直肠癌MRI诊断(课堂PPT)
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14
直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。
肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端 非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛 提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标 志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直 肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直 肠系膜带保绕，称为圆周切除区域 （circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
24
Axial T2WI
很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯
13
新技术应用： 1）磁共振扩散加权成像(dission weighted
imaging，DWI)： 热点：b值大小选择、ADC 值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维 斑痕的鉴别等。 2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前 临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快 速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新 进展。
膜。
20
直肠癌的TNM分期－T分期
21
22
肿瘤分期－T1期
T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵 及固有肌层，
但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的 空间分辨率。
内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、 原位癌和T1期的直肠肿瘤。
23
Coronal-T2WI
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝ 直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺wenku.baidu.com。
16
左上图：白箭头＝直肠系膜带，黑箭头＝Denonvillier fascia（1836年）
右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，
弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌
17
Coronal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌， 组成坐骨直肠窝的顶部。
Coronal-T2WI 白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜
15
直肠的正常MRI表现：
MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直 肠壁结构时尤为重要。
最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层 （不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌 层（muscularis propria）; 和外层高信号代表 直肠周围脂肪。
直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号 强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信 号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌 层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。
11
影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用， 通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但 这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况， 而后二者是决定预后的重要因素。
随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI （包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像） 得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗 疗效，有良好的应用前景。
TME能降低肿瘤复发及转移，同时明显降低术后并发症 （性功能减低和大小便失控等），改善生存质量和提高生 存率。全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治 的最佳外科手术方法。 包括： ——直肠 —— 周围系膜脂肪、淋巴结 ——包膜，即直肠系膜筋膜 目的：减少肿瘤残留在手术区的机会。
10
冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周 围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿 瘤的根治。肛门边缘 （蓝色箭头）。
8
总论
在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查 和肿瘤治疗方面均有很大的提高。
由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空
间很大）。 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治
疗方法。
9
全直肠系膜切除术（TME）
1982年Heald等首先提出TME治疗T1、T2期中下段直肠癌。 TME作为直肠癌手术的“金标准”已愈来愈得到临床接受。
18
MRI表现与病理的关系
MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、 肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI 为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号， 直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。
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MRI 检查目的
肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌； 肿瘤的大小； 肿瘤周围生长情况； T-分期： T1/T2, T3还是 T4； 直肠环周筋膜； N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系
术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤 是否侵犯括约肌－是否适合括约肌保留（sphinctersparing）手术治疗。
12
检查方法：
常用序列： 1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI： 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信
噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度； 减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影 最小化。 3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。 4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变 的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质 的判定有一定帮助。
