华人饮酒问题调查问卷CAGEQuestionnaire-MatuaRaki
华人饮酒问题调查问卷（CAGE Questionnaire)
1.你是否有过不想喝太多，后来又无法控制自己而饮酒过量？是?否?
Have you ever felt you should cut down on your drinking?
2.你的家人或者朋友是否有劝你少喝一点酒？是?否?
Have people annoyed you by criticizing your drinking?
3.对于喝酒这件事，你是否觉得不好或者感到愧疚？是?否?
Have you ever felt bad or guilty about your drinking?
4.你是否在早上未进早餐之前，或者宿醉之后，觉得要喝点酒才会觉得比较舒服
是?否?
Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (eye opener)?
如果以上任何一个问题你的回答是“是” 请继续回答酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT)
酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT) 请你回答在过去的一年（12个月）中使用酒精的情况
1.你多久喝一次酒
How often do you have a drink containing alcohol?
?0- 从不喝酒(请跳到问题九) (0) Never [Skip to Qs 9-10]
?1- 一个月少与一次 (1) Monthly or less
?2- 每个月二到四次 (2) 2 to 4 times a month
?3- 每周二到三次 (3) 2 to 3 times a week
?4- 每周超过四次 (4) 4 or more times a week
2.在喝酒的日子里，你一天会喝多少个酒精单位的酒？
How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking?
?0- 一到二 (0)1 or 2
?1- 三到四 (1)3 or 4
?2- 五到六 (2)5 or 6
?3- 七到九 (3)7, 8, or 9
?4- 高于十 (4)10 or more
3.你多久会一次喝超过六个单位酒精的酒？
How often do you have six or more drinks on one occasion?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
4.在过去的一年里，你有没有发现你一旦开始饮酒就会有控制不住一直想要喝下
去的情况？这种情况有多常见？
How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
5.在过去的一年中，因为饮酒而无法参加或完成你平常应该做的事有多常见？
How often during the last year have you failed to do what was normally expected from you because of drinking?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
6.在过去的一年中，你是否在早上未进早餐之前，或者宿醉之后，觉得要喝点酒
才会觉得比较舒服，这种情况有多常见
How often during the last year have you neededa first drink in the morning to get yourself goingafter a heavy drinking session?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
7.在过去的一年中，酒后觉得内疚不应该这样喝酒的情况有多常见？
How often during the last year have you had afeeling of guilt or remorse after drinking?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
8.在过去的一年中，酒后忘记前一天或前一晚的情况有多常见？
How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because you had been drinking?
?0- 从不 (0)Never
?1- 每个月少与一次 (1)Less than monthly
?2- 每个月一次 (2)Monthly
?3- 每周一次 (3)Weekly
?4- 几乎每天 (4)Daily or almost daily
9.你或者其他人有没有因为你喝酒的问题而受到伤害，比如车祸，斗殴
Have you or someone else been injured as a result of your drinking?
?0-没有 (0)No
?2-有但不是在过去的一年里 (2)Yes, but not in the last year
?4-有在过去的一年里 (4)Yes, during the last year
10.你有没有亲朋好友建议你不喝酒或者少喝点？
Has a relative or friend or a doctor or another health worker been concerned about your drinking or suggested you cut down?
?0-没有 (0)No
?2-有但不是在过去的一年里 (2)Yes, but not in the last year
