属有无类似疾病史:(包括父母、兄弟姐妹)2.遗传病史:(家族中是否有遗传性疾病)【体格检查】:1.一般情况:(意识、面容等)2.体温:(℃)3.血压:(mmHg)4.脉搏:(次/分)5.呼吸:(次/分)6.心肺听诊:(心律、杂音等)7.腹部触诊:(压痛、肝脾大小等)8.神经系统检查:(反射、感觉等)【辅助检查】:1.实验室检查结果:(血常规、生化指标、影像学检查等)2.特殊检查结果:(心电图、超声波检查等)【诊断】:患者的最终诊断,可以分为疾病名称、病情等级等。
【治疗方案】:1.药物治疗:(药物名称、剂量、用法)2.其他治疗:(手术、放疗、物理治疗等)3.注意事项:(饮食、休息、生活方式等)【随访计划】:患者的随访计划,包括复诊时间、复查项目等。
【医生签名】:医生姓名、职称、医院、科室。
以上是一个标准的病历书写模板,根据实际情况可以适当添加或修改内容。
请注意,病历书写需严格遵守医疗机构的规定,确保信息的准确性和完整性。
最新版病历书写规范

最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证。
它能真实的反映医院服务质量和医疗质量。
是法律的可靠证据。
有门(急)诊病历和住院病历两种。
住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等。
病历书写应遵循以下原则。
一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案。
病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。
病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。
它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据。
病历也是具有法律效力的医疗文件。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历。
病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
计算机打印的病历(电子病历)应当符合病历保存的要求。
2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹。
3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间。
完整病历书写范文3篇

完整病历书写范文病历一患者姓名:张三性别:男年龄:45岁职业:建筑工人主诉:右腿下肢肿痛、发热、红肿现病史:患者于一周前工作时不慎从高处坠落,受伤后自行外敷草药治疗,未及时就医。
近日出现右腿下肢肿痛,伴有皮肤发红、温度升高、触痛明显等症状,无发热、恶心、呕吐等症状。
既往史:无特殊情况。
个人史:患者饮食正常,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:右侧下肢软组织感染,待进一步检查确定。
治疗方案:建议紧急送往医院就诊,根据病情综合评估后制定治疗方案。
病历二患者姓名:李四性别:女年龄:35岁职业:家庭主妇主诉:发热、头痛、咳嗽现病史:患者于一周前出现发热、头痛、咳嗽等症状,病情一度缓解,但最近又反复发热、头痛,加重咳嗽,伴有咳痰、气促等症状,无胸痛、腹痛等不适。
患者自行口服退烧药、感冒药以及饮用蜂蜜等食疗方法治疗,但症状无明显改善。
既往史:无特殊情况。
个人史:患者口味偏重,爱吃辛辣食物,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:病毒性呼吸道感染,待进一步检查确定。
治疗方案:建议患者前往医院就诊,根据病情进行药物治疗,配合营养调理和休息。
病历三患者姓名:王五性别:女年龄:50岁职业:教师主诉:右眼视力下降、眼球疼痛现病史:患者于三天前开始出现右眼视力下降、眼球疼痛等症状,伴有流泪和眼睛发红等不适,无头痛、晕厥等症状。
近期工作紧张,睡眠不足,过度用眼,未注意眼睛卫生等问题。
既往史:有高血压病史。
个人史:患者饮食规律,无过敏史,无酗酒、吸烟等不良嗜好。
家族史:无特殊情况。
初步诊断:右眼急性结膜炎,待进一步检查确定。
治疗方案:建议患者前往眼科门诊就诊,根据病情进行用药治疗,合理安排工作和休息时间,注重眼睛卫生。
同时,建议患者控制血压,避免因高血压引起视网膜病变。
病历书写规范

1、既往健康情况:体健、多病、虚弱 2、既往患过何种疾病:心脏病、高血压、糖尿病、慢 支等 3、急慢性传染病史及传染病接触史:肝炎、结核、疟 疾、伤寒等 4、预防接种史 5、外伤手术史 6、输血史 7、食物及药物或其他物质过敏史
