ICU医院感染病例监测登记表
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ICU医院感染病例监测登记表
一、一般情况
姓名住院号性别：男女年龄岁月天入院日期年月日转入ICU日期／时间
转出ICU日期／时间转出至病房或出院
临床诊断；；
转归：治愈／好转／未愈／死亡／其他
二、医院感染情况
感染部位感染日期相关侵入性操作
（1）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管（2）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管（3）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管
标本名称送检日期病原体药物敏感结果（1）
（2）
（3）
调查者登记日期年月日
ICU医院感染病例监测登记表
二、一般情况
姓名住院号性别：男女年龄岁月天入院日期年月日转入ICU日期／时间
转出ICU日期／时间转出至病房或出院
临床诊断；；
转归：治愈／好转／未愈／死亡／其他
三、医院感染情况
感染部位感染日期相关侵入性操作
（4）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管（5）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管（6）使用呼吸机／中心静脉插管／尿道插管
标本名称送检日期病原体药物敏感结果（4）
（5）
（6）
调查者登记日期年月日