林加锋-室性早搏室性心动过速的体表心电图定位
右心室无休止室性心动过速成功消融1例
右心室无休止室性心动过速成功消融1例林加锋;陈小锋;黄晓芳;李岳春;林佳选【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2015(000)005【总页数】5页(P385-389)【作者】林加锋;陈小锋;黄晓芳;李岳春;林佳选【作者单位】325027 温州医学院附属第二医院心内科;325027 温州医学院附属第二医院心内科;325027 温州医学院附属第二医院心内科;325027 温州医学院附属第二医院心内科;325027 温州医学院附属第二医院心内科【正文语种】中文我院收治1例罕见的多种室性期前收缩（PVCs）与室性心动过速（VT）共同形成的反复无休止VT，并经多位点消融成功，现报道如下。
患者男性，32岁。
因反复心悸、胸闷、乏力1年，多次心电图检查示频发PVCs，反复无休止室性心动过速，服倍他乐克、普罗帕酮等药物治疗无效入院。
入院时心电图（图1）示反复无休止性室性心动过速（VT），其QRS波群呈完全性左束支传导阻滞（CLBBB）形态，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR及V1～V4主波向下呈rS或QS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R型，胸导联移行在V4～V5。
入院后血清电解质、心肌酶谱、出凝血时间、X线胸片、超声心动图等检查均未见明显异常。
临床诊断：频发右心室非流出道PVCs。
决定行射频导管消融（消融）治疗。
患者入院后经适当的术前准备，于入院第2天行心脏电生理检查及消融术。
穿刺前对PVCs的QRS形态进行仔细观察发现，VT由2种形态略异的QRS波群组成，其中一种在下壁导联的r波较另一种略高，V4呈rSr′型（图2箭头示），而另一种则呈rS型。
考虑可能由2种室性心律失常组合形成的VT。
在三维标测系统指导下，首先在右心室间隔中段中部（图3A）标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-32ms，局部单极电位呈QS型，此处起搏标测与上述其中一种VT的QRS形态一致（图3B、C，箭头所示），采用冷盐水灌注导管，以能量35W、温度43℃、阻抗150Ω试消融后VT消失，巩固消融90s，并在四周补点消融；此时出现频发PVCs呈二联律（图4A），仔细观察PVCs与上述VT时的其中一种QRS形态相同（图4B，箭头示），随后在右心室游离壁中段中部标测到“最早”的心室电位领先体表心电图的QRS波群-33ms，局部单极电位呈QS型（图4C），以8V电压起搏未能夺获心室。
室早及室速的体表心电图定位
01
临床应用与案例分 析
临床应用价值与意义
01
02
03
辅助诊断
体表心电图对室早及室速 的诊断具有重要价值，通 过心电图定位可明确病灶 部位，为治疗提供依据。
治疗方案选择
心电图定位有助于医生选 择合适的治疗方案，针对 不同病灶部位采取个性化 的治疗策略。
预后评估
心电图定位可以评估病情 的严重程度，预测患者预 后情况，为患者及家属提 供更为准确的病情信息。
01
体表心电图定位原 理
电极放置与导联系统
电极放置
在体表心电图定位中，需要将电极放置在胸部的特定位置，以便捕捉心脏的电活 动信号。通常使用6个或12个电极，分别组成不同的导联系统。
导联系统
导联系统是用来记录心脏电活动的电路，通过导联系统的不同组合，可以获得不 同方向的心电信号。常用的导联系统包括标准肢体导联、加压肢体导联和胸导联 等。
室早的体表心电图特征
1 2
提前出现的QRS波群
室性早搏在心电图上表现为提前出现的QRS波群 ，其形态宽大畸形，时限通常超过0.12秒。
T波与QRS波群主波方向相反
室性早搏的T波方向常与QRS波群的主波方向相 反，这是由于心室除极与复极方向不同所致。
3
代偿间歇
