卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
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民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖Байду номын сангаас） 年 月 日
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表(文书借鉴)
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
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申请人姓名
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姓名
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出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
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联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
意见接收部门
（盖章）年月日
是否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
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掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行政部门
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
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最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
临床药师培训学员申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
临床药师培训学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
临床药师培训学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行Байду номын сангаас职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
英语水平
大学英语四级（）六级（）其他（）
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
临床药师培训申请表
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
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申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
具体专业方向及本人拟进修何种专业
选送单位意见
（盖章）年月日
上级行政部门审核意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（盖章）年月日
卫生部临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
原工作单位
申请单位
学科、专业
填表时间
卫生部临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
是 否
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一学历（全日制）来自时间毕业院校专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
四川人民医院国家卫计委临床药师培训基地学员申请表
四川省人民医院国家卫计委临床药师培训基地学员申请表
姓 名
性别
彩色照片
职 称
学历/
学位
出生年月
政治面貌
工作单位
毕业学校
联系电话
邮编
传 真
电子邮件
主要学习经历（必须注明第一学历和专业）:
主要工作经历:
开展临床药学工作简况：
拟参加培训专业及希望达到的程度：
本人签字：
选送单位对进修生政治思想及业务能力的鉴定：
选送单位意见：
盖 章
年 月 日
以下由接收单位填写
入学考核情况：
药学部意见：
年 月 日
教育培训部意见：
年 月 日
报到时间：
备注：学员可先将电子版发送给培训基地联系人，报到时将盖鲜章后的纸质版交教育培训部注册。
姓 名
性别
彩色照片
职 称
学历/
学位
出生年月
政治面貌
工作单位
毕业学校
联系电话
邮编
传 真
电子邮件
主要学习经历（必须注明第一学历和专业）:
主要工作经历:
开展临床药学工作简况：
拟参加培训专业及希望达到的程度：
本人签字：
选送单位对进修生政治思想及业务能力的鉴定：
选送单位意见：
盖 章
年 月 日
以下由接收单位填写
入学考核情况：
药学部意见：
年 月 日
教育培训部意见：
年 月 日
报到时间：
备注：学员可先将电子版发送给培训基地联系人，报到时将盖鲜章后的纸质版交教育培训部注册。
国家临床药师培训基地学员申请表
国家临床药师培训基地学员申请表
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
申请人姓名
工作单位
申请培训医院
广州医科大学附属第二医院
申请培训专业
填表时间
年月日
国家临床药师培训基地学员申请表
姓名
性别
民族
出生
年月
身份
证号
技术
职称
行政职务
单位通讯地址
邮编ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
最后
学历
毕业时间
毕业院校
专业
学位
联系电话
电子信箱
现从事专业
培训专业
掌握何种外语
熟练程度
工作简历
起止年月
单位
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事临床药学工作经历
具体专业方向及本人拟进修何种专业
药学部/药剂科主任意见
（签字）年月日
选送单位意见
（盖章）年月日
接收部门意见
（签字）年月日
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别 民族
1寸 证件照
出生 年月
行政职务
技术 职称
中级职称 证书签发 时间
单位通讯 地址 （含省、 市）
邮编
第一 学历（全 日制） 时间
毕业院校
专业
学位
—
最后 学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
联系电话 电于信箱
参加卫生部临床 药师培训 是否 培训证号
培训医院 培训起止时间 培训专业
已申请临床药师 培训基地专业
培训时间
意见接收部门
（盖章）。
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
审核意见上级行政部门
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
（盖章） 年 月 日
意见接收部门
（盖章） 年 月 日
. .
是 否
培训Байду номын сангаас号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师培训基地专业
培训时间
---
掌握何种外语
熟练程度
学习经历
起止年月
毕业学校(专业、学位)
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年
主要论文/
科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工作实践情况(详细填写，100-200字，必填)
选送单位意见
（盖章） 年 月 日
卫生部临床药师师资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生
年月
行政职务
技术
职称
中级职称证书签发时间
单位通讯地址
（含省、市）
邮编
第一
学历（全日制）
时间
毕业院校
专业
学位
---
最后
学历
时间
毕业院校
专业
学位
---
联系电话
电子信箱
参加卫生部临床药师培训
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是否 培训证号
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师 培训基地专业
培起止年月
毕业学校（专业、学位）
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年 主要论文/科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工 作实践情况（详细填
写，100-200字，必填）
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行 政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年 月 日
卫生部临床药帅帅资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
填表时间
卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生 年月
行政职务
技术 职称
中级职称 证书签发 时间
单位通讯 地址
（含省、 市）
邮编
第一 学历（全 日制）
时间
毕业院校
专业
学位
—
最后 学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
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参加卫生部临床 药师培训
培训医院
培训起止时间
培训专业
已申请临床药师 培训基地专业
培起止年月
毕业学校（专业、学位）
工作经历
起止年月
工作单位、工作岗位
近五年 主要论文/科研情况
本人专业水平
从事全职临床药师工 作实践情况（详细填
写，100-200字，必填）
选送单位意见
（盖章）年月日
审核意见上级行 政部门
（盖章）年月日
意见接收部门
（盖章）年 月 日
卫生部临床药帅帅资培训学员申请表
申请人姓名
工作单位
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卫生部临床药师培训师资培训学员申请表
姓名
性别
民族
1寸
证件照
出生 年月
行政职务
技术 职称
中级职称 证书签发 时间
单位通讯 地址
（含省、 市）
邮编
第一 学历（全 日制）
时间
毕业院校
专业
学位
—
最后 学历
时间
毕业院校
专业
学位
—
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