1_三级综合医院评审标准实施细则(2018年版)

5.5.3.5加强新生儿室 消毒隔离管理，防范 院感（护 院内感染；新生儿暖 理） 箱、奶瓶、奶嘴消毒 规范；有传染病患儿 隔离护理措施。
C
B A
5.5.3.6.C.1 5.5.3.6.C.2 5.5.3.6.C.3 5.5.3.6.C.4 5.5.3.6.B.1 5.5.3.6.B.2 5.5.3.6.A.1
5.5.2.1.C.3 B 5.5.2.1.B.1 A 5.5.2.1.A.1
5.5.2.2.C.1
5.5.2.2实施集中管 院感（护 理，合理配备工作人
C 5.5.2.2.C.2
理） 员，符合消毒供应中
5.5.2.2.C.3
心管理规范要求。
B 5.5.2.2.B.1
A 5.5.2.2.A.1
护理
5.5.2.3规章制度、工 作职责、工作流程健 全，建立与相关科室 的联系制度，根据需
C B
5.5.2.3.C.1 5.5.2.3.C.2 5.5.2.3.B.1 5.5.2.3.B.2
要及时改进工作。
A 5.5.2.3.A.1
5.5.2.4建立清洗、消 毒、灭菌效果监测制
C
5.5.2.4.C.1
院感（护 理）
度，加强质量管理。 清洗、消毒、灭菌符 合消毒供应中心行业
5.5.2.4.C.2
B
5.5.2.4.B.1 5.5.2.4.B.2
标准要求，专人负责
质量监测工作。
毒、灭菌效果监测制
院感（护 理）
度，加强质量管理。 清洗、消毒、灭菌符 合消毒供应中心行业
标准要求，专人负责 质量监测工作。
A 5.5.2.4.A.1
5.5.2.5建立工作人员 C 5.5.2.5.C.1
护理
的在职继续教育制 度，根据专业进展开
第五章 护理管理与质量持续改进（红字部份为新修改内容）
一、确立护理管理组织体系 5.1.1建立护理垂直管理体系，院领导履行对护理工作领导职责，实施目标管理，协调与落实全
5.1.1.1建立院长（或
5.1.1.1.C.1
护理
副院长）领导下的护 理垂直管理体系，有 护理工作中长期规划
C 5.1.1.1.C.2 5.1.1.1.C.3
本管理等安全制度， 并执行。
B
5.5.1.3.B.1 5.5.1.3.B.2
A 5.5.1.3.A.1
5.5.1.4.C.1
5.5.1.4建立手术室感
院感（护 理）
染预防与控制管理制 度及质量控制标准， 并有培训、考核及监
C
5.5.1.4.C.2 5.5.1.4.C.3 5.5.1.4.C.4 5.5.1.4.C.5
、年度计划和年度总
5.1.1.1.B.1
结。
B 5.1.1.1.B.2
A 5.1.1.1.A.1
5.1.2建立护理质量与安全管理委员会，实施护理质量管理工作。
5.1.2.1有院-科-病区
C
5.1.2.1.C.1
或院-病区护理质量与
5.1.2.1.C.2
护理 安全管理组织体系， 职责明确，落实到位
B 5.1.2.1.B.1
价。
A 5.3.6.1.A.1
5.3.7建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.7.1定期进行护理 C 5.3.7.1.C.1
护理
查房、护理病例讨论 。对疑难护理问题组
B 5.3.7.1.B.1
织护理会诊。
A 5.3.7.1.A.1
5.3.8保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。
5.3.8.1.C.1
5.3.4.2有危重患者护 理常规、技术规范、
C
5.3.4.2.C.1 5.3.4.2.C.2
护理 风险评估、应急预案 和安全防范措施，并
B
5.3.4.2.B.1 5.3.4.2.B.2
落实。
A 5.3.4.2.A.1
5.3.5遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理服务。
5.3.5.1遵照医嘱提供 规范的治疗、用药等
A 5.5.3.1.A.1
5.5.3.2有新生儿室护
5.5.3.3.C.1
护理
理管理制度、规范、 岗位职责、工作流程 、护理常规，有突发 事件的应急预案或流 程。
C 5.5.3.3.C.2
5.5.3.3.C.3
B
5.5.3.3.B.1 5.5.3.3.B.2
A 5.5.3.3.A.1
5.5.3.4.C.1
科护理人才。
A 5.2.5.2.A.1
三、临床护理质量管理与持续改进 5.3.1依据《护士条例》等法律法规，规范护理工作，优质护理服务落实到位。
5.3.1.1.C.1
