慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南.doc
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
目录
01. 诊断方法 02. 治疗方案 03. 预防措施
症状识别
1. 胸痛：胸骨后或心前区疼痛，可 放射至左肩、左臂等部位
2. 持续时间：胸痛持续时间较长， 通常超过30分钟
3. 诱因：劳累、情绪激动、寒冷等 可诱发胸痛
4. 缓解方式：休息或服用硝酸甘油 可缓解胸痛
5. 其他症状：如气短、头晕、恶心 等
心电图检查
心电图检查是 诊断慢性稳定 性心绞痛的重 要方法之一
01
心电图检查可 以反映心肌缺 血、损伤和坏 死的情况
02
Hale Waihona Puke 心电图检查可 以评估心肌收 缩和舒张功能
03
心电图检查可 以判断心律失 常的类型和严 重程度
04
心电图检查可 以评估心脏传 导系统的功能
05
心电图检查可 以评估心脏起 搏器的功能
通过光学技术，评估血管内膜
声检查，评估血管狭窄程度和 支架植入效果
和支架植入效果
外科手术治疗
冠状动脉旁路移植术 （CABG）：通过移植 血管绕过堵塞的冠状动
脉，改善心肌供血
激光心肌血运重建术 （TMR）：通过激光 消融心肌组织，改善
心肌供血
经皮冠状动脉介入治疗 （PCI）：通过导管插 入球囊，扩张狭窄的冠
03
监测生命体征，如呼 吸、脉搏等
06
听从急救人员指示， 配合救援工作
06
心脏负荷试验
01 03 05
目的：评估心脏功能， 诊断心绞痛
运动负荷试验：通过 运动增加心脏负荷， 观察心电图变化
结果分析：根据心电 图变化，判断心脏功 能及心绞痛程度
02 04
方法：运动负荷试验、 药物负荷试验
慢性稳定性心绞痛诊断和治疗
❖ 荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻 滞剂，可降低相对死亡率24％
❖ 具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用 较差，推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂
❖ β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开 始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50 次/min
❖ 心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、 二－三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心 血管事件的危险性高
❖ 2.负荷试验:
❖ 运动早期出现阳性(ST段压低＞lmm)预示高危患者
❖ 超声负荷试验静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异 常是高危患者
❖ 核素检查运动时心肌灌注异常，常有严重的冠心病，预示 高危，每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重 建治疗
❖ 5.其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒 性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常＜70g/L＝，低氧 血症
❖ (二)非冠心病的心脏性疾病 ❖ 心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、
肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上 性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现 及体征
❖ CT造影可显示冠状动脉病变及形态,有较高阴性预测 价值
❖ CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定 限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判 断
八、有创性检查
❖ 冠状动脉造影术
❖ 适应证 ❖ I类: ❖ (1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能
很好缓解症状者 ❖ (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何 ❖ (3)心脏停搏存活者 ❖ (4)患者有严重的室性心律失常 ❖ (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发 ❖ (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者 ❖ (7)无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤
慢性稳定性心绞痛临床路径
（七）选择用药
心绞痛的药物治疗—发作期 立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧； 使用作用快的硝酸酯类药物：硝酸甘油等。
扩张冠状动脉→心肌供血↑ 扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌耗氧↓
（七）选择用药
心绞痛的药物治疗—缓解期 1.硝酸酯类药物：基础治疗，主要扩张静脉，减 轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用：
（七）选择用药
6.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收
缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能 不全的患者，均应使用ACEI。
（七）选择用药
6.其它抗心绞痛药物 卡维地洛：β1、β2和α受体阻断药，又具
有一定的抗氧化作用，故可用于心绞痛、心 功能不全和高血压的治疗。
（二）诊断依据
3.心电图变化：胸痛发作时相邻两个或两个以 上导联心电图ST段压低≥0.1mV，胸痛缓解后ST 段恢复。
4.临床症状稳定在1个月以上。
（三）治疗方案的选择及依据
1.危险度分层：
根据临床评估、对负荷试 验的反应、左心室功能及 冠状动脉造影显示的病变 情况综合判断。
2.基础药物治疗： 抗心肌缺血药物、抗血
硝酸脂类药物：
临床应用 此外，由于硝酸甘油可降低心脏前、后负荷，因此 也可用于心衰的治疗。还可舒张肺血管、降低肺血 管阻力，改善肺通气，用于急性呼吸衰竭及肺动脉 高压的患者。
硝酸脂类药物：
同类药还有硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯， 但作用较弱，起效较慢，作用维持时间较长。主 要口服用于心绞痛的预防和心肌梗死后心衰的长 期治疗。
（七）选择用药
吗多明：代谢产物作为NO的供体，释放NO， 发挥与硝酸酯类相似的作用。舌下含服或喷 雾吸入用于稳定型心绞痛或心肌梗死伴高充 盈压者疗效较好。
慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗
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目录
• 慢性稳定性心绞痛概述 • 慢性稳定性心绞痛的诊断 • 慢性稳定性心绞痛的治疗 • 慢性稳定性心绞痛的长期管理 • 慢性稳定性心绞痛的研究进展
与未来方向
01
慢性稳定性心绞痛概述
定义与特征
定义
慢性稳定性心绞痛是由于冠状动 脉供血不足，导致心肌缺血缺氧 引起的临床综合征。
风险。
04
慢性稳定性心绞痛的长期管理
定期随访与评估
定期随访
医生应定期对慢性稳定性心绞痛患者进行随访，了解患者的病情变化和自身认知情况。
评估指标
评估患者的心绞痛发作频率、持续时间、疼痛程度以及心电图等指标，以判断病情进展 。
预防复发与并发症
预防复发
通过调整生活方式、控制危险因素和规 范药物治疗，降低心绞痛复发的风险。
心脏超声可评估心脏的结 构和功能，了解心室壁运 动情况。
冠状动脉造影
冠状动脉造影是诊断冠心 病和心绞痛的金标准，可 明确冠状动脉狭窄程度。
心绞痛分型与风险评估
分型
根据心绞痛发作特点可分为稳定型和不稳定型，稳定型心绞 痛又可分为劳力型和非劳力型。
风险评估
根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，评估心绞痛患者 的风险等级，为制定治疗方案提供依据。
如高血压、高血脂、糖尿病等 ，通过调整饮食、增加运动和 控制体重等措施，降低心血管
事件风险。
戒烟限酒
戒烟和限制饮酒是预防和治疗 心绞痛的重要措施，有助于降 低心血管事件风险。
Байду номын сангаас
健康饮食
保持低盐、低脂、低糖的饮食 习惯，增加蔬菜、水果和全谷 物的摄入，有助于降低心血管 事件风险。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗
05
慢性稳定性心绞痛患者的教 育及随访
患者教育
01
疾病知识宣教
向患者及家属介绍慢性稳定性心绞痛的基本概念、诱因、临床表现及
治疗方式等，帮助其全面了解疾病。
02
用药指导
详细告知患者及家属所用药物的作用、使用方法、副作用及应对措施
，提高患者用药依从性和自我管理能力。
03
生活方式调整
指导患者养成健康的生活方式，包括低脂饮食、适量运动、控制体重
慢性稳定性心绞痛的诊断标准
典型心绞痛症状
慢性稳定性心绞痛患者通常表现出长时间稳定不变的胸痛、胸闷等症状，且疼痛性质和部 位固定。
心电图表现
心电图检查出现ST段压低和T波倒置等心肌缺血性改变，且这些改变在运动负荷试验中进 一步加重。
血管狭窄
通过冠状动脉造影检查发现冠状动脉血管狭窄，且狭窄程度较轻，不会引起严重的血流动 力学障碍。
营养康复
根据患者营养状况，制定个体化营养方案，如 低盐、低脂、低糖等健康饮食，以改善血脂和 血压水平。
04
慢性稳定性心绞痛患者的生 活方式及管理
健康的生活方式
均衡饮食
慢性稳定性心绞痛患者应该保持均衡饮食，控制热量摄入，减少盐分摄入， 多食用富含纤维的食物，以及多摄入一些对心脏有益的营养素，如ω-3脂肪 酸、维生素D和抗氧化剂等。
慢性稳定性心绞痛的诊断及治疗
目 录
• 引言 • 慢性稳定性心绞痛的诊断 • 慢性稳定性心绞痛的治疗 • 慢性稳定性心绞痛患者的生活方式及管理 • 慢性稳定性心绞痛患者的教育及随访 • 讨论与展望
01
引言
定义与概述
定义
慢性稳定性心绞痛是冠状动脉供血不足导致的心肌缺血、缺 氧引起的一种慢性疾病。
遵循指南规范慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗
万方数据生堡一堂堂置痖盘点！旦盟生！旦筮堕鲞复！趣！！也』堡！丑丛：些些！！Ｑ盟。
！巫：堑盟！：！缺血，对无禁忌证的ＭＩ后稳定性心绞痛患者均应服用（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。
他汀类药物调脂治疗是近年来冠心病治疗的里程碑式的进展，可明显降低心血管事件和死亡。
“指南”推荐所有冠心病患者均应服用，使ＩＤＬ—ｃ水平降至２．６０ｍｍｏＬ，Ｌ（１００ｍ∥ｄ１）以下（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）；对极高危患者（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征患者）应强化他汀类药物调脂治疗，使ＬＤＬ—ｃ降至２．０７ｍｍｏＬ／Ｌ（８０ｒｒ・异／ｄ１）以下（Ⅱａ类适应证，证据水平Ａ）。