?4-有在过去的一年里 (4)Yes, during the last year
合计分数：
计算分数方法: 每一个对应选项前有一个数字，把所有项目选项的分数相加，所得出的分数就是你酒精使用疾患确认测试的总分。
初级-低风险: 低风险不是没风险，妳还没有达到酒瘾程度，但请务必降低饮酒量。
男性最多每天3个单位饮酒量，女性最多2个单位饮酒量，且每周至少两天不饮酒. 如果你怀孕了，请戒酒。
Low-risk: is not no-risk， please reduce your alcohol consumption. Male up to 3 STD a day and no more than 15 a week, female up to 2 STD a day and no more than 10 a week. If you pregnant, don’t drink.
白酒问卷调查分析报告
总做了150份调查问卷回收125份有效问卷102份 第1题：您的性别？[单选] 1.男（52%） 2.女（47%） 总结：女性比例有所上升，男女比例相近，喝酒不再是男性的专利。 第2题：您的年龄？[单选] 1.15-25岁（48%） 2.26-35岁（34%） 3.36-45（10%） 4.15岁以下（4%） 5.46-60 （2%） 6.60岁以上（0%） 总结：白酒消费群体主要锁定在青年与中年人之间，白酒不再是老一辈的象征。 第3题：您的月收入是多少？[单选] 1.3000元以下（64%） 2.3001元-5000元（19%） 3.5001元-10000元（7%） 4.10001元以上（4%） 总结：白酒消费群体主要在中阶级 第4题：您经常喝白酒吗？[单选] 1.经常（37%） 2.偶尔（63%） 总结：在中国目前白酒市场消费，大部分的人还是很少喝白酒。这对白酒销售推广存在严重漏洞。 第5题：您通常消费白酒最多的途径和场合有哪些？[单选] 1.平时自己喝（32%） 2.节日，婚礼庆典（24%）
3.商务应酬（16%） 4.朋友聚会（19%） 5.请客访友（6%） 6.其他（3%） 总结：调查表明白酒群众购买白酒主要是自己食用，其次是节日酒席应酬聚会。说明白酒面对市场应该加大对酒楼娱乐场所的推广。 第6题：就白酒的香型而言，您最喜欢以下那种类型的？ 1.酱香型白酒（29%） 2.浓香型白酒（27%） 3.清香型白酒（27%） 4.米香型白酒（12%） 5.芝麻香型白酒（5%） 总结：调查表明现在的消费群众更喜爱气味比较浓郁的，可以重点销售推广 第7题：就酒的种类而言，您最喜欢以下那种类型的？ 1.白酒（32%） 2.啤酒（22%） 3.葡萄酒（30%） 4.黄酒（5%） 5.洋酒（5%） 6.其他（6%） 总结：调查表明现在的群众对于酒水的需求不再单一 第8题：您购买白酒最关注的因素有哪些？ 1.品牌（28%） 2.价格（21%） 3.口感（29%） 4.度数（12%） 5.香型（7%） 6.其他（3%） 总结：调查表明对于群众消费不仅仅局限在价格与口感，产品的知名度也是重大存在因素
酒文化调查问卷
亲爱的叔叔阿姨，感谢你们在繁忙的工作中抽出几分钟时间里如实地完成这份调查问卷。这份调查问卷是为了调查现在大众的饮料文化，得出饮料文化的现状和发展趋势，为饮料文化提供一些启示。 1.您的性别是？ A 男 B 女 2. 您最喜欢下面哪种饮料？ A 酒 B 好茶 C 碳酸饮料 D 乳饮品 E ______(自填) 3. 您是否喜欢喝酒? A 喜欢 B 不喜欢 4. 您一般在家会不会喝酒。 A 不喝 B 喝一点 C 喝很多 5. 您在各种应酬上能喝多少酒？ A 啤酒1瓶左右，白酒一两左右。 B 啤酒2瓶左右，白酒二两左右。 C________________________________________（自填） 6. 您认为酒桌上喝酒是否有必要？ A 喝酒能表达感情，一定要喝酒。 B 工作上的应酬，没办法。 C 其实喝不喝酒无所谓，只要大家都开心。 D_____________________________________（自己发表意见吧） 7．您认为是什么原因使酒成为酒局上不可缺少的东西。 A 酒有很长的历史文化，喝酒是自然的。 B 大家都喝酒，跟随潮流。 C 酒能体现感情，喝得多说明感情深。 D ________________________________（还有什么原因都说出来吧） 8. 您认为喝酒有那些好处，那些坏处？ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 感谢大家认真填写这些问题，帮助我完成饮料文化调查，谢谢大家了。 耽误大家的工作时间真是不好意思，在此祝愿大家工作愉快。
大学生饮酒现状及危害认知能力调查问卷
大学生饮酒现状及危害认知能力调查 前言：近来，大学生饮酒问题越来越突出，为此发生的事故也层出不穷。本次研究包括两个方面，其一，问卷调查目的在于了解大学生对于自身饮酒能力的认知情况，以及对于饮酒能力的相关性研究；其二，取样每位被调查者的口腔粘膜细胞，为其测定乙醛脱氢酶是否发生了基因变异，建立健康档案及饮酒建议。望务必认真、如实填写问卷内容，谢谢您的合作！ 口腔黏膜采样说明： 1.使用口腔黏膜采样棒时，从袋内抽出采样刷，抽出时要避免采样棒的海绵头部与手部接 2.手持采样棒，以海绵头部刮取左边或右边口腔内侧黏膜细胞（即脸颊内侧的部位），利用上下刮取方式，约刮取10下，且刮取的同时要转动采样棒的头部，以使海绵上各处都沾有黏膜细胞。※刮取时要避免刮取伤口部位 （一）饮酒能力调查 注：若您是滴酒不沾者，可直接从第10题开始作答。 1、您的饮酒频率为？ A.每月1次或不到1次 B.每周1到2次（即每月四次到八次） C.每周2-4次（即每月八次到十六次） D.几乎每天都喝 2、一次饮酒量大概？A.一听（300ml）B.一瓶（600ml；参考：脉动500ml） C.2-4瓶 D.5瓶以上 E.