临时起搏器的应用护理查房2016

（ 3 ）各种原因引起 Q-T 间期延长，并发尖 端扭转型室性心动过速。 （4）原发性室速、室颤、心脏骤停。 （5）阵发性室上性心动过速、心房纤缠、 心房扑动需行超速抑制治疗。
工作原理
人工心脏起搏器发 出脉冲电流→电极 →心肌→引起心脏 兴奋收缩，从而替 代了原有的心脏起 搏点，控制心脏按 一定节律收缩。
连接电缆



电极的连接杆必须完全 插入连接器内。 旋紧旋钮 极性


远为负极 近为正极
电极类型

心内膜/经静 脉电极

通过静脉进入 心脏
心外膜 电极 心内膜 电极

目前临床已开始使用体内植入型心律转复除颤 器（ICD）和心脏再同步化治疗(CRT)起搏器， 以及可提供除颤治疗及心脏再同步化治疗的起 搏器CRTD(CRT+ICD)。ICD具备除颤、复律、 抗心动过速起搏及抗心动过缓起搏等功能。 CRT主要用于纠正由于双室不同步收缩引发的 心力衰竭。
类 型

心室起搏
2.5 (mV)
1.25 (mV)
临时起搏器的适应症
1、治疗性起搏 （1）缓慢心律，各种原因引起的房室传导 阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源 性脑缺氧综合征（阿-斯综合征）发作或近 乎晕厥者。 (2)急性心肌梗死：①新发生的室内双支或 三支传导阻滞，作预防性起搏。②急性前壁 心肌梗死出现二度Ⅱ型或三度房室传导阻滞。 ③急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室传 导阻滞，经药物治疗无效或伴有血流动力学 改变者。④严重心动过缓，窦性停搏伴低血 压、晕厥、心绞痛、末梢循环不良而阿托品 不能纠正者。
起搏治疗历史
体外试验及应用阶段


1819年 Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动 1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动 1932年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg； 由于二次大战，未用于临床 1952年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床
起搏器参数的调节
感知灵敏度
抑制型和触发型
起搏阈值 起搏频率
电源开关
起搏电参数的调节
1.起搏频率（Pacing Rates ） 起搏器连续发放脉冲的频率。一般为40~120 次/分，通常取60~80次/分为基本频率 2.起搏阈值（Output） 引起心脏有效收缩的最低电脉冲强度。心室 起搏要求电流3~5mA，电压3~6V。 3.感知灵敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知灵敏 度一般为1~3mV。 起搏器参数由医生根据病情调节，护士每班要 观察与记录
制起搏器发放脉冲，并重整脉冲发放周期，避 免发生心室竞争心率 当自身心率快于起搏器预定频率时，起搏器脉 冲发放功能全被抑制，完全是自身心律，心电 图上见不到起搏信号

室 性 融 合(Ventricular fusion)

波形不定，介于起搏和自身波形之间
感 知：起搏系统发现心脏自身电活动


灵敏度设置:可以被起搏器感知的最小心内信 号，能够触发或抑制起搏器发放冲动。 程控灵敏度时，数值越低，则灵敏度越高。
5 mV 5 mV
2mV
1 mV
2 mV
1 mV
起搏心电图
常见名词解释

Байду номын сангаас




感知：起搏系统发现心脏自身电活动 感知灵敏度：起搏器在心脏内所能感觉到心房或心室自 身电活动的能力 起搏：起搏器向心脏发出电刺激信号以使心脏跳动 抑制：在感知期内感知到的心脏自发信号阻止了起搏器 发放刺激 阈值：能够使心脏跳动的最小起搏刺激输出强度 融合波：自身和起搏波动融合
起搏器的功能类型

双腔(DDD)起搏器：心房和心室均放置电极。 如自身心律慢于起搏器的低限频率，导致心 室传导功能障碍，则起搏器感知P波触发心 室起搏（呈VDD工作方式）。如心房的自身 频率过缓，但房室传导功能是好的，则起搏 器起搏心房，并下传心室（呈AAI工作方式）。 此种起搏器能保持心房和心室的顺序收缩。
永久植入型起搏试验及应用阶段
-
1958 年 全球第一例永久植入型心脏起搏器植入手 术在瑞典完成 1967 年 按需型起搏器问世 VVI / VVT 1977 年 双腔技术标志着进入生理性起搏时代 1978 年 开发并应用可程控技术 1982 年 频率适应性技术应用于临床 1997 年 自动化技术应用于临床 1998 年 三腔技术应用于临床 2003 年 起搏器全数字化技术开发成功
-


