202003质子泵抑制剂合理用药
质子泵抑制剂的合理使用
常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项
质子泵抑制剂通过特异性地作用于胃壁细胞内管泡膜上的H+/K+-ATP酶，与质子泵不可逆地结合 使其失去活性，抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素、进食等多种刺激引起的酸分泌。质 子泵抑制剂对食物刺激引起的壁细胞泌酸抑制作用最有效，长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多， 故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用，推荐起始使用质子泵抑制剂的标准剂量。
高7倍。质子泵抑制剂的这种血药浓度的差异可导致对不同患者抑 酸疗效上的巨大差别。 ✓ 超过50%的人群携带有CYP 2C19突变基因，因此临床检测非常有 意义。
PPIs的代谢
第二代质子泵抑制剂（雷贝拉唑和埃索美拉唑）
✓ 雷贝拉唑主要经非酶途径代谢，少量经CYP3A4、CYP2C19代谢
✓ 埃索美拉唑是奥美拉唑的S型异构体，其R型异构体主要由CYP2C19代 谢，代谢为非活性物质的速率快，而S型异构体更多地由CYP3A4代谢， 且代谢速率很慢
质子泵抑制剂的合理使用
2021.10.15
质子泵抑制剂（ProtonPump Inhibitors，PPIs）广泛用于治疗急、 慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出 血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，H.pylori）感 染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。近年来，质子泵抑制剂 的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用 不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
根据治疗目的选择药物的治疗剂量、给药途径及用药频次，个体化制订给药方案。对于轻、 中度的患者，应予口服治疗；对于口服疗法不适用和/或中、重度的患者，可以先静脉给药，好 转后转为口服治疗。口服用质子泵抑制剂多为肠溶制剂，必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎； 对于不能吞咽药片或胶囊的患者，宜选用可分散于液体中的肠溶颗粒、肠溶片或者口崩片，口 服或者鼻胃管给药。
质子泵抑制剂临床应用指导原则
质子泵抑制剂临床应用指导原则（2020年版）目录第一部分质子泵抑制剂临床应用的基本原则 (1)质子泵抑制剂合理应用的基本原则 (1)一、严格遵循适应证用药 (1)二、合理制订治疗方案 (3)三、特殊情况下的药物合理使用 (4)四、监测药物相关的不良反应 (5)五、关注药物相互作用 (5)质子泵抑制剂在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则 (6)一、肝、肾功能减退患者质子泵抑制剂的应用 (6)二、老年患者质子泵抑制剂的应用 (6)三、儿童患者质子泵抑制剂的应用 (7)四、妊娠期和哺乳期患者质子泵抑制剂的应用 (7)第二部分质子泵抑制剂临床应用管理制度 (9)一、医疗机构制订质子泵抑制剂合理使用管理规定 (9)二、质子泵抑制剂药品品种遴选 (9)三、质子泵抑制剂临床管理措施 (9)四、质子泵抑制剂药事监管 (10)第三部分常用质子泵抑制剂的适应证和注意事项 (11)一、奥美拉唑 (12)二、兰索拉唑 (14)三、泮托拉唑 (15)四、雷贝拉唑 (16)五、艾司奥美拉唑 (17)六、艾普拉唑 (19)第四部分各类疾病中质子泵抑制剂的治疗原则 (21)一、消化性溃疡 (21)二、胃食管反流病 (23)三、幽门螺杆菌根除 (26)四、急性非静脉曲张性上消化道出血 (27)五、应激性黏膜病变 (30)六、肿瘤化疗后的上消化道疾病* (32)第一部分质子泵抑制剂临床应用的基本原则质子泵抑制剂广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病、卓-艾综合征、消化性溃疡、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。
近年来，质子泵抑制剂的临床应用存在超适应证、超剂量、超疗程用药以及药物联合使用不当等情况，可能增加患者用药的风险以及经济负担。
为了进一步规范质子泵抑制剂的临床应用，特制订《质子泵抑制剂临床应用指导原则》。
质子泵抑制剂合理应用的基本原则一、严格遵循适应证用药依据《处方管理办法》，医师应当根据医疗、预防、保健需要，在明确诊断的基础上，按照诊疗规范、权威指南、药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用质子泵抑制剂的合理使用打开文本图片集质子泵抑制剂（以下简称PPI）在临床的应用非常普遍，除了用于治疗部分消化系统疾病外，预防用药也占了很大一部分比例，如预防应激性溃疡、非甾体消炎药相关性溃疡、抗血小板药物消化道损伤等。
本文对PPI的分类、作用特点、不良反应及与其他药物的相互作用进行总结，希望对基层医师合理应用PPI有所裨益。
PPI分类及其作用特点PPI是H+-K+-ATP酶抑制剂，其不仅能抑制基础胃酸的分泌，还能抑制组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。
其抑酸作用强，特异性高，持续时间长。
目前临床常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。
不同的PPI在抑酸强度、起效时间、抑酸持续时间、特殊人群和特殊生理用药等方面有所差异。