室性早搏后常出现完全性代偿间歇，即早搏前后 两个心动周期的时间与正常心动周期相等。
案例一：室早的体表心电图定位分析
01
02
03
04
患者信息
患者张某，男性，45岁，因 心悸就诊。
心电图表现
体表心电图显示频发室早，呈 左束支传导阻滞图形。
定位诊断
结合患者症状及心电图表现， 初步诊断为左心室流出道室早
。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
进一步研究不同类型心律失常 的体表心电图特征，有助于完 善心电图的诊断体系，提高临 床医生对心律失常的认识和治 疗水平。
加强国际合作和交流，共同推 动心律失常体表心电图定位诊 断技术的发展和应用。
THANK YOU
了解心电图特征对于准确诊断和定位 至关重要。
体表心电图是诊断和定位这些心律失 常的主要工具。
定义与分类
室性早搏
提早的室性搏动，可出现在窦性 心律或心房颤动时。
室性心动过速
连续三个或更多的室性早搏，导 致心脏泵血功能下降。
02
体表心Байду номын сангаас图定位诊断基础
心电图基础知识
01
02
03
心电图记录方法
心电图是通过在体表放置 电极来记录心脏电活动的 波形图。
每个导联通过导线连接至电极，以获取心脏在不同部位的电活动信息。
心电图波形识别
P波识别
P波代表心房的电活动，正 常P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联 上为正向，aVR导联上为 负向。
QRS波群识别
QRS波群代表心室的电活 动，正常QRS波群时限不 超过0.11秒。
T波识别
T波代表心室的复极化过程 ，正常T波形态两肢不对称 ，前半部斜度较平缓，而 后半部斜度较陡。
室性早搏后常出现代 偿间歇。
提前的QRS波群前无 P波，或P波与QRS 波群无关联。
室性早搏的定位诊断方法
根据心电图导联定位
通过分析Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、AVR、 AVL、V1等导联的波形，判断
室性早搏的起源部位。
心电图特征定位
根据室性早搏的形态、时限等 特征，判断其起源部位。
动态心电图监测
通过长时间连续监测心电图， 分析室性早搏的发作规律和起 源部位。
左心室流出道不同部位室性早搏的心电图特征及射频消融治疗_林加锋
左室射血分数与心脏大小的相关性分析温州医学院附属第二医院 心血管内科 施凤梅 杨鹏麟 郑如莲目的 探讨左室射血分数（LVEF）与心脏大小的关系。
方法 选取2009-2011年温州医学院附属第二医院641例基础病因为扩张型心肌病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、老年退行性心脏病等心血管疾病患者，根据其心脏超声多普勒分为2组： LVEF正常组(≥50%)和下降组(<50%)。
应用多普勒超声心动图检测LVEF、左室舒张末期内径（LVEDV）、左室收缩末期内径(LVESV)、左房内径（LAD）、右室内径（RVD）等多项指标，对比分析不同LVEF值患者心脏大小的情况。
结果 LVEF下降组LVEDV、LVESV、LAD及RVD明显大于LVEF正常组，差异均具有统计学意义（P<0.01）。
LVEF与LVEDV、LVESV呈显著负相关关系（r=-0.726，P<0.01；r=-0.828，P<0.01）。
结论 LVEF与LVEDV、LVESV呈显著负相关，随着LVEDV、LVESV的增大，LVEF不断减少。
【关键词】左室射血分数；左室舒张末期内径；左室收缩末期内径；心力衰竭左心室流出道不同部位室性早搏/室性心动过速的心电图特征及射频消融治疗温州医学院附属第二医院 心内科林加锋 林佳选 季亢挺 李 嘉 殷日鹏 李岳春 李 进 张文武目的 探讨左心室流出道(LVOT)不同起源室性早搏(PVCs)/室性心动过速(VT)的心电图特征及射频消融治疗结果。