血管紧张素转换酶抑制剂（ＡｃＥＩ）在高血压、心力衰竭、ＭＩ、糖尿病等患者降低心血管事件的疗效已经大量临床试验所证实。
ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ研究等则显示对无心力衰竭的高危患者和稳定性心绞痛患者也可降低死亡、ＭＩ等主要终点事件。
本“指南”推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不垒的患者均应使用ＡｃＥＩ（Ｉ类适应证，证据水平Ａ）。
ＰＥＡｃＥ研究显示在经充分治疗的低危患者主要终点事件降低在ＡｃＥＩ（群多普利）与安慰剂组间未见到统计学上的显著差异，但根据最近Ｄａｇｅｎａｉｓ发表的一项ＰＥＡｃＥ、ＨＯＰＥ和ＥｕＲＯＰＡ的荟萃分析，结果显示ＡｃＥＩ治疗能显著降低无心力衰竭及左心功能不垒患者总死亡率、心血管死亡、心力衰竭及复合终点发生率，三项研究之间并不具异质性”１。
ＡｃＥＩ对冠心病患者的受益无风险阈值，对所有冠心病患者无论风险高低，均可受益。
因此，本“指南”推荐对所有明确冠心病患者均可使用ＡｃＥＩ（Ⅱａ类推荐，证据水平Ｂ）。
在我国的临床实践中，上述四类改善冠心病预后的药物的应用情况与“指南”仍有较大差距。
尤其是他汀类和ＡｃＥＩ。
据统计我国动脉粥样硬化患者他汀药治疗的达标率仅１６．６％”。
，ＡｃＥＩ在大医院治疗的急性冠状动脉综台征患者的使用率约７２％～８８％”１，但在慢性稳定性心绞痛患者使用率会明显低于此值。
2.慢性稳定性心绞痛治疗指南-推荐下载
(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。
2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠
状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控
制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠
状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重
高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
3.方案:采用 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典 型心绞痛，运动中或运动后出现 ST 段水平或下斜型下降≥lmm(J 点 后 60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。
4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验: ①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的 ST 段变化。②ST 段明显压低(压低)＞2mm 为终止运动相对指征；≥4mm 为终止运动绝对指征)。③ST 段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失 常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收 缩压＞25OmmHg 或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。
（二）、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可 以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险 分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: (1)严重稳定性心绞痛(CCS 分级 3 级或以上者)，特别是药物治 疗不能很好缓解症状者(证据水平 B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证 据水平 B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平 B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平 C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复 发(证据水平 C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛 患者(证据水平 C)。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、心绞痛的定义心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。
通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力及精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。
二、慢性稳定性心绞痛的诊断和危险分层的评价⒈病史：胸痛的特征：①部位：典型者在胸骨后或左胸，范围不局限，可以放射到颈、咽、颌部、上腹、肩背部、左臂及左手指内侧，也可放射到其他部位，心绞痛还可发生在胸部以外如上腹部、咽、颈部等。
每次发作的部位相似。
②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只为胸部不适、乏力、气短，但一般不会是针刺样疼痛。
③持续时间：呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下来休息即缓解，多发生在劳力时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。
