急性胆道感染：抗菌药物如何选,看这一篇就够了
胆道感染用药指导
胆道感染用药指导
一、胆道感染用药指导二、胆道感染的病因三、胆道感染的症状
胆道感染用药指导1、如何选用抗菌药
抗菌药在胆汁中的浓度，抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用,前提即是该抗菌药能否在胆汁中保持较高浓度。
目前已知能在胆汁中形成较高浓度的抗菌药有4类10余种,即青霉素类:青霉素C、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等;头孢菌素类:头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美唑、头孢米诺等;大环内酯类:红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等;其他:四环素族,林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明等。
抗菌药必须保持在胆汁中的较高浓度方能有效杀灭细菌,控制感染。
但能否形成较高浓度,除抗菌药自身特点外,尚取决于肝功能和胆管有无梗阻。
凡肝功能异常及胆管梗阻时,均可致胆汁可抗菌药浓度下降。
在胆道感染疾病中常有胆管不同程度的梗阻现象,如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。
2、如何治疗胆道感染
西医治疗本病主要采用手术疗法。
当代临床实践已初步摸索出一套以中医为主的中西医结合治疗方法,提高了治愈率,降低了手术率,并在控制炎症、排出结石方面取得较好的疗效。
本病在中医学中属“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“癖黄”、“结胸发黄”等范畴。
一般急性期多载于“结胸发黄”、“黄疸”、“癖黄”等门类;慢性期多见于“胁痛”、“腹痛”等门类中。
本病的中医辨证可依据胆石病的静止期与发作期分别进行辨证论治。
胆结石的静止期可分为气郁与肝阴不足二型辨证。
胆石病发作期临床辨证。
胆道系统感染的抗菌药物防治
胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统感染的抗菌药物防治胆道系统外科感染主要是急性胆囊炎和胆管炎。
无论是否需要手术 ,使用抗菌药物均是治疗的基本措施。
一、胆道系统感染的细菌学正常胆汁是无菌的,但如果胆道系统存在阻塞或异物(如胆石症、胆管狭窄、胆管内支架) ,或抗反流机制被削弱(如施行Oddi括约肌切开术或胆肠吻合术后) ,胆汁便会带菌并容易引起感染。
另外,胆道系统的有创性操作,如进行内镜逆行胰胆管造影,有时也会导致胆道感染。
胆道感染的致病菌主要为革兰阴性杆菌,也会有革兰阳性球菌和(或)厌氧菌。
肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌)大约占60 %～80 %,然后依次是肠球菌(约占14 %)、厌氧类杆菌(10 %)和梭状芽胞杆菌(7%) ,近年发现葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。
厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15 %到 90 %不等,主要与病情有关。
厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高,并以急性胆管炎多见。
有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80 %～90 %,绝大部分是脆弱类杆菌(70 %～80 %)。
在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌；有胆肠吻合或胆道支架者，绿脓杆菌出现的机会较多。
重症胆管炎患者，40 %～50 %可发生菌血症。
在胆源性菌血症中，大肠杆菌占一半以上，其次是肠杆菌和非发酵菌(绿脓杆菌、不动杆菌)等，类杆菌占20 %左右 ,梭状芽胞杆菌占6 %。
肠球菌作为胆道感染主要致病菌的机会不多，但如临床上感染不易控制，且肠球菌反复在培养中出现时,应考虑到肠球菌是主要致病菌的可能性。
二、胆道感染的抗菌药物治疗1.药物的选择：对抗菌药物的选择取决于胆道感染的类型、病程、严重程度、致病菌种、该细菌对抗生素的敏感性、抗菌药物在胆汁中的浓度等。
如果患者合并肝肾功能损害,还应考虑到抗生素的排泄途径问题。
急性胆道系统感染诊断治疗指南
急性胆道系统感染诊断治疗指南急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。
根据流行病学调查结果，全球5%-15%的人群存在胆道系统结石，其中每年有1%-3%的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。
我国胆道系统结石患者约占同期总住院人数的11.5%。
1 急性胆囊炎1.1 急性胆囊炎的病因与预后在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占3%-10%。
急性胆囊炎是指胆囊的急性炎症性疾病，其中90%-95%由胆囊结石引起，5%-10%为非结石性胆囊炎。
急性胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。
短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代头孢菌素、红霉素、氨苄西林等药物，长期应用奥曲肽、激素替代均可诱发急性胆囊炎。
