护理二甲医院评审目录明细
医院二甲评审护理部必备资料二
医院二甲评审护理部必备资料二目录?护士值班制度?护理工作制度?卫生宣教制度?护理健康教育制度?手术室安全管理制度?新业务新技术准入管理制度?供应室人健康检查制度?消毒供应室保洁制度?供应室消毒灭菌室工作制度?无菌物品存放室工作制度?器械、敷料室制度?传染病人所用物品处理制度?尸体料理制度?医院等级评审中护理检查的要点?护理部必备资料目录护士值班制度1、病房护士实行三班轮流值班，值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排。
2、值班人员坚守岗位，履行职责，保证诊疗、护理工作准确、及时、安全不间断。
3、值班人员要做好病区管理工作，加强安全管理，遇有重大问题及时向上级请示报告。
4、值班人员要掌握患者的病情变化，按时完成各项治疗、护理工作；要严密观察危重患者；负责接收新入院患者。
5、值班人员必须在交班前完成本班的各项护理和记录，整理好用过的物品。
护理工作制度1、新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸三次，连测三天，体温在37.5℃以上及危重病人每日测四次。
一般病人每天测体温、脉搏、呼吸一次。
每天问大便一次。
新入院病人测血压及体重一次。
其他按常规和医嘱执行。
2、病人入院后，应根据病情决定护理分级，并做出标记。
（1）特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病人。
（2）一级护理：重症病人，大手术后及需严格卧床休息的病人。
（3）二级护理：病情较重，生活又不能完全自理的病人。
（4）三级护理：一般病人。
3、按分级护理制度对病人实施护理。
卫生宣教制度（一）卫生宣教内容1、一般卫生知识、个人卫生、公共卫生、饮食卫生等。
2、常见病、多发病、季节性传染病的防治知识。
3、急救知识、推广院内新医新药及新型仪器检查项目。
（二）卫生宣教方法1、病房设科普袋，门诊部负责门诊宣教内容，护士长负责病区宣教内容，定期更换。
2、利用工休座谈会，进行宣教。
3、病人住院和出院时，根据病人病情进行宣教。
4、巡回病房或护理病人时，随时宣教。
护理健康教育制度【制度】1.病人教育：包括病人入院的健康教育和出院指导。
2 二级医院评审标准目录
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院必选）第二章医院服务一、预约诊疗服务(可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转科、转诊服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、加强特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选)五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选)九、新生儿科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛管理治疗与持续改进（可选）十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像学管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）二十二、医用氧舱管理与持续改进（可选)二十三、其它特殊诊疗管理与持续改进（可选）二十四、病历（案）管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、组织机构管理三、医院规划四、人力资源管理五、信息管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、建设、设备、后勤保障和消防安全管理九、医学装备管理十、院务公开十一、服务管理。
二级综合医院评审资料盒目录
临床、医技科室资料盒名称内容细目录临床科室公共部分一、《科室管理》1-------- 一级目录1、科室简介2、科室获得的荣誉和奖励二级目录3、科室工作制度、岗位职责、流程及预案、工作计划和工作总结二、《科室管理》21、法律法规2、操作规程、诊疗指南三、《科室管理》31、科室质控分析记录四、《科室管理》41、文件管理（院字、党字、纪字等文件）2、科室建议及申请3、科室宣传活动（图片、简讯等）五、《医疗质量与安全管理》11、危重病人抢救登记本；2、疑难危重病例讨论记录本；3、死亡病例讨论记录本；4、多学科综合诊疗记录本六、《医疗质量与安全管理》21、危急值登记本2、医疗安全（不良）事件报告登记本3、住院超过30天患者登记本七、《医疗质量与安全管理》31、输血查对登记表2、传染病记录本3、其他八、《护理质量与安全管理》1、值班交班登记本2、口头医嘱执行登记本3、护理查房讨论记录本4、患者满意度调查5、护患沟通记录本九、《病案统计管理》内容待定十、《临床路径、单病种质控》1、临床路径病例管理登记本2、单病种质量信息管理登记本十一、《医疗技术及风险管理》1、医疗技术管理手册2、开展新技术新业务项目病例登记本十二、《科室各级医师医疗授权管理》1、各级医师医疗授权表2、各级医师处方授权表3、各级医师手术授权表4、各级医师操作授权表5、一类医疗技术授权档案6、各级医师的能力评估及医疗、处方、手术、操作再授权表录十三、《培训考核》1、科室培训学习记录本（课件、试卷、签到、照片、成绩）十四、《出院病人管理》1、出院指导和随访资料2、出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