方法 52例LVOT PVCs/VT均采用常规标测技术经股动脉逆行途径在LVOT主动脉瓣上或瓣下进行标测与消融；随机选取同期住院并经导管射频消融治疗的104例右心室流出道(RVOT) PVCs/ VT进行对照分析，比较RVOT、LVOT及其不同部位PVCs/VT的心电图特征并提出鉴别流程。
结果 52例起源于LVOT PVCs/VT射频消融成功47例，成功率90.38%。
室早及室速的体表心电图定位概要
上述的左右束支虽分布在左室壁及间隔右侧 上，但都尚未与心肌直接联系.根据多年的 研究左室壁的各分支将再分布为浦肯野纤维 进入心室壁，由于左室更早的分支，其间隔 分支便得以自心室间隔左侧首先除极并向右 上方扩散，以后左室壁分支及右束支的分支 各自的远端也通过浦肯野纤维使两侧心室同 时把经希氏束及上述左右分支传下的激动使 心室肌自内膜面向外膜面辐射性地除极。
首先可通过QRS波形特点初步判断异位激动来 源于左室还是右室，高位还是低位。其临床意 义在于来源于左室的异位起搏几乎均为器质性， 异位起搏点越低，恶性度越高。 来源于右室的室早或者室速，右室部分心肌先 行激动，故类似左束支阻滞图形；反之，来源 于左室的室早或室速则多数类似右束支阻滞图 形，但左室间隔面、主动脉窦等特殊部位起源 的室速亦可成左束支图形；高位室间隔来源的 早博由于可以同时向左右束支下传，QRS波形 与窦性QRS波形几乎差不多。 异位激动的起源点越低，QRS波形宽大畸形越 明显。如时限≥0.14 s，振幅较低，多个切迹多 为病理性；此外，间隔部起源的异位心搏QRS 往往比游离壁起源的窄。
希氏束很短，它自右向左穿过室间隔（此处与右 侧的三尖瓣叶及左侧的二尖瓣叶很近），很快的 分出宽带的左束支，而它本身向右下伸延，成为 右束支。
右束支是条很明确的希氏束分支，或可看作希氏 束分出左束支后所余纤维束的沿续，它沿室间隔 右侧向前下方向走行.右束支的开始段是在心室间 隔右侧的心内膜下，中段(肌内段)自内膜下穿入 间隔右壁的三分之一，第三段又穿出间隔肌层而 位于间隔右侧内膜下。值得提出的是，右束支末 段直到心尖与三尖瓣前乳头肌的心室部分处才开 始分支，这才开始把激动传入右室壁。
QRS环（心室除极心电向量环）的形成：
心室的除极首先是由左束支的间隔分支自间隔的 左下侧向右上的间隔肌开始的，这样自希氏束传 下的激动继室间隔除极后，穿过右侧面（约用 0.005s一0.01s) ，通过右束支传来的激动到达心 尖部（右侧间隔及小梁肌），以后激动通过左、 右束支及其分支以及遍布于两侧心室内膜下的浦 肯野纤维，迅速到达全部左、右心室的内膜面。 左右心室壁的除极方向是自内膜面辐射状地向外 膜面除极。当右室壁的绝大部分已除极后，还有 相当大的一部分左心室壁进行着除极。一般认为 ，左心室的后底部或右心室的肺动脉根部心肌是 心室壁中最后除极的部分。
室性早搏室性心动过速的体表心电图定位诊断
左前分支性早搏
早搏起源于左前分支处，呈对侧束支阻滞及对侧 分支阻滞图形。 • 心电图特征： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形，即V1呈 rsR’、rR，或R型，V5、V6呈RS或Rs型。 ②肢体导联呈左后分支阻滞图形。即I、aVL呈rS 型，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈qR，电轴≥+110o。 • 心电图诊断： ①胸壁导联室早呈右束支传导阻滞图形。 ②额面电轴右偏≥110°，呈左后分支阻滞图形。
VT的联合指标（1969 Rosenbaum）
室早、室速定位诊断临床意义ห้องสมุดไป่ตู้
• 室早是最常见的室性心律失常。判断室早起源部 位具有重要临床意义：
①起源于右室流出道和起源于左后分支处的室早、 室速早搏多为特发性，射频消融术成功率高。
②起源于束支及其分支的早搏诱发室速 100~150bpm之间，较少引起心源性晕厥。
V1主波向上 ①起源于左心室
V5主波向下
体表心电图定位基本原则
V1主波向下； ②起源于右心室
V5主波向上;
体表心电图定位基本原则
