郭霞珍教授辨治失眠经验

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第 32 卷 第 5 期 2010 wk.baidu.com 9 月
贵阳中医学院学报 JGCTCM
No. 5 Vol. 32 September 2010
黄腻，脉弦滑，当通阳泄浊，方选瓜蒌薤 白 半 夏 汤 或 温 胆 汤； （ 6） 阴寒凝滞： 胸痛彻背，遇寒加重，畏寒，手足欠温，舌 质淡、苔 白 而 润，脉 沉 弦，当 辛 温 通 阳，方 选 枳 实 薤 白 桂 枝 汤加附子，重者合用苏合香丸。
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第 32 卷 第 5 期 2010 年 9 月
贵阳中医学院学报 JGCTCM
郭霞珍教授辨治失眠经验
叶金竹1 ，郭霞珍2 （ 1. 贵阳中医学院基础部中医基础教研室，贵州贵阳 550002； 2. 北京中医药大学基础医学院中医基础系，北京 100029）
摘要： 介绍郭霞珍教授辨治失眠的学术思想和临证经验： 强调培扶正气，调护脾胃，临床重视现代药理研究，药食同 源。主张融汇古今，中西贯通。
郭霞珍为北 京 中 医 药 大 学 教 授、博 士 生 导 师、全 国 著 名老中医程士德教授的学术继承人。郭老师从医 30 年，熟 读经典并勤于临床，学验俱丰，对内、妇科杂病的诊疗均有 独到之处。笔者 有 幸 随 师 侍 诊，耳 濡 目 染，深 感 导 师 治 疗 失眠用药思路活跃，立意深邃，疗效显著，现总结如下。 1 培扶正气
另外，郭老师 根 据 兼 有 症 的 各 自 特 点，予 以 不 同 的 茶 饮方。对于兼有 肝 气 郁 结 之 情 绪 抑 郁、善 太 息 者，常 开 处 玫瑰花代茶饮。玫瑰花既可宣畅气机，而又无耗散气血之 弊，天然一味 逍 遥 散［3］。 因 此 借 用 玫 瑰 花 疏 肝 解 郁 之 力， 与补益心脾安神之药同用，可共奏疏肝解郁，益气健脾，养 血安神之功。现代药理研究发现麦冬具有降血糖、抗疲劳 作用［4］，故针对口干口渴明显的郁病患者，可用麦冬 3 ～ 5 粒代茶饮，以养阴生津止渴。专病专药与对症选药两种用 药思路相辅相成，并行不悖。同时可以看出郭老师在学术 思想上既强调秉古代制方用药原则，又注重吸收现代药理 研究成果。 4 药食同源
第5 期
叶金竹，郭霞珍． 郭霞珍教授辨治失眠经验
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失眠，中医又称为“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目 不瞑”。是因外感或内伤等因素，致使脏腑气血功能失调， 心神不安，以致 失 去 正 常 的 睡 眠 时 间，经 常 不 能 入 眠 为 特 征的一种证候。失眠的临床表现不一，或入睡困难； 或睡 中易醒，醒后难以再次入睡； 或睡眠不踏实，时睡时醒，甚 至彻夜未眠。
郭老师宗《素问》所言之“胃不和则卧不安”之旨，强调 胃中不和，痰 滞 上 扰 心 神，而 引 发 失 眠 的 重 要 作 用。 故 在 临床诊治顽固性失眠或素脾胃功能较弱者，多在处方中加 入和胃化痰 （ 滞） 药对。用药虽平，而疗效甚好。常用药 对： ①炒白术与炒山药： 白术健脾益气，燥湿利水； 山药治 诸虚百损，其气轻性缓，佐白术以补脾肺。②炒谷芽、炒麦 芽与炒神曲： 麦芽偏于行气消食，用于 脾 运 不 佳，便 溏 日 久； 谷芽健脾开胃，和中消食； 神曲除健脾消食外，兼能理 气化湿。三药合用，调中理气，消痰导滞。③青皮、陈皮与 砂仁： 青皮疏肝破气，消积化滞； 陈皮理气开胃，燥湿化痰； 砂仁行气调中，醒脾开胃，温肾化湿。青皮破气消积理脾， 砂仁偏于化湿醒脾，陈皮偏于燥湿健脾，三药相伍，一破一 化一燥，使湿祛脾运，理气的同时，具较好的除湿作用。在 补 益 药 中 加 入 三 药 或 其 中 任 意 一 味，可 除 补 益 药 壅 滞 之 弊，使补而不滞，虽补而不腻。④枳实与白术： 枳实破气消 积，导滞除痞，下气通便； 枳实、白术相伍为用，出自《金匮 要略》的枳术 汤。 白 术 升 补，健 脾 燥 湿，枳 实 降 泄，导 滞 消 痞。二药相合，补消 兼 施，助 脾 胃 升 清 降 浊 之 气 机 畅 达。 ⑤黄连与半夏： 黄连苦寒降泄，清泄胃热而燥湿。半夏辛