5.3.1.1.C.2
护理（管 理1、管 理2）
5.3.1.1优质护理服务 落实到位。
C
5.3.1.1.C.3 5.3.1.1.C.4
C B
5.4.2.1.C.2 5.4.2.1.C.3 5.4.2.1.B.1 5.4.2.1.B.2
A 5.4.2.1.A.1
五、特殊护理单元质量管理与监测
5.5.1按照《医院手术部（室）管理规范》有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措
5.5.1.1手术室建筑布
5.5.1.1.C.1
局合理，分区明确，
C 5.3.8.1.C.2
5.3.8.1保障仪器、设
5.3.8.1.C.3
护理 备和抢救物品的有效
使用。
B 5.3.8.1.B.1
5.3.8.1.B.2
A 5.3.8.1.A.1
四、护理安全管理
5.4.1有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。
5.4.1.1.C.1
C 5.4.1.1.C.2
5.4.1.1执行临床护理
C
5.3.5.1.C.1
护理 护理服务，及时观察
5.3.5.1.C.2
、了解患者治疗及用
B 5.3.5.1.B.1
药反应。
A 5.3.5.1.A.1
5.3.6按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。
护理
5.3.6.1按照《病历书 写基本规范》书写护 理文件，定期质量评
C B
5.3.6.1.C.1 5.3.6.1.C.2 5.3.6.1.B.1
C
护理 标识清楚，符合功能
流程合理和洁污区域
分开的基本原则。
5.5.1.1手术室建筑布
局合理，分区明确，
C 5.5.1.1.C.2
护理 标识清楚，符合功能
5.5.1.1.C.3
流程合理和洁污区域
B 5.5.1.1.B.1
分开的基本原则。
A 5.5.1.1.A.1
5.5.1.2建立手术室各
5.5.1.2.C.1
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 3.7.1对患者进行跌倒、坠床等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。
3.7.1.1.C.1
。
5.1.2.1.B.2
A 5.1.2.1.A.1
5.1.3依据法律法规、行业指南、标准，制定护理制度、常规和操作规程。
5.1.3.1依据法律法规 、行业指南、标准，
C
5.1.3.1.C.1 5.1.3.1.C.2
护理 制定护理制度、常规
5.1.3.1.C.3
和操作规程等，并落 实。
B
5.1.3.1.B.1 5.1.3.1.B.2
5.4.1.1.C.3
护理 技术操作常见并发症 的预防及处理规范。
B 5.4.1.1.B.1
5.4.1.1.B.2
A 5.4.1.1.A.1
5.4.2有紧急意外情况的护理应急预案和处理流程，有培训与演练。
5.4.2.1.C.1
护理
5.4.2.1有重点环节应 急管理制度，有紧急 意外情况的护理应急 预案及演练。
B
5.5.2.5.B.1 5.5.2.5.B.2
展培训，更新知识。
A 5.5.2.5.A.1
5.5.3按照《新生儿病室建设与管理指南(试行)》和《医疗机构新生儿安全管理制度（试行）》
5.5.3.1.C.1
护理（院 5.5.3.1新生儿病室符 感） 合规范。
C B
5.5.3.1.C.2 5.5.3.1.C.3 5.5.3.1.C.4 5.5.3.1.B.1 5.5.3.1.B.2
项规章制度、岗位职
C 5.5.1.2.C.2
护理
责及操作常规，有考 核及记录。工作人员 配备合理。
5.5.1.2.C.3 B 5.5.1.2.B.1 A 5.5.1.2.A.1
5.5.1.3.C.1
5.5.1.3有患者交接、 安全核查、安全用药
C
5.5.1.3.C.2
护理 、手术物品清点、标
5.5.1.3.C.3
A 5.3.2.1.A.1
5.3.3根据《护理分级》（WS/T 431-2013)的原则和要求，实施护理措施。
护理
5.3.3.1依据《护理分 级》（WS/T431-2013) 制定分级护理制度， 根据分级护理制度， 实施护理措施。
C
B A
5.3.3.1.C.1
5.3.3.1.C.2 5.3.3.1.B.1 5.3.3.1.B.2 5.3.3.1.A.1
督。
B
5.5.1.4.B.1 5.5.1.4.B.2