术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结,在手术前完成。 包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意 事项,并记录手术者术前评估患者的医疗、身体、心理、和精神文化需求等。急诊 手术可以不书写术前小结,但应当在术后首次病程记录中体现该内容。
扣分标准 3
3 3 3 2 2 2 3 2 2 5 5
缺陷内容 无术前小结记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的病程记录 手术记录内容有明显缺陷 无术后首次病程记录 无手术前术者查看患者的病程记录 术后三天内无上级医师或术者查房记录 术后三天内无连续病程记录 缺出院前一天记录 缺出院前上级医师同意出院的记录 不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)
单 项 否 决
否单 决项
单项 否决
单项 否决
•无特殊检查、特殊治疗及有创检 查、操作知情同意书或无患者/家 属、医师签字 •中等以上手术无术前讨论记录 •新开展的手术及大型手术无科主 任或授权的上级医师签名确认 •无麻醉记录 •手术记录未在术后24小时内完成 •无手术记录 •植入体内的人工材料的条形码未 粘贴在病历中 •无死亡抢救记录 •抢救记录未在抢救后 6 小时内完 成 •缺死者家属同意尸检的意见及签 字记录
档后的病案内容任何人不得修改。
主治医师
严格执行 三级医师
科室医疗质控小组定期或不定 期检查病历质量,及时发现问
检诊负责
题并纠正
(副)主任医师 制
环节质量控 制
门诊病历书写模板

门诊病历书写模板患者基本信息:姓名,XXX 性别,男/女年龄,XX岁职业,XXX 住址,XXX。
主诉:患者XXX因XXX原因,XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,就诊于我院门诊。
现病史:患者XXX天前出现XXX症状,XXX天前出现XXX症状,伴XXX表现,就诊于我院门诊。
病情逐渐加重,XXX症状逐渐加重,XXX症状逐渐加重。
未在其他医院就诊。
既往史:患者无高血压、糖尿病、心脏病等疾病史,无手术史,无输血史,无特殊药物过敏史。
个人史:患者无吸烟、酗酒等不良嗜好,无特殊接触史,无特殊饮食史。
家族史:患者无家族遗传性疾病史。
体格检查:一般情况,患者神志清楚,精神状态良好,面色苍白,无黄染、紫绀等特殊表现。
生命体征,生命体征平稳,血压XXXmmHg,心率XXX次/分,呼吸频率XXX次/分,体温XXX℃。
头颅,头颅无畸形,无外伤,无头痛、头晕等不适。
眼科,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,未见明显异常。
口腔,口唇无紫绀,口腔无溃疡、出血等情况。
心肺,心率齐,无明显心音增强或减弱,呼吸音清晰,未闻及明显异常杂音。
腹部,腹部平坦,未见腹壁静脉曲张,未触及包块,肝、脾未及下缘。
四肢,肢体无浮肿,无感觉异常,无明显畸形。
辅助检查:XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
XXX检查,XXX结果正常/异常。
初步诊断:根据患者主诉、现病史及体格检查,结合辅助检查结果,初步诊断为XXX。
治疗方案:1. 对症治疗,XXX药物治疗,XXX剂量,XXX频次,XXX途径。
2. 营养支持,合理膳食,补充营养。
3. 心理护理,XXX心理疏导,XXX心理支持。
随访计划:患者需于XXX时间复诊,XXX检查复查。
医生签名,XXX 日期,XXX。
以上为患者XXX的门诊病历,详细情况请查阅。
(以上内容仅供参考,具体情况需结合实际情况进行调整)。
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几个基本概念(一)
• 病历—是指医务人员在医疗活动中形成的文字、 符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门 (急)诊病历和住院病历。
• 有人认为病历是:与疾病相关资料的记录。以手 工为主的,有医院多人、多科、多环节协作生产 的特别产品。
• 病历书写—是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料,进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录 的行为.