急性胆囊炎的并发症主要有：胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，并发症发生率为7%-26%，总病死率为0-10%。
急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后不佳。
急性非结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，通常起病严重，预后比急性结石性胆囊炎差，总病死率15%。
急性非结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创伤、烧伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。
1.2 急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估早期诊断、早期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。
在急性胆囊炎的影像学检查中，腹部超声检查的诊断依据(4级)为：Murphy征阳性(用超声探头压迫胆囊时出现疼痛)，胆囊壁增厚[在不伴有慢性肝脏疾病和(或)腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞4mm，胆囊增大(长轴＞8cm、短轴＞4cm)，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁“双边征”。
CT检查的诊断依据(3级)为：胆囊周围液体聚集、胆囊增大、胆囊壁增厚、胆囊周围脂肪组织出现条索状高信号区。
MRI检查的诊断依据(1级)为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。
表1 急性胆囊炎的诊断标准诊断依据诊断标准症状和体征右上腹疼痛(可向右肩背部放射)，Murphy征阳性、右上腹包块/压痛/肌紧张/反跳痛全身反应发热，C反应蛋白升高(≥30mg/L)，白细胞升高影像学超声、CT、MRI检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，胆囊颈注：确诊急性胆囊炎：症状和体征及全身反应中至少各有1项为阳性；疑似急性胆囊炎：仅有影像学证据支持诊断急性非结石性胆囊炎最佳的影像学方法是腹部超声和CT检查，但诊断困难，确诊率低。
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2021版)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（2021版）中华医学会外科学分会胆道外科学组急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。
流行病学调查结果显示，10%~15% 的人群患有胆道结石，其中1%~3% 每年发生急性胆囊炎或急性胆管炎［1-4］。
如未及时治疗易导致感染加重，甚至发展为脓毒血症、感染性休克或多器官功能衰竭，并危及生命［5-7］。
近年来，随着抗菌药物的广泛使用，细菌的耐药性逐渐增加，多重耐药菌的检出率不断升高，急性胆道感染的诊治日趋复杂。
为进一步规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，在2011年制定的《急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》基础上，中华医学会外科学分会胆道外科学组对原指南进行修订和更新，希望为临床工作提供更合理与具体的诊断和治疗策略。
本指南中所涉及的诊断和治疗策略依据循证医学证据的分级系统，将证据质量划分为高、中、低、极低4个等级。
推荐等级分为强烈推荐或条件推荐，对缺乏循证医学证据但临床广泛关注的问题，则采取最佳实践声明的推荐方式。
一、急性胆囊炎（一）急性胆囊炎的病因和预后急性胆囊炎的发病率占所有急腹症的3%~10%。
其中约95%的患者合并胆囊结石，为结石性胆囊炎，其余为非结石性胆囊炎［1］。
总体上，急性胆囊炎的病因包括胆囊管梗阻、胆汁淤积和细菌感染等。
不同病因的致病机制不同：（1）胆囊管梗阻：多由结石嵌顿引起，导致胆汁排出受阻、淤积和浓缩，高浓度的胆盐可损伤胆囊黏膜。
此外，结石本身亦可直接损伤胆囊黏膜，引起急性炎症改变，而胆囊内的细菌会进一步加速胆囊黏膜炎症的发展。
（2）细菌感染：引起胆囊炎的细菌主要包括革兰阴性杆菌和厌氧菌。
感染途径为通过胆道逆行进入胆囊、血液途径和淋巴途径。
（3）胆汁淤积：如严重创伤、烧伤、长期胃肠外营养、大手术后等导致的胆汁淤积、胆囊壁缺血状态亦可诱发急性胆囊炎。
此外，糖尿病、肥胖、蛔虫、妊娠、艾滋病等亦是急性胆囊炎的高危因素。
急性胆囊炎的病程若未得到控制，可导致近、远期并发症。
胆道感染用什么抗生素
胆道感染用什么抗生素
一、胆道感染用什么抗生素二、抗反流支架可降低胆道感染风险三、如何预防胆道术后感染
胆道感染用什么抗生素1、胆道感染用什么抗生素
由于胆道感染致病菌的多为G-菌,故而一般首先考虑应用G-菌敏感的抗生素,如3~5d后临床症状改善不明显的病人,应考虑合并有革兰染色阳性(G+)菌感染,此时可改用或加用对G+菌较敏感的抗生素。
需要指出,如果临床经验性抗生素使用治疗效果较好,可在严密观察下继续原方案进行处理,经验表明仍能取得较为理想的效果。
头孢菌素类药物是临床最为常见的抗菌药物种类,其中,第一代头孢菌素对G+球菌作用强,而易被G-杆菌所产生的β-内酰胺酶破坏。