本十五、《药品管理》1、基本药物临床应用（含基本药物目录、优先使用基本药物考核机制、本科室基本药物控制目标（医院总考核目标品种、金额≧50%）和措施）2、科室抗菌药物临床应用管理制度3、药品效期管理登记本4、冰箱管理监测登记本5、麻醉药品第一类精神药品临床使用、空安瓿回收、残余液销毁登记本、6、急救、备用药品检查记录本十六、《科室设备管理》1、急救、生命支持类设备使用维护保养登记本2、贵重医疗设备使用维护保养记录本3、普通医疗设备维护保养记录本十七、《人力资源管理》1、人事管理相关制度2、科室人力资源发展规划及措施3、科室专业技术人员配置及结构明细表4、专业技术人员档案资料（毕业证、执业证、注册证、职称证、聘书、进修学习证明、专科证、考核评价资料等复印件）5、科室各级人员岗位职责6、岗位说明书7、新员工及轮岗人员培训计划及实施8、紧急状态下调配人力资源的预案及人员联系方式9、员工个人健康档案10、外来短期工作人员监管记录十八、《医院感染管理》1、医院感染管理制度、职责、流程、预案，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类环境空气管理方案2、医疗废物双签本3、医院感染控制管理综合记录本4、医院感染预防控制培训及手卫生自查本5、洁具管理登记本6、物品消毒记录本十九、《精神文明建设》（医德医风、文化建设等）1、医德医风记录本2、公益活动记录本3、文化建设活动记录本4、党办综合目标考核二十、《预约随访、双向转诊服务、医保、投诉等》1、基本医疗保障相关制度、实施方案和服务流程。
二级医院等级评审 框架目录2.3.1.1
C-1-③
《医院感染管理办法》
【C】
2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求
C-2-①
【C】
3.急诊至少设内、外专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。
C-3-①
【B】
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
B-1-①
整体护理计划的实施措施
【A】
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求过程中，有不断改进的措施并获得落实。
宁洱县人民医院急诊医学科
二级甲等综合医院评审材料目录
评审标准
评审要点
支撑材料
支撑ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ料内容
2.3.1.1
急诊科布局、设备设施管理符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。
【C】
1.急诊科布局、设备设施管理符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》要求。
C-1-①
《急诊科建设与管理指南（试行）》
A-1-①
整体护理质量科室自查表
2022年二级医院评审资料目录
2022年二级医院评审资料目录第五章第一节确立护理管理组织体系科室：护理部责任人：第五章第一节确立护理管理组织体系第五章第一节确立护理管理组织体系评审标准评价要点C1有建立护理垂直管理体C1---1医院护理管理体系工作方案及措施C1---2关于调整医院护理管理组系的工作方案，执行二级织体系的通知(护理部---护士长)护理管C1---3护理管理组织结构图C1---4护理部主任、副主任、科室理。
护士长聘任文件B1---1护士长考核表及考核记录B1---2护理部行政查房记录B1---3护理管理二级质控的管理护理管理组织体系，有效运5.1.2.1职责及实施办法行。
B1---42022年()月护理执行二级(护持续改进检查记录理部—护士B1二级(护理部---护士长)长)护理管理组织体系A1---1《关于成立护理日常工作协调组织的通知》A1---2《医院后勤保障部门支持系部门至少每半年有一次联统的通知》席会议或其他协调机制。
A1---32022年护理部联席会议记录A2对开放床位大于300张A1与相关临床科室及职能的医院，应执行三级(护理部---科护士长---护士长)护理管理组织体系。
第五章第一节确立护理管理组织体系评审标准评价要点C1按照《护士条例》的规定，制定相关制度。
C2依法执行护士准入制度。
5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。
5.1.2.2按照《护士条例》A1.对落实中存在的问题与缺陷的规定，实施护进行追踪与成效评价，有持续改理管理工作。
进。
第五章第一节确立护理管理组织体系第五章第一节确立护理管理组织体系第五章第一节确立护理管理组织体系第五章第一节确立护理管理组织体系评价要点C1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定和程序。
C2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。
B1.相关护理管理人员知晓修订后的相关制度。
B2.护士知晓修订后的相关制度。
5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法A1.对修订后制度的执行A1---1.护理部规章制度督查反馈记录律、法规和规情况有追踪与评价，持A1---2.2022年()护理部培训工章。
二甲医院评审分目录2.3.1.4
2.3.1.4分目录【C】1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