对于这些基础知识的掌握，有利于临床合理应用PPI。
具体见表1、表2、表3。
警惕PPI常见的不良反应PPI短期应用有较好的耐受性，但长期服用也可能带来诸多风险，需要临床医师警惕。
消化系统不良反应主要表现有腹痛、腹泻、便秘、恶心、呕吐等，发生率为1%～4%，一般不需停药，症状较轻者停药后可自行缓解。
严重的腹泻偶尔导致脱水，需要住院治疗。
PPI可致血清丙氨酸转氨酶、血清门冬氨酸转氨酶等一过性升高，停药后可恢复正常。
PPI 主要经肝脏代谢，肝功能低下的患者应慎用。
因PPI能诱导中央带的细胞色素P450混合功能氧化酶系统，从而产生毒性代谢物。
过敏反应服用PPI后常见的过敏反应是皮疹、红斑及全身瘙痒，少数可见荨麻疹、疱疹及皮肤过敏性水肿，还可出现危及生命的中毒性表皮坏死松解症及过敏性休克。
循环系统不良反应PPI可引起心绞痛、心悸、心律失常、右束支传导阻滞及高血压等。
有报道，1例患者静脉推注奥美拉唑40mg，到药液输入至8mL时，患者出现剧烈心前区疼痛，伴大汗淋漓、四肢湿冷，心电图示广泛sT段压低，T波倒置，立刻停用奥美拉唑，经抢救治疗后恢复。
202003质子泵抑制剂合理用药
1.应激性黏膜病变 应激性黏膜病变的风险等级及预防建议
危险因素
-呼吸衰竭，机械通气超过48 h -凝血机制障碍：国际标准化比值（INR）＞1.5，血 小板＜50×109/L或部分凝血酶原时间（PTT）＞正常 值2倍 -严重颅脑、颈脊髓损伤（Glasgow昏迷指数≤10） -严重烧伤（烧伤面积＞30%） -严重创伤、多发伤(创伤程度评分＞16) -急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭 -多器官功能不全或衰竭 -休克或持续低血压 -急性呼吸窘迫综合征（ARDS） -全身感染、脓毒症、败血症 -心脑血管意外（Glasgow昏迷指数≤10） -颅内感染（Glasgow昏迷指数≤10） -严重心理应激，如精神创伤、过度紧张等
2.药物相关性消化道黏膜损害
NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
风险等级 高风险
中风险 （1～2个危 险因素）
低风险
危险因素
预防建议
1.曾有特别是近期发生溃疡并发症
停用NSAIDs和阿司匹林，
2.存在2个以上危险因素
如不能停用，则选用选
择性COX-2抑制剂+PPI
1.年龄>65岁
单独选用选择性COX-2
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
3.医源性上消化道黏膜损伤 ESD所致人工溃疡出血预防建议
考虑维度 迟发性出血/ 再出血风险
人工溃疡 延迟愈合
危险因素 切除标本直径>40 mm 肿瘤直径>20 mm 服用抗栓药物(尤其是≥2种抗栓药物) 平坦/凹陷型病变 组织类型为癌 病变位于小弯侧 伴有溃疡 合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析 操作时间长(>60 min) 切除标本直径>40 mm 术中反复电凝止血 凝血功能异常 合并糖尿病
质子泵抑制剂合理使用
预防su的药物选择
2.具备应激源同时具备一个高危因素的高风险人群：
•（1）H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁 400mg，均2次/d。 •（2）PPI类：奥美拉唑20-40mg， qd，兰索拉唑30mg，qd， 泮托拉唑40mg， qd，雷贝拉唑10-20mg， qd，埃索美拉唑2040mg， qd， 首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药 物经济学原则选择药物。 •对于非ICU的中高危人群，应在危险因素出现后，按照上述方法给 药。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
• 约15%-30%应用NSAIDs和阿司匹林的患者会 发生消化性溃疡，其中2%-4%的患者可能发生溃 疡出血或穿孔。
NSAIDs溃疡并发症预防建议
风险等级
危险因素
预防建议
高风险
1.曾有特别是近期发生溃疡并发 症
2.存在2个以上危险因素
停用NSAIDs和阿司匹林， 如不能停用，则选用选择 性COX-2抑制剂加高剂量 PPI
预防SU的策略和措施
积极处理基础疾病和危险因素，消除应激源。 加强胃肠道监护：可插入胃管，定期定时监测胃液PH值，必要 时进行24h胃内PH监测，并定期监测血红蛋白水平及粪便隐血 试验。 应尽早肠内营养：早期肠内营养对于危重症患者不仅具有营养 支持作用，持续的食物刺激有助于维持胃肠黏膜的完整性、增 强黏膜屏障功能，可能对预防su有重要作用。
单击此处添加大标题内容
对拟做重大手术的患者，估计术后有并发SU可能者： 手术前开始应用口服PPI或H2RA以提高胃内PH值。 H2RA类：法莫替丁20mg，雷尼替丁150mg，西咪替丁400mg，均2次/d。 PPI类：奥美拉唑20-40mg，qd，兰索拉唑30mg，qd，泮托拉唑40mg，qd，雷贝拉唑10-20mg， qd, 埃索美拉唑20-40mg，qd，首选口服，不能口服者才考虑静脉给予。并依据药物经济学原则选择药 物。
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
质子泵抑制剂概述及临床合理使用
一、质子泵抑制剂概述
质子泵抑制剂（PPIs）是一类具有有效抑制胃酸分泌的抗酸药，有效
控制胃酸分泌的抑制可以有效改善慢性萎缩性胃炎。
临床常用的PPIs包
括西美沙星（omeprazole）、利福平（lansoprazole）、强磷酰肌酸（pantoprazole）、丁乙司琼（rabeprazole）及贝司司琼（esomeprazole），它们应用于治疗慢性萎缩性胃炎、十二指肠溃疡及内
