医院新增医用耗材申请表(试行)
市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表
年 月 日
物价科科长签字：
年 月 日
医学装备科科长签字：
年 月 日
医学装备科主管院长签字：
年 月 日
院长签字：
年 月 日
备注：科室申请新的医用耗材时，请先咨询物价科是否能正常收费，如若不能收费耗材成本由科室承担。
市妇幼保健院新增医用耗材购置申请表
申请科室： 申请人： 申请时间：
是否为河南省医疗机构医用耗材集中招标目录内候选产品？请在“□”内大“√”
耗材名称
数量
规格型号
产地Байду номын сангаас
所属收费项目名称
收费编码
网上采购情况：国家集采□河南省□市□④否□
耗材用途及适用范围：
同类耗材使用情况及新耗材的技术优势：
科室负责人审核意见：
医科大学附属医院新增医用耗材申请表
医科大学附属医院新增医用耗材申请表新增医用耗材申请表
申请单位：
申请日期：
申请人：
申请事项：
申请新增医用耗材，请详细填写以下信息以便评估和审批。
一、基本信息：
1.耗材名称：
2.生产商/品牌：
3.规格型号：
4.包装规格：
5.适用范围：
6.购买数量：
7.单价：
8.总价：
9.申请理由及备注：
二、供应商信息：
1.供应商名称：
4.供应商地址：
5.供应商信誉评级：
三、耗材审批：
1.该耗材是否已在医院使用？
○是
○否
○不确定
2.该耗材是否在其他医疗机构广泛使用？
○是
○否
○不确定
3.该耗材是否已通过国家相关部门审批并取得相应的医疗器械注册证书或许可证？
○是
○否
○不确定
4.该耗材是否符合医学专业要求并适用于医院的相关治疗、手术或检查等工作？
○是
○否
○不确定
5.该耗材的使用是否会增加病患的治疗效果或提高医院的工作效率？
○是
○否
○不确定
6.该耗材的价格是否符合市场行情且符合医院的财务预算？
○是
○否
○不确定
四、其他信息：
请提供与该耗材相关的任何其他信息或文件，如使用说明书、技术参数、临床实验结果等。
申请人签字：
日期：
审批人意见：
日期：
日期：
日期：。
新增医用耗材申请表(普通)
申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 *2.预计每月人次数：
人次，□ 长期使用。 。 ，每次使用实际收费 。
；预计每年人次数：
3.从何项目中收回费用：收费项目名称 *4.该材料每次使用实际成本 ，预计每年收费： 申请科室主任签名：
。
年 月 日
医保部门意见：
是否同意 收费项目医保编码： □是 □否 否定理由： 医保支付比例： 签名： 医保限价： 年 月 日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室 耗材名称/型号规格 现用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价 申请理由： 包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。 一次性采购数量 *常年采购预计年用量 中标编码 需用日期 采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他 耗材类型： □低值耗材 □其他 单价 中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称 □是/□否 淘汰 联系人/电话
财务、物价部门意见：
是否同意 收费项目物价编码： □是 □否 否定理由： 耗材是否可单独收费： 签名： □是 □否 年 月 日
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由： 签名： 年 月 日
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 议定品牌 □是 □否 否定理由： 生产企业 签名： 议定价格 年 月 日
院长审批：
签名： 注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
年
月
日
医疗卫生耗材(新增、更新)申报表
医疗卫生耗材（新增、更新）申报表填表说明：以上表格严格根据《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》要求填写。
申请理由可参考以下项目填写：1.申请耗材的特点、适应症及目前该症状的处理办法；2.申请该类耗材和选择指定品牌的理由（开展新技术、提高治疗效果、降低患者费用、提高工作效率等的卫生材料及改善手术效率和效果的手术器械）；3.省内或国内同级医院处理以上症状的方式和耗材选用情况（齐鲁、省立、青医附院、烟台毓璜顶、临沂人民医院等使用情况）；4.产品的引进对治疗效果、效率、费用的影响。
（包括科室年使用量，年使用金额等）附：《医疗卫生耗材审批（新增、更新）管理规定》**人民医院医疗卫生耗材审批管理规定为规范我院新增医疗卫生耗材申请和审批管理，依据《**人民医院医疗设备、医用耗材购置审批制度》相关条款规定，现将有关工作环节作如下规定，请认真严格执行。
一、新增耗材申请的提出须符合如下条件：1.开展省内先进技术所必须的卫生材料；2.能够切实提高治疗效果的卫生材料；3.能够降低患者治疗费用的卫生材料；4.能够提高临床医疗、护理工作效率的卫生材料；5.能够改善手术效率和效果的手术器械。
二、市场调查需要针对如下情况做明确阐述：1.开展省内先进技术所需的耗材项目。
申请科室须如实调研省内同级先进医院（省立医院、齐鲁医院、青医附院、毓璜顶医院等，下同）该项目的开展和耗材（品牌）选用情况。
引进耗材开展属省内领先技术项目的情况，申请科室须进行确认。
2.切实提高治疗效果、降低患者治疗费用、提高医疗护理工作效率所需的耗材项目。
申请科室需针对该治疗工作项目在用耗材进行对比分析，说明并确认选择新耗材的理由。