【B】1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支持服务要求。
4.职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
【A】1.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
2.医院所设二级专业皆能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
支撑材料：【C1】·急诊服务流程图【C2】·福贡县人民医院急救服务各部门职责与服务时限【C3】·福贡县人民医院急诊抢救工作方案【C4】·福贡县人民医院24小时急诊服务【B1】·我院妇产科、儿科能够提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务【B2】·我院医院影像（CT、超声等）数学部门能够安排值班人员，并提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务【B3】·医疗器械部门及保障部门能够提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备【A1】·我院输血部门能够提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务【A2】·我院没有二级科室，但一级科室能够提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。
“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目
“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿
二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意
见稿
根据二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿，对于作为医
院评审的重要部分之一，临床科室必备资料的清单目录，必须要合理、完整、规范。
对于二甲医院来说，评审临床科室必备资料目录的编制，需要吸纳相关部门、医务人员的意见，以确保内容全面、具体，能够
指导各科室的规范运作。
以下是本征求意见稿的内容章节：
一、患者基本资料
1. 门诊病历
2. 住院病历
3. 电子病历信息
4. 患者诊断小结
二、临床检查资料
1. 影像学资料（如X光、CT、MRI等）
2. 实验室检查数据
3. 生理生化指标、血流动力学监测资料
三、手术及麻醉资料
1. 手术室护理记录
2. 手术操作详细记录
3. 麻醉记录单
四、药物管理
1. 用药审批记录
2. 药品采购记录
3. 药品使用日志
4. 不良反应报告
五、院感管理
1. 感染监测报告
2. 消毒灭菌记录
3. 医废处理记录
六、医疗质控
1. 不良事件报告
2. 医疗事故调查报告
3. 医疗差错及整改措施跟进记录
七、科室管理
1. 科室会议纪要
2. 科室预算执行情况
3. 科室人员培训记录
以上为二甲医院评审临床科室必备资料目录征求意见稿的初步内容，欢迎各科室根据实际情况，提出适当修改意见，以确保目录内容的完
整性和实用性。
感谢各科室的支持与配合，让我们共同努力，提升医
院的综合服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
二级医院等级评审 框架目录2.3.1.2
【C】
2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
C-2-①
【C】
3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。 NhomakorabeaC-3-①
【C】
4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。
C-4-①
【C】
5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
宁洱县人民医院急诊医学科
二级甲等综合医院评审材料目录
评审标准
评审要点
支撑材料
支撑材料内容
2.3.1.2
急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【C】
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。
C-1-①
C-1-②
B-3-①
【A】
1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。
A-1-①
【A】
2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。
A-2-①
C-5-①
【C】
6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。
C-6-①
【C】
7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
C-7-①
【B】
1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。
B-1-①
【B】
2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。3.