关键词： 临床经验； 名中医； 郭霞珍； 失眠 Doi： 10. 3969 / j. issn. 1002 － 1108. 2010. 05. 06 中图分类号： R256. 23 文献标识码： B 文章编号： 1002 － 1108（ 2010） 05 － 0010 － 02
收稿日期： 2010 － 03 － 16
2. 2 活血化瘀贯穿始终 先贤从瘀血论治胸痹的理 论依据颇丰，《素问·举痛论》曰： “经脉流行不止，环周不 休，寒 气 入 经 则 稽 迟，泣 而 不 行，客 于 脉 外 则 血 少，客 于 脉 中则气不通，故卒然而痛。”《继志堂医案》： “胸痛彻背，是 名胸痹……此病不为痰浊，且于瘀血交阻膈间。”指出瘀血 与胸痹疼痛相关。代表方剂如王清任《医林改错》中的血 府逐瘀汤，善治瘀血阻滞之胸痛。临床所见血瘀型在 ACS 发病中占据前位，症见心痛如针刺，痛楚固定，舌有瘀斑或 紫暗，舌下络脉曲张，脉涩或结代等，活血化瘀方药对症处 理疗效显著。夏师擅以药对方式增强活血化瘀疗效，常用 药对有： 赤芍、丹皮凉血活血； 三棱、莪术行气活血； 桃仁、 红花活血濡润； 五灵脂、蒲黄利湿祛瘀； 泽兰、益母草活血 退肿； 三七、血竭祛瘀止痛； 当归、丹参补血活血； 当归、大 黄养血祛瘀； 白芍、赤芍柔肝祛瘀； 方选血府逐瘀汤、桃红 四物汤、桃仁红花煎行气逐瘀； 益心汤扶正逐瘀； 丹参饮、 失笑散祛瘀止痛。 2. 3 辅以理气宽胸之法 ACS 多 于 情 志 不 遂 时 症 状 加 重，临症常见胸 痛、胸 闷、憋 气、气 短、两 胁 胀 痛、心 悸 等 症 状。气机失调是关键原因，如宋·杨士瀛认为： “人以气为 主……阴阳之所以升降者，气也； 血脉之所以流行者，亦气 也； 荣卫之所以运转者，此气也； 五脏六腑之所以相养相生 者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。”（ 《直指 方·诸气方论》） 。气为血之帅，气滞或气虚皆可致瘀血凝 滞心 脉，瘀 阻 气 机，两 者 形 成 恶 性 循 环，甚 则 水 湿 停 聚，凝 聚成痰，痰瘀互结。若血瘀脉中或溢出脉外，停而为瘀，阻 滞气机，水湿亦停，聚而成痰，痰瘀互结。故夏师主张治疗 ACS 时佐以理气宽胸之法。常用药对有： 陈皮、青皮理气 健脾； 白术、泽泻健脾理气； 白术、枳实理气消痞； 瓜蒌、薤
开，湿燥脾湿，祛 痰 降 逆，二 药 相 伍，见 于《伤 寒 论 》的 半 夏 泻心汤。寒热互用以和其阴阳，辛开苦降以调其升降。是 调中焦气机，和阴阳的常用药对。 3 因人制宜
失眠是临床上常见的多发病，不同年龄时期失眠发作 表现出明显的规律性。针对不同时期的失眠患者，郭老师 常因人而异进行辨治。针对更年期失眠患者，郭老师常配 以二仙汤加减（ 药物组成： 鹿角霜、仙灵脾、知母、黄柏） 同 煎，以温肾阳，补 肾 精，泻 肾 火，调 冲 任，缓 解 更 年 期 症 状。 郭老师一向主张融汇古今，中西贯通。现代药理研究黄精 具有调节血糖、调血脂、抗疲劳、延缓衰老［2］ 的作用，郭老 师将炙黄精用于治疗大部分以中老年人兼有血糖高、血脂 高的失眠患者。
白宣畅气机； 白术、莪术理气破血； 丹参、降香活血理气； 檀 香、生麦芽理气和胃。 3 典型病例
例 1 朱某，男，67 岁，2009 年 6 月初诊。症见心前区 憋闷疼痛，时发时止，痛如针刺，痛处固定，劳累后加重，休 息后稍有缓解，大 便 欠 畅，舌 暗，苔 薄，舌 下 络 脉 曲 张，脉 弦。冠脉 CT 诊断： 1. 左冠状动脉前降之近段管壁钙化斑 块，管腔轻度狭窄； 2. 左前降支中段浅表性心肌桥； 3. 第一 对角支近段、左旋支中段软斑块形成，管腔轻到中度狭窄； 西医诊断： 急性冠脉综合征。中医诊断： 胸痹。证属心血 瘀阻，痹阻于心，血脉不通，发为心痛。治则： 活血化瘀，理 气行血。方药： 血府逐瘀汤加味。药用： 柴胡 9g、枳壳 9g、 桔梗 6g、川牛膝 6g、当归 9g、川芎 9g、桃仁 9g、红花 9g、赤芍 9g、景天三七 9g、丹参 15g、降香（ 后） 2. 4g、制大黄 9g、甘草 3g。14 剂后复诊，心前区憋闷疼痛发作频率减少，发作时 疼痛感较前减轻，稍有乏力，守上方加党参 9g 缓解乏力症 状。继用 3 月后，胸闷胸痛症状明显好转，未见明显发作。
