普外科个性化 护理表单

□患者未发生潜在并发症
□虽发生被及时发现处理
胰腺癌病人个性化护理计划单
科室： 床号： 姓名： 住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
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护理评价
日期时间
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焦虑：与诊断为癌症、对手术治疗缺乏信心及担心预后有关。
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□根据病人对疾病知识的掌握程度，有针对性地进行健康指导，使病人能配合治疗与护理，促进疾病的康复。
□体温是否恢复正常
□高热值病人不适症状是否减轻
□降温效果
营养失调、低于机体需要量：与进食减少、感染、高热引起分解代谢增加有关。
增加营养，改善营养失调状况或维持水电解质平衡
□营养支持 鼓励病人多食高蛋白、高热量、富含维生素和膳食纤维的食物；保证足够的液体摄人量；贫血、低蛋白血症者应输注血液制品；进食较差、营养不良者，提供肠内、外营养支持。
急性胰腺炎病人个性化护理计划单
科室： 床号： 姓名： 住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
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护理评价
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急性疼痛:与胰腺及其周围组织炎症、胆道梗阻有关
患者疼痛减轻或无疼痛感，能积极配合治疗及护理
□禁食、持续胃肠减压以减少胰液对胰腺及周围组织的刺激
□遵医嘱使用抑制胰液分泌及抗胰酶药物，疼痛剧烈时，予解痉、镇痛药物
□多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受
□还应鼓励家属和朋友给予病人关心和支持，使其能积极配合治疗和护理。
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
营养失调：低于机体需要量 与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关
□患者是否及时反映体液不足的不适感
□患者是否出现脱水症状
潜在并发症：腹膜炎、膈下脓肿、胸腔内感染、休克。
引流管通畅，体温、外周血白细胞计数正常。
□密监测生命体征，外周血白细胞计数、腹部体征，定期做引流液或血液的培养、抗生素敏感试验，以指导用药。
□指导病人妥善固定引流管的方法，活动时勿拉扯引流管，保持适当的松度，防止滑脱如腹儿使管内脓液流入腹腔。
□重症急性胰腺炎待病情稳定、淀粉酶恢复正常、肠麻痹消失后，可通过空肠造瘘管行肠内营养支持，并逐步过渡至全肠内营养及经口进食
□在病人行肠内、肠外营养支持治疗期间，需注意有无导管性、代谢牲或胃肠道并发症的发生。
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入营养可
体温过高:与胰腺坏死、继发感染或井发胰腺脓肿有关。
患者感染控制，体温恢复正常
□加强观察：动态观察体温，特别是当病人发生寒战后或体温高于39℃时，应每2小时测定1次体温（最好测口温或肛温），并适时抽血做血培养。注意观察病人有无因大量出汗引起虚脱或高热惊厥等并发症。
□增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水
口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。
□多数病人就诊时已处于中晚期，得知诊断后易出现否认、悲哀、不良情绪，对手术治疗产生焦虑情绪，护士应理解、同情病人，通过沟通了解其真实感受
□患者紧张/焦虑程度减轻
□患者主动配合治疗及护理
急性疼痛;与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术创伤有关。
患者主诉疼痛减轻或消失，感觉舒适
□维持舒适体位，减轻疼痛
□心理护理：耐心倾听，重视患者主诉，做好疼痛相关的知识宣教，使患者正确认识疼痛，以保证疼痛治疗的有效性。
□患者主诉疼痛减轻
□患者主诉无疼痛感
有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关
病人能描述体液的自我感觉，能维持病人体液平衡无脱水现象
□严密监测生命体征，观察神志、皮肤黏膜温度和色泽，监测电解质、酸碱平衡情况
□准确记录24小时出入液量，必要时监测中心静脉压及每小时尿量
□发生休克迅速建立静脉输液通路，补液扩容，尽快恢复有效循环血量
□虽发生被及时发现处理
胃癌病人个性化护理计划单
科室： 床号： 姓名： 住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
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护理评价
日期时间
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焦虑/恐惧：与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关
患者焦虑/紧张的程度减轻，患者积极配合治疗及护理
□鼓励病人表达自身感受，根据病人个体情况提供信息，向病人解释胃癌手术治疗的必要性，帮助病人消除不良心理，增强对治疗的信心
□病人自述腹痛缓解或减轻
□病人自述腹痛减轻
潜在并发症：损伤器官再出血、腹腔脓肿、休克
病人未发生并发症或并发症能被及时发现和处理