同时了解有无冠心病相关危险因素（吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史）⒉体检：稳定性心绞痛常无明显异常。
体检尚能发现其它相关情况（如心瓣膜病、心肌病、高血压、肥胖等）。
⒊基本实验室检查：①血糖、血脂、必要时作糖耐量试验。
②血常规、甲状腺功能，冠脉造影前作尿常规、肝肾功、电解质、肝炎相关抗原、HIV、梅毒抗体。
③胸痛较明显者，需查cTn、CK-MB。
⒋心电图：胸痛发作前后有动态ST-T改变符合心肌缺血则支持心绞痛诊断。
24小时动态心电图如有与症状一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。
⒌胸部x线：对心绞痛诊断无意义，有助于了解有无心脏瓣膜病、心包病、心力衰竭等。
⒍超声心动图、核素心室造影：有助于检出心脏瓣膜病、肥厚型心肌病，了解左室壁运动及左室功能，评估心肌缺血。
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Duke 活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST 段压低和 运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。
Duke 评分＝运动时间(min)-5 X ST 段下降(mm)-(4 X 心绞痛指 数)
心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平
地步行 100-2OOm 或登一层楼梯时可发作心绞痛
IV级 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状
二 临床评价
(一)心电图运动试验
1.适应证。
(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明
显异常的患者，为诊断目的。
(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。
Duke 评分:≥5 分低危，1 年病死率 0.25％；-10 至+4 分中危， 1 年病死率 1.25％；≤-11 高危，1 年病死率 5.25％。75 岁以上老 年人，Duke 计分可能会受影响。
6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心 电图 ST 段下降 ＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合 征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电，力根保通据护过生高管产中线工资敷艺料设高试技中卷术资配，料置不试技仅卷术可要是以求指解，机决对组吊电在顶气进层设行配备继置进电不行保规空护范载高与中带资负料荷试下卷高总问中体题资配，料置而试时且卷，可调需保控要障试在各验最类；大管对限路设度习备内题进来到行确位调保。整机在使组管其高路在中敷正资设常料过工试程况卷中下安，与全要过，加度并强工且看作尽护下可关都能于可地管以缩路正小高常故中工障资作高料；中试对资卷于料连继试接电卷管保破口护坏处进范理行围高整，中核或资对者料定对试值某卷，些弯审异扁核常度与高固校中定对资盒图料位纸试置，.卷编保工写护况复层进杂防行设腐自备跨动与接处装地理置线，高弯尤中曲其资半要料径避试标免卷高错调等误试，高方要中案求资，技料编术试5写交卷、重底保电要。护气设管装设备线置备4高敷动调、中设作试电资技，高气料术并中课3试中且资件、卷包拒料中管试含绝试调路验线动卷试敷方槽作技设案、，术技以管来术及架避系等免统多不启项必动方要方式高案，中；为资对解料整决试套高卷启中突动语然过文停程电机中气。高课因中件此资中，料管电试壁力卷薄高电、中气接资设口料备不试进严卷行等保调问护试题装工，置作合调并理试且利技进用术行管，过线要关敷求运设电行技力高术保中。护资线装料缆置试敷做卷设到技原准术则确指：灵导在活。分。对线对于盒于调处差试，动过当保程不护中同装高电置中压高资回中料路资试交料卷叉试技时卷术，调问应试题采技，用术作金是为属指调隔发试板电人进机员行一，隔变需开压要处器在理组事；在前同发掌一生握线内图槽部纸内故资，障料强时、电，设回需备路要制须进造同行厂时外家切部出断电具习源高题高中电中资源资料，料试线试卷缆卷试敷切验设除报完从告毕而与，采相要用关进高技行中术检资资查料料和试，检卷并测主且处要了理保解。护现装场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
慢性稳定性心绞痛诊疗指南
无Q波MI
不稳定型心绞痛
2021/7/7
ACEI
ACEI
Q波MI ACEI
急、慢性心力衰竭
ACEI
死 亡
美国内科医师学院（ACP） 《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》
简介
2021/7/7
2004年10月 美国内科医师学院
《慢性稳定性心绞痛与无症状疑似 或确诊冠心病临床治疗指南》
ACP/ACC慢性稳定性心绞痛指南专家组：
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141:562-567.
方法
• ACP指南中的建议是基于对高质量的证据（ 多项设计优良、随机对照试验）的系统回顾 及正确的荟萃分析结果
• 没有来自随机试验的良好证据，ACP不会予
以推荐
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141:562-567.
Black death came and went in a few years ,CVD
has been with us for at least 100 years and is
