加油站项目竣工验收申报表

加油站验收监测项目报告表

承担单位：……有限公司项目负责人：报告编写：采样人员：分析人员：审核：审定：建设项目竣工环境保护验收监测人员培训合格证书（验监）证字第……号……有限公司电话：……传真：……邮编：……地址：……检测公司资质证书报告说明1.报告无本公司公章无效。

2.报告未经审核、批准无效。

3.对现场不可复制的监测，仅对监测所代表的时间和空间负责。

4.本报告未经书面授权不得部分复制。

5.验收委托方如对验收报告表有异议，须在报告之日起十五日内（特殊样品除外）向本公司提出，逾期不予受理。

目录表一概况 (1)表二项目概况 (2)表三生产工艺及污染物产出流程 (4)表四污染因素及污染物处理措施 (5)表五环评结论、建议及批复要求 (7)表六执行标准及监测内容 (9)表七监测质量保证措施及工况 (12)表八监测结果及评价 (13)表九环保检查结果 (17)表十验收监测结论及建议 (20)附表：附表一：建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表附图：附图一：现场照片附图二：……加油站交通位置图附图三：……加油站项目平面图附件：附件一：审批意见附件二：验收监测委托书附件三：危险废物处置合同附件四：检测报告表一概况表三生产工艺及污染物产出流程表七监测质量保证措施及工况第13 页共20 页表十验收监测结论及建议附表一建设项目环境保护审批登记表建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表第1页共2 页2、（11）：指该项目所在区域通过“区域平衡”专为本工程替代消减的量；3、（6）=(4)-(5) ；（12）=（6）-（8）-（11）；4、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。

第2页共2 页附图一现场照片主体工程照片加油站主体储油罐环保工程照片化粪池油烟净化器附图二项目交通位置图附图三项目平面布置图附件一附件二附件三。

加油站工程验收表

加油站工程验收表
油站名称：验收时间：
序号
内容
是
否
备注
油罐区
1
油罐人孔井内无积水，管道、阀门无渗漏
2
电线端头密封良好（用防爆胶泥密封）
3
油品标识清晰、正确，卸油操作规程安装完
4
卸油口密封盖胶圈良好、上锁
5
油罐内无积水
6
排气管是否畅通
7
静电接地报警器、卸油爬梯完好
8
消防器材齐备，完好。配置消防器材卡
9
油罐区有“禁止烟火”警示标志
加油区
10
罩棚灯具工作正常，现场应急灯完好
11
监控录像机工作正常，影像清晰
12
油枪固定良好，橡皮管、万向节正常
13
电线端头密封良好（用防爆胶泥密封）
14
加油机底部填沙埋实，且无渗漏痕迹
15
进站须知、摩托车加油处标安装完
16
场地平整，无划痕、无积水
17
已标注加油停车位
18
加油机油品标识、安全标识齐全、位置正确
19
消防器材齐备，完好
便利店
20
所有电器开关、插座、电线安全良好
21
台内电线布设规范、整齐、安全
22
地面、吊顶、墙面平整
23
门窗打胶均匀
24
闭门器完好，门方便开启
25
架货、促销台齐全、无损坏
26
展示柜、冰柜到位，已安装
27
监控显示屏安装符合要求
28
消防器材齐备，完好。配置消防器材卡

加油站项目竣工验收申报表格

加油站项目竣工验收申报表
新（迁）建项目名称_________________________________
鄂州市商务局制发
填表说明
一、申报加油站峻工的单位，统一使用本表，并以“成品油加油站开办申报审批表”相配套，以“一站一表”为原则填写。

二、加油站申报单位填写本表一式三份统一报市（州）、县（市、区）验收并签署验收意见。

其中：县（市、区）、市
（州）商务部门、申报单位各留一份。

三、填表解释口径：
1、立项开办时间以批复开办的时间为准，竣工时间按单位申请要求验收的报告时间填入；
2、原申办类型在新、迁建选择一种类型填写。

四、申报单位要求验收的项目名称和单位，及其相关内
容都必须如实填报，不得弄虚作假，更不得隐瞒不报。

(工程验收)加油站站同时验收申请表精编

（工程验收套表）加油站站同时验收申请表编号：年号大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表项目名称：石化加油站改造工程建设单位：（盖章）石化加油站有限X公司法定代表人：（签字）填报日期：大港区安全生产监督管理局印制说明壹、根据《中华人民共和国安全生产法》及《天津市安全生产管理规定》制定本审查表。