错句,用红色双横线划在错字、错句上, 正确的字、句用红色笔写在下方,并签名 和时间。 • (3)、修改下级医师书写的病历应保持原记 录清楚可辨,修改方法同2。
书写基本要求(四)
9、病历无缺空、续页无空行、各张病历用纸眉栏、 页码均须填写完整。
10、各种记录应有书写医师亲笔签名,不得摹仿或 代替他人签名, 实习医生签名前有带教医师签名, 字迹应清晰可辨。
病历书写的资格准入(二)
3、实习医师、实习学生、进修医师书写住院 病历(大病历),由带教执业医师审阅、 修改并签名。
4、手术记录由手术者书写。 特殊情况下由第一助手书写,手术者24小 时内审核后签名。 第二助手不得书写手术记录。
5、各种知情同意由主治医师告知并签字
书写基本要求(一)
1、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 2、使用蓝黑、碳素墨水,门(急)诊病历及需复
横线,如“=”,不得采用刀刮、 胶粘、
涂黑、剪贴等方法修正;修改下级医师书写 的病历应保持原记录清楚可辨,修改后签 名,并注明修改时间,修改病历应在72小 时内完成;每页修改3处或一处修改过多需 重写。
•
书写基本要求(三)
8、修改三种方法: • (1)、正在书写中出现错字、错句,用蓝色
双横线划在错字、错句上,继续书写。 • (2)、若已完成的医疗文书,发现有错字、
14、门诊病历及时书写、急诊病历在接诊同时或处 置完成后及时书写,急症危重病历由当班医师书 写并及时完成。
书写基本要求(六)
15、各种表格栏(表式病历)填写完整,无 内容者划“-”。
16、各项记录书写结束时应在右下角签全名, 字迹应清楚易认。
17、上级医师审核签名在署名医师的左侧, 并以斜线相隔。
这次培训目的:解决一下问题
《病历书写规范》按那个标准执行。 病历中不规范的地方统一规范。 概念不清的地方给予解释。 强调我院的规定。
病历书写的资格准入(一)
1、首次病程记录、术后首次病程记录、出院记录、 抢救记录、死亡记录及死亡讨论必须由执业医师 书写;
2、入院记录、 日常病程记录、上级医师查房记录、 阶段小结、交接班记录、转科(入)记录、医嘱 书写实习医师可写。(实习医师指正规学校毕业, 编制已进医院,未取得执业证者),实习医师书 写的医疗文书必须经在本医疗机构执业的医师审 阅、修改并签名。
写的资料可用蓝或黑色油水圆珠笔;上级医师修 改、取消医嘱用红笔。 3、文字简炼,语句通顺,排序准确,不缺页、少 页,字迹清晰。标点符号规范。 4、严禁涂改、伪造病历内容。 5、姓名、住院号书写准确,前后一致。 6、无错别字、无不规范缩写与乱简化 字。
书写基本要求(二)
7、修正方法:修改时应在错字、错句上划双
18、各种检查报告单应分类按日期顺序呈叠 瓦状粘贴整齐。
病案首页重要性
• 住院病案首页浓缩了整份病案中最重要的 内容,一目了然地看到患者的一般情况、 诊疗情况等,方便临床研究和医院管理, 填写好病案首页是临床医师一项重要的工 作
• 特别要注意填写患者的身份证号码。
病案首页填写要求及需强调点(一)
行)》,进一步明确病历在医疗事故处理 过程中的重要证据作用及执法人员审案判 定的主要依据作用。医疗纠纷诉讼的举证 责任倒置的规定,使得病案等医学文书的 规范化书写尤为重要,其质量要求也会越 来越高。病案内容是否全面、详尽、准确,
成为许多纠纷处理的焦点.
病历的功能在扩展
• 刑事或者民事伤害案件中的证据 • 商业保险理赔的根据 • 医保、合疗、居保、铁路保险付费凭据 • 医疗鉴定依据 • 医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据
几个基本概念(二)
• 病案—当病历回收到病案科,按规定整理 装订成册,称病案。是完成或暂时完成的 医疗记录。
现实背景
• 当前,对医务人员书写病历的要求,受到 多方面的影响,特别是《医疗事故处理条 例》等与病历书写有关的法律、法规的相 继出台,更使传统的沿袭了多年的病历书 写要求受到新形势、新情况的冲击和挑战, 如何使病历书写适应当前形势的需要,是 医务人员面临的新课题。
《病历书写规范》存在的难点
• 越来越繁杂 • 容量太大 • 涉及社会性的内容太多 • 重复的内容太多 • 标准不统一 • 有难以操作的方面 • 占用医护人员时间多
我院病历书写目前反映的问题
相应的法律法规了解不够。 《病历书写规范》培训不到位。 个人思想不重视,对自己要求不高。 某些概念不清。 格式不规范,不统一。 自我保护意识较差。 内涵质量较差。
ห้องสมุดไป่ตู้
现实背景
• 法律法规对病历的证据要求 • 患方维权意识逐渐增强 • 病人对医院和医生产生不信任感 • 医患纠纷增多 • 医务人员法律和自我保护意识较差 • 目前病历存在较多隐患 • 举证责任倒置(推定医疗机构有过错)
病案的法律意义
• 《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历 管理规定》、《病历书写基本规范(试
11、 同一事件时间记录必须做到一致性(如: 死 亡病人抢救记录、死亡记录、首页、护理记录、 体温表等死亡时间应一致)。
12、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称应符合 ICD-10规范要求。如:不允许简写尿感、功血、 化扁。
书写基本要求(五)
13、各项记录应注明年、月、日,采用8位数表示, 采用24小时制。急诊、病危患者的病程记录、抢 救记录、抢救时间、死亡时间、遗嘱下达时间记 录至分钟,如: “ 2003 -01-20,15:08 ”或 “2010.01.20.15:08”,一般日常病程记录要求记 录到时,如“2010-02-12,14:00”,病历中牵扯到 数字的按阿拉伯数字书写。