2、胆道感染的症状体征
女性多见,男女发病北随着年龄变化,50岁以前男女之比为1:3,50岁后为1:1。
5。
多数病人发作前曾有胆囊疾病的表现。
急性发作的典型发病过程表现为突发右上腹阵发性绞痛,常在饱餐、进油腻食物后,或在夜间发作。
疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部。
伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状。
3、胆道感染的病理病因
急性结石性胆囊炎的主要致病原因。
胆囊管梗阻:结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症,以致胆汁排出受阻,胆汁滞留,胆汁浓缩。
高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性,引起损害,加重粘膜的炎症,消肿,甚至坏死。
细菌感染:多为继发性感染,致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊,或经血循环或淋巴途径进入胆。
胆道感染的治疗方法药物和手术选择
抗病毒药：如阿昔洛韦、更 昔洛韦等，用于治疗病毒感
染
解痉药：如间苯三酚、硝苯 地平等，用于缓解胆道痉挛
和疼痛
3
胆道感染的手术治 疗
胆囊切除术
手术目的：治疗胆道感染，预防复发 手术方法：腹腔镜胆囊切除术 手术风险：出血、感染、胆漏等 术后护理：注意饮食，避免剧烈运动，按时服药，定期复查
注意事项：遵医嘱 用药，避免自行调 整剂量或停药
抗炎药治疗
抗炎药：如阿莫西林、头孢菌素等
适应症：适用于轻度胆道感染，无 明显症状或症状较轻的患者
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作用机制：抑制细菌生长，减轻炎 症反应
注意事项：需按医嘱用药，避免自 行调整剂量或停药
其他药物治疗
抗真菌药：如氟康唑、伊曲 康唑等，用于治疗真菌感染
胆总管探查术
手术目的：检查胆总管，明确胆道感染的原因和程度 手术方法：通过腹腔镜或开腹手术进行胆总管探查 手术风险：可能引起胆道损伤、胆漏、感染等并发症 术后护理：注意观察病情变化，及时处理并发症，促进患者恢复
胆肠吻合术
手术目的：治疗胆道感染，恢复胆汁引流 手术方法：将胆管与肠道连接，使胆汁直接流入肠道 手术适应症：适用于严重胆道感染、胆管狭窄、胆管癌等疾病 手术风险：可能引起胆汁漏、胆管炎、肠梗阻等并发症 术后护理：注意饮食、保持引流通畅、预防感染等
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抗生素的使用原则：早期、足量、 足疗程
抗生素的耐药性：长期使用可能导 致细菌产生耐药性，需要合理使用 和轮换使用不同种类的抗生素
利胆药治疗
利胆药：促进胆汁 分泌，帮助胆道感 染恢复
肝胆外科感染的抗菌药物治疗
绀、血压偏低、尿少和神志恍惚或烦躁不安）
实验室检查结果 以下指标正常3 d后可以考虑停药
体温 心率(<90／min)
呼吸(<20／min) 白细胞计数(≤10×109/L)
抗菌疗效不好的原因和对策
（1）药物未能有效覆盖病原菌（如铜绿假单胞菌、厌氧 菌），应适当扩大抗菌谱
肝胆外科感染针对性治疗
常见致病菌及敏感的抗生素
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）
首选苯唑西林，次选头孢1代，还可选氟喹诺酮类
甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌菌（MSCNS）
首选氯唑西林，还可选用氟喹诺酮类
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）
首选万古霉素，次选替考拉宁，还可选用利奈唑胺
胆总管或肝内胆管结石
合并胆管狭窄 高龄(>65～70岁) 有伴发病如糖尿病、免疫低下、肥胖症等
肝胆外科感染的抗生素预防
用药选择
选择第二、三代头孢菌素
给药时机
术前30 min静脉滴入，保证整个手术过程中有足够的抗生素浓度
给药剂量
手术时间超过3～4 h，应追加1个剂量（头孢曲松除外）
降阶梯疗法
重拳出击，先强后弱，先广谱后窄谱
理想抗生素的选择
有效对抗和覆盖病原菌
维持较长时间的有效血药浓度
在胆汁中有高浓度的抗生素及其组合用药方案
目标：实现针对性治疗，减少细菌耐药
抗生素使用策略
建立各单位的细菌学和耐药性监测系统
通过动态监测致病菌菌群和药敏变化，一个单位甚至地区在一个时 期内集中使用几种敏感性高的抗生素 在细菌敏感性有所下降而尚未产生耐药时，即及时调整下一时期的 用药，集中交替使用另几种敏感性高的抗生素
急性胆道感染：抗菌药物如何选，看这一篇就够了
急性胆道感染：抗菌药物如何选，看这一篇就够了据统计，全球 5 % ~ 15 % 的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1 % ~ 3 % 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。
急性胆道感染如不及时治疗，则可能发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等严重并发症。
抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。
1致病菌在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前 3 位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。