平时不喝这类酒 （1）啤酒______ （2）白酒______ （3）红酒______ （4）低酒精酒（如RIO）______ （5）高酒精酒（如伏特加、白兰地）______ 3、一年醉酒（喝醉）次数？ A.0次 B.1-2次 C.3-9次 D.10次及以上 4、您认为您所能承受的最大饮酒量为？（以啤酒为基准） A. .一杯（300ml） B.一瓶(600ml) C.2-4瓶 D.5-9瓶 E.十几瓶 F.不会喝醉 5、平时您会在什么情况下喝酒？（可多选） A. 开心庆祝 B.无聊消遣 C. 烦恼苦闷 D. 交际应酬 E. 单纯喜爱品酒 F. 压力大 G.其他_______________- 6、您喝酒后是否会产生以下不适？（可多选） A．头晕 B. 头疼 C. 烦躁 D. 呕吐 E.反胃恶心 F.嘴中口气G. 面色潮红
密西根酒精依赖调查表优选稿
密西根酒精依赖调查表文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
密西根酒精依赖调查表（Michigan Alcoholism Screening Test,MAST） 一、简介 MAST由Selzer于1971年设计，是一较常用测量酒瘾的工具。由24个条目组成，反映了由饮酒所导致的身体、人际、社会功能等损害的内容。此表可自评，也可他评，一般只需15分钟左右。 MAST有两个作用：一是测量与饮酒有关的问题，二是用于诊断及筛选。 Skinner曾对MAST用大样本做过广泛的临床研究，发现MAST的内部一致性为0.90，不同的计分系统的一致性为0.93—0.99，Jacobson亦做过类似的研究，认为MAST有较好的一致性和真实性。 二、计分方法 详见计分键（表1）。 表一 MAST计分键 项目选 择 加权法 （Selzer） 总和法 （Skinner） 项 目 选 择 加权法 （Selzer） 总和法 （Skinner） 1是 否0 2 1 13是 否 2 1 2是 否2 1 14是 否 2 1 3是 否1 1 15是 否 2 1 4是 否0 2 1 16是 否 1 1 5是 否1 1 17是 否 2 1 6是 否0 2 1 #18是 否 01 7是0019是51
否21否00 8是 否5 1 20是 否 5 1 9是 否1 1 21是 否 2 1 10是 否2 1 22是 否 2 1 11是 否2 1 23是 否 每次2分 1 12是 否2 1 24是 否 每次2分 1 注：#否定回答为0分，肯定回答如为震颤谵忘为5分，其他记为2分。有两种计分方法，即Selzer的加权积分和Skinner的简单总和法，前者根据不同情况，每一项目的阳性回答的分数在1--5分之间，而后者的阳性回答的分数皆为1（详见表1计分键）。除1，4，6，7项目回答为“否”是阳性回答外，其余均以“是”为阳性回答。不过研究发现，两种积分方法所得值的相关系数为0.99，故笔者推荐Skinner的简单总和法。 三、解释 分数较高者一般见于男性、社会阶层较低、有内科疾病、冲动性、较内向、有焦虑抑郁情绪者。Selzer曾对酒依赖门诊随机抽取208个酒依赖患者进行MAST的测验，结果为加权法得平均26分（S=16），简单总和法得平均12分（S=7）。 MAST分数高低的临床意义如表2所示： 表二 MAST的临床意义 加权法总和法与饮酒有关问题的严重 程度 00无 1--41--2低
关于大学生饮酒问题调查报告
关于大学生饮酒问题的调查报告 外国语学院英本1009班程筱瑜（20101411169） 调查原因：近年来，我国大学生饮酒问题越来越突出，尤其在同学之间的生日聚会和上最为常见。仅我个人在大学一年左右的时间就曾多次目睹同学之间相互斗酒，甚至出现较为严重的醉酒现象。所以我想对大学生饮酒原因作一个简单的分析，探讨影响大学生饮酒的因素。 调查对象：由于外院女生较多，所以我尽可能联系了土木的同学及体院的同学（尽可能使男生女生对半），做了一份调查问卷，并且在网上搜集了一部分资料，以下是调查问卷整理后的调查结果。 调查结果：其中，有55.7%的男同学，44.3%的女同学；有26.9%的同学认为自己是内向型，20.6认为自己是外向型，12%的同学认为自己是中间型，还有14.7%的同学学认为自己是综合型；25%的同学在日常生活中从不饮酒，61.9%的是劝酒才饮，12%的有酒必饮，只有1.1%的饮酒成性；在这些同学的的家庭中，15.3%的几乎都饮酒，少数几个饮酒的占到了68.9%，14.4%的同学家中没有饮酒者，有1.4%的同学不太清楚；在他们的同学中，几乎都饮酒的占到了43.1%，少数几个饮酒的是47.3%，5.1%的身边的同学没有饮酒者，4.5%的同学不太清楚；这些同学中有58.7%是因为社会的需要而饮酒，29.5%的是因为节日欢庆，9.5%的为了解闷消愁，2.3%的是为了刺激；66.9%的认为适量饮酒有利于健康，有23.5%的认为喝酒有害于健康；有一半的同学认为因就是一种适应社会的需要，而另一半则不同意这个观点；不过将近90%的同学认为依旧可以提高社会适应能力。 对于大学生饮酒原因，我觉得主要有以下四个方面的因素：家庭影响，学
四、7、饮酒情况的问卷调查
