医学课件视神经减压适应症选择和手术技巧

视神经损伤临床治疗理念（临床思考？）
一.视神经减压的临床效果（临床思考？）
手术效果评估：视神经损伤临床综合治疗有效率为46-51%。 视力评估方法：失明
光感 眼前手动 指数 视力表视力 提高一个级别为有效,视野的改善也为有效 不可过高估计视神经管减压的临床效果
二.大剂量激素冲击对视神经损伤的作用
是否存在：手术前应 仔细观察CT片，特别 是手术前应做鼻窦及 眶尖的冠状位CT片， 了解有无蝶筛气房 （Onodi气房）
讨论（视神经管判断-2）
二、剥离蝶窦粘膜： 外伤后 蝶窦内粘膜 水肿和积血，可能 使视神经管暴露不 明显，此时可以沿 蝶窦上方靠近外侧 将蝶窦粘膜剥离， 暴露骨质部分，往 往可以显示出视神 经管的轮廓。
讨论（视神经管判断-3）
三：眼眶尖寻找：对于 蝶窦粘膜被剥离后仍不 能判断视神经骨管者， 可以将眶内侧壁后段的 纸样板剥离去除，沿眶 筋膜寻找眶尖，去除视 隆突的骨质，观察眶尖 筋膜的走行方向结合蝶 窦内骨迹，准确的判断 视神经骨管的位置。
讨论（手术技巧-1）
1.包括用金钢钻沿骨管的方向磨除，为防止视神经 热损伤，用低温生理盐水冲洗；
外伤后视神经损伤无光感分为三种类型:
即刻失明:为视神经 外伤后短时间有光
严重损伤,造成视神 感而后失明：多因
经离断的可能性大, 视神经缺血 水肿造
属原发性损伤,手术 成,说明视神经受压
适应证要求应严格。 或视神经血运正在
注意：儿童外伤后失 锐减,严重者为缺血
明（由于可能存在视 性梗死,虽然失明也
力描述不清）、外伤 不应放弃。应在短
七.合并损伤的处理
头颅外伤：以处理颅脑外伤优先 气脑：待气脑吸收完手术
其它骨折：骨折固定，外伤缝合拆线 脑脊液鼻漏：判断有无感染后修补
八.合并原发疾病的处理
高血压：降压处理 糖尿病：控制血糖
临床资料（Hale Waihona Puke Baidu力评价）
视力评价方法:视力分为失明、光感、眼前 手动、数指、视力表视力；提高一个级别 为有效,视野的改善也为有效。
本组病例中无光感77例（36.3%）、光感43 例（20.3%）、眼前手动37例（17.5%）、眼 前数指42例（19.8%）、可见视力表视力13 例（6.1%）视野有缺陷者37例（17.5%）。
激素冲击治疗：成人甲强龙500mg(<1000mg)；
儿童甲强龙10mg/kg
疗程辅助用药: 胃粘膜保护剂
三.手术指征
以主观客观、视力检查为主 影像学诊断CT、MRI为辅
眼底检查：排除视网膜损伤
眼球损伤：排除晶状体和玻璃体损伤
四.经鼻内镜视神经管减压手术的并发症
视力下降：视神经进一步损伤（操作技巧） 血管收缩剂使用
2.对视神经管骨折线处不可用力按压，防止骨折端 对神经损伤。
3.对于视神经骨管及其周围的出血，可用生理盐水 棉片轻轻压迫，而不用肾上腺素棉片，防止眼动脉 痉挛而导致的视力进一步的损伤。
讨论（手术技巧-2）
4. 总腱环和神经鞘膜切开，其临床效果 优于单纯的视神经管减压，特别对于手 术中未发现明显的视神经管骨折，更应 进行总腱环和神经鞘膜的切开减压。
临床资料（一般情况）
本科从2005年10 ~ 2012年12月收治并进行 手术外伤性视神经管骨折210人（212侧） ，年龄4.5～64岁，男164例，女性46例。
影像学检查:冠状位及水平位扫描，显示视神 经管骨折，合并眶壁骨折158人（160侧）， 合并颧弓骨折35侧，颅内血肿41例。合并脑 脊液鼻漏6侧，外伤后时间2小时～22天。
后双侧失明(即视力 时间内积极手术治
拯救性手术)
疗。
视觉和光觉分离： 无光感,但仔细检查 发现存在眼前手动, 甚至眼前数指。此 种情况可能光觉通 道受损伤所致, 无光 感不等同于失明， 此类患者手术效果 好,术后视力有提高。
讨论（视神经管判断-1）
手术中对视神经管 的判断三个步骤
一：、了解Onodi气房
处理：血管扩张剂，营养神经药物 海绵窦出血：视神经管下方处理过度
处理：面片压迫 脑脊液鼻漏：操作粗暴
处理：修补（减少压迫）
五.手术中视神经鞘膜切开的质疑
视神经血供 眼动脉与视神 经伴行，发出 穿支供应视神 经
六.手术的时间和激素的应用
手术时间： 不用过急手术
对外伤后视力渐进性下降
（尽早手术）
激素冲击后手术：可以有效评估临床疗效， 便于和病人沟通
讨论（手术时机）
视神经损伤后的病理生理
1.神经失用: 神经传导功能丧失，无 轴突变性及髓鞘的中断 -------- 自然可以恢复
2.轴突断裂: 神经轴突与髓鞘变性，鞘 膜完整 -------手术和药物治疗
3.神经断裂: 神经干完全断裂 --------治疗无效
（临床上2和3不容易判断）
讨论（手术时机）
3. 如仍不能确定视神经管位置，可以将眶 内侧壁后部的眶纸板去除至眶尖，根据眶 尖的位置和走向进一步判断视神经管的位 置。
结果
有效以上101侧（47.6％），其中显效（提 高二个视力级别或以上）72侧（34.0％） （视野有改善者被认定为有效，若同时视 力提高一个以上级别为显效）。
本组病例无光感77例中，其中有效9例 （11.7%），显效1例(1.3%)。
临床资料（药物治疗）
手术前采用甲泼尼龙剂量10~15 mg/kg， 手术后每3d减半量同时辅助应用胃黏膜保 护剂和神经营养药物。
临床资料（手术治疗）
1.打开筛窦暴露蝶窦，扩大蝶窦前壁，清除 蝶窦内积血和积液，观察蝶窦内视神经管 隆起情况（注意有无Ondi气房的存在）。
2.如视神经管隆起不明显，可以将蝶窦靠近 眶尖粘膜剥离，观察视神经骨管的隆起。
经鼻内镜视神经管减压术 手术技巧及治疗理念
陈合新
中山大学附属第一医院耳鼻咽喉科医院 中山大学耳鼻咽喉科研究所
2015-6-7 无锡
概述
额部或额颞部损伤引起 视神经管骨折发生视力 障碍的发生率为0.5～4 ％。
概述
视神经管骨折手术减压方式：
1.开颅进行减压：视神经上方 2.经眼眶内侧进路进行减压：视神经外侧 3.经鼻内镜蝶窦进路减压手术：视神经内侧 4.经锁孔进路的视神经管减压术：视神经外侧