A 5.5.1.4.A.1
5.5.2按照《医院消毒供应中心管理规范》，有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关
5.5.2.1消毒供应室建
5.5.2.1.C.1
筑布局合理，设施、 院感（护 设备完善，符合相关
C 5.5.2.1.C.2
理）
规范要求。工作区域 划分符合消毒隔离要 求。
5.3.4有危重患者护理常规，护士具有危重患者护理的相关理论知识与操作技能，护理措施到位
5.3.4.1护士具有危重
CBaidu Nhomakorabea
5.3.4.1.C.1
护理 患者护理的相关理论
知识与操作技能。
5.3.4.1护士具有危重 C
护理 患者护理的相关理论
5.3.4.1.C.2
知识与操作技能。
B 5.3.4.1.B.1
A 5.3.4.1.A.1
5.2.4.1建立基于护理 工作量、质量、患者
5.2.4.1.C.1
满意度、护理难度及
C 5.2.4.1.C.2
护理 技术要求的绩效考核 办法，考核结果与评
5.2.4.1.C.3
优、晋升、薪酬挂钩
B 5.2.4.1.B.1
。
A 5.2.4.1.A.1
5.2.5有护理人员在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。
5.2.5.1.C.1
5.2.5.1有护理人员在
C
5.2.5.1.C.2
护理 职继续教育培训和考
5.2.5.1.C.3
评。
B 5.2.5.1.B.1
A 5.2.5.1.A.1
护理
5.2.5.2落实《专科护 理领域护士培训大纲 》培训要求，培养专
C B
5.2.5.2.C.1 5.2.5.2.C.2 5.2.5.2.B.1
B 5.3.1.1.B.1 A 5.3.1.1.A.1 5.3.2实施责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。
5.3.2.1.C.1
5.3.2.1实施责任制整
C
5.3.2.1.C.2
护理
体护理，为患者提供 全面、全程、专业、 人性化的护理服务。
B
5.3.2.1.B.1 5.3.2.1.B.2
护理人员按收住患者
C 5.2.2.1.C.3
护理 特点、护理等级比例 、床位使用率配置，
5.2.2.1.C.4
护理人员分管患者级
B 5.2.2.1.B.1
别与护理人员能级一
A 5.2.2.1.A.1
护理
5.2.2.2护理管理部门 有紧急护理人力资源 调配的方案，并执行 。
C
B A
5.2.2.2.C.1 5.2.2.2.C.2 5.2.2.2.C.3 5.2.2.2.B.1 5.2.2.2.A.1
5.2.3以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力
护理
5.2.3.1对护理人力资 源实行动态调配，有 护理人力资源动态调
C B
5.2.3.1.C.1 5.2.3.1.B.1
配的方案和措施。
A 5.2.3.1.A.1
5.2.4建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制
5.2.1.2对护理人员实 行分层级管理。
C
5.2.1.2.C.2 5.2.1.2.C.3
B 5.2.1.2.B.1
A 5.2.1.2.A.1
5.2.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状
5.2.2.1合理配置护理
5.2.2.1.C.1
人力资源，护理单元
5.2.2.1.C.2
A 5.1.3.1.A.1
二、护理人力资源管理
5.2.1护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管理规定、实现岗位管理制度，明确岗
5.2.1.1依法执业，对 C 5.2.1.1.C.1
护理 各级护理人员资质进
B 5.2.1.1.B.1
行严格管理。
A 5.2.1.1.A.1
5.2.1.2.C.1
护理
5.5.3.3新生儿室护理 C 5.5.3.4.C.2
护理
人力资源合理配备， 实施责任制整体护理
5.5.3.4.C.3
。
B 5.5.3.4.B.1
A 5.5.3.4.A.1
护理
5.5.3.4有新生儿护理 专项质量管理标准、 安全管理制度并落实 到位。
C B A
5.5.3.5.C.1 5.5.3.5.C.2 5.5.3.5.B.1 5.5.3.5.B.2 5.5.3.5.A.1