泗县思源实验学校家庭饮酒情况的问卷调查 本次调查是泗县思源实验学校发起，是了解学校家庭饮酒情况，为了您和家人的健康，请您和家人适量饮酒，希望您全力支持本次调查，非常感谢您全家的参与！ 1、您的性别(单选题*必答) ○男○女 2、在日常生活中的您是(单选题*必答) 3、○从不饮酒者○很少饮酒○劝酒才饮者○经常饮酒者 3、您平时最常喝的酒是(单选题*必答) ○白酒○红酒○啤酒○其他 4、您一个月平均喝多少次酒(单选题*必答) ○0 次○1-3 次○3-6 次○6 次以上 5、您饮酒的主要原因是(单选题*必答) ○社会交往的需要○节日喜庆○解闷消愁○喜欢○其他 6、饮酒的主要方式(单选题*必答) ○与同学或朋友同饮○与家人同饮○独自饮酒○与社会其他成人同饮7、您认为饮酒(单选题*必答) ○有益于健康○对健康又损害○适度饮酒有益于健康 ○无利无害○其他 8、在哪饮酒的次数比较多(多选题*必答) □参加晚会、派对、聚会□寝室□ktv等娱乐场所□家里9、一般情况下，你会喝到什么程度(单选题*必答) ○一点点○看大家喝多少就喝多少○喝到感觉身体有异样为止 ○喝到不行○其他 10、一般情况下，你会喝到什么程度(单选题*必答) ○感觉有点头晕○走路摇晃○喝到吐○发酒疯了○不知道11、由于喝酒造成身体上的伤害，您会怎么做(单选题*必答) ○立即去看医生，以后少喝或者不喝○不管，以后继续喝 ○没有遇到过这种情况○其他情况 12、您的酒量改变了吗(单选题*必答) ○减少○增加○不变 13、酒后您有什么过激的行为吗(单选题*必答) ○酒后驾车○发酒疯○其他过激的行为○没有过过激行为 14、您会多少解酒的应急措施吗(单选题*必答) ○完全不会○会几种○会很多 15、您介意您的孩子饮酒吗(单选题*必答) ○介意○不介意○无所谓 16、您认为孩子在什么年龄可以饮酒？(填空题*必答)________________________ 17、您的孩子在外面饮酒，您是什么态度？(单选题*必答) ○支持○反对○不问○其他 18、您的孩子劝你戒酒，你会戒吗？(单选题*必答) ○会○不会○大人的事，不用小孩问
华人饮酒问题调查问卷CAGEQuestionnaire-MatuaRaki
华人饮酒问题调查问卷（CAGE Questionnaire) 1.你是否有过不想喝太多，后来又无法控制自己而饮酒过量？是?否? Have you ever felt you should cut down on your drinking? 2.你的家人或者朋友是否有劝你少喝一点酒？是?否? Have people annoyed you by criticizing your drinking? 3.对于喝酒这件事，你是否觉得不好或者感到愧疚？是?否? Have you ever felt bad or guilty about your drinking? 4.你是否在早上未进早餐之前，或者宿醉之后，觉得要喝点酒才会觉得比较舒服 是?否? Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or to get rid of a hangover (eye opener)? 如果以上任何一个问题你的回答是“是” 请继续回答酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT) 酒精使用疾患确认测试(Alcohol Use Disorder Identification Test, AUDIT) 请你回答在过去的一年（12个月）中使用酒精的情况 1.你多久喝一次酒 How often do you have a drink containing alcohol? ?0- 从不喝酒(请跳到问题九) (0) Never [Skip to Qs 9-10] ?1- 一个月少与一次 (1) Monthly or less ?2- 每个月二到四次 (2) 2 to 4 times a month ?3- 每周二到三次 (3) 2 to 3 times a week ?4- 每周超过四次 (4) 4 or more times a week 2.在喝酒的日子里，你一天会喝多少个酒精单位的酒？ How many drinks containing alcohol do you have on a typical day when you are drinking? ?0- 一到二 (0)1 or 2 ?1- 三到四 (1)3 or 4 ?2- 五到六 (2)5 or 6 ?3- 七到九 (3)7, 8, or 9 ?4- 高于十 (4)10 or more
饮酒情况调查表
饮酒情况调查表（DIS） 指导语： 以下是关于日常饮酒的几个问题，请仔细阅读后参照真实情况回答。 题目： 1、您是否在一天内，能和四两白酒，或两斤果酒（或黄酒）或四瓶啤酒 2、你是否有过连续半个月期间，每天至少喝2量（或更多）白酒？或一斤果酒（或黄 酒），或两瓶啤酒？ 3、你曾经有过因喝酒而暂时失去记忆么？也就是说，在喝酒以后，对当时所说的话所做 的事情第二天记不起来 4、你是否曾经想戒酒，但又没能做到？ 5、你是否为了控制喝酒而规定自己在下午五点钟以前不喝酒，或不单独一个人喝酒？ 6、你是否曾经有过因为停止喝酒或减少喝酒以后出现颤抖？（两手抖的很厉害，以至 于，端茶碗或点烟有困难） 7、当您知道喝酒会使您患躯体疾病（如感言、胃病等）病情家中时，您是否还继续喝酒 8、您是否有过连续两天或更多时间不停地狂饮，而从未清醒过 9、您是否在早晨一起床就空肚子喝酒 10、您的家庭是否因为你喝酒太多而经常提出过反对 11、您是否在喝醉时和别人打过架 12、您是否曾因酒后开汽车，骑摩托，自行车而出过事（摔伤，车祸，被拘留） 13、您的朋友，同事或医生是否为了您的健康而提出来说您喝酒太多了？ 14、您是否曾经因为喝酒影响过社会治安或被拘留过？ 15、您是否曾因喝酒在工作中（学校）惹出麻烦，比如旷工过多，或在工作学习时也 喝酒 16、您是否曾经因为经常酗酒而被辞退过工作？被学校开除，或收过处分 选项： A是（1分） B否（0分） 计分： 若1、2两道题有一道题均回答是，或1、2两题有一道回答是，3-16题中有一道回答是则结果显示为阳性 因子分计算： 一、饮酒频率： 二、饮酒影响 1、中毒症状（3） 2、心理依赖和躯体依赖（4.5） 4、戒断症状（6） 5、人格改变及对社会功能的影响（7-16）
调查问卷表格