• ③起源于左束支-呈右束支传导阻滞型; • ④起源于右束支-呈左束支传导阻滞型。
体表心电图定位基本原则
• 2.定上(房室瓣部)下(心尖部) 主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF QRS波群主波方向: ①起源于上部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上。 ②起源于下部, Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向下。
数天少见; ⑤完全性右束支传导阻滞型伴心电轴左偏,V5、V6
R/S<1; ⑥左室IVT多起源于左室间隔侧，少数起源于左室游离壁。 ⑦一般预后良好,射频导管消融治疗有效,成功率可达95%
以上。
【心电学】林加锋教授：室性心律失常心电图定位
【心电学】林加锋教授：室性心律失常心电图定位来源：365心血管网作者：温州医学院第二附属医院林加锋室性早搏/室性心动过速（PVCs/VT）是临床上最常见的心律失常，虽然心室的各个部位均可发生室性期前收缩/室性心动过速，但其存在好发区域，目前研究发现右心室流出道及其延伸部位（肺动脉干）是最常见的好发部位，约占室性期前收缩/室性心动过速的70％左右，其次是左心室流出道左冠窦内、左冠窦下及左心室间隔部和房室环（二尖瓣环和三尖瓣环）等是其较常见的好发区域，各约占5~10％（图1）。
图1 室性早搏/室性心动过速常见发生区域分布图注：LAO=左前斜位，RAO=右前斜位，PA=后前位，下同本文根据我中心近年来的研究结果，将PVCs/VT分为心室流出道及其邻近结构（包括右心室流出道、左心室流出道、二尖瓣环前侧壁及心大静脉远端远端移形区）及心室非流出道，分析其体表心电图特征并提出定位及鉴别流程。
一、心室流出道及邻近结构室性心律失常的体表心电图定位本文根据我中心经导管射频消融治疗成功的175例起源于左心室流出道(LVOT)及其邻近结构的特发性PVCs/VT的心电图特征，并与272例右心室流出道（RVOT）特发性PVCs/VT进行比较，以探讨心室流出道及其邻近结构不同部位特发性PVCs/VT的心电图(ECG)特征，并提出定位流程。
1. 175例消融成功者，根据有效靶点X线影像及三维标测定位，可将其分为以下6组：①左冠窦（LCC）组73例；②右冠窦（RCC）组22例；③左右冠窦交界处（L-RCC）组6例；④左冠窦下（ULCC）组25例；⑤二尖瓣环前壁心内膜（end-MAA）组11例；⑥心大静脉远端（DGCV ）移形区组38例。
2. 主动脉瓣上、瓣下及二尖瓣环前壁心内膜起源PVCs/IVT 心电图特征的比较 这些部位共分为5组，其起源PVCs/IVT 的共同心电图特征是①Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联均呈单向R 波；②aVR、aVL 导联均呈QS 型；③除二尖瓣环心内膜组在V4~V6导联有s 波呈Rs 型外，其他各组均呈单向R 波。
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二尖瓣环前侧壁PVCs激动顺序标测
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ aVR aVL aVF V1 V2 V3 V4
V5
V6 ABL
45ms→
靶点图同时可见A波与V波，A﹕V<1,且A波振幅>0.03mV，V波振幅>0.35mV
二尖瓣环前侧壁PVCs有效靶点影像特征
RAO30°
LAO45°
二尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的ECG变化规律
LVOT左冠窦下室早有效靶点X线图像
左心室流出道左冠窦下室早有效靶点图
33ms→
心室流出道PVCs/VT的鉴别流程图
Ⅱ、Ⅲ、aVF朝上呈R型,V5~V6无s波
心室流出道起源心律失常
胸前导联移形区
≥V3
右心室流出道起源