窥镜检查期间的胃酸分泌抑制。
PPIs的临床使用有若干需要注意的点：
1、应用抗酸药物（包括PPIs）时，应注意药物服用前后的详细访谈，若出现症状（如心绞痛、腹痛、烧心）或者有较多血红蛋白和胃息肉的体征，则应更改治疗方案。
2、患者若使用PPIs长期治疗，应定期做全血球计数（CBC）、腹部
X线检查及血液检验，以确保治疗的安全性。
3、PPIs除了可以治疗慢性萎缩性胃炎外，还可以治疗胃溃疡及十二
指肠溃疡及内窥镜检查期间的胃酸分泌抑制，但应注意药物服用前后的详
细访谈，以识别是否潜在的疾病。
4、对于患有子宫内膜癌、免疫抑制疾病和慢性肾病等患者，PPIs的
使用应十分注意，以免因抑制胃酸分泌而影响有效治疗。
5、PPIs的使用应遵循指南的推荐。
质子泵抑制剂PPI的合理化用药PPT课件
未来研究方向和挑战
对于某些PPI疗效不佳的病人，需要探索更有效的治 疗方法。
需要进一步研究PPI长期使用的安全性和有效性，特 别是对肝、肾等器官的功能影响。
针对PPI的耐药性问题，需要研发新的药物或治疗方 案，以维持其疗效。
老年人的用药方案
老年人的生理机能下降，对药物的吸收和代谢能力减弱，易出现不良反应。因此，老年人在使用质子泵抑制剂PPI时 应注意剂量调整，并密切关注不良反应的发生。建议在医生的指导下进行个体化用药。
孕妇和哺乳妇女的用药方案
孕妇和哺乳妇女在使用质子泵抑制剂PPI时应权衡利弊，谨慎使用。如确需使用，建议在医生的指导下进行个体化用 药，并注意观察胎儿和婴儿的健康状况。
02 注意药物相互作用
患者应注意与其他药物（如华法林、氯吡格雷等 ）的相互作用，如有疑问应及时咨询医生。
03 关注不良反应
如出现不良反应，应及时就医并告知医生使用PPI 的情况。
药物经济学评估和成本效益分析
选用更具成本效益的药物
在考虑治疗效果的同时，应选用更具成本效益的PPI，以降低患者 的经济负担。
促进疾病的愈合。
在长期使用PPI的情况下，需要 关注其可能带来的副作用，如维 生素B12缺乏、骨折风险增加等
。
在孕妇和儿童中使用PPI时，需 要权衡疗效与安全性，严格遵循
医嘱使用。
质子泵抑制剂PPI的临床应
03
用
消化性溃疡的治疗
质子泵抑制剂PPI是治疗消化性 溃疡的首选药物，通过抑制胃 酸分泌，降低胃内pH值，促进 溃疡愈合。
的药物。
质子泵抑制剂的合理用药分析
02 质子泵抑制剂药学特点
配伍药品 维生素类
PPIs药物与其他药物的配伍禁忌
出现反应 维生素B1、B6、C、K4等与之配伍可出现白色沉淀或溶液变色
抗菌素类
硫酸妥布霉素、硫酸庆大霉素、硫酸阿米卡星、林可霉素、克林霉素磷酸酯、乳酸 环丙沙星、奥硝唑氯化钠注射液、哌拉西林等与之配伍可产生白色沉淀；
氨基酸 中药制剂 其他药物
相互作用
02 质子泵抑制剂药学特点
药物A 药物B 克拉霉素、红霉素 酮康唑、伊曲康唑 蛋白酶抑制剂
相互作用
A抑制胃酸，增加B在胃中的浓度，协同抗HP B为CYP3A4抑制剂，可轻微抑制A的代谢，升高其血药浓度
A药降低胃内PH值，使B药的吸收减少，减少生物利用度 B药为CYP3A4、CYP2C19抑制剂，减慢A药代谢，增加血药浓度
托拉唑＞雷贝拉唑
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对排泄的影响
PPIs对甲氨喋呤排泄的影响 甲氨喋呤经远端小管主动分泌排泄，需要H+-K+-ATP酶，因为甲氨喋呤与H+是同步泵出的 PPIs能抑制肾小管H+的排泄，从而阻断甲氨喋呤的主动分泌过程，使其血药浓度升高，毒
性增加 胃肠道损伤是甲氨喋呤最常见的不良反应之一，在使用胃黏膜保护剂时应考虑其与PPIs的
02 质子泵抑制剂药学特点
药物相互作用——基于PPIs对代谢的影响
药品名称
代谢酶
奥美拉唑 CYP2C19、CYP3A4
兰索拉唑 CYP3A4、CYP2C19
泮托拉唑 CYP2C19、CYP3A4
雷贝拉唑
80%非酶、CYP2C19、 CYP3A4
埃索美拉唑
73%CYP2C19、 27%CYP3A4
质子泵抑制剂用药规范
质子泵抑制剂用药规范概述本文档旨在提供质子泵抑制剂的用药规范，以确保患者能够正确、安全地使用该类药物。
质子泵抑制剂作为一种常用的胃酸抑制药物，被广泛应用于胃酸相关疾病的治疗中。
用药适应症质子泵抑制剂适用于以下疾病或症状的治疗：- 胃食管反流病- 消化性溃疡和胃十二指肠溃疡- 非甾体类抗炎药所致的胃黏膜损伤- 慢性浅表性胃炎- 基础胃酸过多症用药剂型和剂量1. 常用剂型：质子泵抑制剂常见的剂型包括口服制剂和静脉注射制剂。
2. 剂量调整：用药剂量应根据患者的具体情况和疾病严重程度进行调整，应严格按照医生的处方使用。
用药时间和用药注意事项1. 用药时间：一般情况下，质子泵抑制剂应在餐前30分钟至1小时内口服，可提高药物的吸收效果。
2. 用药注意事项：- 患者在使用质子泵抑制剂期间应定期进行复查，以评估治疗效果和可能的副作用。
- 在使用质子泵抑制剂的同时，还应注意遵循健康的生活方式，如饮食调整、减少刺激性食物和药物的摄入等，以提高疗效。
- 患者应按医生的指导进行用药，遵守医嘱，避免自行调整剂量或中断治疗。
常见不良反应和副作用质子泵抑制剂在使用过程中可能出现以下副作用：- 胃肠道反应：如恶心、呕吐、腹泻、腹痛等。
- 头晕、头痛、乏力等。
- 长期使用可能导致营养不良和骨质疏松等。
注意事项- 患者在使用质子泵抑制剂前应告知医生过敏史、已使用的其他药物及药物不良反应等。
- 本文档仅提供一般性的用药规范，具体用药方案应根据患者的具体情况由医生制定。
参考资料1. 《药品说明书》2. 临床用药指南以上是质子泵抑制剂用药规范的相关内容，请根据该规范指导患者合理使用质子泵抑制剂，以达到最佳治疗效果。
如有任何疑问，请及时咨询医生。
质子泵抑制剂的合理应用
质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）自上世纪 80 年代问世至今 20 多年来，显著地改善了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的治疗具有里程碑式的意义。