3.针对性提出的耗材品牌申请项目。
申请科室须阐述选择该品牌的理由（使用范围广、效果好、价格低等）；存在多个类似功能耗材品牌的项目，须阐述不选择其他品牌的理由；从专业领域调查单一品牌市场存在的耗材品种，申请科室须特别注明。
4.对以上类别的耗材投入临床使用后的效果进行预估。
医院新增医用耗材申请表试行
推荐品牌：
品牌1
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
品牌2
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
品牌3
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
采购方式及数量可以附表形式增加
采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名
型号
规格
单位
估计单价
一次性采购
常年采购
数量
金额
预计年用量
金额
合计金额
4.预计每年回收费用：;
科内审查意见：
1.对本项申请的科内审查情况：
（1）科内审查会议参加人员：
科主任、副主任、申请人、其他参加人员
（2）目前材料的使用情况：
（3）对申请理由的审核意见：
2.本材料仅用于以下适应症：
3.本材料每次使用前的科内审批程序：
4.其他：
科主任签字：
日 期：
各申请部门：
请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息,以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：
1、该材料收费是否进医保
2、医保每次收费是多少
3、该材料每次使用实际费用是多少
4、该材料替代以前的材料,以前材料的收费是多少
5、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加增加多少
6、
6、是否停用目前材料
//Βιβλιοθήκη ////
申请理由
1、用途：请注明诊疗项目名称及适应症
2、目前使用的材料情况可以附表形式增加：
代码
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
3、目前材料不能满足使用的原因：
医用耗材及材料采购申请计划表
医用耗材及材料采购申请计划表
要有采购申请、采购计划、采购概述等内容，文档格式要求内容明确，完整，易于理解
一、采购申请
1、申请采购单位：XX医院
2、申请人：XX负责人
3、采购对象：各类医用耗材及材料
4、采购数量：根据实际需要
5、采购时间：2024年3月20日-2024年4月30日
6、申请原因：为了满足医疗服务质量的要求，保证患者的治疗和护
理需要，以及维护日常运营需要，我院决定进行医用耗材及材料的采购。
二、采购计划
1、本次采购计划的主要内容包括：
（1）一般医用耗材：毛巾、纸巾、消毒液等；
（2）手术耗材：刀片、针管、气囊、棉签等；
（3）护理用品：毛毯、睡袋等。
2、本次采购申请的重点及采购数量：
（1）一般医用耗材：毛巾1000条、纸巾3000条、消毒液500瓶；
（2）手术耗材：刀片200片、针管500只、气囊700只、棉签1000支；
（3）护理用品：毛毯300条、睡袋100只。
三、采购概述。
新型医用耗材申请表
新型医用耗材申请表【申请表】申请单位：____________________________申请日期：____________________________申请耗材名称：____________________________申请数量：____________________________一、医用耗材基本信息1.名称：____________________________2.规格型号：____________________________3.用途：____________________________4.生产厂家：____________________________5.批准文号：____________________________6.批准机构：____________________________7.生产日期：____________________________8.有效期：____________________________二、医用耗材使用情况1.使用科室：____________________________2.使用人员：____________________________3.使用频率：____________________________4.目前库存数量：____________________________5.目前库存有效期：____________________________6.每次使用数量：____________________________7.预计使用时间段：____________________________三、医用耗材申请理由1.医用耗材的重要性和必要性陈述：____________________________2.为何选择此品牌和型号：____________________________3.医用耗材的市场比较分析：____________________________4.是否存在替代品或其他选择：____________________________5.过去使用该耗材的情况和使用效果：____________________________6.其他补充说明：____________________________四、医用耗材采购方式1.外购：____________________________2.委托代理：____________________________3.其他：____________________________五、医用耗材采购预算1.预算费用总额：____________________________2.预计使用周期：____________________________3.预计需求量：____________________________4.对费用的详细解释：____________________________五、医用耗材申请流程（将填写完的申请表交给医务科，医务科经过审核后，将申请表交给采购科。