肺动脉干 起源PVC
<50%；
V2~ V3
≤V1
主动脉瓣上 （左冠状动脉窦内）
室性早搏/室性心动过
速的体表心电图定位
温州医学院附属二院心内科 林加锋
内容提要
PVCs体表心电图定位基本原则
右心室流出道PVC及其邻近结构的心电图特征 左心室流出道PVC的心电图特征 瓣环部起源PVC的ECG特征
PVCs/VT的常见起源
右心室流出道 70%以上
游离壁
间隔(最常见主肺动脉干 ) （7%左右）
放电6秒PVCs消失
RFon
肺动脉干起源和右心室流出道PVCs/VT鉴别
肺动脉干起源
RⅡ+RⅢ+RaVF ≥ 7.0mV
RVOT起源
< 7.0mV
胸前导联移形
QS aVL >QS aVR
V2或V2~V3之间
是
≥V3
不一定
如何鉴别不同起源左心室流出道PVCs
左心室流出道起源心律失常 V5，6导联QRS波形态有无S波
二尖瓣环后侧壁起PVCs的激动顺序与起搏标测
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ aV R Ⅰ Ⅱ Ⅲ
aV R
aVL aVF V1 V2 V3
aVL
aVF V1 V2
V3
V4 V5 V6 Βιβλιοθήκη B L-33ms→ A V
V4 V5 V6 AB L
二尖瓣环前侧壁PVCs心电图特征
靶点图同时可见A波与V波，A﹕V<1,且A波振幅>0.03mV，V波振幅>0.35mV
从二尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁
aVR
Ⅱ、Ⅲ、aVF r(R)波逐 渐增高 S波逐 渐变小
aVL
QS
R波逐渐变小
从QS、rs或rS→Rs甚至R型 RⅢ>RaVF>RⅡ
SⅡ>SaVF>SⅢ
二尖瓣环PVCs/VT起源点与肢导联的关系
二尖瓣环与三尖瓣环起源PVCs/VT体表12 导联心电图的比较
起源 QRS波 群形态 V1导联 主波向 下 V5~ V6导 联 R型 Ⅰ导联 aVL导联
左心室流出道起源 主动脉瓣下
<30%
/QRS波时限比值; V1~ V2的R波振幅/S 波振幅比值
V1~ V2的R波时限
≥50%； ≥30%
三尖瓣环PVCs/VT 12导联ECG特征
有效靶点起搏与自发PVCs12导联ECG图形完全相同, 此处消融后PVC消失，随访1.5年无复发
Ⅰ Ⅱ Ⅲ aVR aVL aVF
右肺动脉干起源PVCs体表12导联心电图
有效消融靶点在肺动脉左瓣上方约1.0cm
LAO 45°
造影导管
RAO 30°
肺动脉右瓣
消融导管 肺动脉左瓣
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ aVR aVL
aVF
V1 V2 V3 V4 V5
←32ms
V6 ABL
右肺动脉干起搏12导联ECG与自发PVCs形态完全相同， 其心室电位领先体表ECG QRS波32ms
LAO45 °
V1
V2 V3 V4 V5 V6
RAO30 °
入院时体表12导联心电图
Ⅰ
V1
Ⅱ
V2
Ⅲ
V3
aVR
V4
aVL
V5
aVF
V6
消融导管在三尖瓣环8点钟标测
RAO30° RAO30°
LAO45°
Ⅰ Ⅱ
Ⅲ
aVR aVL aVF V1
V2
V3 V4 V5
←32ms
V6
ABL
A V
←26ms
三尖瓣环8点钟起搏12导联ECG与自发PVC形态完全相同， 其心室电位领先体表ECG QRS波26ms
Ⅱ
PVCs/VT心电图定位基本规律
一、定前后（上下）：II/III/avF导联，若均为R，提 示源于心室流出道或心室前上部；若其中任一导联有S 则源于心室内较低位置。
●
Ⅲ
aVF
Ⅱ
流出道PVCs/VT体表ECG定位的基本原则
二、定左右：主要依V1导联的主波方向而定
起源点 左心室 右心室 V1导联QRS形态
振幅≤0.2mV
R、M或m型
前间隔
RⅢ≥RaVF≥ RⅡ ， QSaVL> QSaVR ， 下壁导联R波差 值小<0.2mV
后间隔