今天，我们就从各个指南共识上一起来看看质子泵抑制剂在临床上都有哪些应用。
消化性溃疡[1]1. 消化性溃疡的治疗•抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要措施，PPIs 是首选药物；抑酸治疗降低胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。
如果用药物抑制胃酸分泌，使胃内PH 值升高≥ 3，每天维持 18～20 h，则可使大多数十二指肠溃疡在 4 周内愈合；•消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的 PPIs(奥美拉唑 20 mg/d，兰索拉唑 30 mg/d，泮托拉唑 40 mg/d，雷贝拉唑 10 mg/d，埃索美拉唑 20 mg/d)，每日 1 次，早餐前 0.5 h 服药；治疗十二指肠溃疡疗程 4-6 周，胃溃疡为 6～8 周，通常胃镜下溃疡愈合率均在 90% 以上；对于存在高危因素及巨大溃疡的患者建议适当延长疗程；•对于幽门螺杆菌 (Hp) 阳性的消化性溃疡，应常规行 Hp 根除治疗，在抗 Hp 治疗结束后，仍应继续使用 PPI 至疗程结束；•推荐 PPIs 用于治疗胃泌素瘤或 G 细胞增生等致胃泌素分泌增多而引起的消化性溃疡。
对胃泌素瘤的治疗，通常应用双倍标准剂量的PPIs，分为每日 2 次用药。
若基础酸排量（BAO）＞10 mmol/h，则还需增加剂量，以达到理想的抑酸效果为止；对于行胃泌素瘤根治性手术的患者，由于术前患者长期处于高胃泌素血症状态，所以术后仍需继续采用抑酸治疗，维持一段时期;•对于消化性溃疡并发急性出血，PPI 的止血效果显著优于 H2 受体拮抗剂，其起效快并可显著降低再出血的发生率，尽可能早期应用PPI 可改善出血病灶在胃镜下的表现，从而减少胃镜下止血的需要。
质子泵抑制剂的合理使用
注射用质子泵抑制剂的合理使用目前经常下临床跟随医师查房，发现注射用泮托拉唑钠广泛应用于外科术后患者，现查阅相关资料，就注射用质子泵抑制剂的合理使用总结如下：一．一般手术后如不存在术后禁食，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。
胸腹部复杂，困难大手术，脏器移植术，颅脑手术等各种严重创伤手术除外。
例如：慢性溃疡修复术，胫腓骨骨折切口复位内固定术，左额骨骨折切开复位固定术，肱骨髁上骨折畸形愈合截骨矫形术，使用质子泵无明确指征。
另外，甲状腺手术术后预防性使用注射用质子泵抑制剂，亦无明确指征。
二．重大手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用质子泵抑制剂，对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激溃疡可能性，可在围手术前一周内应用口服抑酸药或抗酸药，以增加胃内PH值。
三．术后禁食患者肠外和肠内营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。
应激性溃疡大多发生在原发病产生的3-5d内，少数可延至2周。
预防应激性溃疡，鼓励早期进食，中和胃酸，增强胃粘膜屏障保护功能。
（病人可耐受肠道营养时，可停用质子泵抑制剂）一般肝病患者（无重度黄疸，无合并凝血机制障碍，无肝肾功能衰竭等）不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
四．脑梗塞后服用阿司匹林抗血小板聚集的患者应用注射用质子泵抑制剂欠合理。
五．非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。
大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿及颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统。
通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛黏膜病变，形成溃疡，可考虑使用质子泵抑制剂。
六．预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，可同时应用口服质子泵抑制剂，而不必使用注射用质子泵抑制剂。
质子泵抑制剂合理使用
14
质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收 维生素B12缺乏
20
质子泵抑制剂的概述
七、药物相互作用 1.抑制胃酸分泌，胃内PH值发生改变，影响其他药物吸收 2.主要通过肝药酶P450代谢，影响其他药物的代谢。
21
主要内容
1 质子泵抑制剂的概述 2 质子泵抑制剂的临床使用
3
3 质子泵抑制剂的药学监护
22
质子泵抑制剂的临床应用
胃食管返流病
消化性溃疡
均
根除幽门螺杆菌治疗
----中国胃食管反流病专家共识意见（2014，10）
25
质子泵抑制剂的临床应用
2、消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer,PU） 指在各种致病因子的作用下，黏 膜发生炎性反应与坏死、脱落、形成溃疡，溃疡的黏膜坏死缺损穿 透黏膜肌层，严重者可达固有肌层或更深。病变可发生于食管、胃 或十二指肠，也可发生于胃一空肠吻合口附近或含有胃黏膜的麦克 尔憩室内，其中以胃、十二指肠最常见。 H．pylori感染、NSAID和阿司匹林的广泛应用是引起消化性溃 疡最常见的损伤因素，胃酸和(或)胃蛋白酶引起黏膜自身消化亦是 导致溃疡形成的损伤因素
中华医学会老年医学分会.老年人质子泵抑制剂合理应用专家共识[J].中华老年医学杂志,2015,34(10):1045-1052.