革兰阳性细菌前3 位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。
2抗菌治疗原则抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗，抗菌治疗的目的是让病人除急诊外还可择期行引流手术。
在选择经验性抗生素时，需要考虑多种因素，包括敏感细菌、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗菌药物使用史、肾功能和肝功能、过敏史和其他不良事件史等。
面对不同的患者，应遵循不同的原则：感染性休克者：应在 1 h 内给予适当的抗菌治疗2轻、中度急性胆道感染者：只能在术前和术中进行抗菌治疗3重度急性胆道感染者：在确诊 6 小时内开始抗菌治疗，感染得到控制后，疗程为 4-7 天。
4胆囊周围有脓肿或穿孔者：抗菌治疗应持续至病人无发热、白细胞正常、无腹部阳性体征。
3新手入门：经验性抗菌药物选择应根据患者病情进行不同的治疗，来看下面这张图：经验性抗菌药物选择见下图：4高手进阶：从药物入胆能力入手为了达到更好的疗效，除了关注药物的药效学，还应该根据其药代动力学选择最佳抗菌药物。
特别是对于合并胆道梗阻的患者，部分抗菌药物穿透胆囊的能力较差，可能疗效不佳。
药物的入胆能力为：胆汁浓度/血清浓度。
常用抗菌药的入胆能力如下表所示：需要特别指出的是，头孢哌酮主要经胆汁排泄，部分经尿液排泄，在给药后1～3小时，胆汁中浓度达到最高峰，可比同期血清浓度高出近100倍。
胆道感染抗菌药物的选择
对 氨 苄 霉 素 敏 感 ，头 孢 菌 素 无 效 。 对 庆 大 霉 素 、氯 霉 素 、复 方 新 诺 明 对 氨 苄 青 霉 素 、哌 拉 西 林 、美 洛 西 林 约 ８ Ｏ一９ ％ 的 金 葡 菌 可 产 生 青 霉 素 ｏ
敏 感 ，第 三 代 头 孢 菌 素 对 变形 杆 菌 作 用 强 。 敏 感 ，喹 诺 酮 类 也 有 效 ，而 头孢 菌 素 类 疗 效差 。 酶使 青 霉 素 （ 失 效 。对 不 产 霉 菌 株 仍 首 选 青 霉 素 ；
作 者 简 介 ：郭 奕 璜 （９４一） 男 ， 主 任 药 师 ， 主 要 从 事 临 床 药 学 研 究 ， １４ ． ，
维普资讯
胆道 感染 抗 菌 药物 的选择 郭 奕璜
胆 道 感 染 ，包 括各 种 原 因 引 起 的胆 囊 和 胆 管 系 统 的炎 症 。通 常 以 蛔虫 、结 石 及 继 发 性 感 染 最 为 常
３ 细 菌 对抗 茵 药物 的敏 感性
大肠 杆 菌 克雷 伯 杆 菌
绿脓杆 菌
见 。尽 管 胆 道 感 染 是 临床 常 见 病 ，具 有 高 发 病 率 和
症 急性 胆 管 炎 时 可 达 ８ ％ ） 和 克 雷 伯 杆 菌 属 。其 ５
它 还 有肠 球 菌 、绿 脓 杆 菌 、粪 链 球 菌 、变 形 杆 菌 、
பைடு நூலகம்
肠 杆 菌属 等 。胆 道 手 术 患 者 应 考 虑 有 金 葡 菌 感 染 之 可能 。大 约 １ ％ 以 上 的 胆 道 疾 病 患 者 可 检 查 出 厌 ５
２ 胆 道感 染 选 用抗 菌 药 物 的原 则
２ １ 考 虑 胆 道 感 染 的 致 病 菌 种 类 ，结 合 抗 菌 药 的 ．
胆道感染的抗生素选择----抗生素在胆汁中的药动
胆道感染的抗生素选择----抗生素在胆汁中的药动学及杀菌效力评价中山大学附属第一医院肝胆外科彭宝岗胆道感染是常见的外科疾病•胆道感染： 急性胆囊炎 急性胆管炎•无论手术与否，使用抗菌药物是基本治疗措施•正常胆汁是无菌•引起胆道感染的因素胆道阻塞或异物：胆石症、胆管狭窄、胆管内支架抗反流机制被削弱：Oddi 括约肌切开术或胆肠吻合术后有创性操作：ERCP 等胆道系统感染的细菌学•肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)：60%～80%•肠球菌：14%•厌氧类杆菌：10%•梭状芽胞杆菌：7%•葡萄球菌和链球菌我国胆道感染主要病原菌的分布4050607080百分比约占60%~80%肠杆菌等肺炎克雷白杆菌大肠埃希菌黎沾良中华外科杂志，2004; 42102030肠道杆菌科肠球菌厌氧类杆菌梭状芽孢杆菌14%10%7%肝胆系统感染致病菌的变迁•细菌种类增加Ｇ-杆菌比例下降 Ｇ+球菌比例增加•混合感染比例增高•厌氧菌感染增多•细菌耐药性增加厌氧菌感染的特点•厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等•厌氧菌不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染•病情越复杂,混合感染的比例越高,以急性胆管炎多见•多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%～90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%～80%)。