B-2-①
【B】
3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。
二甲评审资料科室护理台账资料明细
ｘｘx第三人民医院二级综合医院等级评审科室护理台账1、护理目标管理——护理组织管理体系插册：医院护理工作总结计划(长期、年度、月）、护理工作目标责任书、科室护理工作总结计划(年、月)、护士长工作手册2、护理质量与安全管理记录（已建) ——护理组织管理体系插册:医院护理质量管理委员会、护理部质量与安全管理工作总结计划、科室护理质量与安全管理总结计划、小组、护理质量与安全管理评价指标、护理质量与安全管理月考核、月活动记录、护理部反馈记录、行政查房记录、工作量月报表3、护理会议记录（已建) ——护理组织管理体系插册：每周护理晨会、科室会议、护士长例会、中层会议（保留手稿)4、护理工作制度——护理组织管理体系插册：护理核心制度、工作制度、安全管理制度、护士守则、护士条例等(目录页码）5、护理常规——护理组织管理体系插册:常见疾病护理常规、专科疾病护理常规(目录页码)6、护理人力资源管理——护理人力资源管理插册:岗位技术能力要求、分层管理、绩效考核、排班、调配记录等7、护士专业技术档案（已建）——护理人力资源管理插册：执业证、毕业证、身份证、继续教育、培训进修8、护士岗位职责、工作标准、工作流程——护理人力资源管理插册:各级护士岗位职责、工作标准、工作流程(目录页码)9、护理人员考核考评记录(已建) ——护理人力资源管理插册:护士月考评记录、考核档案(试卷)10、护理人员培训记录（已建）——护理人力资源管理插册:护理培训计划、培训记录、培训资料11、临床护理教学记录(已建）——护理人力资源管理插册:护理教学计划、教学记录、考核档案（试卷）、评价12、优质护理服务示范工程资料——临床护理质量管理插册:卫生部文件及相关政策文件、医院文件(方案、总结、计划）、科室文件(方案、总结、计划）、工作信息13、护理工作满意度调查——临床护理质量管理插册：满意度调查表、评估与分析（持续改进)14、沟通、协调记录（已建) ——临床护理质量管理插册：公休座谈会记录、季度生活会记录15、查对登记管理(医嘱、药品、输血）——临床护理质量管理内容:医嘱查对、药品查对、输血查对登记本16、仪器、设备、毒麻抢救药品物品登记管理——临床护理质量管理内容：仪器、设备使用登记、保养登记、毒麻药品登记、急救药品物品登记17、护理操作告知及健康教育——临床护理质量管理插册：常见护理护理操作技术告知程序、健康教育资料册（目录页码）18、危急值登记管理——临床护理质量内容:危急值登记本、危重抢救病人信息表及登记本19、临床路径与单病种护理质量管理——临床护理质量管理插册：临床路径与单病种护理质量标准、护理工作评价20、护理文书书写质量考评记录(已建）——临床护理质量管插册:护理文书书写规范要求、卫生部护理文书书写要求、质量管理制度、月考评记录21、护理查房记录（已建) ——临床护理质量管理插册:护理业务查房、教学查房、护理病历讨论、护理会诊记录、课件或手稿22、紫外线消毒登记管理——临床护理质量管理内容：治疗室、换药室、病房紫外线消毒登记23、化学消毒剂使用登记管理——临床护理质量管理内容：爱尔氏泡腾片、戊二醛使用登记24、医疗废物处理登记管理——临床护理质量管理内容：医疗废物使用登记(一次性医疗废物、感染性医疗废物等)25、护理交接班记录管理——临床护理质量管理内容：备用药品、常用物品交接登记、病区交接班记录、生命体征手稿26、护理安全管理记录（已建）——护理安全管理插册：护理安全管理会议记录、护理缺陷及差错事故记录、护理不良事件及成因季度分析27、护理风险防范应急预案——护理安全管理插册：护理风险防范措施、患者安全应急预案、专科护理应急预案（目录页码）28、护理操作技术规范、标准、并发症的预防及处理—护理安全管理插册：常见护理操作技术规范、操作标准、并发症的预防及处理（目录页码)护理部:ｘxx２01４年5月2７日。
二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细
二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细一、整体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。
2、科室为了便于管理，自己能够在17 个文件盒的基础上增添文件盒。
3、文件盒侧面需打印出以下17 个管理条目，条目上方空 3 厘米一致贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，依据需要注明时间，每一卷要小目录及页码。
4、对全部纸质资料一致用A4 纸，不一样规格纸张用A4 纸标衬。
二、详细目录文件盒 1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获取的荣誉和奖赏7)科室各种规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办法）8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发）文件盒 2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法例{医疗卫生法律法例文件夹}3）医院下发的依法执业的有关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授与表、各样手术权限{科室医师详细的手术权限}、深造结业复印件、省市学术会任职复印件等 }5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资格不可以独自排班 }文件盒 