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质子泵抑制剂的概述
1.影响营养物质吸收
血清铁的吸收
质子泵抑制剂的合理使用
质子泵抑制剂的合理使用1.质子泵抑制剂的特点第一代产品：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑第二代产品：雷贝拉唑、埃索美拉唑等作用特点：通过特异性的阻断胃壁细胞氢钾ATP酶，有效抑制胃酸分泌，抑制基础胃酸分泌，组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物引起的胃酸分泌。
2.质子泵抑制剂的适应证、剂量要求、疗程胃溃疡：pH＞3，每天12h以上，4-8周十二指肠溃疡：pH＞3，每天18h以上，2-4周反流性食管炎：pH＞4，每天18h以上，6-8周根除幽门螺杆菌：pH＞5，每天18h以上，2周上消化道出血：pH＞6，每天20h以上，72h卓艾综合症：应激性溃疡：预防PH＞4，治疗PH＞6兰索拉唑说明书没有预防应激性溃疡的用途长程治疗：预防胃食管返流病的复发，大于1年。
3. 应激性溃疡防治建议3.1 定义应激性溃疡：是指机体在各类严重创伤、危重疾病等严重应激状态下，发生的急性消化道糜烂、溃疡等病变，最后可导致消化道出血、穿孔，并使原有病变恶化。
又称急性胃粘膜病变、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎。
3.2合理用药参考依据下列情况为应激性溃疡高危人群：①高龄，年龄＞65岁②严重创伤（颅脑外伤、烧伤，胸、腹复杂/困难大手术）；手术时间＞4小时③合并休克或持续低血压④严重全身感染⑤并发MODS、机械通气＞3天⑥重度黄疸⑦合并凝血机制障碍⑧脏器移植术后⑨长期应用免疫抑制药与胃肠道外营养⑩1年内有溃疡病史3.3 应激性溃疡的药物预防药物预防：①抑酸药：术前预防：对拟作重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡可能者，可在围手术前1周内应用口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值。
常用药物：奥美拉唑20mg，Qd；法莫替汀，20mg，Bid；雷尼替汀150mg，Bid；对严重创伤、高位人群的预防：应在疾病发生后静脉滴注质子泵抑制剂，使胃内PH迅速上升至4以上，如奥美拉唑（40mg，Bid）②抗酸药：氢氧化铝、铝碳酸镁，可从胃管内注入，使胃内PH在4以上。
质子泵抑制剂的合理应用
质子泵抑制剂的合理应用质子泵抑制剂（Proton Pump Inhibitors，PPIs）为脂溶性、弱碱性前体药物，经过肝脏P450酶（CYP2C19、CYP3A4）代谢成活性物质，进而与胃壁细胞上的H+/K+-ATP 酶作用来抑制胃酸分泌。
临床用用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病，包括胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease, GERD）、卓-艾综合征、消化性溃疡（Peptic Ulcer，PU）、上消化道出血及相关疾病，根除幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）感染，以及预防和治疗应激性胃黏膜病变等。
PPIs药物主要有：一代奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑；二代埃索美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑、右兰索拉唑；新型药物莱米诺拉唑、替那拉唑、二硫拉唑、泰妥拉唑。
应用PPIs时，应根据患者的情况（如：基础疾病、年龄、肝肾功能）选择药物，同时严格遵循药物适应症。
服用PPIs时：1.长时间禁食后壁细胞中H+/K+-ATP酶最多，故质子泵抑制剂应在早餐前30~60分钟服用。
2.必须整片/粒吞服，不可咀嚼或压碎；不能口服的患者，宜选用可分散液体中的肠溶颗粒或口崩片鼻饲用药，严重的患者可使用针剂注射治疗。
3.大多数PPIs药物呈弱碱性，易与酸性药物发生中和反应，故注射剂建议单独使用且输注前后冲管。
4.PPIs经P450酶代谢，使用时应注意与经该酶代谢的其他药物的相互作用。
PPIs可能抑制肾小管阴离子转运蛋白3（0AT-3），影响某些药物的消除排泄，应引起注意。
5.若存在夜间酸突破症状，可在睡前加用H2受体拮抗剂（H2RA）。
特殊情况使用PPIs时，老年人严重肝功能不全时，应减量；儿童主要用于治疗GERD、消化性溃疡、HP感染的治疗；除难治性、严重的GERD外，不推荐妊娠妇女使用，特别是妊娠前1个月及妊娠的前3个月，如确需使用，应权衡利弊，哺乳期妇女应用时，应停止哺乳；详细可参见下表。
质子泵抑制剂合理应用的基本原则
质子泵抑制剂合理应用的基本原则
质子泵抑制剂是一类用于治疗胃酸相关疾病的药物，包括胃溃疡、食管反流病等。
合理应用质子泵抑制剂的基本原则如下：
1. 确定适应症：质子泵抑制剂主要用于治疗胃酸超度分泌引起的相关疾病，如胃溃疡、食管反流病等。
在应用之前，应确保已经明确了相关疾病的诊断，并确认质子泵抑制剂是适当的治疗选择。
2. 个体化治疗：每个患者的病情和体质不同，需要根据患者的具体情况进行个体化治疗。
剂量和使用时间应根据患者的年龄、体重、肝肾功能等进行调整。
3. 短期使用：质子泵抑制剂是针对症状缓解的药物，一般不适合长期连续使用。
在应用时，应根据患者的具体情况来确定使用时间，避免过度使用。