我们的资料•264例阳性的胆汁中，培养出52种共323株细菌•革兰阴性杆菌占59.4%，革兰阳性球菌占406%40.6%•排列前6位的细菌为：肠球菌22.0%，大肠埃希菌19.5%，克雷白菌属11.8%，葡萄球菌属10.8%，假单孢菌属8.7%，肠杆菌属8.4%•混合感染59例：大肠埃希菌12例、铜绿假单孢菌10例•细菌对青霉素类、头孢类、喹诺酮类、大环内酯类抗生素敏感性普遍下降•提示：应改变抗生素应用策略，合理使用抗生素肝胆系统感染时抗生素的选择原则•致病菌敏感•胆汁中浓度高•毒副作用小•经济实惠抗生素在胆汁中的浓度和药动学的意义•抗菌目的：清除病原菌•抗生素必须在胆汁中达到和维持一定的药物浓度（≥MIC）药物在汁中有定的有效作用时间•药物在胆汁中有一定的有效作用时间•研究抗生素在胆汁中的浓度和药动学规律——指导临床选择抗生素材料和方法•测定的抗生素：哌拉西林/三唑巴坦（特治星），美国Wyeth-Ayerst Lederle公司头孢哌酮/舒巴坦（舒普深），大连辉瑞制药罗氏芬（头孢曲松）上海罗氏制药罗氏芬（头孢曲松），上海罗氏制药美罗培南（美平），日本住友制药左氧氟沙星（可乐必妥），北京第一制药甲硝唑，湖北滨湖双鹤药业抗生素用法和剂量•按等效剂量静脉注射抗生素哌拉西林300mg/kg 头孢曲松75mg/kg 头孢哌酮75mg/kg 美罗培南75mg/kg 左氧氟沙星25mg/kg 甲硝唑40mg/kg抗生素杀菌效力评估•药动学（PK）：药物在病灶中的浓度•药效学（PD）：抗生素对病原菌的杀菌活性杀菌指数和T ＞MIC•杀菌指数：•组织浓度/最低抑菌浓度(Cmax/ MIC 90)•Cmax/ MIC ≥4，杀菌效果较好90•抗生素浓度大于MIC 的时间(T ＞MIC )T >MIC 越长，抗菌效果越好浓度(ug /m l)头孢曲松头孢哌酮抗生素在胆汁中的药物浓度结果图2 抗生素的胆汁药物浓度－时间曲线时间(h)哌拉西林506070浓度(ug/ml)美罗培南左氧氟沙星甲硝唑抗生素在胆汁中的药物浓度图3 抗生素的胆汁药物浓度－时间曲线102030400.250.500.75 1.00 1.50 2.00 3.00 4.00 6.008.00时间(h)5274.527950.165000600070008000浓度(ug/ml)抗生素在胆汁中的主要药动学参数1107.0131.9766.2629.491000200030004000头孢曲松头孢哌酮哌拉西林美罗培南左氧氟沙星甲硝唑图4 抗生素在胆汁中的药峰浓度Cmax(ug/ml)3.13197 3.322.533.5达峰时间Tmax(h)半衰期T1/2(h)小时抗生素在胆汁中的主要药动学参数0.2920.2920.890.2921.970.250.360.250.2920.810.511.52头孢曲松头孢哌酮哌拉西林美罗培南左氧氟沙星甲硝唑图5 抗生素在胆汁中的达峰时间和半衰期抗生素对胆道感染常见G-菌的杀菌指数659.3659.3993.771031.2980010001200大肠埃希菌肺炎克雷白菌铜绿假单孢菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌杀菌指数(Cmax/MIC90)17.317.34.328.654.32322164.83329.66164.83496.8962.11124.22124.22255.76231.9715.992.078.282.078.288.28200400600头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星胆汁药物浓度大于MIC90的时间(T >MIC )678大肠埃希菌肺炎克雷白菌铜绿假单孢菌时间(h)012345头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌抗生素对胆道感染常见G+菌的杀菌指数1318.631987.541400160018002000粪肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌杀菌指数(Cmax/MIC90)8.6569.198.6582.41164.83496.89496.897.9915.9915.992.078.288.2820040060080010001200头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星胆汁药物浓度大于MIC90的时间(T >MIC )678粪肠球菌金黄色葡萄球菌表皮葡萄球菌时间(h)12345头孢曲松头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦美罗培南左氧氟沙星抗生素在胆汁中的杀菌效力•6种抗生素均达到有效杀菌浓度•哌拉西林/三唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大最长均明显大于头孢曲松指数最大、T >MIC 最长，均明显大于头孢曲松、美罗培南、左氧氟沙星，差异具有显著的统计学意义•头孢曲松胆汁浓度高，而MIC 90较高，杀菌指数和T >MIC 不高•美罗培南的胆汁药物浓度低，半衰期短，但由于其对致病菌十分敏感，MIC 90很小，对大肠埃希菌的MIC 90仅0.031μg/ml,因而杀菌指数较大，T >MIC 也相对较长左氧氟沙星浓度不高较大故杀•左氧氟沙星浓度不高，MIC 90较大，故杀菌指数较小，尽管T 1/2最长，T >MIC 却一般•甲硝唑对厌氧菌的MIC 90较小，杀菌指数和T >MIC 较大小结一、药动学：峰浓度：哌拉西林＞头孢哌酮＞头孢曲松＞＞左氧氟沙星＞美罗培南＞甲硝唑半衰期长短依次为：左氧氟沙星＞头孢曲松＞哌拉西林＞头孢哌酮＞甲硝唑＞美罗培南杀菌效力哌拉林他唑坦和头孢哌酮二、杀菌效力：哌拉西林/他唑巴坦和头孢哌酮/舒巴坦的杀菌指数最大、T>MIC最长，是测定的抗生素中杀菌效力最强的药物。
胆道感染最常见的致病菌
胆道感染最常见的致病菌
一、胆道感染最常见的致病菌二、胆道感染如何选用抗菌药三、如何降低胆道感染风险
胆道感染最常见的致病菌1、胆道感染最常见的致病菌
急性结石性胆囊炎的主要致病原因。
胆囊管梗阻:结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症,以致胆汁排出受阻,胆汁滞留,胆汁浓缩。