getting worse.
2021/7/7
北京市1984-1999年
• 成人胆固醇水平增加24%(40mg/dl) • 心肌梗死死亡率(男性35-44岁)
2021/7/7
Ann Intern Med. 2004;141由美国内科医师学院(ACP)发起，美 国内科医师学院--美国内科学会（ASIM）、 美国心脏病学院/美国心脏学会(ACC/AHA) 联 合制定了《慢性稳定性心绞痛诊疗指南》
• 2002年ACC/AHA出版了更新指南，ACP认
为该更新版指南对证据和背景文献进行了科
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
慢性稳定性心绞痛诊疗指南
慢性稳定性心绞痛诊疗指南引言慢性稳定性心绞痛（Chronic Stable Angina，简称CSA）是一种常见的冠心病类型，其特征是由于心肌氧供需不平衡导致的发作性胸痛。
慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗是冠心病管理中的重要环节。
本文档将详细介绍慢性稳定性心绞痛的诊断和治疗指南，以帮助医生和患者更好地理解和处理这种疾病。
诊断临床表现慢性稳定性心绞痛的主要表现是胸痛，通常呈现为胸部压迫感、闷痛或胸闷，可辐射至左肩、左臂、颈部、下颌、背部等部位。
疼痛多在体力活动或情绪激动后出现，可因休息或服用硝酸甘油而缓解。
心电图检查心电图是慢性稳定性心绞痛诊断的重要辅助工具，常规心电图检查可显示心绞痛发作时的心电图改变，如ST段压低或倒置。
心脏超声检查心脏超声检查能够评估冠状动脉供血情况，测定心功能指标，发现存在的心脏病变。
冠状动脉造影冠状动脉造影是确诊慢性稳定性心绞痛的金标准，可明确冠状动脉的病变情况，确定是否存在严重的冠状动脉狭窄或闭塞。
治疗非药物治疗•生活方式改变：建议患者戒烟、限制饮酒、控制体重、进行适量的有氧运动等。
•手术治疗：对于存在严重冠状动脉狭窄或闭塞的患者，可以考虑行冠状动脉血运重建手术。
药物治疗•硝酸酯类药物：如硝酸甘油，可缓解心绞痛发作，并可用于预防心绞痛的发作。
•β受体阻滞剂：可以降低心率和心肌耗氧量，减轻心绞痛的发作频率和严重程度。
•钙通道阻滞剂：可通过扩张冠状动脉和减少心肌耗氧量来缓解心绞痛。
•阿司匹林：可抑制血小板聚集，减少血栓形成的风险。
•雷尼替丁：可减少胃酸分泌，预防消化道溃疡的发生。
随访和预后慢性稳定性心绞痛需要长期随访和管理，包括定期复查心电图、心脏超声等检查，评估治疗效果和病情变化。
同时，密切观察患者的症状变化和药物疗效，及时调整治疗方案。
大多数患者经过规范治疗和生活方式改变后，症状可得到显著缓解，生活质量得到提高。
结论慢性稳定性心绞痛是一种常见的冠心病类型，及早诊断和治疗对患者的预后至关重要。
慢性稳定型心绞痛诊疗指南10页word
慢性稳定型心绞痛诊疗指南(2019年)摘自J Am Coll Cardiol 33.NO7, 2019慢性稳定型心绞痛的诊断一、病史和体格检查对于胸痛的患者，医生必须了解其详细的症状，进行针对性的体格检查和评估直接的危险因素，这些资料有助于判断冠心病及其严重程度(轻度、中度或重度)。
心绞痛的定义心绞痛是一种以发生于胸部、颌部、肩部、背部或手臂的不适感为特征的临床综合征。
典型者可因劳力或情绪激动而加重，因用硝酸甘油而缓解。
心绞痛常发生于有1支或以上主支冠脉病变的患者，但亦可发生于瓣膜性心脏、肥厚性心肌病和控制不良的高血压患者。
冠状动脉正常但由于冠脉痉挛或血管内皮功能失调而导致心肌缺血的患者也可出现心绞痛。
心绞痛还可作为食管、胸壁或肺部等非心脏性疾病的一种临床症状。
胸痛患者的临床评估1.病史明确的冠心病患者在冠脉造影上显示为1支或以上冠脉主支直径狭窄≥70%，或冠脉左主干直径狭窄≥50%。
但达不到以上程度的血管损害也可导致心绞痛。
首先，医生应让患者详细地描述胸痛的特征，包括以下五个方面：性质、部位、持续时间、诱发因素和缓解方式。
患者在形容胸痛的性质时有多种表达方式，以"绞榨感"、"紧缩感"、"压迫感"、"窒息感"或"沉重感"为多见。
通常并不把心绞痛说成"疼痛"，而是描述为"不适"。
心绞痛很少为刀割样或针刺样痛，其性质多不会因为体位或呼吸的变化而改变。
典型的心绞痛持续约数分钟。
转瞬即逝的不适感或持续数小时的钝痛感一般不是心绞痛。
心绞痛的部位多在胸骨后，放射到颈部、颌部、上腹部或手臂者并不少见。
下颌以上、上腹部以下或仅局限下左侧胸壁的疼痛多不是心绞痛。
心绞痛常由于劳力或情绪激动而加重，经休息而减轻，舌下含服硝酸甘油常可在30 s 至数分钟内缓解心绞痛。
在获得病史资料的基础上，医生应对胸痛症状进行全面评估。
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慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。
该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。
本报摘选指南主要内容并连载刊登。
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。
心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。
对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。
病史及体格检查医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。
心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。
体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。
基本实验室检查为了解冠心病危险因素,应检测空腹血糖、血脂。
需了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。