此表是建设项目通过安全生产监察部门审查的正式依据。

二、表由项目建设单位按要求填写。

建设单位应在建设项目正式收入生产前，向安全生产监察部门提出劳动安全专项验收申请，且填报《大港区企业建设项目劳动安全“三同时”验收表》，同时提供和本建设项目有关的材料：1、建设项目劳动安全专项验收评价及验收评价存在问题整改情况报告；2、环保、消防、职业卫生管理部门对该项目审批及验收合格的相关材料。

3、安全生产规章制度及安全技术操作规程；4、职工安全教育、培训记录；特种作业人员操作证；5、锅炉、压力容器、电梯、起重机械等危险性较大设备及电气安全和静电防雷漏电保护等经技术监督等相关部门检测合格后颁发的使用证书及劳动安全有关的检测报告；6、火灾爆炸危险性场所电气设备情况、职工职业安全、卫生防护设备设施情况；安全生产监察部门要求的其它有关材料。

三、未经安全生产监察部门验收或经验收不合格的建设项目不得投产使用。

擅自投产使用的，安全生产监察部门将根据《天津市安全生产管理规定》的规定，对项目建设单位处以10000元之上50000万元以下罚款。

四、表需用钢笔填写，字迹清楚，所有栏目均须填写，不得有遗漏。

此表壹式五份，安全生产监察部门、项目建设单位及其有关主管部门分别存档。

企业名称石化加油站有限X公司性质民营企业法定代表人军电话通讯地址天津市大港区邮政编码300270 企业基本情况：石化加油站是大港区民营企业，主要从事成品油、润滑油、燃料油的零售、直销、批发业务及其他非油品业务项目名称石化加油站改造项目负责人电话9建设地址石化加油站有限X公司建筑面积199项目开工日期2010-08-01 竣工日期2011-04-23 项目批准文号完成投资45万项目主要内容：新建加油罩棚、站房且进行简单装修项目设计情况项目设计单位、设计内容、负责人（所有设计单位均包括在内）单位：天津中德工程设计有限X公司、内容：对加油罩棚、站房装修进行设计、负责人：张晓煜项目施工情况项目施工单位、施工内容、负责人（所有施工单位均包括在内）单位：天津市靖凯建筑有限X公司内容：对加油罩棚进行施工、对站房进行装修负责人：邓重格安全设施投资情况项目安全设施投资（万元）：10具体说明：主要用于购置报警器、灭火器、和其他消防器材安全设施投资占项目总投资的比例（%）：22%主要设备清单：（名称、数量、型号、生产厂家）加油机4台正星牌河南正星科技有限X公司油罐5个津南机电设备X公司潜油泵5台维德路特安全管理措施填写内容：1、单位重大危险源确定情况及定期检查分析记录和管理制度；2、电气安全：电气安全设备的竣工使用前的检查检测情况（有资质单位出具的检测报告）等；3、机械安全：防护装置、安全装置；4、防火防爆：爆炸和火灾危险场所的类别等级、防爆电气的选择、安全距离、泄压、可燃气体检测报警检验检测情况；5、防雷、防静电：建筑类别、防雷措施、防静电措施落实情况；6、安全防护用品：设计个体防护的岗位、防护用品的使用情况；7、安全生产管理：安全机构、人员、管理制度、安全培训、教育的落实情况；8、其它：和安全生产有关的其它技术、管理措施落实情况。

加油站建设项目竣工环境保护验收备案登记的申请

加油站建设项目竣工环境保护验收备案登记的申请尊敬的相关部门领导：我代表某加油站建设项目申请竣工环境保护验收备案登记，特向贵部门提交本申请，请予以审阅。

作为一项重要的基础设施建设项目，加油站建设项目不仅对当地经济发展和居民生活质量提升具有重要意义，同时也关乎着环境保护与生态建设的问题。

为确保该项目的履行符合相关法律法规，我们对竣工环境保护进行了认真、全面的工作，并将现提交以下的竣工环境保护验收备案登记的相关材料，希望能够得到贵部门的认可和支持。