附件3 道里区社区卫生诊断工作调查问卷（2016） 街道/乡镇: 居委会/行政村（社区/行政村）: 单位名称：（医院/学校/机关/事业单位/企业） 您好！道里区卫生计生委正在进行社区卫生诊断工作，本次调查的数据能够使医护人员尽早发现影响您及家人健康的危险因素，通过及时采取有效的干预措施，达到“未病先防”的服务目标。您回答的内容将会被严格保密，不会对个人产生任何不利影响。感谢您的支持与配合！ 如果您们愿意参加本次调查，请签名_____________（01），联系方式____________。 请签名_____________（02），联系方式____________。 请签名_____________（03），联系方式____________。 请签名_____________（04），联系方式____________。 请签名_____________（05），联系方式____________。 请签名_____________（06），联系方式____________。 （01为户主，其他按调查顺序） 调查员/质控员填写： □问卷完成情况：①自填完成②因文化程度低，面对面调查 调查时间：年月日调查员：质控员： 填报说明 一、家庭问卷编码说明 1、道里区编码：2位□□，为02；
2、社区卫生服务中心编码：2位□□，为01-20，详细如下： 3、居委会编码：1位□，1-3（自编）； 4、家庭编码：4位□□□□，按照顺序从01开始编码，0001-9999。 二、个人问卷编码说明 个人问卷编码为家庭问卷编码+2位□□（按照顺序从01开始编码，01-99），即02□□□□□□□□□。 三、民族编码 民族编码参照“民族编码列表”进行填报； 四、疾病编码 疾病编码参照“ICD-10编码”进行填报。
密西根酒精依赖调查表MAST
第一节密西根酒精依赖调查表MAST MAST由Selzer于1971年设计，是一较常用测量酒瘾的工具。由24个条目组成，反映了由饮酒所导致的身体、人际、社会功能等损害的内容。此表可自评，也可他评，一般只需15分钟左右。 MAST有两个作用：一是测量与饮酒有关的问题，二是用于诊断及筛选。 Skinner曾对MAST用大样本做过广泛的临床研究，发现MAST的内部一致性为0.90，不同的计分系统的一致性为0.93-0.99，Jacobson亦做过类似的研究，认为MAST有较好的一致性和真实性。 计分方法 详见计分键。 表1. MAST计分键 有两种计分方法，即Selzer的加权积分和Skinner的简单总和法，前者根据不同情况，每一项目的阳性回答的分数在1-5分之间，而后者的阳性回答的分数皆为1，（详见表1计分键）。除1、4、6、7项目回答为“否”是阳性回答外，其余均以“是”为阳性回答。不过研究发现，两种积分方法所得值的相关系数为0.99，故笔者推荐Skinner的简单总和法。 l．你认为你的饮酒习惯正常吗？
2．你曾有过头天晚上喝酒，次日醒来想不起头晚经历的一部分事情吗？ 3．你的配偶、父母或其他近亲曾对你饮酒担心或抱怨吗？ 4．当你喝了1－2杯酒后，你能不费力就克制自己停止喝酒吗？ 5. 你曾对饮酒感到内疚吗？ 6．你的亲友认为你饮酒的习惯正常吗？ 7．当你打算不喝酒的时候，你可以做到吗？ 8.你参加过戒酒的活动吗？ 9.曾在饮酒后与人斗殴吗 10．你曾因饮酒问题而与配偶、父母或其它近亲之间产生矛盾吗？ 11.你的配偶（或其他家庭成员）曾为你饮酒的事情而求助他人吗？ 12.你曾因饮酒而导致与好友分手吗？ 13．你曾因饮酒而在工作、学习上出问题吗？ 14．你曾因饮酒受到过分处分、警告或被开除吗？ 15．你曾因饮酒而持续两天以上耽误工作或不照顾家庭吗？ 16.你经常在上午饮洒吗 17．医生曾说你的肝有问题或有肝硬化吗？
白酒调查问卷
白酒市场调查问卷表 1、以下品牌最主要的优点和缺点分别是什么，请在品牌名后的括号里填序号，可多选：五粮液茅台剑南春水井坊 泸州老窖全兴郎酒沱牌 汾酒西凤洋河双沟 小角楼江口醇金六福浏阳河 尖庄金剑南五粮神古井贡 < 6、价格体系管理得当5、品牌诉求明确4、广告投放力度大3、合理的价格结构2、包装好> < f价格体系混乱e品牌诉求不明确d广告投放力度小c价格结构不合理b包装不好> 2、您认为以下品牌在市场上分别处于什么位置，请为他们排序，最受市场欢迎的为1，最不受市场欢迎的为10，若该市场无此产品，请填0。 高档品牌：五粮液茅台剑南春水井坊金剑南国窖1573 红花郎酒洋河“蓝色经典” 五粮神泸州老窖 其他你认为在市场上最受欢迎的3个品牌： 中档品牌：金六福郎酒五粮醇江口醇小角楼皖酒王 小糊涂仙洋河古井贡 其他你认为在市场上最受欢迎的3个品牌： 红星二锅头沱牌酒江津老白干火爆酒兰陵板城烧锅酒北大仓黑土地 其他你认为在市场上最受欢迎的3个品牌： 3、所在区域消费者比较偏好什么香型的白酒产品？偏好程度最高的填4，最低的填1 清香型酱香型浓香型兼香型 4、当地白酒消费用途依次为： a）家庭消费b）餐厅消费c）夜场消费d）送礼 5、据你所知，下列因素中对当地消费者的购买行为影响最大的4个因素依次为： a）商业广告b）品牌知名度c）产品价格d）包装e）品牌名称f）销售员推荐g）促销礼品h）其他 6、你认为下列促销方式中对消费者的影响最大的方式是： a）礼品促销（赠送其它产品）b）直接降价促销c）买一赠一（赠同样的产品）d）抽奖活动e）其他