高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性,引起损害,加重粘膜的炎症,消肿,甚至坏死。
细菌感染:多为继发性感染,致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊,或经血循环或淋巴途径进入胆囊。
胆汁或胆囊壁细菌培养阳性者占50%～70%。
致病菌主要为革兰阴性杆菌,其中以大肠杆菌最常见,其他有肠球菌、绿脓杆菌等。
厌氧菌感染亦较常见。
2、胆道感染的症状
腹痛、寒战高热及黄疸是胆总管结石梗阻、感染而致急性胆管炎的典型三联症状,如出现神昏谵语、血压下降等中毒性休克与中枢神经系统抑制征象时,称为急性梗阻性化脓性胆管炎(重症胆管炎)。
急性结石性胆囊炎主要表现为右上腹剧烈绞痛,持续性伴阵发性加剧,可向右肩背部放射,油腻饮食常为胆绞痛诱发因素。
3、胆道感染的治疗
西医治疗本病主要采用手术疗法。
当代临床实践已初步摸索出一套以中医为主的中西医结合治疗方法,提高了治愈率,降低了手术率,并在控制炎症、排出结石方面取得较好的疗效。
本病在中医学中属“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”、“胆胀”、“癖黄”、“结胸发黄”等范畴。
一。
胆道感染用药
胆道感染用药
一、胆道感染用药二、胆道感染的预防三、利胆的水果有哪些
胆道感染用药1、胆道感染用药
最近发现喹诺酮类药物与通常所用的Β2内酰胺类药物如头孢呋辛、哌拉西林、头孢曲松等同样有效,但因临床验证较少,故通常还是选择常用的头孢菌素如头孢唑林或头孢呋辛。
由于对照试验数据太少,因而对ERCP前如何选择用药仍未有定论。
有试验表明,口服环丙沙星750mg 与静注头孢唑林1g或头孢呋辛1.5g同样有效,但口服环丙沙星更为经济可行。
总之采用哌拉西林、头孢唑林、头孢呋辛、头孢噻肟和环丙沙星对预防ERCP后的BTI皆有效。
2、胆道感染的病理病因
急性结石性胆囊炎的主要致病原因。
胆囊管梗阻:结石可突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈,嵌顿的结石也直接损伤受压部位的粘膜引起炎症,以致胆汁排出受阻,胆汁滞留,胆汁浓缩。
高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性,引起损害,加重粘膜的炎症,消肿,甚至坏死。
细菌感染:多为继发性感染,致病菌可通过胆道逆行侵入胆囊,或经血循环或淋巴途径进入胆囊。
3、治疗胆道感染的常规方法
3.1、急性胆囊炎:急性结石性胆囊炎的最终治疗是手术治疗。
手术时机及手术方法的选择应根据病人的具体情况而定。
3.2、慢性胆囊炎:对伴有胆石者均应行胆囊切除术。
对未伴结石、症状较轻,影像学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者,手术治疗应慎重,特别是年轻女性病人,可先行消炎利胆及制酸等非手术治疗。
对年老体弱不能耐受手术者可采用非手术治疗,包括限制脂类饮食,服用消。
胆囊炎患者抗菌药物的选择
胆囊炎患者抗菌药物的选择任何抗菌治疗都不能替代解除胆囊管梗阻的治疗措施。
对于胆囊炎抗菌药物的应用应基于以下治疗目的：早期手术或胆囊造瘘术的辅助治疗，或在非手术或延迟手术急性发作时作为唯一的治疗方法正常胆汁应该是无菌的，当胆囊出现结石嵌顿、梗阻，则可能导致肠道细菌逆行感染。
研究显示，非胆囊手术者、急性和慢性胆囊炎患者的胆汁培养阳性率分别为16%、72%和44%，而伴有黄疸的患者，在胆汁中发现细菌的比例可高达90%。
胆囊炎病原菌以革兰阴性菌为主胆囊炎的病原菌主要来源于肠道细菌的逆行感染，致病菌的种类与肠道细菌基本一致，以革兰阴性菌为主。
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌。
革兰阳性菌前3位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。
14.0%～75.5%的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。
根据胆汁培养结果，合理选择抗生素对所有急性胆囊炎患者，尤其是重度患者，应进行胆汁和血液培养。
应根据胆囊炎患者胆汁培养结果、感染的严重程度、抗菌药物耐药性和抗菌谱，以及患者的基础疾病，合理选择抗生素。
2010年，原卫生部全国细菌耐药监测网报告显示，胆囊炎常见病原菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌对第三代、第四代头孢菌素耐药率分别为56.6%和31.1%，对氟喹诺酮类药物耐药率分别为64.6%和29.2%。
铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦耐药率分别为28.7%和19.8%。
屎肠球菌对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较低。
根据2015年颁布的抗菌药物临床应用指导原则，对于胆汁培养中常见的病原菌可选择的药物，见表1。
根据胆囊炎的严重程度选择抗生素轻度急性胆囊炎临床上，轻度急性胆囊炎常为单一的肠道致病菌感染。
如果患者腹痛程度较轻，实验室和影像学检查提示炎性反应不严重，可以口服抗菌药物治疗，甚至无需抗菌药物治疗。
如需抗菌药物治疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或第二代头孢菌素（如头孢替安、头孢呋辛等）或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、莫西沙星等）。