4. 遵守用药规范：应严格按照医生的指导和处方使用质子泵抑制剂，不可自行增加剂量或改变用药方式。
同时，患者也应定期复查，以确保治疗效果和调整用药方案。
5. 监测不良反应：质子泵抑制剂通常是安全可靠的药物，但长期大剂量使用可能会引起一些不良反应，如头痛、恶心、腹泻等。
患者在使用期间应密切关注自身的不良反应，并及时向医生报告。
总之，合理应用质子泵抑制剂需要根据患者的具体情况进行个
体化治疗，遵守用药规范，注意监测不良反应，并在需要时及时调整治疗方案。
同时，患者应与医生密切配合，定期复查，以确保治疗的安全和有效性。
合理使用质子泵抑制剂
第一代：起效慢、药效短、依赖CYP450酶代谢
药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑
第二代：效果好、起效快、24h抑酸
药物：雷贝拉唑、艾司奥美拉唑、艾普拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量 质子泵抑制剂的抑酸强度: 艾司奥美拉唑＞雷贝拉唑＞泮托拉唑＞兰索拉唑/奥美拉唑
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
药物名称 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 艾司奥美拉唑 艾普拉唑
口服常规剂量 20 30 40 20
20/40 5-10
注射常规剂量 40 30 40 20 40
10（首剂加倍）
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
二、预防性使用质子泵抑制剂的评价标准
《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》 《质子泵抑制剂预防性应用专家共识(2018)》 《质子泵抑制剂优化应用专家共识》
合理使用ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ质子泵抑制剂
目录
CONTENTS
1 质子泵抑制剂的药理作用和用法用量 2 预防性使用质子泵抑制剂的评价标准 3 质子泵抑制剂滥用的危害
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
质子泵抑制剂的适应症:
1.消化性溃疡病 2.胃食管反流病 3.卓-艾综合征 4.应激性溃疡的预防
一、质子泵抑制剂的药理作用和用法用量
PPI的抑酸作用会导致肠道钙吸收障碍、从而打破钙在骨骼肌内的稳定状 态，长期使用可引起整个机体的钙失衡，由此提高骨质疏松和骨折的发 生率。PPIs是钙吸收不良的潜在致因。
三、质子泵抑制剂滥用的危害
3.氯吡格雷药效学改变与心血管风险
由于PPIs是由细胞色素P450代谢的，特别是CYP2C19和CYP3A4，它 们也参与了氯吡格雷向活性形式的生物转化，因此存在竞争性代谢效应 ，从而导致抗血小板效应减弱，使心血管事件发生率升高。
质子泵抑制剂使用指南
质子泵抑制剂使用指南引言：质子泵抑制剂是一类药物，常用于治疗胃酸相关疾病，如胃溃疡、胃食管反流病等。
本文将为您提供质子泵抑制剂的使用指南，包括正确用药的时间、剂量、注意事项等内容，帮助您更好地了解和正确使用这类药物。
一、质子泵抑制剂的作用原理质子泵是胃壁细胞中的一种酶系统，负责胃酸的分泌。
质子泵抑制剂通过抑制这种酶系统的活性，降低胃酸的分泌量，从而起到治疗和缓解胃酸相关疾病的作用。
二、常见质子泵抑制剂常见的质子泵抑制剂包括奥美拉唑、潘东、雷贝拉唑等。
每种药物有不同的剂型，包括口服片剂、胶囊剂等，可以根据医生的建议选择合适的剂型。
三、质子泵抑制剂的使用方法1. 用药时间：质子泵抑制剂通常在早餐前30分钟空腹服用，以增加药物的利用率。
如果需要连续治疗，建议每天固定时间服用。
2. 剂量：剂量的选择应根据疾病的具体情况和医生的建议。
一般推荐的剂量为每天一次，口服片剂一片（通常为20mg）。
3. 服用方式：将质子泵抑制剂口服，用清水吞服即可。
部分胶囊剂可以打开后撒在食物中一起服用。
四、质子泵抑制剂的注意事项1. 遵医嘱使用：质子泵抑制剂是处方药物，使用前最好先咨询医生或药师。
请严格遵循医生的用药指示，不要随意更改剂量和使用时间。
2. 注意饮食调理：除了药物治疗，饮食也是胃酸相关疾病管理的重要环节。
建议减少辛辣、刺激性食物的摄入，避免过度饱餐和晚餐过晚。
3. 不适应症：某些特定情况下，如对质子泵抑制剂过敏、孕妇、哺乳期妇女等，存在禁忌使用。
在使用前请告知医生您的健康情况。
4. 注意药物间相互作用：质子泵抑制剂可能与其他药物发生相互作用，如抗菌药物、抗凝药物等。
在用药过程中，应向医生或药师咨询是否存在潜在的相互作用。
5. 副作用：在使用质子泵抑制剂过程中，可能会出现一些副作用，如腹痛、恶心、腹泻等。
如果出现严重的副作用，应及时就医。
结论：质子泵抑制剂是一类常用的胃酸相关疾病治疗药物。
正确使用质子泵抑制剂可以帮助缓解疾病症状，提高生活质量。
质子泵抑制剂的合理使用PPT精选课件
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PPIs代谢途径
奥美拉唑、兰索拉唑、埃索美拉唑主要经酶代谢。
雷贝拉唑主要经非酶代谢，少量酶代谢。
泮托拉唑 P450酶影响小 理论1、通过细胞液的转硫酶来代谢，与P450酶系的
13
PPIs代谢途径
奥美拉 兰索拉唑 唑
主要代谢途径 CYP2C19 CYP3A4
泮托拉唑 CYP2C19
雷贝拉 埃索美拉
唑
唑
