休克患者的急救护理

休克≠低血压 血压不低≠无休克
关键是早期诊断 血压（BP) ➢ 代偿期：正常或略
升，脉压↓ ➢ 失偿期：下降
血压降低是休克的晚期表现!
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五、休克的监测
重要性
了解病情的严重程度 指导治疗
判断抢救措施的效果
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五、休克的监测
一看：看意识、 肤色、颈静脉、 呼吸和甲床 二摸：摸肢端 温度、湿度和 脉搏 三测：测血压 和脉压 四记量：尿量
脉搏 呼吸 尿液
神志 观察内容
周围静脉
皮肤甲床
粘膜
颈静脉
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1.一般监测
1）精神状态：
2）肢体温度、色泽；
3）血压： 收缩压稳定在> 90mmHg
脉压>30mmHg 有高血压者血压稳定 在比原收缩压低约30mmHg 提示血容量已补足
4）脉率： 触及桡动脉，血压在80mmHg 以上，如桡动脉触不到，仅 叩击股动脉、颈动脉搏动时， 血压多60mmHg左右。 休克指数（SI）= P/SBP mmHg (0.5) SI>1-1.5休克；SI >2 严重 休克
尿少或无尿 >1600ml (>40%)
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病理生理—内脏器官继发性损害
➢ 肺：ARDS ➢ 肾：ARF ➢ 心：心肌功能损害 ➢ 脑：脑水肿、颅内压增高 ➢ 肝：肝功能衰竭 ➢ 胃肠道：粘膜屏障受损，肠内细菌及毒素
进入血液循环
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四、休克的诊断
1.症状：意识改变，皮 肤黏膜湿冷，尿量减 少； 2.血压改变； 3.组织灌注不足证据： 血乳酸升高。
休克患者的 急救护理
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？
休克
血压下降？ 意识丧失？
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目录
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休克概念
2
休克分类
3
休克分期及临床表现
4
休克的诊断
5
休克的监测
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休克的急救护理措施
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一、 休克概念
• 休克：有效循环血量锐减，组织灌流不足导致代谢障碍 和细胞受损的病理过程。
• 有效循环血量：单位时间内通过心血管系统进行循环的 血量
正常
正常或减少 <800ml(<20%)
休克中期 表情淡漠 迟钝
很明显 发绀，发冷
100-120次/分
收缩压 90—70mmHg
脉压小 表浅V塌陷， CAP充盈迟缓
尿少 800-1600ml
休克晚期 模糊甚至昏迷
非常明显 紫斑、厥冷
速而细弱、摸不清
收缩压<70mmHg或测不到
表浅V塌陷， CAP充盈非常迟缓
2
持续高流量吸氧，病情好转可 间歇给氧
必要时气管插管或气切呼吸机 辅助呼吸
3、立即建立静脉通道
➢2条以上，输血、输液，快速
扩容，首选上肢、颈内，锁骨
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下大血管
➢尽量选择静脉留置套管针，
常规16～18号留置针
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4、合理补液
➢补液原则：先晶后胶、先盐后 糖、先快后慢、液种交替，见
4 尿补钾
➢有细胞水肿者可用高渗盐水 ➢在连续监测Bp、CVP和尿量的 基础上判断补液量
心外阻塞性休克
血流动力学分类
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三、 休克分期及临床表现
休克晚期 休克中期 休克早期
器官功能衰竭期
微循环衰竭期
淤血性缺氧期
缺血性缺氧期
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休克代偿期
主要临床表现
神志清楚
血压略升或 降脉压减小
面色苍白 呼吸增快
四肢湿冷
脉搏增快
尿量减少
治疗原则：消除病因，补充血容量，改善微循环障碍
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休克失代偿期
主要临床表现
血压进行性下降 脑灌流不足—— 转向昏迷 心灌流不足—— 心搏无力 皮肤血管灌流减少——发凉，发绀
肾血流持续不足——少尿或无尿
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分期
休克早期
神志 清楚 烦躁不安
口渴 皮肤粘
膜 脉搏
血压
明显 苍白 发凉
<100次/分 有 力
血压正常 脉压缩小
周围 循环
尿量 失血量
5 5、血管活性药物使用原则
在充分复苏的前提下应用血管 活性药物，以维持脏器灌注。
6、体温调节
保暖
提高室温、加盖棉被
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禁用热水袋、电热毯等体表加
温方法
降温
库存血常温下复温
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六、休克的急救护理措施
7、病因处理
➢需手术者先抗休克后手术，休克不能控制者， 边抗休克边手术
➢加强病情观察，准确记录补液种类和出入量， 注意并发症发生
8、抗休克裤使用
现场穿抗休克裤，只需一到两分钟，可使自身输 血达750至1500毫升，迅速纠正休克。
9、维持酸碱平衡
轻度酸中毒扩容可缓解 重度酸中毒影响扩容效果，需用碱性药 高血钾处理
10、预防感染
严格遵循无菌操作技术原则； 加强口腔和呼吸道护理； 加强留置导尿管的护理； 遵医嘱合理、正确使用有效抗生素
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5)动脉血乳酸盐测定 1-2mmol/L >8mmol/L死亡率100%
4)动脉血气分析 PaO2 80-100mmHg
PaCO2 35-45mmHg PH 7.35-7.45
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6)DIC a.血小板< 80×109/L b.血浆纤维蛋白原 <1.5g/L c.凝血酶原时间延长＞3’ d.副凝试验（3P test）阳性
5)尿量：（ 40ml/h）
<25ml/h， 血容量不足；
>30ml/h 休克纠正
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2.特殊监测
01.中心静脉压（ CVP 5-12cmH2O） <5cmH2O 血容量不足：
>15cmH2O 心功能不全、静脉床过度收缩、肺循环阻力增加 >20 cmH2O 充血性心力衰竭 02.肺毛细血管楔压（PCWP 6-15mmHg）
左心功能、肺循环阻力的指示 PCWP：血容量不足（较CVP敏感） PCWP：肺水肿 PCWP 升高： 提示肺循环阻力增加 PCWP > 30mmHg： 肺水肿 CVP正常、PCWP升高：限制补液预防肺水肿
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2.特殊监测
3) 心排出量（CO）和心脏指数（CI） CO 心率 x 每搏排出量 = 4-6L/min CI 3.2 L/min/M2 休克时两者均下降
• 有效循环血量的维持：(1)充足的血容量;(2)有效的心排出 量;(3)和良好的周围血管张力.
各类不同原因的休克其共同特征是有效循环血量 锐减、组织灌注不足及细胞缺氧。
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二、 休克分 类
低血容量性休克 心源性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克
休克
病因分类
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低血容量性休克 分布性休克 心源性休克
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六、休克的急救护理措施
吸氧、机械通气 建立静脉通道
休克体位 保持呼吸道通畅
急救 措施
保暖 抗休克裤使用
病因分析 对症处理
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六、休克的急救护理措施
1、休克体位：
头部抬高20°～ 30◦
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下肢抬高15°～ 20◦
2、维持呼吸功能、供氧
昏迷病人，头偏向一侧，及时
清理呼吸道异物