急性胆系感染治疗中抗生素的选择
综上 所 述 ， 目前我 国急性胆 系感 染 治疗 中抗 生素 经验 性 应 用 的 选择 ， 出如 下 建 议 ： 对 提 对病 情 较 重 的病 例 宜联 合
用 药 。 第 三 代 头孢 菌 素 宜 选 用胆 汁 浓 度 高 而 目前 耐 药 性 发 生 率 尚低 的 品 种 ， 头 孢 曲 松 钠 等 。 可 联 合 用 喹 诺 酮 类 抗 如
维普资讯
广 东 医学
２０ ０２年 １ 月 第 ２ 卷第 １ 期 １ ３ １
・
ｌ ３ ・ １１
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胡 品 津
中 山 大 学 附 属 第 一 医 院 消 化 内科 （ 州 ５０ ８ ） 广 １００
生 素如环 丙沙 星、 氟洛 沙星等 。急性 胆 管 炎常混 合厌 氧 茵感 染 ， 宜加 用 甲硝 唑 或替硝 唑 。 国外推 荐氨 苄 西林 为 一 线 药
物， 而认 为 第三代 头孢 菌素对肠 球 菌 疗效 差且 易产 生 交叉 耐 药 不推 荐 为一 线 药物 。我 国的情 况是 感 染胆 系的 细 菌普 遍 对氨 苄 西林 耐药 ， 且我 国胆 系感 染 中肠 球 菌 并 不 常见 ， 因此 对氨 苄 西林 在 我 国胆 系感 染 的应 用应 有 一 个 客 观 的评 价 。氨 基 糖 甙类抗 生素对 Ｇ一 菌和金 黄 色葡萄球 菌具 有 强 力杀灭作 用 ， 杆 据我 国报 道 新 一代氨 基 糖 甙 类抗 生 素如 阿米
作 者 简 介 胡 品津 ， ， ６ 年 中 山医 学 院 医疗 系 毕业 ， ８ 男 １８ ９ １ ２年 中山 医 学 院硕 士 研 究生 毕 业。现 任 中 山 ９
胆道感染抗生素的选用
降段 异位 胰 腺 并胆道梗 阻 1 例 ; 慢性 胆 囊
炎 并 胆 囊 一 十二脂肠瘦 1 例 ( 以上病例均
。
经 手术证 实 )
方 法 : 手 术 中胆 囊 或 胆 总管 穿 刺 获取
,
胆 汁 或经
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。
获取 胆汁
果
52
例胆汁标本 中
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总 有 菌 率 为 80 7 % 共 培 养 出 10 种 细 菌
日一 溶 血性 链 球 菌
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急第 期
大 理 医 学 院学 报
年第 卷 第 期
表
胆汁 细菌 药敏 结果
药物名称 丁胺卡 那霉 素 先锋霉素 v 新霉素 多枯菌素 卡那霉 素 庆大霉 素 先锋必 氯霉素 氨节青霉素 四 环素 红霉 素 青霉 素 洁 霉素
试 验 株数 敏 感 率
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讨
论
胆道 致 病 菌的 种 类及 来源
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,
大量 资 料 表 明 胆 道感 染 和 胆 石 症互
,
为 因果 但 不 同部 位 的结 石 所 伴有 的 细 菌 学有 所差 异 。 花井拓 美 等报 告 : 在胆 囊结 石
中
39/ 9 5
,
细菌培 养阳性
,
。
局部 应 用 给 药途 径 单 一 临 床很 少 使 用
.
,
而 本 组 氨 节 青霉 素 的敏 感 率仅 23 5 % 分
专家幻灯--胆道感染抗生素治疗选择
中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13.
急性胆管炎的严重程度评估
• 根据症状、体征、治疗效果的不同，指南将急性胆管炎分为轻、中、 重度三级 急性胆管炎的严重程度
严重程度
轻度 中度 对于支持，但不合并MODS
评估标准
急性胆管炎的死亡 高达10.8%
10.8
老年患者(≥80岁)严重胆管炎 死亡高达18.8% 20 15
死亡率(%)
18.8
15
死亡率(%)
10
10 5 0
4.8
5
3.2
0
<80岁患者
≥80岁患者
非严重胆管炎
严重胆管炎
Sugiyama M et al. Arch Surg. 1997;132:1129-33
1. KEIGHLEY K et al. Gut. 1976;17:495-500. 2. 郑惊雷等.中国实用外科杂志.2005;2(2)86-88. 2.黄美雄等.中国肝胆外科杂志.2001;5(7):272-274.
胆道感染的主要致病菌分布(1)
2011年数据
• 2011年从我国149所医院胆汁中共分离出病原菌8265株，其中革兰阴 性杆菌5822株，占70.4%，革兰阳性球菌2443株，占29.6%
抗菌谱
• 致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全 面覆盖？
耐药情况
• 致病菌对常用抗菌药物耐药现象越来越严 重，抗菌药物能否有效覆盖？
• 血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶 药物在胆汁中的浓度 因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物 能否有效穿透？
中华医学会外科学分会胆道外科学组。中华消化外科杂志。2011;10(1):9-13. 梁力建等。中华消化外科杂志。2007;6(2):107-111.