CYP3A4 CYP3A4 (N/A)
（代谢比率） (R87%,S4 (R56.6%,S (N/A) CYP2C1 (57%)
0%)
81%)
9(N/A)
次要代谢途径 （代谢比率）
27
致癌风险 胃癌风险
PPIs抑制胃酸，使胃内细菌总数增加，致使亚硝酸盐 转化为致癌性的N—亚硝基化合物 ，联用VC或VE，可 能限制亚硝酸化合物形成。在HP存在下，奥美拉唑诱 导的这些作用最明显。建议PPIs长期治疗前先将HP根 除。
结直肠癌的风险 胃泌素对结肠上皮有促生长作用，因此，生物学上有
亲和力较低，药物相互作用很少。 理论 2、同时通过P450酶系第Ⅰ系统和第Ⅱ系统代谢，
当与通过P450酶系代谢的其他药物并用时，其代谢途径可 立即转移至第Ⅱ系统，因而不宜发生药物相互作用。
埃索美拉唑是奥美拉唑的S型对映体，对P450酶系的抑制 作用较奥美拉唑轻，首过代谢率更低，抑酸强、持久，个 体差异小
指应用质子泵抑制剂的患者在夜间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH 值低于4 且持续超过60 分钟的现象
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2.药物相关性消化道黏膜损害
NSAIDs溃疡并发症的风险等级及预防建议
风险等级 高风险
中风险 （1～2个危 险因素）
低风险
危险因素
预防建议
1.曾有特别是近期发生溃疡并发症
停用NSAIDs和阿司匹林，
2.存在2个以上危险因素
如不能停用，则选用选
择性COX-2抑制剂+PPI
1.年龄>65岁
单独选用选择性COX-2
2.药物相关性消化道黏膜损害 抗血小板药物消化道损伤风险及预防建议
危险因素
有消化道出血或溃疡病史 双联抗血小板 合用抗凝药物 合用NSAIDs 合用大剂量糖皮质激素
预防建议
具有1项即可使用常规剂量PPI预防 消化道损伤
年龄>65岁 Hp感染 有消化不良或有胃食管反流症状 长期饮酒
具有2项即可使用常规剂量PPI预防 消化道损伤
适应症
胃内最适PH
维持时间
酸相关性消化不良
PH>3
>12h/D
十二指肠溃疡
PH>3
>18h/D
反流性食管炎
PH>4
>18h/D
根除HP
PH>5
>18h/D
上消化道出血
PH>6
>20h/D
1.Sach G,Aiim Plar Ther2000.14:1383 2.Thjodieifsson B.Drugs Aging,2002,19:911-927
40 mg+
40 mg
30 mg
30 mg*
40 mg
40 mg
20 mg
20 mg#
40 mg+
40 mg
10 mg
10 mg（首剂加倍）
注：+为有MUPS剂型，可溶于水服用（或胃管入） *为未在中国上市原研注射剂型 #为无进口原研针剂
不同疾病决定给药剂量和给药方法的差异
几种酸相关疾病要求抑酸的最佳水平
预防性使用PPI处方精简流程
• 不推荐联合使用两种PPI • 可耐受口服尽量不静脉 • 应用NSAIDs不建议预防
使用PPI
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
1.特殊人群
常用质子泵抑制剂的特殊人群用药注意事项
药物 名称
奥美 拉唑
妊娠期 安全分级
C
乳汁排泄
肾脏疾病
痴呆
骨折
心肌梗塞
胃肠恶性肿瘤
感染
微量营养素缺乏
最佳临床实践推荐建议
1. GERD和酸相关并发症（如腐蚀性食管炎或消化性狭窄）患者需使用PPI，以期短期治愈和长期症状控制。 2. 非复杂GERD短期PPI治疗有效的患者应随之尝试停药或减量。不能减量患者应考虑在长期使用PPIs前行动 态食管pH值或电阻抗监测以区别GERD与功能性综合征。 3. Barrett’s食管和症状性GERD患者应长期使用PPI。 4. 无症状Barrett’s食管患者应考虑长期使用PPI。 5. NSAIDs溃疡相关出血高危患者若继续服用NSAIDs应使用 PPI。 6. 长期PPIs使用的剂量应周期性再评估以期最低有效PPI剂量就可控制病情。 7. 长期PPI使用者不应常规使用抗生素预防感染。 8. 长期PPI使用者不应超过推荐饮食摄入量（RDA）常规增加钙、维生素B12或镁的摄入。 9. 长期 PPI 使用者不需要常规筛查或检测骨密度、血肌酐、镁或维生素B12水平。 10.不应基于潜在的风险去选择特定的PPI制剂。
药动学角度:分次用药延长维持时间
01234 5 6
10 mg 10 5 2.5 1.25 0.625 20 mg 20 10 5 2.5 1.25 0.625
过筛原理
MEC = 1.0
剂量越大，消除越多
药效学角度:分次用药增加了PPIs“捕获”活性质子泵的机率
进早餐服药优于不进早餐服药
pH> 4时 100 间 % 80
我院质子泵抑制剂情况简表
序号
药品名称
规格及包装 厂家 单位
1 艾司奥美拉唑镁肠溶片(乙)
40mg*7 瑞典阿斯 盒
2 艾司奥美拉唑钠注射剂(乙）(限有禁食医嘱或吞困者） 40mg
阿斯利康 瓶
3 奥美拉唑肠溶片(甲)
20mg*14 上海信谊天 盒
4 奥美拉唑镁肠溶片(甲)
20mg*7 阿斯利康 盒
5 奥美拉唑钠注射剂(乙）(限有禁食医嘱或吞困者）
无适应证用药最为常见，其次为用法用量不适宜、溶剂选择不当、存在药物 相互作用、用药疗程过长等。
1.Ajumobi A B, Vuong R, Ahaneku H. J Manag Care Pharm. 2012,18(1):63-67. 2.张拥军,郭曙光,方健等. 中国药业, 2017,26(21):82-84. 3.张石革.中国执业药师,2015,12(7): 31-37.