在加油站建设项目的环境保护过程中，我们高度重视环境影响评价，并按照相关要求进行了科学论证，制定了详细的环境保护措施和管理方案。

同时，我们还着眼于资源节约和循环利用，通过引进先进的技术和设备，减少废气、废水和固体废物的排放，尽可能减少对周边环境的污染。

在施工过程中，我们严格按照施工环境保护手册的要求进行操作，确保施工期间的环境影响最小化。

对于建设项目的竣工环境保护验收备案登记，我们按照相关要求，对加油站建设项目进行了全面评估和监测。

对于废气、废水、固体废物的排放情况进行了详细记录，并且委托第三方独立机构进行了环境监测和排放情况的检测。

同时，我们根据国家相关标准，对排放的各项指标进行了评估和分析，确保其在合理范围内。

整个竣工环境保护验收备案登记过程严格按照程序进行，充分保证了数据的准确性和可信度。

为保护环境、实现可持续发展，我们在加油站建设项目中十分注重环境保护的方案设计和执行工作。

通过本项目的建设，我们将实现对废气治理设备的引进和使用，有效减少大气污染的排放。

同时，我们也建立了废水处理设施，并强调了废水回收利用的重要性，将废水处理方案纳入每日工作流程中，确保废水处理达标排放。

此外，加油站建设项目还严格控制了固体废物的产生和管理，通过分类垃圾桶的设置和定期清理，有效减少了固体废物对环境的影响。

综上所述，我们在加油站建设项目的竣工环境保护工作中，始终以合规、科学、环保为原则，努力做到完善各项环境保护措施并取得了明显成效。

油库加油站建设项目竣工资料附表..

油库加油站建设项目竣工资料附表
一、项目概述
油库加油站建设项目位于某市区，总投资额为1000万元人民币，项目经过2年的规划和建设，已于2021年5月全部竣工。

该项目由某石化公司投资开发，主要包括油库、加油站和相应的附属设施。

油库的储油容量为10000吨，加油站主要经营汽油、柴油和天然气等燃料。

项目建设期间，严格按照国家相关法律法规和技术标准进行设计和施工，确保了项目的安全性和可靠性。

二、竣工资料附表
1. 竣工验收成果文件
•竣工验收报告书
•竣工验收监理报告书
•竣工验收结论书
•竣工验收合格证书
2. 形象进度记录资料
•项目安全生产记录
•施工图纸记录
•施工图纸更改记录
•施工日志
3. 验收过程记录资料
•建设工程质量检查登记表
•竣工验收检查登记表
•工程热处理报告
•地下水位监测报告
4. 原材料与设备检验报告
•材料检验报告
•材料进场检验记录
•重要材料复验记录
•压力容器出厂检验合格证
5. 施工质量检验记录
•环保验收报告
•防火验收报告
•土地验收报告
•电力验收报告
6. 竣工动态图像记录资料
•竣工视频记录
•竣工照片记录
•竣工开工典礼记录
三、结论
本项目经过2年的规划和建设，在相关部门的监管下，严格按照国家相关法律法规和技术标准进行设计和施工，竣工验收成果查验合格，各项指标达到了国家规定的要求。

该项目的建成将能进一步满足当地区域的燃油需求，为当地的经济发展做出积极的贡献。

加油加气站竣工资料表格

来文转抄来文单位：中国石油天然气股份有限公司来文文号：油炼销函字[2005]69号来文标题：关于统一加油（气）站和油库工程建设项目竣工验收资料的通知发往单位：各直属企业内发：胡副总经理、投资与建设管理处（6份）、审计监察处贯彻意见：请各单位认真组织学习文件精神，严格按照文件要求执行中国石油新疆销售公司二00五年五月二十六日中国石油天然气股份有限公司油炼销函字[2005]69号关于统一加油（气）站和油库工程建设项目竣工验收资料的通知各有关单位：炼油与销售分公司曾在二00一年下发了《中国石油天然气股份有限公司炼油与销售工程建设项目竣工验收管理办法》，对竣工验收的组织、竣工资料的内容、竣工验收程序等进行统一的规定，对加强工程建设项目竣工验收工作起到了促进作用。

经过几年的执行情况看，该管理办法所要求的竣工资料的表格和内容较全面而系统，但部分表格不能完成全体现加油（气）站和油库工程建设项目的特点，有些资料表格需简化，有些资料特别是项目前期资料的收集整理工作需要加强。

为此，炼油与销售分公司编制了加油（气）站和油库工程建设项目竣工资料内容规定，具体要求如下：1、本通知下发前已完工的加油（气）站和油库建设项目（含新建、改扩建和收购后需改造项目），应按照加油（气）站和油库工程建设项目竣工资料内容规定的要求，尽快补充完善每个项目的竣工资料。