医院新增医用耗材申请表
医院新增医用耗材申请表
一、申请人基本信息：
1.姓名：
2.职务：
3.科室：
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：
2.型号规格：
3.用途：
4.数量：
5.申请理由：
6.预期效益：
三、审批流程：
1.科室负责人审批意见：
2.采购科负责人审批意见：
3.医务部负责人审批意见：
4.医院行政部门负责人审批意见：
5.最终审批人：
四、附件：
(可根据需要添加附件)
注意事项：
1.请在每个表项后填写申请人所需的信息。
2.申请耗材时，需提供详细的型号规格以及用途说明，以便审批部门全面了解需求。
3.对于数量，申请人需准确估算并列明。
4.申请理由应详细说明为什么需要新增该耗材以及预期的效益。
5.表格填写完成后，需经科室负责人签字确认，并按照审批流程逐级审批。
6.如有需要，可附加其他相关材料作为附件。
申请人：___________________。
新增医用耗材申请表 普通
收费项目物价编码：
耗材是否可单独收费： □是 □否
签名：
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
签名：
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 □是 □否 否定理由：
议定品牌
生产企业
议定价格
签名：
பைடு நூலகம்
院长审批：
年月 日 年月 日 年月 日
注：1.本 表由相关
2.审 批件复印
签名：
年月 日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室 耗材名称/型号规格 现用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价
申请理由： 包括诊疗 项目名称
需用日期 中标编码
采购方式： □一次性采购
耗材类型： □低值耗材 □其他
单价
□是/□否 淘汰
中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称
联系人/电话
一次性采购数量
*常年采购预计年用量
申购材料 成本及效 1.材料期 限：□ 一 *2.预计每 月人次 3.从何项 目中收回 *4.该材料 每次使用
申请科室主 任签名：
年
月
日
医保部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
收费项目医保编码：
医保支付比 例：
签名：
医保限价： 年月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 □是 □否 否定理由：
医疗用品耗材申请表
医疗用品耗材申请表
货物信息
申请人信息
- 姓名：
- 部门：
- 联系方式：
申请原因
请详细说明申请医疗用品耗材的原因及其在工作中的使用价值。
申请审批流程
- 申请人：提交医疗用品耗材申请表；
- 相关部门负责人：审批申请；
- 采购部门：确认申请，并进行采购；
- 仓库管理人员：收货并入库。
注意事项
请仔细填写申请表，确保提供准确的信息并填上必要的内容。
申请表需在申请前至少提前一周提交给相关部门负责人，以确保物资被及时采购和配送到位。
申请统计
以上是一份医疗用品耗材申请表的示例，您可以根据具体的需求进行修改和补充。
申请表的目的是提供一种有序的方式来管理医疗用品的申请和采购流程，确保医疗用品的及时供应和合理使用。
您可以根据实际情况，修改申请表中的字段和流程，并根据需要增加其他必要的信息。
祝您工作顺利！。
新增医用耗材申请表(普通)
院长审批：
签名： 注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
年
月
日
申购材料成本及效益预测： 1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 *2.预计每月人次数：
人次，□ 长期使用。 。 ，每次使用实际收费 。
；预计每年人次数：
3.从何项目中收回费用：收费项目名称 *4.该材料每次使用实际成本 ，预计每年收费： 申请科室主任签名：
。
年 月 日
医保 □是 □否 否定理由： 医保支付比例： 签名： 医保限价： 年 月 日
财务、物价部门意见：
是否同意 收费项目物价编码： □是 □否 否定理由： 耗材是否可单独收费： 签名： □是 □否 年 月 日
医务科意见：
是否同意 □是 □否 否定理由： 签名： 年 月 日
医用耗材管理办公室意见或管理委员会决议：
是否同意 议定品牌 □是 □否 否定理由： 生产企业 签名： 议定价格 年 月 日
新增医用耗材（普通）申请表
申报科室 耗材名称/型号规格 现用品名规格/厂家 推荐品牌 生产企业 1. 2. 3. *估计单价 申请理由： 包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。 一次性采购数量 *常年采购预计年用量 中标编码 需用日期 采购方式： □一次性采购 □常年采购 □其他 耗材类型： □低值耗材 □其他 单价 中标价格 生产许可证号 注册证文号 代理商名称 □是/□否 淘汰 联系人/电话
医院新医用耗材试用申请表
医院新医用耗材试用申请表申请单位：[医院名称]
申请时间：[日期]
一、申请单位基本信息：
1.医院名称：[医院名称]
2.地址：[医院地址]
二、申请耗材信息：
1.耗材名称：[耗材名称]
