小儿鞘膜积液

泌尿外科常见病小儿鞘膜积液

鞘膜积液（hydrocele）是小儿最常见的疾患之—。在小儿外科门诊，因鞘膜积液就诊的病儿多于腹股沟斜疝。主要是2岁以内小儿，单侧多见。鞘膜积液因腹膜鞘状突闭合不全所致，可有不同的临床类型。

【临床类型】

1．精索鞘膜积液多见。在病儿腹股沟外环或阴囊上方有长圆形肿物，有张力感。肿物约元宵至鸡蛋大小，透光试验阳性。肿物加压时无变化，患病过程小，短时间内（数周至数月）肿物大小亦大变化。睾丸位于肿物之下方。B超在精索区可见长圆形无回声囊，边界清晰。

精索鞘膜积液

2．交通性精索鞘膜积液比较多见，肿物位置与精索鞘膜积液相同，但持续缓慢压迫肿物时可变小，平素肿物时大时小或时有时无，透光试验阳性。B超探及积液囊上通腹腔。

交通性鞘膜积液

3．睾丸鞘膜积液比较多见，肿物位于阴囊内，肿物体积有时较大，直径超过5cm。透光试验阳性，睾丸大多触不清，缓慢持续压迫肿物时无变化，平素肿物大小变化不大，似有时缓慢长大。B超显示阴囊内睾丸周围无回声区。

睾丸鞘膜积液

4．交通性睾丸鞘膜积液多见。肿物的位置与睾丸鞘膜积液相同，但持续缓慢压迫肿物时，肿物可缓慢变小或立即变小，平素肿物时大时小或时有时无，透光试验阳性。B越显示积液囊上通腹腔，下到睾丸鞘膜。

5．精索睾丸鞘膜积液不太多见，肿物呈长圆形，体积较大，占据外环到阴囊底部的整个部位。

精索睾丸鞘膜积液

除上述情况外，部分病儿尚可合并腹股沟斜疝。典型表现是：阴囊或精索部位有透光肿物，而肿物上端另有可复性带肠鸣音之肿物。少部分交通鞘膜积液的病例，随病情发展（如病儿有便秘、慢性咳嗽等使腹压增高的疾患），亦出现腹腔股沟斜疝征象，导致同一病儿前后诊断不一致的现象。

还有少部分病儿，在阴囊或精索外伤后或附睾睾丸炎后出现鞘膜积液（也有可能病儿原患轻度鞘膜积液，局部受伤或炎症后刺激增大）。此外，鞘膜积液有时还发生继发感染（局部疼痛、触痛、皮温增高及病儿发热）和内出血（局部疼病、阴囊皮肤颜色发青、肿物穿刺有血性液）。部分患肾病、腹腔巨大囊性淋巴管瘤和重度腹水的病儿，也可以出现双侧鞘膜积液及阴囊皮肤水肿，而且阴囊肿物体积往往较大。

【诊断与鉴别诊断】

本病诊断大多无困难，肿物特有位置透光试验阳性是主要的诊断线索。有时需B超协诊，如鞘膜积液合并内出血，或鞘膜积液合并疝。

鞘膜积液特别是交通性鞘膜积液易与腹股沟斜疝相混淆，通过透光试验、局部肿物是囊性感还是为肠内容、局部肿物骤然还纳还是缓慢变小等加以区别，新生儿和小婴儿腹股沟斜疝嵌顿与鞘膜积液鉴别困难，经肛门腹部双合诊、B超检查和肿物穿刺有助于鉴别。睾丸肿瘤的鉴别主要靠B超和透光试验。腹膜后淋巴管瘤可经B超检查除外，后者肿物常为多囊样改变，且肿物连至腹膜后。

【治疗】

1．1岁以内各型鞘膜积液除肿物张力高者可暂不治疗，有相当多的病儿可以自愈。

2．2~5岁（或年龄更大，有人主张到9岁）属于非交通性鞘膜积液可以采用以下措施治疗。

（1）手术治疗：可在门诊手术室实施，效果满意。少数可能复发，与术中未能准确结扎鞘膜突管有关。但确也有个别病例有两个交通性鞘胺积液（分别为精索或睾丸鞘膜积液），术中只结扎了一个鞘状突管，必然导致复发。

（2）非手术治疗

中药：以通络利水、补肾消肿为治则。可用以下处方加减：桑枝15g，丝瓜络10g．木瓜10g，当归6g，赤芍6g，泽泻10g，茯苓10g，猪苓10g，车前子（包）10g，山药15g，荔核10g。以上药物可视年龄加减剂量。水煎，每日1剂，每服10~15剂为1疗程，可服用1~2个疗程。一般服药3~5剂后即有效，但约有一半病例效果不湿著。3个月以内小儿也可用上述方剂加减，但药量酌减，煎好的药液，每次喂10~15ml。

穿刺抽液：可在肿物附近按手术要求严密消毒后穿刺抽液，尽量抽出液体（色淡黄或微黄，透明）后，注入泼尼松龙5~12.5mg。穿刺最好在局麻下进行，注意避开精索血管。本法因易出现继发感染，应慎重选择使用，若腹股沟或阴囊皮肤有感染迹象（包括湿疹）和病儿正患有其他疾病时当属禁忌。抽液后24~48小时内应注意观察有无感染征象，以便及早发现问题予以处理；

属于交通性鞘膜积液者应予手术治疗，可在门诊手术室实施。

3．以下情况宜早期手术

（1）鞘膜积液肿物张力高者：肿物圆货椭圆形，触诊有一种坚实弹性大的感觉。

（2）合并腹股沟斜疝。

（3）鞘膜积液肿物较大，直径超过6cm。

（4）家长希望早期手术。

4．积极治疗原发病因高度腹水或肾病等形成的鞘膜积液应先治疗原发病，一般先不考虑手术治疗。

5．防止损伤观察或等待手术期间，应向家长宣传注意对病儿局部的防护，特别是防止踢伤和骑跨伤，以减少肿大的鞘膜囊受到损伤的机会。