肺部感染病历模板

入院记录

姓名 :单兵生出生地：湖南衡东

性别：男民族：汉族

年龄：69岁职业：农民

婚否：已婚住址：南湾乡新南16组

入院日期：2013.9.4 记录日期：2013.9.4.

病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

主诉：咳嗽、咳痰2天，发热1天。

现病史：患者2天前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、于今日上午入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。主诉：咳嗽、咳痰2天。

现病史：患者10年前因不慎受凉后出现咳嗽呈阵发性加剧，咳出少量粘液脓痰，伴气促，持续约半年以上，后去县人民医院诊断为‘慢支’，经住院治疗后病情明显好转后出院，但每逢冬春病情复发，近10天来因受凉后又出现上述症状在家服‘甘草片’‘氨苄胶囊’后症状未见好转，反而加重伴发热、胸痛、于今日上午随入本院要求住院治疗，起病以来，精神差，食欲欠佳，睡眠差。大小便正常。

既往史:既往体健，无“肝炎”“结核”“伤寒”“痢疾”等传染病史，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。

个人史:出生在本地，无血吸虫病及疫水源接触史，否认其他疫水疫源接触史，否认毒物、毒药接触史，否认放射物接触史。否认吸烟、酗酒等不良嗜好。

婚育史:适龄结婚，妻子健康，育有1男3女，均体健，家庭和睦

月经史:13岁初潮、周期28天、行经天数3-5天，量中等、色红、无血块及白带等

分泌物。

家族史:父母已故多年，死因不详，否认二系三代中遗传性及传染性疾病史。家族中成员无类似病史者。

体格检查:T：38.5℃ P：85次/分 R：18次/分 BP:110/80mmHg

发育正常，体型消瘦，神志清楚，慢性病容，构音清楚，对答切题，半卧位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，无肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未见肿大。头颅、五官无畸形；头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无苍白；巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等园，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧外耳道无异常分泌物，双侧乳突无压痛，听力正常。鼻翼无扇动，鼻腔无异常分泌物；副鼻窦区无压痛。双侧鼻唇沟对称。口唇无发绀，牙龈及口腔粘膜无出血，咽部无充血，扁桃体无肿大，无化脓点，伸舌居中。颈无抵抗，颈静脉未见充盈，气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，呼吸运动平顺，肋间隙等宽；双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧约1.5cm处，无异常搏动，触诊无震颤；心界不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。肛门、直肠及外生殖器未检。脊柱无畸形，无活动障碍，四肢关节无红、肿、热、痛，双下肢无浮肿。四肢无畸形，肌张力、肌力正常。生理性神经反射存在，未引出病理性神经反射。

辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L

X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。

入院诊断：肺部感染

罗焱炎

首次病誌

一．病历特点

1.老年男性，病程2天。

2.咳嗽、咯痰、发热。

3.既往史：既往体健，否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。

4.T：38.5℃，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

5.辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L

X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。二．初步诊断：肺部感染

三．诊断依据：

1.咳嗽、咯痰2天，发热1天。

2.否认支气管扩张、高血压病、糖尿病病史。否认药物过敏史。

3. T：38.5℃，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；双肺呼吸音粗，双下肺可闻少许湿性罗音及干罗音，无胸膜摩擦音。

4.辅助检查：血RT： wbc13.3×109/L Lc30.5% Nc63.3% RBC 3.49×1012/L

X光胸片：双肺纹理增多、粗，右下肺可见少许斑点片状模糊影。四．病历分型：“B”型

五．诊疗计划：

1.完善相关检查

2.抗感染治疗

3.对症支持治疗

罗焱炎

2013年9月5日 9：00 上级医师查房记录

今日请上级医师阳俊德医师查房：见患者精神欠佳、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰之症略有好转，时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。余无异常，嘱其安心治疗，观察变化。

/ 罗焱炎

2013年9月7日9：00

今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠欠安、饮食一般、二便调，咳嗽、咳痰、之症进一步好转，晨起时有口苦之象、听诊双肺可闻及少量干湿罗音、呼吸音较粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双侧桡动脉搏动规则、对称，周围血管征未见异常。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。治疗继续、观察变化。

罗焱炎

2013年9月9日9：00

今日查房见患者精神可、神志清、语言流利，自诉睡眠转佳、饮食略增、二便调，无咳嗽、咳痰，晨起时无口苦之象。病人要求出院，查体：听诊双肺可闻及少量干罗音、呼吸音尚粗，双肺触诊语颤对称；双肺叩诊清音；心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及；肠鸣音正常。舌质红苔黄腻，脉滑数。于今下午13：00出院。

罗焱炎