2、本通知下发后正在实施或尚未实施的建设项目，必须严格按照加油（气）站和油库工程建设项目竣工资料内容规定的要求，在项目建设前期到完工的各个阶段中汇集和形成相应阶段的竣工资料，确保竣工资料的原始性、真实性、准确性，特别是签署要真实可信，不得事后补签。

3、加油（气）站和油库工程建设项目每个项目应建立一套完整的竣工资料，并按照加油（气）站和油库工程建设项目竣工资料内容规定中资料的先后顺序汇编成册，妥善保管。

4、竣工资料的收集整理是一项重要的工作，各单位应在加油（气）站和油库工程建设中指定专人负责。

加油站竣工验收资料检查表

加油站竣工验收资料检查表加油站竣工验收资料检查表项目名称：XXX加油站竣工验收项目地址：XXXXXX建设单位：XXX有限公司施工单位：XXX建筑工程有限公司设计单位：XXX设计院竣工日期：20XX年XX月XX日检查人员：XXX、XXX、XXX一、建设工程规划许可证（）已取得（）未取得二、施工许可证（）已取得（）未取得三、项目用地1. 建设用地符合规划要求（）符合（）不符合2. 土壤污染检测报告（）已提供（）未提供四、环境影响评价文件（）已编制（）未编制五、建设工程规划方案（）符合规划要求（）存在过错六、土建工程资料1. 工程前期资料（设计文件）（）提供齐全（）存在缺失2. 深基坑、基础工程施工资料（）提交齐全（）存在缺失3. 其他土建工程资料（）齐全（）缺失七、给排水及空调工程资料1. 建筑给、排水工程资料（）全部提供（）存在缺失2. 空气调节工程资料（）全部提供（）存在缺失3. 其他相关工程资料（）齐全（）不齐全八、强弱电工程资料1. 强电工程资料（）齐全（）缺失2. 弱电工程资料（）齐全（）缺失九、安防工程资料（）齐全（）不齐全十、井区防撞油盆（）设计合理（）不合理十一、储油罐等重大设备1. 设备设计资料（）完备（）不完备2. 设备安装验收报告（）完备（）不完备3. 安全设备及管理资料（）完备（）不完备十二、其他资料1. 竣工图纸（）齐全（）缺失2. 竣工报告（）齐全（）缺失以上是加油站竣工验收资料检查表，希望对您有所帮助。

加油站建设项目安全设施竣工验收申请书佳能

二、项目设计单位情况及对设施施工情况意见
设计单位
江西省化学工业设计院
地址
宁波市高新区院士路66号
邮编
315040
法定代表人
设计资质
证书号
A0
项目组长
电话
手机
项目单位是否按设计文件要求组织施工？若作部分修改，列出修改的具ห้องสมุดไป่ตู้内容，这些修改是否经你单位变更确认？
设计单位对安全设施建设情况的陈述：
由我公司负责设计的项目，在设计过程中严格按国家法律、法规、规范和标准的要求设计，在建设期间因工程需要图纸修改次，发出设计联系单份，现工程已完成建设，经对照工程现场检查确认，认为建设项目施工现状与设计相符，达到设计要求，能满足安全生产条件。
3、《评价报告》所引用国家有关法律法规、技术标准准确、不存在明显违反法规标准的情况;评价内容完整，数据可靠，资料基本齐全。报告对生产中的主要危险危害因素分析全面、确切；采用的评价方法适用、可行，符合项目实际；报告引用的项目评价描述分析与现状、评价定性定量描述与实际情况、工艺设备设施与实际情况等相符。
本项目由江西省化学工业设计院（工程设计证书甲级，在业务范围内）进行安全设施设计专篇。建设项目由江西省化学工业设计院（石油化工工程甲级设计，在业务范围内）负责工程设计；慈溪市家园建筑工程有限公司（房屋建筑工程施工总承包叁级，在业务范围内）负责施工；宁波弘正工程咨询有限公司（房屋建筑工程监理乙级，在业务范围内）负责监理。
施工单位项目负责人（签章）
年月日
四、项目监理情况（无监理可不填写监理情况）
单位名称
宁波弘正工程咨询有限公司
地址
邮编
经济类型
联系电话
传真
法定代表人
项目负责人

加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料内容规定及各个表格

加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料内容规定及各个表格加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料内容规定第一条为加强加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料编制工作，保证加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料的完整性，充分发挥竣工资料在加油(气)站和油库工程建设、生产管理、工程维护和改建扩建中的作用，根据国家和股份公司有关建设项目档案资料管理的有关规定，特制定本规定。