7、如何评价当地品牌更替速度： a）快，b）一般一年一个畅销品牌c）慢，d）消费者品牌忠诚度较高，e）f）一般，g）品牌做得好的话，h）畅销两三年没问题 8、当地市场畅销白酒主流度数是： a）38ob）45oc）52od）52o以上 9、当地市场白酒产品主流价位是： a）10元以下b）10-30元c）30-50元d）50-100元e）100元以上 10、高档白酒主要销售渠道是： a）酒店（饭店）b）商超、c）专卖店 11、你认为哪种竞品对白酒市场份额的威胁最大： a）红酒b）黄酒c）保健酒d）洋酒 12、当地市场外地酒和本地酒的市场份额比例大概是多少？ 13、当地最畅销的本土品牌是 (按市场份额，写出3个) 14、当地最畅销的外地品牌是 (按市场份额，写出3个) 15、你选择经销商产品时最看重因素依次是什么，按最重要到最不重要排序： a）企业实力b）产品知名度c）厂家支持力度d）利润空间e）市场需求量 16、当地大概有酒店家，其中三星级以上酒店家，大型超市家，本土超市大概家，酒水批发市场个。 17、未来3年，您认为以下品牌谁的市场前景更好，请问下列品牌排序，在前景最好的品牌后填1，最差的品牌后填10。 <>茅台<>剑南春<>水井坊<>泸州老窖<>金剑南<>国窖1573<>红花郎酒<>洋河“蓝色经典”<>五粮神<> 其他你认为市场前景看好的3个品牌： <>郎酒<>五粮醇<>浏阳河<>江口醇<>小角楼<>皖酒王<>小糊涂仙<>洋河<>古井贡<> 其他你认为市场前景看好的3个品牌： <>沱牌酒<>江津老白干<>尖庄<>火爆酒<>兰陵<>板城烧锅酒<>北大仓<>黑土地<> 其他你认为市场前景看好的3个品牌： 受访者姓名： 联系电话： 经营项目：
酒类行业市场调查问卷
酒类行业市场调查问卷 您好，我是燕京理工学院大四的一名学生，现有一份关于酒类行业问卷调查，现在需要占用您几分钟时间完成一下。请您认真作答，谢谢您的配合！ 1.您的性别是？ [单选题]（） A 男 B 女 2.您的年龄属于那个范围？ [单选题]（） A 18岁以下 B 19~30 C 31~50 D 5岁以上 3.您的职业是？ [单选题]（） A 在校学生 B 公司员工 C 商人 D 自由职业者 E 其他 4.您的月收入水平是？ [单选题] （） A 没有收入 B 1000以下 C 1000~2999 D 3000~5000 E 5000以上 5.您消费过哪些酒水？ [多选题]（） A 白酒 B 啤酒 C 红酒 D 洋酒 E 其他 6.您一般在哪里购买酒? [单选题]（） A 京东 B 淘宝或天猫 C 一号店 D 酒仙网官网 E 其他 7.您大概多久买一次酒? [单选题] ( ) A 从不够买 B 每天 C 每周 D 每月 E 不确定 8.您为什么会买酒？ [多选题]（） A 送人 B 自己喝 C 收藏 D 其他 9.您之前在网上参加过团购酒水吗？ [单选题] ( ) A 参加过 B 没有 10.对于酒水的价格,多少钱您可以接受? [单选题] ( )
A 10~50 B 51~200 C 201~500 D 500以上 11.您一般在那种场合饮酒? [单选题]( ) A 结婚场合 B 聚会场合 C 家里 D 不确定 12.您有什么样的饮酒习惯？ [单选题]( ) A 认准一个牌子 B 认准少数几个牌子 C 偶尔换换牌子 D 经常换牌子 E 随意 13.您认为酒瓶子的包装内容应突出什么? [单选题]( ) A 现代性 B 传统性 C 其它 14.您认为酒应当具备? [多选题]( ) A 醇香气味 B 口感良好 C 包装设计精美 D 防伪技术 E 其它 15.您认为一瓶酒的容量多少才合适(啤酒外)？( ) A少于200毫升 B200-500毫升 C超过500毫升 16.重大节日、事件，您送礼多数情况下送什么呢？ [单选题]( ) A 金钱 B 实物 C 两者结合 D 其它 17.您对“酒”有什么样的理解？[多选题]( ) A 陶冶情操 B 宴会助兴 C 壮胆 D 单纯的饮料 E 其他
酒驾问卷
曹泽鹏问卷调查 1.您的性别？ A.男 B.女 2.您的年龄？ A.25岁以下 B.25至35岁 C.35岁以上 3.您是否有私家车？ A.有 B.没有 4.您酒后会自己开车吗？ A.会 B.不会 C.如果喝得不多会自己开。 5.您对于酒后驾车持何种态度？ A.非常危险，肯定不可以酒后驾车。 B.如果喝得不多应该不会有危险。 C.无所谓，只要不被警察抓到就行。 6.你认为目前国家对酒后驾车的处罚力度如何？ A.非常严格 B.合理 C.力度不够 7.您认为酒后驾车的主要原因是什么? A.不知道其中的危害 B.找不到代驾 C.醉酒后无意识 8.您是否了解酒驾的危害？ A.是 B.否 C.只有一点认识。 9.您有过酒驾的经历吗？ A.有 B.没有 C.偶尔 10.对于《禁酒令》您是否了解？ A.了解 B.只知道大概 C.完全不知道 11.如果您的亲人或朋友饮酒后，想要驾车您会怎么做？ A.帮他开车，送他回家。 B.如果少量饮酒，无意见。 12.您认为如何杜绝酒驾的现象？ A.开展酒后代驾行业 B.加强交警查办力度 C.加对酒后驾驶的惩罚 13.您认为造成酒驾的主要原因是？ A.司机有侥幸心理 B.交警对酒驾查办不够 14.如果要对酒驾进行宣传，您更希望了解哪方面的知识？ A.不良社会后果 B.酒驾的危害 C.其它。 15.对醉酒驾人员的看法 A.这种人不把别人生命当回事，就应该对他加大处罚力度 B.这是个人自制力的问题，好好教育就行了 C.喝酒开车，还不是为了方便，人之常情 16.市民提议建立“酒驾举报点” A.支持 B 反对 C 不支持不反对 17. 您是否曾亲眼目睹、或是亲身经历交警查酒驾的"吹泡泡"？ A是 B 否 18. 您是否曾乘坐过由饮酒后的司机所驾驶的汽车，或是亲自饮酒后驾驶过汽车？ A 是的，我对我自己或司机本人的酒量很有信心，他开车比没喝酒是更稳 B是的，当时的情景惊心动魄险象环生，再也不敢了， C 没有。 20．专家建议完善相关法律，增设“酒后驾车醉”对此您的看法是？ A．赞成 B.反对C,不赞成也不反对 21. 您对现行的酒后驾驶20mg/100ml、醉酒驾驶80mg/100ml标准的含义是否了解？ A. 是 B.否 22. 您认为目前所实施的醉驾要刑拘、五年内禁开车的规定是否能遏制酒驾势头？ A.可以，对于司机来说已经过于严厉。 B. 可以，但要看执法部门是否坚持打压。 C. 不可以，处罚还是太轻，毕竟是人命关天。 D. 不可以，找个关系就解决了的事儿。 23. 您对现行的酒后驾驶20mg/100ml、醉酒驾驶80mg/100ml标准的含义是否了解？ A.是 B.否
关于饮酒与胃癌危险因素关系的调查问卷.
