普外科科室规章制度

普外科科室规章制度

科室规章制度

普外科五病区

查房制度

一科主任主任医师查房每周l ,2 次应有主治医师住院医师护士长和有关人员参加内容包括审查和决定急重疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划抽查医嘱病案护理质量并听取各级医师护士对诊疗护理工作的意见进行必要的示教工作对所查病人应亲自询问诊疗情况和病情变化了解生活和一般状况并全面查体二主治医师查房每日一次应有住院医师参加内容包括系统了解主管住院患

者的病情变化系统进行全面物理检查检查医嘱执行情况及治疗效果对新入院重危未明确诊断治疗效果不好的患者进行重点检查讨论确定新方案决定出院转科会诊检查所管住院医师的病历对不符合病历书写要求的都要一一予以纠正听取患者对医护人员的意见

三住院医师查房每日上下午至少各一次系统巡视检查所管患者的全面情况对危重患者随时视察处理及时报告上级医师对新入院手术后疑难待诊断的患者都要重点巡视根据各项检查结果进行分析提出进一步检查治疗意见检查当天医嘱执行情况必要时给予临时医嘱妥善安排患者的膳食主动征求患者对医疗护理生活安排等方面的意见

四业务查房由业务院长率领医务科护理部及有关科室负责人参加每周一次查房内容包括医护质量医疗制度病区管理等查房结束后由医务科记录质量存在问题及解决措施并督促检查落实情况

五护理查房由病房护士长组织护理人员每周进行一次护理查房主要检查护

理质量研究解决疑难问题结合实际教学

六行政查房由院长率领由院长办公室召集有关科室负责人参加每周一次内容包括行政管理医疗质量医疗安全病房管理医院秩序爱国卫生等查房结束后由院办公室详细记录工作质量存在问题及解决措施并督促检查落实情况

七教学查房对实习进修医师护士进行以教学为目的的查房结合临床病例进行讨论示教和讲课每周12 次由各科主任护士长安排

八每次查房后应及时详细将查房情况病人的生命体征和主要阳性体征及其变化以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见记录于病程记录之内医疗质量管理制度

一科室必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中

二科室要建立健全质量保证体系配备专兼职人员负责质量管理工作

三质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案

四质量管理方案的主要内容包括制订质量管理目标指标计划措施进行效果评价及信息反馈等

五科室要加强对本科人员的质量管理教育组织其参加管理活动

六质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期逐级上报

七质量检查结果与评优奖惩及职称评聘相结合

病历书写制度

一病历书写的一般要求

一病历记录一律用钢笔蓝或黑墨水或圆珠笔书写力求字迹清楚用字规范词名通顺标点正确书面整洁如有药物过敏须用红笔标明病历不得涂改补填剪贴医生应签全名二各种症状体征均须应用医学术语不得使用俗语

三病历一律用中文书写疾病名称或个别名词尚无恰当译名者可写外文原名

药物名称可应用中文英文或拉丁文诊断手术应按照疾病和手术分类等名称填写

四简化字应按国务院公布的简化字总表的规定书写

五度量衡单位均用法定计量单位书写时一律采用国际符号

六日期和时间写作举例com4[SX ]20[]am[SX ] 或5pm

七病历的每页均应填写病人姓名住院号和页码各种检查单记录单均应清楚填写姓名性别住院号及日期

二门诊病历书写要求

一要简明扼要患者的姓名性别生日年龄职业籍贯工作单位或住址主诉现病史既往史各种阳性体征和阴性体征诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上由医师签全名

二初诊必须系统检查体格时隔三个月以上复诊应作全面体检病情如有变化可随时进行全面检查并记录

三重要检查化验结果应记入病历

四每次诊疗完毕作出印象诊断如与过去诊断相同亦应写上同上或同前两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊详细记载会诊内容及今后诊断计划以便复诊时参考

五病历副页及各种化验单检查单上的姓名年龄性别日期及诊断用药要逐项填写年龄要写实足年龄不准写成字

六根据病情给病人开诊断证明书病历上要记载主要内容医师签全名未经诊治病人医师不得开诊断书

七门诊患者需住院检查治疗时由医师签写住院证并在病历上写明住院的原因和初步诊断记录力求详尽

八门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要

三急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同但应突出以下几点

一应记录就诊时间和每项诊疗处理时间记录时详至时分

二必须记录体温脉搏呼吸和血压等有关生命指征

三危重疑难的病历应体现首诊负责制应记录有关专业医师的会诊或转接等内容四对需要即刻抢救的病人应先抢救后补写病历或边抢救边观察记录以不延误抢救为前提

四住院病历完整病历书写要求

一住院病历由实习医师试用期住院医师或无处方权的进修医师书写

二对新入院患者必须写一份住院病历内容包括姓名性别年龄职业籍贯工作单位住址主诉现病史既往史家族史个人生活史月经史婚育史体格检查化验检查特殊检查病历小结鉴别诊断诊断及治疗等医师签全名

三住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成最迟须在病人入院后24 小时内完成急症危重病人可先书写详细的病程记录待病情允许时再完成住院病历须行紧急手术者术前应写详细的病程记录术后再补写住院病历接收大批病人或伤员时住院病历完成时间可由科主任酌情规定

四实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查应在住院医师指导下进

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