思维导图：一文掌握最新胆道感染的药物选择
思维导图：一文掌握最新胆道感染的药物选择胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和（或）内镜治疗。
同时，规范的抗菌药物治疗在胆道感染治疗中也具有重要的意义。
一、病原学[1-3]二、抗感染指征[1-2]三、抗菌药物方案经验性抗菌药物方案的选择国内外指南大致相同。
临床选择药物时，应根据病原学分布和细菌耐药情况、病情的严重程度、既往使用抗菌药物的情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物。
尽可能在抗菌药物使用前获取血液、胆汁标本行细菌培养及药物敏感性试验，为后续用药方案调整提供依据。
国内指南推荐如下[1]：国外指南推荐如下[2]：此外，在选择抗菌药物时还需注意他们的入胆能力、当地抗菌药物敏感性。
1. 注意药物的入胆能力，选择具有高胆汁穿透率的抗菌药物。
药物的入胆能力为：胆汁浓度/血清浓度。
常用抗菌药的入胆能力如图[3]所示：需要特别指出的是，头孢哌酮主要经胆汁排泄，部分经尿液排泄，在给药后 1～3 小时，胆汁中浓度达到最高峰，可比同期血清浓度高出近 100 倍。
针对敏感菌株，头孢哌酮及其含酶抑制剂的复方制剂在胆道感染时有较好疗效。
但也需注意，在严重胆道梗阻时，由于排出受阻，可能需要适当调整剂量，特别是对于合并肾功能不全的患者。
2. 在选择抗菌药物时，应考虑当地抗菌药物敏感性：•氨苄西林舒巴坦对大肠杆菌几乎没有活性。
北美指南已将其删除。
•如果药敏结果示敏感或对β-内酰胺过敏，推荐使用氟喹诺酮类药物。
•如果存在胆肠吻合，可联合使用甲硝唑、替硝唑或克林霉素。
碳青霉烯类、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢美唑、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦在这种情况具有足够的抗厌氧菌活性，无需联用硝基咪唑类药物。
•万古霉素推荐覆盖肠球菌。
用于III 级急性胆管炎和胆囊炎，耐万古霉素肠球菌（VRE）患者，推荐使用利奈唑胺或达托霉素。
四、抗菌药物使用疗程国内外对于胆道感染的疗程基本一致，不同的地方在于国内指南对于急性胆管炎列出了详细的停药指征，而国外指南则补充了革兰阳性菌引起的菌血症的疗程。
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急性胆道感染：抗菌药物如何选，看这一篇就够了
据统计，全球 5 % ~ 15 % 的人群存在胆道系统结石，其中每年有 1 % ~ 3 % 的患者因为胆道系统结石而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。
急性胆道感染如不及时治疗，则可能发生胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等严重并发症。
抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗。
致病菌
在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性细菌约占2/3，前 3 位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。
革兰阳性细菌前 3 位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。
抗菌治疗原则
抗菌治疗是急性胆道感染的重要治疗手段，一旦怀疑胆道感染应立即开始抗菌治疗，抗菌治疗的目的是让病人除急诊外还可择期行引流手术。
在选择经验性抗生素时，需要考虑多种因素，包括敏感细菌、药代动力学和药效学、局部抗菌谱、抗菌药物使用史、肾功能和肝功能、过敏史和其他不良事件史等。
面对不同的患者，应遵循不同的原则：
1. 感染性休克者：
应在 1 h 内给予适当的抗菌治疗
2. 轻、中度急性胆道感染者：
只能在术前和术中进行抗菌治疗
3. 重度急性胆道感染者：
在确诊 6 小时内开始抗菌治疗，感染得到控制后，疗程为4~7 天。
4. 胆囊周围有脓肿或穿孔者：
抗菌治疗应持续至病人无发热、白细胞正常、无腹部阳性体征。
新手入门：经验性抗菌药物选择
应根据患者病情进行不同的治疗，来看下面这张图：
经验性抗菌药物选择见下图：
高手进阶：从药物入胆能力入手
为了达到更好的疗效，除了关注药物的药效学，还应该根据其药代动力学选择最佳抗菌药物。
特别是对于合并胆道梗阻的患者，部分抗菌药物穿透胆囊的能力较差，可能疗效不佳。
药物的入胆能力为：胆汁浓度/血清浓度。
常用抗菌药的入胆能力如下表所示：
需要特别指出的是，头孢哌酮主要经胆汁排泄，部分经尿液排泄，在给药后1～3小时，胆汁中浓度达到最高峰，可比同期血清浓度高出近100倍。
针对敏感菌株，头孢哌酮及其含酶抑制剂的复方制剂在胆道感染时有较好疗效。
但也需注意，在严重胆道梗阻时，由于排出受阻，可能需要适当调整剂量，特别是对于合并肾功能不全的患者。