1984年美国职业工程师协会将心脏起搏器与半导 体、激光等并列为上半世纪最杰出的十大发明。 2001年起搏器和因特网分享美国国立工程院最高 奖
组 成
1、起搏电极导管(双极导管电极)

临时性起搏应用双极导管电极，金属 导线用抗折强度较高的不锈钢，外部 用塑料包鞘，质地稍硬而有弹性，易 经静脉插送。导管顶端电极（端电极 或称阴极）为柱形平头状，容易拔除； 另一电极（环电极或阳极）距端电极 1cm处，呈环状。两个电极的导线在 导管内相互绝缘。
导管放置时间一般1-2周，最长不超过1个月，如 仍需起搏治疗则应植入永久性起搏器

心脏电生理基础

心肌细胞的电生理特点
自律性
兴奋性
传导性
收缩性
心脏传导系统：
由窦房结、结间束、房室结、房室束、左右 房室束支和蒲肯野纤维构成
何谓起搏器
心脏起搏器(cardiac pacemaker)就是一个人为的 “司令部”，它能替代心脏的起搏点，使心脏有节律 地跳动起来。心脏起搏器是由电池和电路组成的脉冲 发生器，能定时发放一定频率的脉冲电流，通过起搏 电极导线传输到心房或心室肌，使局部的心肌细胞受 到刺激而兴奋，兴奋通过细胞间的传导扩散传布，导 致整个心房和（或）心室的收缩。心脏的电信号使它 跳动。

心外膜/心肌 电极

穿过胸壁固定 于心脏外
工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例


电极置于右心室，当自身心率低于起搏器设定 频率时，起搏器按规定的频率发放脉冲起搏心 室 心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形 QRS波
工作原理—以心室(Ventricular)起搏为例

如果有自身心搏，起搏器能感知其QRS波，抑
手术操作步骤



1.患者平卧于介入室导管床上，连接好心电监护仪作心电 监护。 2.手术者术前戴帽子、口罩，手消毒，穿无菌手术衣，戴 无菌手套，常规消毒手术区皮肤，铺无菌洞巾。 3．静脉选择：可采用左或右锁骨下静脉、股静脉。 4．局部麻醉：用1％利多卡因局部麻醉穿刺部位皮肤及皮 下组织。 5. 用18号穿刺针穿刺右股静脉或左、右锁骨下静脉成功， 在X线透视下沿穿刺针送J型导丝（穿刺锁骨下静脉时，将 J导丝送至锁骨下静脉，再进入上腔静脉内，以确保导丝 在刺锁骨下静脉，避免误穿锁骨下动脉），撤出穿刺针， 在穿刺处做一2mm切口，沿J型导丝植入6F动脉鞘，沿动 脉鞘送入一次性临时起搏电极至右室心尖部。
感知后的反应 I = inhibit (Demand mode) T = triggered D = dual O = none (Asynch)
Chamber paced 起搏的心腔
Chamber sensed 感知的心腔 Action or response to a sensed event 感知事件触发的心腔
2、体外脉冲发生器(pulse generator)
3、电源
NBG Codes
第一位字母 第二位字母 第三位字母
起搏的心腔
A = atrium V = ventricle D = dual (both atrium and
ventricle)
感知的心腔 A = atrium V = ventricle D = dual O = none
注意事项



1. 术中应建立静脉通路，备好抢救药品。 2．应用锁骨下静脉穿刺时，注意观察有无气胸、血 胸并发症发生。 3.安置临时起搏器时，当心内膜起搏电极进入右心室 后，常因机械刺激引起室性早搏和短暂性室性心动过 速，电极固定或稍后退出即可使之消失，否则持续的 机械性刺激可能诱发心室扑动或颤动。术前应使患者 情绪稳定或用少量镇静剂，术中应保持良好的静脉通 路以利于抢救。 4.临时性心内膜起搏电极与心肌接触不良时，可致间 歇起搏或起搏完全失效。适当增加起搏输出值，嘱患 者左側卧位，尽量平静呼吸等可能有助于恢复起搏。 必要时可在X线透视下重新调整电极位置。
临时起搏器的应用
护理查房
重症医学科
查房主要内容
1
2 3 4 5 6 临时心脏起搏概述 起搏器的功能类型及安置方法
临时起搏器的工作原理
起搏器参数的调节 临时起搏器的适应症及并发症 临时起搏器的护理
概念