关于饮酒与胃癌关系的调查问卷 您好!为了了解可能引发您胃病的原因,以便采取更具有针对性的诊疗措施,现对您的生活方式做简单了解,希望您真实回答下问题。谢谢您的合作! 1. 您的职业是____ 2. 您的出生于____年__月 3. 您居住在__ A 城区 B 农村 4. 您的学历__ A 高中或高中以下 B 专科 C 本科 D 硕士及以上 5. 您的三餐都能规律地进行吗? A 是 B 否 6. 您经常饮用含酒精的饮料吗? A 是 B 否 7. 您经常食用含酒精的零食吗? A 是 B 否 8. 您经常食用辛辣食品吗? A 是 B 否 9. 您经常食用腌制食品吗? A 是 B 否
10. 您经常食用熏烤食品吗? A 是 B 否 11. 您经常食用新鲜蔬菜吗? A 是 B 否 12. 您经常食用新鲜水果吗? A 是 B 否 13. 您经常食用蜂蜜吗? A 是 B 否 14. 您经常运动吗? A 是 B 否 15. 您经常都是心情愉快的吗? A 是 B 否 16. 您每州工作时间大约为__小时 A ≤ 30 B 31~40 C 41~50 D ≥ 51 17. 您曾经患过胃病吗? A 是,所患病名是______ B 否 18. 您是否有吸烟经历? A 是。平均每天吸__支,__年__月开始吸烟,持续吸烟__年,现在_ __(是 /否吸烟
B 否 19. 您的家族里是否有肿瘤病患者? A 是 ,所患癌症病名是______ B 否 20. 您平均__天进行一次运动,通常为进行__(柔和 /剧烈运动,每次大约持续__小时 21. 您是否饮过酒? A 是 B 否, (调查结束 22. 您__开始饮酒 A 30年前 B 20前 C 10年前 D 5年前 E 3年前 F 1年以内 23. 您每个月大概饮酒__次? A ≥ 20次 B 10~20次 C 5~10次 D <5次 24. 您主要饮__酒 (可多选 A 高度白酒(>52° B 低度白酒(≤ 52° C 米酒 D 葡萄酒 E 啤酒 25. 您每次的饮酒量折合成 52度白酒大约是__ A ≤ 50ml (1两 B 51 ml~150 ml (1~3两 C 151 ml~250 ml (3两~半斤 D ≥ 251 ml (≥半斤 26. 您__停止饮酒 A 仍然饮酒 B 1年前 C 3年前 D 5年前 E 10年前
生活习惯问卷调查表
长者生活习惯问卷调查表（亲属版） 尊敬的长者家属您好： 为了进一步了解长者入住前的生活习惯、个性特点和兴趣爱好，以便于我们提供更好的生活协助服务、开展丰富多彩的娱乐活动，特作此调查，请您如实反馈，谢谢您的配合！ 1.基本信息 姓名： 年龄： 身高： cm 体重： kg 2.长者的睡眠时间？ □小于6小时□6-8小时□大于8小时□其他 3.长者的睡眠状况如何？ 定时起睡少梦□起睡无规律多梦□经常失眠或需要安眠 □其他 4.长者是否有午休的习惯？ □是□否 5.长者每天的运动时间？ □小于1小时□1-2小时□大于2小时□不运动 □其他 6.长者每周坚持运动的次数？ □小于2次□2-4次□5-6次□大于6次□不运动 □其他 7.长者是否拥有以下饮食习惯？ □每餐七八成饱 长吃家常便饭□早晨饮白开水□进餐规律品种多 □有早餐习惯□饮食粗细搭配□其他 8.长者对豆、奶制品的食用情况？ □较少（＜3两/天）□一般（3-5两/天）□较多（＞5两/天） □不饮用
9.长者多长时间吃一次水果？ □每天都吃□一周3-6次□一周小于2次□从不吃 10.长者饮食咸淡情况？ □咸（＞6克/天）□一般（3-6克/天）□淡（小于3克/天） □其他 11.长者喜好的食物？ 食物： 菜肴： 12.长者的禁忌？ 饮食禁忌： 生活习惯禁忌： 其他禁忌： 13.长者是否吸烟？ □是□否□已戒烟（1月以上） 14.长者是否饮酒？ □经常饮酒（每周＞2次）□偶尔（每周＜2次）□极少（每月＜3次）□不饮酒 15.长者是否患有以下慢性疾病？ □白内障□高血压□心脏病□糖尿病□心脑血管疾病□胃病□慢性支气管炎□其他 注意事项： 16.长者乘坐交通工具（飞机、车、船）是否晕车？ □晕□不晕□其他 17.长者是否有服用保健品的情况？ □是（保健品：购买途径：） 否 18.长者是否有自己独特的保健方式？
最全的健康调查问卷
最全的健康调查问卷 为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高： 体重： 文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他 最近体检结果有无异常A 有B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发 7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 （一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是 （二）心理状态
五粮液酒消费者市场情况调查问卷
消费者市场情况调查问卷 尊敬的顾客： 您好!我们是焦作大学黄金搭档市场调研小组，为了对焦作市五粮液酒市场需求情况作进一步的研究。我们需要您的帮助——协助我们填写市场调查问卷，在此，我们由衷的感谢您的支持和帮助！谢谢！ （1）您经常饮酒吗？（ A ） A、不饮酒 B、每月1-2 次 C、每周1-2 次 D、2-3 天1 次 E、一天1 次 （2）您喜欢以下哪种香型的白酒（B ） A、浓香型 B、清香型 C、酱香型 D、兼香型 E、其它香型 (3) 您平常喝的白酒的品牌是？（ C ） A、双沟 B、洋河 C、五粮液 D、口子窖 E、汉元 F、今世缘 G、茅台 (4) 您每次饮酒量大约是？（ A ） A、少于200 毫升 B、200-500 毫升 C、501-1000 毫升 D、几乎不喝 (5) 您家里平均每周购买酒(用于消费或送礼)的次数是（ A ） A、几乎不买 B、1-2 次 C、3-5 次 D、超过5 次 （6）您时常购买的酒（送礼）是？（ D ）（可多选） A、双沟 B、洋河 C、口子窖 D、五粮液 E、汉元 F、今世缘 G、茅台 (7) 您家里平均每周用于购买酒的费用大约是？（D） A、几乎不花钱 B、50 元以下 C、51-100 元 D、101-150 元 E、超过