必要时检查甲状腺功能。
在冠状动脉造影前,需进行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验。
对胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
心电图检查所有胸痛患者均应行静息心电图检查。
应在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。
静息心电图正常不能排除冠心病心绞痛,但如果有符合心肌缺血的ST-T改变,特别是在疼痛发作时检出者,则支持心绞痛诊断。
静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
超声心动图、核素心室造影疑有慢性稳定性心绞痛患者若有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病,建议行超声心动图或核素心室造影检查。
对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的患者,应评价其左室功能,可根据左室功能进行危险分层。
对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者,应评价左心室节段性室壁运动异常,无心肌梗死病史者非缺血时常无异常,但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常,并可评估心肌缺血范围。
(Ⅰ类建议)负荷试验对有症状患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层,但必须配备严密的监测及抢救设备。
心电图运动试验I类适应证包括:①对有心绞痛症状怀疑为冠心病、可进行运动、静息心电图无明显异常患者进行诊断;②确诊的稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变;③确诊的稳定性冠心病患者危险分层。
Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。
负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)运动负荷超声心动图或核素负荷试验I类适应证包括:①静息心电图异常、左束支传导阻滞(LBBB)、ST段下降>1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者;②心电图运动试验不能下结论,而冠状动脉疾病可能性较大者。
Ⅱa类适应证包括:①既往经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥(CABG)等血运重建患者症状复发,需了解缺血部位者;②在有条件的情况下可替代心电图运动试验;③非典型胸痛,而冠心病可能性较低者,可替代心电图运动试验;④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度;⑤已行冠状动脉造影,计划行血运重建治疗,需了解心肌缺血部位者。
药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验,用于不能运动的患者。
I类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。
多层CT或电子束CT多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关,因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。
CT造影有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。
但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,因此只能作为参考。
有创性检查冠状动脉造影术I类适应证包括:①严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B);②无创方法评价为高危患者(证据水平B);③心脏停搏存活者(证据水平B);④严重室性心律失常者(证据水平C);⑤血运重建患者早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C);⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C);⑦无创评价属中-高危的心绞痛患者考虑行非心脏大手术时,尤其是血管手术时。
Ⅱa类适应证(证据水平C):①无创检查不能下结论,或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致;②对预后有重要意义的部位PCI后再狭窄高危者;③特殊职业人群必须确诊者,如飞行员、运动员等;④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。
血管内超声检查不是一线检查方法,只用于特殊临床情况及科研目的。
胸痛鉴别诊断消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神性疾病、可引起心肌需氧量增加的其他非心脏性疾病以及非冠心病心脏性疾病等可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。
冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。
稳定性心绞痛危险分层危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变情况综合判断。
(二)——药物治疗慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。