人工心脏起搏系指用特定的脉冲电流刺激心脏， 使心肌除极，引起心脏收缩和维持泵血功能。心 脏起搏是症状性缓慢性心律失常的有效治疗方法， 同时也是治疗药物难以控制的顽固性快速性心律 失常或药物治疗有矛盾的复杂性心律失常的有效 技术。
手术操作步骤




6.电极到位后，嘱病人用力咳嗽，通过咳嗽使病人增 加胸内压，使起搏器电极与心室紧密连接，并确保起 搏器电极不易移位。 7.调整起搏参数（VVⅠ型）：电压3V～5V或电流 10mA～15mA，感知灵敏度0.5mV～1.0mV,频率超过 自身心率10次/分左右即可起搏（一般频率调至60次/ 分）。 8.通过心电图或示波器观察起搏效果,若有脉冲信号, 其后有固定的宽大畸形的QRS波群和T波,说明起搏有 效。 9.撤出动脉鞘，固定临时起搏电极于皮下，保护好起 搏器正负极连接处,避免脱落，一次性无菌敷贴覆盖穿 刺处。
VVI 需要/抑制

起搏器感知自身除极 但自身心率低于起搏频率，起搏
VOO 异步起搏模式（固定）
起搏器按固定频率发放脉冲，对自身 心率不做反应
起搏器临床应用与选择的原则

一般情况下：①窦房结功能障碍而房 室传导功能正常者，以AAI最佳；②完 全性AVB而窦房结功能正常者，以 VDD最好；③窦房结功能及房室传导 均有障碍者，宜选用DDD；④需要从 事中度至重度体力劳动者，应考虑加 用频率自适应功能。
（VVI）

心房(atrium)起搏
（AAI）

双腔起搏
（DDD
用于缓慢型心律失常和超 速抑制终止快速型心律失 常 主要用于心脏手术所致暂 时性房室传导阻滞，以维 持正常心功能 主要用于心肌衰弱患者
安 置 方 法--术前准备



1．药品：皮肤消毒液，局部麻醉用1％利多卡因。 2．临时起搏器(包括起搏器备用电池)，一次性临 时起搏电极，穿刺针，动脉鞘，J型导丝，一次性 消毒包，无菌手套，帽子，口罩，无菌纱布。 3．抢救仪器：心脏监护仪，心脏电复律除颤器， 氧气，气管插管等。 4. 急救药品：多巴胺、阿托品、异丙肾上腺素等 5.向家属说明手术的必要性和可能发生的并发症， 向患者及家属说明手术中需与医师配合的事项， 签署知情同意书。 6．建立静脉通路。 7.通知介入室医护人员，立即做好手术准备。
起搏器的功能类型

频率自适应（R）起搏器：起搏器的起搏频 率能根据机体对心排血量的要求而自动调节 适应，起搏器频率加快，则心排血量相应增 加，满足机体生理需要。具有频率自适应的 VVI起搏器，称VVIR型；具有频率自适应的 AAI起搏器，称为AAIR型；具有频率自适的 DDD起搏器，称为DDDR型。以上心房按需 起搏器、双腔起搏器、频率自适应起搏器均 属于生理性起搏器。
V
V
I
起搏器的功能类型


心室按需(VVI)型起搏器：起搏电极置于心室。起搏 器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心室，如有自 身的心搏，起搏器能感知自身心搏的QRS波，起抑 制反应，并重整脉冲发放周期，避免心律竞争。但 此类型起搏器只保证心室起搏节律，而不能保证房 室顺序收缩，因而是非生理性的。 心房按需（AAI）型起搏器：起搏电极置于心房。起 搏器按规定的周长或频率发放脉冲起搏心房，并下 传激动心室，以保证心房和心室的顺序收缩。如有 自身的心房搏动，起搏器能感知自身的P波，起抑 制反应，并重整脉冲发放周期，避免心房节律竞争。
起搏频率
Paced Interval 起搏间期
Paced Interval
输出阈值
能够持续夺获心脏的最小输出脉冲
3 mA
2 mA
1 mA
感知灵敏度
起搏系统能够看见或感知信号的强度，通过感知灵敏度 进行调整，单位为mv； 感知灵敏度数值设的越低，起搏器对心脏内信号越敏感
Sensitivity (mV) 5 (mV)