60
40
20
0
餐前15min
OMP 20mg qd 1wk 或 LAN 30mg qd 1wk 相差~25% P=0.01
不进早餐
最佳时间： 餐前15-30min
Hatlebak K, et al. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:1267.
用法 • 能口服者不静脉给药
乳汁排泄情况不明 尽可能不用
儿童
老年人
婴幼儿禁用；严重肾功能衰竭、 无需调整用量 严重肝功能不全患儿禁用
肾功能异常
肝功能异常
肾功能不全者无需 调整用量，严重肾 功能不全者禁用
严重肝功能损害者慎用， 用量≤20mg/d
兰索 拉唑
B
乳汁排泄
禁用
小儿用药安全性尚未确定，不 老年人 一次15mg,1 肾功能不全者用量 肝功能不全者用量一次
重症肝炎患者从小剂量 开始并监测肝功能
艾司 奥美 拉唑
艾普 拉唑
B
乳汁排泄情况不明 禁用
禁用
无分级
乳汁排泄情况不明 婴幼儿禁用 暂停哺乳
无需调整用量 /
无需调整用量 肾功能不全者慎用
轻中度肝功能损害者无 需调整用量；严重肝功 能损害者用量≤20mg/d
肝功能不全者慎用
2.国家政策：医保、基本药物、经济、方便等
2.采用高剂量NSAID和阿司匹林治疗，或联用两 抑制剂，或非选择性
种以上的NSAID
NSAIDs＋PPI
3.有溃疡病史但无并发症
4.合并应用NSAID和阿司匹林、糖皮质激素或抗
凝剂
无危险因素
可以应用非选择性
NSAIDs
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
2.胃内PH改变影响吸收
• 抗酸剂需要在酸性条件下发挥作用，与PPI具有药效拮抗作用。 • 抑酸影响药物的吸收：可减少左旋甲状腺素、酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韦等吸收
可增加硝苯地平、地高辛、阿仑膦酸钠等吸收。
3.通过肝药酶代谢影响吸收
• 影响经CYP450酶代谢的药物：例如苯妥英钠、华法林、卡马西平、他汀类、氯吡格雷等。
预防建议 常规剂量，1日2次，3～5 d
存在一个以上危险因素序贯 口服PPI＞4周
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
PPI 奥美拉唑 兰索拉唑 泮托拉唑 雷贝拉唑 艾司奥美拉唑 艾普拉唑
口服/注射用PPI常规剂量
常规剂量（口服）/d
常规剂量（注射用）/d
PPI
CYP2C19
CYP3A4
无活性代谢物
• 奥美拉唑>80%。 • 埃索美拉唑>50%。 • 兰索拉唑>50%。 • 泮托拉唑虽经CYP2C19代谢，但对其亲和力较小。 • 雷贝拉唑主要经NADP代谢其次为CYP2C19与CYP3A4。
奥美拉唑>兰索拉唑≈埃索美拉唑>泮托拉唑>雷贝拉唑
长期（ 6个月以上）使用 PPIs 的潜在风险
疗程
• 所有注射类型的PPI疗程通常不能超过7天 • SRMD预防建议：PPI静脉滴注，常规剂量，用药疗程一般3～7d，患者病情稳
定，可逐渐停药 • 疾病不同，疗程不同，需长期使用的患者应可能的调整到最小剂量
1.体外配伍稳定性
• 静脉滴注适宜选用0.9%氯化钠注射液 • 禁止与其他溶剂或药物溶解和稀释，配置的溶液不能与其他药物混合或在同一注射器中合用
浅谈质子泵抑制剂临床合理应用
2020年03月
• IMS数据显示，2017年我国PPI总销售金额约为为235.6亿元（其中口服占 67.9亿元，针剂为167.7亿元。
• PPI不合理使用是一个全球性问题，一项对欧美国家PPI使用的文献分析显示， 平均PPI不合理使用率高达57%。
• 国内相关报道显示，77%以上使用PPI的住院患者属于预防性用药，门诊处方 中符合PPI适应证者亦不足40%。
证据级别
A
B
预防建议
独立危险因素 （具有1项即可使用常规剂量PPI预
防SRMD）
严重危险因素 （具有1项即可使用常规剂量PPI预
防SRMD）
预防性使用质子泵抑制剂及处方精简专家指导意见（广东省药学会2019年7月1日发布）
1.应激性黏膜病变 应激性黏膜病变的风险等级及预防建议
危险因素
-ICU住院时间＞1周 -粪便隐血持续时间＞3 d -大剂量使用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松250 mg﹒d-1或等效剂量的其它糖皮质激素） -合并使用非甾体类抗炎药（NSAIDs） -长期大剂量使用免疫抑制剂 -长期禁食或行胃肠外营养 -男性 -年龄＞65岁 -（1年内）有消化道出血病史 -（1年内）有消化性溃疡史 -使用抗凝剂 复杂手术，如复杂肝脏手术、器官移植 手术时间较长（＞3 h）等