循证医学课终论文

一例低位直肠癌的循证治疗

临床背景：

病史：患者，男性，54 岁，因“间断性便血3 月加重 1 周”入院。入院前3 月患者无明显诱因出现间断性便血伴有里急后重、排便不尽感，当地医院诊断为“混合痔”未行特殊治疗。近1周来，患者感上述症状逐渐加重，自发病以来患者体重下降约5 Kg。患者有吸烟、饮酒史30 余年。

体格检查：直肠指检：胸膝位7 点距肛缘6 cm 处可触及一约4 cm×6 cm 大小的肿物；入院后检查：纤维结肠镜示：直肠前壁可见一约4 cm×6 cm 大小的溃疡性肿物（肿物距齿状线约4 cm）；病检示：直肠中分化腺癌；盆腔和腹部增强CT 示：直肠前壁增厚，其它脏器未见异常；肿瘤标记物未见异常；胸片检查未见异常。

诊断：Ⅱa 直肠癌（T3N0M0）。

收入我院进行手术治疗

一．提出临床问题

患者Ⅱa 直肠癌（T3N0M0）诊断明确，提出该患者的具体临床问题如下①对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？②直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？③经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患者术后的生存率和复发率有无差异？（4）直肠癌术后的监控策略应该如何制定？

二．证据检索

证据来源：

PUBMED和Cochrane图书馆

检索词和检索策略：

(1) 检索词：

直肠肿瘤[Rectal Neoplasms OR Rectal Cancer]、诊断[diagnosis]、放射疗法(radiotherapy)、Laparoscopic Surgical Procedures、Laparoscopy (腹腔镜外科手术) \开放手术[open abdominoperineal resection ]\ 生存率(Survival rate)\ Recurrence rate(复发率)、死亡率(mortality)、手术后监护（麻醉后护理）【Post-Surgical Nursing。

(2) 检索词组合：

Rectal Neoplasms [ti] AND Laparoscopy/mortality [ti] And Neoplasms/nursing/surgery [ti] OR Rectal Neoplasms/radiotherapy [ti] or Rectal Neoplasms/diagnosis

(3) 检索结果：

A. PUBMED--Clinical Queries--Find Systematic Reviews:

共150篇,其中105篇Review, 45篇META分析。

Lee JH, Kim SH, Kim JG。Preoperative chemoradiotherapy (CRT) followed by laparoscopic surgery for rectal cancer: predictors of the tumor response and the long-term oncologic outcomes.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2011 Oct 1;81(2):431-438

Park IJ, Joh YG, Hahn paroscopic resection for rectal cancer: a prospective analysis of thirty-month follow-up outcomes in 312 patients. Surg Endosc. 2006 ;20(8):1197-1202

Park JS, Choi GS, Kim SH. Multicenter analysis of risk factors for anastomotic leakage after laparoscopic rectal cancer excision: the Korean laparoscopic colorectal surgery study group.Ann Surg. 2013 ;257(4):665-671

Green BL, Marshall HC, Collinson F.Long-term follow-up of the Medical Research Council CLASICC trial of conventional versus laparoscopically assisted resection in colorectal cancer.Br J Surg.

2013 ;100(1):75-82

De Caluwé L, Van Nieuwenhove Y, Ceelen WP.Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Feb 28;2

B.Cochrane Library：共3篇,其中Reviews 1篇,Clinical Trials 2篇

Reviews:

Germond C, Figueredo A, Taylor BM, et al,Gastrointestinal Cancer Disease Site Group. Postoperative adjuvant radiotherapy and/or chemotherapy for resected stage II or III rectal cancer. 1998.

Ceelen WP, Van Nieuwenhove Y, Fierens K. Preoperative chemoradiation versus radiation alone for stage II and III resectable rectal cancer. Cochrane Database Syst Rev, 2009, (1): CD006041. Breukink S, Pierie JP, Wiggers T. Laparoscopic versus open total mesorectal excision for rectal cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews ,2006, Issue 4. Kuhry E, Schwenk W, Gaupset R, et al. Long-term outcome of laparoscopic surgery for colorectal cancer: a cochrane systematic review of randomised controlled trials. Cancer Treat Rev, 2008, 34(6): 498-504

三．评价证据

根据所要解决的临床问题：①对于诊断明确的低位直肠癌，何时进行何种放疗能使直肠癌患者受益最大？②直肠癌疾病分期诊断的首选是什么？③经腹腔镜和传统开腹手术治疗结直肠癌患者术后的生存率和复发率有无差异？（4）直肠癌术后的监控策略应该如何制定？结直肠癌协作组（Colorectal Cancer Collaborative Group）的一篇系统评价（含22 个RCT）表明，与单独手术相比，术前放疗（生物有效剂量≥30 Gy）减低了直肠癌术后局部复发的风险和病死率，术后放疗也能减少局部复发，短疗程的术前放疗似乎和长疗程的术前放疗效果相似[1]。Cammà等[2]的 1 篇Meta 分析显示，与单独手术相比，术前放疗联合手术减少了总的5 年病死［OR= 0.84，95%CI（0.72，0.98）］、癌相关性死亡［OR= 0.71，95%CI （0.61，0.82）］、局部复发率［OR= 0.49，95%CI（0.38，0.62）］，而在远处转移的发生率方面无差异［OR= 0.93，95%CI（0.73，1.18）］，但术前放疗患者获益尺度相对较小Wong 等[3]的一篇Cochrane 系统评价评估了术前放疗治疗病变局限的直肠癌，结果表明与单纯手术组相比，术前放疗加手术组轻微减低了病死率［HR= 0.93，95%CI（0.87，1.00）］，纳入的9 篇研究都表明术前放疗减低了直肠癌局部复发，由于纳入研究间异质性较大故其合并效应量无法度量，敏感性分析表明术前放疗生物有效计量大于30 Gy10或采用多照射视野时病人获益最大，但术前放疗组盆和会阴部伤口感染的病例数较多且直肠和性功能的恢复也延迟。Germond 等[4]的一篇系统评价评估了II 期或III 期直肠癌患者手术后辅助治疗的效果，结果表明辅助放疗并不能提高患者的生存率。Sakamoto 等[5]的1 篇Meta 分析（含5 个RCT）比较了单独手术组和手术后联合优福定治疗可手术切除直肠癌的疗效，结果证实口服优福定提高了患者术后的总生存时间和无疾病进展生存时间。NCCN 指南[6]指出：病理分期为T3N0M0 或任何T，N1-2M0 的直肠癌，专家推荐术前5-FU 持续输注/ 放疗或5-FU 静推+LV/ 放疗（2B类）或卡培他滨/ 放疗（2B 类）；然后接受手术，术后5-FU+LV（1 类）或FOLFOX（2B 类）或卡培他滨（2B 类）

一篇Meta 分析[9]（含42 个诊断性研究、5 039 例患者）评价了超声内镜在诊断直肠癌TNM 分期中T 的准确性，结果表明超声内镜诊断T1 分期的敏感度是87.8%［95%CI（85.3%，90.0%）］、特异度是98.3%［95%CI（97.8%，98.7%）］，诊断T2 分期敏感度是80.5%［95%CI（77.9%，82.9%）］、特异度是95.6%［95%CI（94.9%，96.3%）］，诊断T3 分期的敏感度和特异度分别是96.4%［95%CI（95.4%，97.2%）］和90.6%［95%CI （89.5%，91.7%）］，诊断T4 分期的敏感度和特异度分别是95.4% ［95%CI（92.4%，97.5%）］和98.3%［95%CI（97.8%，98.7%）］，超声内镜诊断直肠癌晚期病变的敏感度要高于诊断早