3：科室培训查核记录档案{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到人员，考试一试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评论、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 5：医疗技术准入管理1）目录2）上司下发的有关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实行分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级受权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录文件盒 6：医疗技术及风险管理1）目录2）上司下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的连续改良记录7）职能部门的看管记录文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }1）目录2）危大病人急救记录本3）疑难危大病例议论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例议论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士换班记录本8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表}9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理1)目录2）医院下发的有关文件3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核5)深造、实习医生讲座6)教课总结文件盒 9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）临床路径小构成员及分工表（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序（6 ）变异和退出原由剖析记录（7 ）临床路径按期评估记录（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率（9 ）临床路径检测指标汇总表（10 ）职能部门的看管记录（11 ）科室的连续改良记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程（5 ）单病种质量信息登记表（6 ）职能部门的看管记录（7 ）科室的连续改良记录文件盒 11 ：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各样记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特点管理E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者剖析： 13 项（1 ）低收入阶层的患者（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4 ）估计手术等治疗成效不好者（5 ）自己对治疗希望值过高者（6 ）对交代病情重表示难以理解者（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9 ）有医疗纠葛偏向的患者（10 ）高风险手术患者（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者（12 ）因为交通事故有可能推委责任者（13 ）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 13 ：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等）2）科室优良医疗服务项目（含优良服务60 条等）3）清廉自律、职工行为规范等文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时间超出30 天患者专项管理登记本{包含剖析与评论 }4）职能部门的看管记录5）科室的连续改良记录医学文件盒 16 ：设施管理1.上司下发的有关文件、设施目录2.设施说明书3.仪器设施操作规程，使用流程4.科室设施使用记录、维修记录5.计量强检证书6.设施操作者的操作证书7.医技科室设施的科室质控记录8.职能部门的看管记录9.科室的连续改良记录文件盒 17 ：其余文件如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝如：科室所特有的档案。
二级甲等医院评审护理
二级甲等医院评审护理乐享集团公司，写于2021年6月16日
二甲评审资料
一、护理管理体系：
1.二级护理管理体系护理组织管理花名册
2.目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料年计划与总结
3.护理工作制度、护理职责、护理常规、
4.护理质控年计划,季、月考核,护理安全
二、护理人力资源管理：
1.护士管理相关规定
2.护士执业证书
3.重点科室培训证书
4.全院护理人员资格证书
5.护理人员动态登记
6.在职护士培训资料
7.护理继续再教育
8.规范化培训
9.护理部、护士长任职资格书、护士长培训
三、科室护理工作制度
1.科室护理工作制度,护理常规、护士岗位职责、
2.护理技术操作资料,
四、护理考核
1.考核标准
2.三基三严考核资料
3.持续质量改进
4.护理质量反馈整改记录
5.差错事故登记表
6.重点部门重点环节管理
7.护理应急预案
8.发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制
五、护理质量
六、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度