2.型号规格：[耗材型号规格]
3.生产厂家：[耗材生产厂家]
三、耗材用途及试用计划：
1.请简要说明该耗材的用途和作用。
2.试用计划（包括试用时间、试用部门、试用数量等）。
四、申请理由：
请描述为什么需要申请该耗材进行试用
1.过去使用的类似耗材的问题和不足之处。
2.如何评估该新耗材在病患治疗过程中的有效性和可行性。
3.试用新耗材后的预期好处和改进。
五、试用结果评估：
请描述如何评估试用结果，包括但不限于以下内容：
1.对比试用前后的病患治疗效果。
2.试用过程中的使用体验和意见反馈。
3.经济效益评估，如耗材的使用寿命和成本效益等。
1.申请单位同意对试用期间所涉及的技术、商业秘密等信息予以保密并承担相关法律责任。
2.申请单位免除生产厂家因试用而产生的潜在风险责任。
七、其他：
请在此部分补充任何与该申请相关的额外信息。
医用耗材申请表
新增医用耗材申请表(临时)
，医保/物价收费限价
，
医保办/物价办签名：
申请科室主任签名：
年
月
日
医用耗材管理办Biblioteka 室意见：是否同意 □是 □否 否定理由： □是 □否 签名： 备注： 年 月 日
是否苏州市耗材中标目录产品
主管院长审批：
签名：
年
月
日
注：1.本表由相关科室科主任申请，仅适用于外院专家来院手术之随带医用耗材； 2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。
新增医用耗材（临时）申请表
申报科室 疾病诊断 病情及申请理由 耗材名称 单价 供应商 中标编码 经营许可证号 规格型号 生产许可证号 联系人 生产企业 注册证文号 联系电话 患者姓名 专家姓名 床号 医院及科室 住院号
医保办/物价办核实情况： 1.收费项目名称 2.耗材是否单独收费：□是 □否； 3.医保报销比例： 。 年 月 日
(新进)医用耗材、器械审批表
XX市立医院
（新进）医用耗材、器称
产地、生产厂家
品牌
规格
单位
数量
市场
价格
科室推荐厂家
品牌及供应商
（至少3个）
联系人
及电话
申请理由：可解决什么问题？提高什么技术水平？开展什么新项目？
申请科室负责人及其他人员签字
设备科
负责人意见
职能部门
论证意见
分管院长
或院长意见
年月日
医院医用耗材(试剂)申购表
医院医用耗材（试剂）申购表
注：1、请用正楷字详细填写； 2、未经审批不得购买； 3、本单交医学装备处存查； 4、＊项必须填写；
附表：新增医用耗材（试剂）论证表
注：1、＊项必须填写；
2、填表同时须提供产品及其代理资质证明材料（含产品授权），如为机器专用耗材，请在备注栏中详细注明并提供该设备的
注册证及相关证明资料；
3、销售价格依据指近2年江西省（地区)、湖北省（地区)、湖南省（地区)、广西壮族自治区（地区)、浙江省（地区)、福
建省（地区)的中标价格；
4、必须同时附上销售价格依据的纸质版和（或）电子版，必要时提供实物样品；
5、本表格必须如实填写，如发现虚假或不实，则视为不诚信。
科室重要事项审批表
党办制表。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
6、是否停用目前材料？
精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
*金额
合计金额
/
/
/
/
/
/
申请理由
1、用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码
品名
型号
规格
单位
进口/国产
收费价
3、目前材料不能满足使用的原因：
4、申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多少?）：
5、其他需要说明的情况：
同类材料在安徽同级பைடு நூலகம்类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）
品名
医院名称
收费价格
单位
年用量
使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）
申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用人次，□ 长期使用，
该材料每次使用实际成本。
*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费 ，每次使用实际收费，该材料每次使用实际成本。
*4.预计每年回收费用：。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1）科内审查会议参加人员：
科主任、副主任、申请人、其他参加人员
（2）目前材料的使用情况：
（3）对申请理由的审核意见：
医院新增医用耗材申请表（试行）
推荐品牌：
品牌1
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
品牌2
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
品牌3
□进口 □国产
供应商
联系人
联系方法
采购方式及数量（可以附表形式增加）
采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名
型号
规格
单位
*估计单价
一次性采购
常年采购
数量
金额
*预计年用量
*2.本材料仅用于以下适应症：
*3.本材料每次使用前的科内审批程序：
4.其他：
科主任签字：
日 期：
各申请部门：
请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在三个工作日内圆满完成：
1、该材料收费是否进医保？
2、医保每次收费是多少？
3、该材料每次使用实际费用是多少？
4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？