例 2 屈某，男，85 岁，2009 年 7 月初诊。既往有 2 型 糖尿病病史数年，症见胸闷，心前区隐痛，乏力，动则喘促， 舌淡，苔薄，边稍有齿痕，脉细。冠脉 CT 诊断： 右冠脉全程 软斑块形成，管腔不同程度狭窄（ 局部中重度变窄） ，左前 降支近段软斑块形成，管腔变窄约 19% ，左冠脉主干及左 前降支近段斑点钙化，左前降支中段心肌桥（ 表浅型） 。西 医诊断： 急性冠脉综合征。中医诊断： 胸痹。证属心气虚 弱，气血瘀滞。治则： 补益心气，理气活血。方药： 益心汤 加减。药用： 黄芪 30g、党参 9g、当归 9g、川芎 9g、青陈皮 （ 各） 6g、生山楂 30g、生蒲黄（ 包） 9g、景天三七 9g 降香（ 后） 2. 4g、丹参 15g、枳 壳 9g、血 竭 （ 后 下） 3g、知 母 9g、地 锦 草 30g、甘草 3g。患者 2 型糖尿病数年，加知母、地锦草降血 糖。7 剂后复诊，心前区隐痛明显减轻，发作次数减少。原 方继用 14 剂后，病情基本控制，胸闷、乏力症状亦明显好 转。服药半年，病情稳定，药效颇著。
对饮食疗法，郭 老 师 有 着 独 到 的 见 解，并 在 临 床 主 张 药食同用。不仅因为药食两用的食物作用平和，无毒副作 用，同时药食 同 用 也 能 减 少 药 量，减 轻 一 些 患 者 对“苦 汤 药”的畏惧心理，乐于被患者接受，往往能起到意想不到的 疗效。在治疗失眠时，对于那些素体虚弱或年老气血不足 的患者，郭老师常建议患者用阿胶和核桃、冰糖、糯米黄酒 一起放入容器 中 蒸 成 膏 状，每 日 服 用 一 勺，以 使 气 血 之 源 充足则心神得以滋养。素有各种慢性胃病者，可食用猴菇 菌、菌类等煮汤，时常服用能起到良好 的 辅 助 治 疗 效 果。 对于更年期患者，郭老师嘱其多食海藻类食品、洋葱、圆白 菜，可以缓解更年期寒热错杂之证。而对脾胃素弱的失眠 患者，郭老师嘱其晚餐早吃点，吃少点。 5 典型病例
患者童某，女，36 岁，2010 年 1 月 8 日初诊。失眠 2 个 月。由于工作压力大，2 月前出现失眠，不易入睡，早醒，醒 后不易再次入睡。刻下症见： 失眠，早醒，思虑多，视物不 清，自觉情绪低落，高兴不起来，鼻腔出气热，容易发脾气， 月经期准，量少，有血块，经前乳房胀，白带量多，舌尖红边 瘀点，苔薄白，脉弦细。诊断： 失眠（ 肝郁气滞） 。治法： 疏 肝解郁，活血化瘀，除烦。处方： ①密檬花 15g、柴胡 10g、猪 茯苓各 10g、当归 10g、生地 10g、丹皮 10g、赤白芍各 10g、川
明代医家 张 景 岳 认 为 失 眠 病 因 为“有 邪 ”与“无 邪 ”。 称“其（ 神） 所以不安者，一为邪气之扰，一由营气之不足 耳。有邪者多实，无 邪 者 皆 虚。”此 处 有 邪，主 要 指 机 体 内 气血、精神、脏脏功能的失调，或痰热、气滞的影响而言［1］。 又如《内经》有云“正气存内，邪不可干”，说明人体正气盛， 则内外之邪 不 可 干，人 体 就 健 康。 而 人 体 正 气 衰，则 易 生 病，正所谓“邪之所凑，其气必虚”也。因此，郭老师在治疗 反复发作的顽固性失眠或年老体弱患者之时，多在处方中 加上炙黄芪 30g 来调整患者的整体状态，常常起到明显的 治疗效果。这是 因 为 黄 芪 性 虽 温 补，能 通 调 血 脉，流 行 经 脉，但无壅滞 之 弊。 古 代 许 多 医 家 均 重 视 黄 芪 的 使 用，如 李杲曾曰： “黄芪既补三焦，实卫气，与桂同功； 特比桂甘 平，不辛热为异 耳。”可 见，黄 芪 之 性 温 和，补 而 不 滞，除 用 于治疗失眠外，还可广泛用于临床各科虚证的治疗。 2 调和脾胃