RⅡ ≥RaVF≥ RⅢ ， QSaVR > QSaVL ， 下壁导联R波差值 增大>0.2mV
游离壁
RⅡ ≥RaVF≥ RⅢ ， QSaVR > QSaVL ， 下壁导联R波差值最大 >0.3mV，降支切迹
如何鉴别不同起源左心室流出道PVC
主动脉瓣下
主动脉瓣上 （左冠状动脉窦内）
V1、 V2
有无S波
V5、 V6
有无S波
左冠窦内PVCs12导联ECG特点
有效靶点靶点X线影像
RAO30° LAO45°
左 冠 窦
激动顺序标测
45ms→
靶点图
消融放电8sPVCs消失
RF on
消融术中
左心室流出道左冠窦下PVCs心电图特征
有 主动脉瓣下 V1 V1导联几乎无s 波,V1~V6导联均 以高振幅R波为主 V1导联呈QS形,R波 移行在V2导联 V1，V2导联有S波 R波移行在V2，V3导联 无 主动脉瓣上
邻近主动脉瓣环 和二尖瓣环的 纤维连接处 （左纤维三角）
左心室间隔 基底段上部有 希氏束电位而 无法消融
左冠状动脉窦内
室 间 隔
LAO45°
Ⅲ
Ⅱ aVF 左前斜位45°
邻近二尖瓣环PVCs/VT的射频消融治疗
•
患者男性，21岁；
•
•
反复发作心悸、胸闷3年入院；
超声心动图检查左心室舒张末期内径62mm，左心
室收缩末期内径43mm，左心室射血分数（LVEF）
57%；
•
动态心电图示室性期前收缩总数36782次/24h。
三尖瓣环游离壁起源PVCs/VT的ECG变化规律
从三尖瓣环后侧壁→侧壁→前侧壁
aVR
Ⅱ、Ⅲ、aVF r(R)波逐 渐增高 S波逐 渐变小
aVL
QS波逐渐变深
R波逐渐变小
从QS、rs或rS→Rs甚至R型 RⅡ>RaVF>RⅢ
SⅢ>SaVF>SⅡ
RAO30°
LAO45°
RAO30°
aVR
游 离 壁
aVL ● ●
►
强烈提示主动脉窦起源（左心室）
R-wave duration R波时限指数= total QRS duration
R-wave amplitude R／S波幅指数= S-wave amplitude
Feifan Ouyang JACC Vol. 39, No. 3, 2002
RVOT
●
LVOT
●
流出道PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤
胸导联移行特点 ≥V3 = 右心室流出道
流出道 PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤
胸导联移行特点
≤V1
左心室流出道
流出道 PVCs/VT心电图定位基本规律及步骤
► ►
胸导联移行在 V2~V3
左心室或右心室流出道
V1，V2导联R波时限指数≥50％ V1，V2导联R／S波幅指数≥30％
右心室流出道PVCs心电图特征
室早有效靶点图X线影像
LAO 45°
Ⅰ
Ⅱ Ⅲ aVR aVL
aVF
V1 V2 V3 V4
RAO 30°
V5
V6
ABL
33ms→
如何鉴别不同起源右心室流出道PVCs/VT
前间隔
后间隔
游离壁
如何鉴别不同起源右心室流出道PVCs/VT
右心室流出道起源心律失常 Ⅰ导联QRS波形态 QS、qs、rs、 qr或m型 ，r或m
右室流出道不同起源PVCs/VT的ECG特征
I导联呈QS型支持起源于前壁、偏间隔, I导联呈正向,支持起源于后壁、偏 游离壁。起源位于二者中间时，I导联QRS波呈多向性m型
下壁导联QRS波出现顿挫,胸前导联移行晚,支持游离壁起源 后
间 隔
游 离 壁 ● ● I导联
前 后 前
间隔部室早
游离壁室早
三尖瓣环 LBBB型
二尖瓣环 RBBB型 主波向 上
Rs型
R型（除前 间隔、前侧 壁） rS型（后间 隔、后侧壁 可呈R型）
正向波 为主 负向波 为主
Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
Thanks Thanks Thanks Thanks Thanks
左冠窦下
左心室流出道(10%) 右冠窦及无冠窦内 左冠窦内 左冠窦下
前