在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。
此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物阿司匹林随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。
阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。
不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。
β受体阻滞剂最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。
需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。
具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
调脂药物他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。
为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。
高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类(非诺贝特)或烟酸药物。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。
所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
改善预后治疗建议I类建议:1. 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。
2. 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值<2.60 mmol/L(100 mg/dl)(证据水平A)。
3. 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)。
4. 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
Ⅱa类建议:1. 所有确诊冠状动脉疾病患者使用ACEI(证据水平B)。
2. 对于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。
3. 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C 目标值<2.07 mmol/L(80 mg/dl) (证据水平A)。
Ⅱb类建议:糖尿病或代谢综合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血症患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
(在我国临床实践中,上述改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。
努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。
——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)减轻症状、改善缺血的药物减轻症状及改善缺血药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂三类。
β受体阻滞剂只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。
目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,足量给药均能有效预防心绞痛发作。
更倾向于使用选择性βl 受体阻滞剂。
严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂,外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。
慢性肺心病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血(如变异性心绞痛)不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。
硝酸酯类常与负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。
严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。
钙拮抗剂对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。
地尔硫■和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。
长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。
ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片虽然没有显著降低一级疗效终点相对危险,但就其中多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低显著或有降低趋势。
该研究亚组分析显示,合并高血压的冠心病患者(占52%)中,一级终点相对危险下降13%。
长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了证实。
其他药物有代谢性药物曲美他嗪(trimetazidine)和钾通道开放剂尼可地尔(nicorandil)等。