□急救护理：①心肺复苏，注意保持呼吸道通畅；②合并有张力性气胸，配合医师行胸腔穿刺排气；③止血；经静脉采血行血型及交叉配血实验；④迅速建立2条以上有效的静脉输液通路，根据医嘱及时输液，必要时输血；⑤密切观察病情变化；⑥对有开放性腹部损伤者，妥善处理伤口，如伴腹内脏器或组织自腹壁伤口突出，可用消毒碗覆盖保护，切勿在毫无准备的情况下强行回纳。
□发热病人给予物理降温，如冷敷、温水或乙醇擦浴
□必要时予药物降温
□遵医嘱使用敏感、能通过血胰屏障的抗生素控制感染。
□患者体温恢复正常
□患者体温能控制在℃以下
潜在并发症： 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、MODS等。
患者血：密切观察生命体征，特别是血压、脉搏的变化；观察有无血性液体从胃管、 腹腔引流管或手术切口流出，病人有无呕血、黑便或血便；保持引流通畅，准确记录引流液的颜色、量和性状变化；监测凝血功能，及时纠正凝血功能紊乱；遵医嘱使用止血和抑酸药物；应激性溃疡出血应采用冰盐水加去甲肾上腺素胃内灌洗；胰腺及周围坏无效腔大出血时行急诊手术治疗。
□重症急性胰腺炎病人易发生低钾、低钙血症，根据病情及时补充
□患者是否及时反映体液不足的不适感
□患者是否出现脱水症状
营养失调：低于机体需要量 呕吐、禁食、胃肠减压和大量消耗有关
患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合
□禁食期间给予肠外营养支持
□轻型急性胰腺炎一般1周后可开始进食无脂低蛋白流质，并逐渐过渡至低脂饮食
□增加摄水量：除须控制入水量者外，高热病人每日至少摄入2000ml液体，以防高渗性缺水
口服不足者应注意加强静脉补液、补钠，纠正体液失衡。
□患者改善营养失调状况
□患者得到维持水电解质平衡
体液不足 与高热致大量出汗、进食减少等有关 。
病人能描述体液的自我感觉，病人体液平衡无脱水现象
□评估出血量、出汗量、引流量、摄入量等与体液有关的指标。
□胰瘘是胰十二指肠切除术后最常见的并发症和死亡的主要原因，其观察及护理参见“急性胰腺炎病人的护理
□胆瘘及出血的观察及 护理参见“胆管结石病人的护理”
□血糖异常的观察及护理：动态监测血糖水平，对合并高血糖者，调节饮食并遵医嘱注射胰岛素，控制血糖在适当水平；出现低血糖者，适当补充葡萄糖。
□患者未发生潜在并发症
□协助病人膝盖弯曲，靠近胸部以缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感
□镇静止痛：全身损伤情况未明时，禁用镇痛药，但可通过分散病人的注意力，改变体位来缓解痛疼；空腹脏器损伤者行胃肠减压可缓解疼痛，诊断明确者，可根据病情遵医嘱给予镇静解痉药或镇痛药
□心理护理 关心病人，加强交流，向病人解释腹部损伤后的病情变化，之后可能出现的症状和体征及预后，使病人能正确认识疾病的发展过程。
患者获得足够的营养摄入，切口如期愈合
□根据病人的饮食和生活习惯，制定合理食谱。给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物
□对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液，补允足够的热量，必要时输血浆或全血，以改善病人的营养状况，提高其对手术的耐受性
□注意少食产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，开始时每日5~6餐，术后逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。全胃切除术后，肠管代胃容量较小，开始全流质饮食时宜少量、清淡；每次饮食后需观察病人有无腹部不适。
□保持引流管通畅，避免扭曲受压，如有堵塞可用少量生理盐水低压冲洗及抽吸。
□观察引流液的量、性质，并做好记录。
□注意保护引流管周围皮肤，及时更换潮湿的敷料，保持其干燥。
□在换药及更换引流袋时，严格执行无菌操作，避免逆行感染。
□告诉病人腹部感染时的腹痛变化情况，并应及时报告。
□患者无潜在并发症
□虽发生但处理及时
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入营养可
潜在并发症：出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等
患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时
□严密观察病人的生命体征，包括血压，脉搏，心率。呼吸、神志和体温的变化。加强对胃肠减压引流液量和色的观察，若术后短期内从胃管引流出大量鲜红色血液，持续不止，需及时报告医师处理。遵医嘱给予止血药物和输新鲜血等，或用冰生理盐水洗胃
腹部损伤病人个性化护理计划单
科室： 床号： 姓名： 住院号:
日期时间
护理诊断
护理目标
护理措施
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护理评价
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体液不足：与损伤致腹腔内出血，严重腹膜炎、呕吐、禁食等有关
病人体液平衡能得到维持，生命体征平稳
□维持体液平衡和预防感染：静脉输液与用药
□禁食禁灌肠
□腹腔引流护理：术后应正确连接引流装置引流管应贴标签注明其名称、引流部位，妥善固定，保持引流通畅
□患者能够摄入足够营养
□患者摄入营养可
潜在并发症：感染、胰瘘、胆瘘、出血、血糖异常等。
患者未发生潜在并发症，或能及时发现并发症并处理及时
□感染：以腹腔内局部细菌感染最常见，若病人免疫力低下，还可合并全身感染。术后严密观察病人有无高热、腹痛和腹胀、白细胞计数升高等。合理使用抗生素，加强全身支持治疗。预防肺部感染，严格执行无菌操作技术