周一早读片
解俊 /刘希胜 2017-11-13
1
CASE 1
2403457 0937107 男，68 因“便血半年余”入院。 查肠镜：距肛门6cm可见一环四周的肿块
2
3
4
本院诊断
直肠癌（T3N1Mx）
5
病理
送检直肠癌扩大根治术切除标本： （直肠）腺癌，Ⅱ级，溃疡型，肿块大小 6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌组织浸润至肠壁浆膜 下纤维结缔组织。 上、下切缘及另送（吻合圈）均未见癌残留。 肠周淋巴结及另送（252组）淋巴结均未见癌 转移（0/23、0/1）。 pTNM分期：T3N0Mx。
6
直肠癌的MRI诊断
7
总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其 中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见， 包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。
直肠的正常解剖
直肠约长15cm，分3段：下段7～10cm，中段4～ 5cm，上段4～5cm。
肛管底端被肛提肌插入直肠肌层，了解直肠底端 非常重要，因为可评估肿块与肛提肌的距离，肛 提肌形成了坐骨直肠窝的顶部，是重要的手术标 志。直肠周围充满脂肪组织形成直肠系膜。在直 肠系膜内含有淋巴结、血管和几个纤维隔，由直 肠系膜带保绕，称为圆周切除区域 （circumferential resection margin (CRM)，当进 行TME手术时，CRM非常重要的标记。
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Axial T2WI
很难鉴别T1还是T2期 肌层是受压变薄或受侵犯
13
新技术应用： 1）磁共振扩散加权成像(dission weighted
imaging，DWI)： 热点：b值大小选择、ADC 值对化疗药物敏感性的检测、术后复发与纤维 斑痕的鉴别等。 2）全身弥散加权成像（WB-DWI）：是目前 临床上唯一的一种完全无创性的、无辐射的快 速全身扫描的方法，代表了当今影像学的最新 进展。
膜。
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直肠癌的TNM分期－T分期
21
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肿瘤分期－T1期
T1期的肿瘤定义为肿瘤侵犯黏膜下层而没有侵 及固有肌层，
但有时区分T1与T2期非常困难，是由于低的 空间分辨率。
内镜微创手术可安全有效地全层切除腺样息肉、 原位癌和T1期的直肠肿瘤。
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Coronal-T2WI
肿瘤突入肠腔，直肠肌层完整，白箭头＝ 直肠筋膜； 病理：肌层完整(*)，黑箭＝肿瘤腺wenku.baidu.com。
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左上图：白箭头＝直肠系膜带，黑箭头＝Denonvillier fascia（1836年）
右图：直箭＝肛提肌，箭头＝耻骨直肠肌，
弯箭＝外侧括约肌，*＝内侧括约肌
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Coronal-T2WI 白线示肛门最底部，黑箭＝肛提肌， 组成坐骨直肠窝的顶部。
Coronal-T2WI 白箭＝直肠内层（黏膜及黏膜 下层），黑箭＝肌层， 刺箭＝直肠系膜
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直肠的正常MRI表现：
MRI可区分直肠壁的3层结构，T2WI在显示直 肠壁结构时尤为重要。
最内层为高信号影，代表黏膜层和黏膜下层 （不能鉴别这两层），中等信号层代表固有肌 层（muscularis propria）; 和外层高信号代表 直肠周围脂肪。
直肠腔内线圈能清楚显示直肠壁五层不同信号 强度结构，由内到外分别为:黏液界面(高信 号) ,黏膜(低信号) ,黏膜下层(高信号) ,固有肌 层(低信号) ,肠周脂肪(高信号) 。
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影像学在直肠癌术前的评估中起着至关重要的作用， 通常包括双对比钡剂造影、直肠镜和组织学检查。但 这些检查不能反映肿瘤侵犯的深度以及淋巴结的情况， 而后二者是决定预后的重要因素。
随着MRI新技术不断的应用于临床，尤其是功能MRI （包括病变局部扩散加权成像与全身扩散加权成像） 得到初步应用，目前用来客观评价直肠的检出和治疗 疗效，有良好的应用前景。
TME能降低肿瘤复发及转移，同时明显降低术后并发症 （性功能减低和大小便失控等），改善生存质量和提高生 存率。全直肠系膜切除术 (TME) 已被证明是直肠癌根治 的最佳外科手术方法。 包括： ——直肠 —— 周围系膜脂肪、淋巴结 ——包膜，即直肠系膜筋膜 目的：减少肿瘤残留在手术区的机会。
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冠状面图：直肠肿瘤通过直肠壁进入系膜脂肪和周 围淋巴结。TME沿直肠系膜边缘切除达到施行肿 瘤的根治。肛门边缘 （蓝色箭头）。
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总论
在过去的20年中，无论在外科手术、影像检查 和肿瘤治疗方面均有很大的提高。
由于高风险的转移和局部复发，其预后较差。 术后，局部复发率据报道为3％～32％。（空
间很大）。 手术的成功依赖于准确的肿瘤分期和适当的治
疗方法。
9
全直肠系膜切除术（TME）
1982年Heald等首先提出TME治疗T1、T2期中下段直肠癌。 TME作为直肠癌手术的“金标准”已愈来愈得到临床接受。
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MRI表现与病理的关系
MRI对直肠癌的确认和分期主要依赖于在T2WI上肿瘤、黏膜和黏膜下层、 肌层、直肠周围脂肪和直肠系膜带的信号强度的不同。直肠系膜在T2WI 为高信号，围绕低信号的固有肌层。肿瘤为中等信号， 直肠筋膜表现为薄的线样低信号，包绕高信号的直肠系膜。
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MRI 检查目的
肿瘤的位置：是低位还是高位直肠癌； 肿瘤的大小； 肿瘤周围生长情况； T-分期： T1/T2, T3还是 T4； 直肠环周筋膜； N-分期：系膜内有无淋巴结或者是否超出直肠系
术前分期应确定：1）TNM分期：2）为临床详述肿瘤 是否侵犯括约肌－是否适合括约肌保留（sphinctersparing）手术治疗。
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检查方法：
常用序列： 1） FSE或快速恢复FSE序列T2WI： 2）稳态采集快速成像（FIESTA）序列；优点-高信
噪比的图像；软组织与液体之间具有最佳的对比度； 减少重复时间，使运动伪影降至最低；血液流动伪影 最小化。 3）SE- T1WI：主要用于显示解剖结构。 4）增强扫描（LAVA技术）：可显示正常直肠与病变 的血供及其相互间关系，同时对于病变的检出和性质 的判定有一定帮助。
周一早读片
解俊 /刘希胜 2017-11-13
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CASE 1
2403457 0937107 男，68 因“便血半年余”入院。 查肠镜：距肛门6cm可见一环四周的肿块
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本院诊断
直肠癌（T3N1Mx）
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病理
送检直肠癌扩大根治术切除标本： （直肠）腺癌，Ⅱ级，溃疡型，肿块大小 6.5cm*4.0cm*1.0cm，癌组织浸润至肠壁浆膜 下纤维结缔组织。 上、下切缘及另送（吻合圈）均未见癌残留。 肠周淋巴结及另送（252组）淋巴结均未见癌 转移（0/23、0/1）。 pTNM分期：T3N0Mx。
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直肠癌的MRI诊断
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总论
直肠癌是发达国家最常见的肿瘤之一（40/10 万），也是消化道最常见的恶性肿瘤之一。
男性发病略高，在50岁后发病率逐渐升高。其 中腺癌占绝大多数（98％）。其他肿瘤罕见， 包括类癌（carcinoid tumor）(0.1%)，淋巴瘤 （1.3%），间质瘤（小于1％）。