150 元 （8）您一般在何处购得(获得)酒？（C ） A、大型商场 B、小超市连锁店 C、、糖烟酒专卖店 D、附近小店 E、亲友赠送（9）对于一种您从来没有喝过的酒，您会？（D ） A、一定去买 B、很可能会买 C、说不准 D、可能不买 E、一定不买（10）您饮酒多数是在？（ E ） A、用餐时 B、单位 C、宾馆饭店 D、娱乐场所 E、餐饮场所 F、其它场合（11）您喝酒的习惯是？（ C ） A、认准一个牌子 B、认准少数几个牌子 C、偶尔换换牌子 D、经常换牌子（12）您认为酒瓶子的包装内容应突出？（A ） A、豪华精美 B、传统性 C、其它 （13）您认为酒应当具备？(A、B)(多项选择) A、醇香气味 B、口感良好 C、酒瓶造型精美 D、保健功能 E、包装设计精美 （14）重大节日、事件，您送礼如果送酒，您希望的是？(A) A、单瓶装B、多瓶礼品装C、酒和其它物品组合礼品装D、酒和其它当地特产组合装(15) 您对五粮液酒销售商有什么意见或建议？ _______________________________无_____________________________________ 再次感谢您的支持和帮助！祝您：身体健康！生活幸福！工作顺利！万事如意！如果方便的话，请留下您的个人信息，谢谢！ 姓名：性别：职业：
密西根酒精依赖调查表
密西根酒精依赖调查表 （Michigan Alcoholism Screening Test,MAST） 一、简介 MAST由Selzer于1971年设计，是一较常用测量酒瘾的工具。由24个条目组成，反映了由饮酒所导致的身体、人际、社会功能等损害的内容。此表可自评，也可他评，一般只需15分钟左右。 MAST有两个作用：一是测量与饮酒有关的问题，二是用于诊断及筛选。 Skinner曾对MAST用大样本做过广泛的临床研究，发现MAST的内部一致性为0.90，不同的计分系统的一致性为0.93—0.99，Jacobson亦做过类似的研究，认为MAST有较好的一致性和真实性。 二、计分方法 详见计分键（表1）。 （Selzer）（Skinner）（Selzer）（Skinner） 1 是 否0 2 1 13 是 否 2 1 2 是 否2 1 14 是 否 2 1 3 是 否1 1 15 是 否 2 1 4 是 否0 2 1 16 是 否 1 1 5 是 否1 1 17 是 否 2 1 6 是 否0 2 1 #18 是 否0 1 7 是 否0 2 1 19 是 否 5 1 8 是 否5 1 20 是 否 5 1 9 是 否1 1 21 是 否 2 1 10 是 否2 1 22 是 否 2 1 11 是 否2 1 23 是 否 每次2分 1 12 是 2 1 24 是每次2分 1
有两种计分方法，即Selzer的加权积分和Skinner的简单总和法，前者根据不同情况，每一项目的阳性回答的分数在1--5分之间，而后者的阳性回答的分数皆为1（详见表1计分键）。除1，4，6，7项目回答为“否”是阳性回答外，其余均以“是”为阳性回答。不过研究发现，两种积分方法所得值的相关系数为0.99，故笔者推荐Skinner的简单总和法。 三、解释 分数较高者一般见于男性、社会阶层较低、有内科疾病、冲动性、较内向、有焦虑抑郁情绪者。Selzer曾对酒依赖门诊随机抽取208个酒依赖患者进行MAST的测验，结果为加权法得平均26分（S=16），简单总和法得平均12分（S=7）。 MAST分数高低的临床意义如表2所示： 表二MAST的临床意义 加权法总和法与饮酒有关问题的严重程度 0 0 无 1--4 1--2 低 5--6 3--5 轻 7--25 6--13 中度 26--39 14--20 较重 40--53 21--24 严重 根据我们临床经验，分数高者与饮酒有关的问题较为严重，但分数较低者则不能排除没有与饮酒有关的问题，还应考虑大量饮酒的时间、年龄、饮酒量等。 四、量表构成 MAST共有五个分量表，现分述如下： 1、自我或他人所认识到的饮酒问题 内容 项目回 答 3 是你的配偶、父母或其他近亲曾对你饮酒感到担心或抱怨吗？ 5 是你曾对饮酒感到内疚吗？ 15 是你曾因饮酒而持续两天以上耽误工作或不照顾家庭吗？ 1 否你认为你的饮酒习惯正常吗？ 4 否当你喝了1--2杯酒后，你能不费力就克制自己停止饮酒吗？ 6 否你的亲友认为你饮酒的习惯正常吗？ 7 否当你打算不喝酒的时候，你可以做到吗？ 2、工作、社会问题 内容 项目回 答 9 是你曾在饮酒后与人斗殴吗？ 12 是你曾因饮酒而导致与好友分手吗？ 13 是你曾因饮酒而在工作、学习上出过问题吗？ 14 是你曾因饮酒受到过处分、警告或被开除吗？ 18 是在大量饮酒后，你曾出现震颤谵妄或严重震颤或幻听幻视吗？
生活习惯问卷调查表
生活习惯问卷调查表精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
长者生活习惯问卷调查表（亲属版） 尊敬的长者家属您好： 为了进一步了解长者入住前的生活习惯、个性特点和兴趣爱好，以便于我们提供更好的生活协助服务、开展丰富多彩的娱乐活动，特作此调查，请您如实反馈，谢谢您的配合！ 1.基本信息 姓名： 年龄： 身高： cm 体重： kg 2.长者的睡眠时间？ □小于6小时□6-8小时□大于8小时□其他 3.长者的睡眠状况如何？ 定时起睡少梦□起睡无规律多梦□经常失眠或需要安眠 □其他 4.长者是否有午休的习惯？
□是□否 5.长者每天的运动时间？ □小于1小时□1-2小时□大于2小时□不运动 □其他 6.长者每周坚持运动的次数？ □小于2次□2-4次□5-6次□大于6次□不运动 □其他 7.长者是否拥有以下饮食习惯？ □每餐七八成饱长吃家常便饭□早晨饮白开水□进餐规律品种多 □有早餐习惯□饮食粗细搭配□其他 8.长者对豆、奶制品的食用情况？ □较少（＜3两/天）□一般（3-5两/天）□较多（＞5两/天）□不饮用 9.长者多长时间吃一次水果？ □每天都吃□一周3-6次□一周小于2次□从不吃
10.长者饮食咸淡情况？ □咸（＞6克/天）□一般（3-6克/天）□淡（小于3克/天） □其他 11.长者喜好的食物？ 食物： 菜肴： 12.长者的禁忌？ 饮食禁忌： 生活习惯禁忌： 其他禁忌： 13.长者是否吸烟？ □是□否□已戒烟（1月以上） 14.长者是否饮酒？ □经常饮酒（每周＞2次）□偶尔（每周＜2次）□极少（每月＜3次） □不饮酒