七、差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程
八、手术室制度、职责,供应室工作流程
九、工休座谈会、满意度调查
十、护理手册
十一、护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、。
等级医院评审护理部分目录
护理管理与质量持续改进一、护理管理岗位和人员，岗位职责。
二、护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。
三、有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。
四、有建立护理垂直管理体系的工作，执行二级护理管理。
五、按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。
六、推行责任制整体护理工作模式，有工作与具体措施。
七、有统一管理的护士分级管理档案。
八、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。
九、有护理常规和操作规范并及时修订。
十、对护理核心制度和岗位职责有培训、考核。
十一、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。
十二、1、有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。
2、修订后的文件，有试行→修改→批准→培训→执行的程序，有修订标识。
十三、有护理管理制度培训计划并落实。
十四、有护士管理规定，有适合医院实际情况的护士管理规定，岗位职责、工作标准。
十五、有各级护士资质审核规定与程序并执行。
十六、有聘用护士的资质岗位技术能力，薪酬相关制度，规定和具体执行。
十七、全员护士的人员名册，薪酬，享有福利待遇，参加社会保险等信息，落实同工同酬。
十八、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定，意外伤害有处理相关规定。
十九、护理部制定有护士人力调配或措施，可以对全院护士进行调配。
二十、有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的。
二十一、有保障实施弹性人力资源调配的实施和实施效果。
二十二、有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核。
二十三、有护士在职培训与考评制度、继续教育计划、有专职部门和专人负责落实。
二十四、根据医院功能及需要，有本院专科护士培训和培养计划。
二十五、依据《护士条例》《综合医院分级护理指导原则》《临》等文件要求，实施床护理实践指南（2011 版）。
二十六、优质护理医院有可操作性的工作、目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。
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中医护理
6.1.1护理部及科室计划及总结资料盒1个（①《指南》
②护理部及科室的年度工作计划、具体措施、工作总结）
6.1.3科室人员数量与床护比资料盒1个（近3个月的排班表）
6.1.4中医药知识、技能培训计划资料盒4个（①护理部、科室的中医药知识与技能的不同层次人员的培训计划
②2016年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿
③2017年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿
④2018年的中医药知识与技能的考核记录，学习笔记，讲稿）
6.1.5中医护理技术操作项目（≥2项）资料盒1个（①中医护理技术操作登记
②中医护理技术评价）
6.1.6中医特色护理质量评价资料盒1个（中医护理质量检查表）
6.2.1中医护理常规及实施资料盒1个（①护理部中医护理常规
②本科室中医护理常规
③2个优势病种的护理常规）
6.2.2中医特色护理资料盒1个（中医药特色的康复和健康指导、宣教指导照片）
6.2.3入院评估等资料资料盒1个6.3.2中医护理技术操作标准资料盒1个
护理质量管理
5.1.1护理组织管理体系资料盒1个（①医院管理组织体系（医院护理质量管理委员）
②科室管理组织体系科室质量小组）
5.1.3护理人员分级管理及岗位职责资料盒1个5.2.1护理人力资源配置依据和原则资料盒1个（①护理部护理人力资源配置依据和原则
②科室护理人力资源配置依据和原则）
5.3.1分级护理制度资料盒1个5.3.2分级护理落实情况资料盒5个（2016年、2017年、2018年特级一级二级三级护理质量检查）5.4.1优质护理服务实施方案及激励机制资料盒1个（①护理部优质护理服务规划、目标及实施方案
②开展优质护理服务的保障制度、措施及考评激励机制）
5.4.3责任制整体护理方案资料盒1个5.4.4危重患者护理常规资料盒1个（①危重患者护理常规
②专科危重患者护理常规
③危重病人上报表、护理计划、讨论记录）
5.4.5护理技术操作标准资料盒1个
患者安全
2.1.2查对制度及患者身份识别制度资料盒1个
2.1.3转科交接制度及流程资料盒1个
（①转科交接制度及流程
②与手术室病区转科交接本）
2.3.1危急值报告制度与工作流程资料盒1个
（①危急值报告制度与工作流程
②危急值项目表
③危急值登记本）
2.3.3护理安全（不良）事件报告制度和工作流程资料盒1个
（①护理安全（不良）事件报告制度和工作流程
②护理安全（不良）事件上报表、登记及讨论分析）
2.4.1患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程资料盒1个
2.4.2压疮风险评估与报告制度资料盒1个
（①压疮风险评估与报告制度
②压疮诊疗及护理规范）。