第二条本规定所称加油(气)站和油库工程建设项目是指新建、改建、扩建以及收购后改造的加油(气)站和油库工程建设项目。

第三条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料是指从建设项目立项、审批、勘察、设计、施工、监理、招投标、生产准备到建成投产的全过程中形成的应归档保存的文件资料以及其它载体的声像资料。

第四条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料必须与工程实际情况相符，要在工程建设过程中汇集和形成，确保竣工资料的原始性、真实性、准确性。

严格竣工资料编制和审核的责任制，签署手续完整，规格符合国家关于技术档案的要求，字迹清楚，图面整洁，不得用易退色的书写材料书写、绘制。

第五条加油(气)站和油库工程建设项目竣工资料由前期工作资料、勘察设计资料、工程管理资料、投产准备及生产考核资料、竣工决算、营业证照及施工交工技术文件资料等六个部分的内容。

第六条前期工作资料（一）项目立项或可行性研究报告及批准文件（原件）；（二）资产评估报告（原件，收购后改造项目）；（三）工程评估报告（原件，收购后改造项目）；（四）项目评审纪录、谈判记录及有关会议纪要（原件）；（五）法律意见书（原件，收购后改造项目）；（六）项目合同（原件，含补充协议，收购后改造项目）；（七）资产交接报告（原件，收购后改造项目）；（八）项目验收报告（原件，收购后改造项目）；（九）板块和地区公司要求的其他请示文件及批复文件（原件）；（十）专项申请、批复文件：1．建设工程规划许可证（原件）;2．消防部门同意选址批复和设计审核意见书（原件）；3．征用土地有关资料：包括建设用地规划许可证、土地证，拆迁及补偿协议书等（原件）；4．施工许可证（原件）；5．建设项目环境影响评价报告书（表）、劳动安全预评价报告、地质灾害评价报告（个别地方有要求）及批准文件（原件）；6．工程途径铁路、公路、输电线路和河流穿跨越协议等有关文件（原件）；7．水、暖、电、燃气等供应协议（原件）；8．消防部门、环保部门验收意见书（原件）；9．房产证（原件）。

加油站专用竣工验收资料表格

附表1
工程项目施工管理人员名单
施工现场管理检查记录
附表2
工程开工报告
技术交底记录
附表3
附表4
附表5
附表6
附表7
重大一般意见
会审参加单位
建设单
位施工单
位
监理单位设计单位
单位代表
（签字）
日期
工程项目变更申请表工程名称建设规模工程造价计划工期施工单位建设地点变更增加造价变更增加工期
附表9
附表10
工程施工日志
工程量签证单
工程名称：所在单元：签证编号：
附表11
附表12
附表13
附表14
地基钎探记录
附表15
桩位竣工图
附表16
附表17
附表18
附表19
附表20
附表21
卷材防水层检验批质量验收记录表
附表22
附表23
附表24
附表25
灰土垫层检验批质量验收记录表
砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表
找平层检验批质量验收记录表
隔离层检验批质量验收记录表
水泥混凝土面层检验批质量验收记录表
大理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表
装饰抹灰工程检验批质量验收记录表
木门窗安装工程检验批质量验收记录表
金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(I)钢门窗
塑料门窗安装工程检验批质量验收记录表
特种门窗安装工程检验批质量验收记录表。

加油站达标验收申请书范文模板

尊敬的XX部门：我单位拟建的XX加油站项目已经完成建设，现向您提交验收申请书，请您予以审批。

一、项目概况1. 项目名称：XX加油站项目2. 建设地点：XX市XX区XX路3. 建设单位：XX石油化工有限公司4. 建设规模：加油站占地面积XX平方米，设计储油量XX立方米5. 建设内容：加油站主体工程、加油设备、供油管道、消防设施等二、建设依据1. 国家及地方有关加油站建设的法律法规和技术规范2. 加油站建设规划及选址意见书3. 建设用地批准证书和建设用地通知书4. 环境影响评价文件的批复意见5. 建筑设计规范和施工图纸三、建设完成情况1. 加油站主体工程已经完成，包括加油站的建筑结构、油罐、加油机等设备安装到位。

2. 供油管道和消防设施已经按照设计要求安装完成，并经过调试检验，运行正常。

3. 加油站周边环境已经进行整治，符合安全生产和环保要求。

4. 各类手续和证件已经办理完毕，包括营业执照、消防验收合格证、环保验收合格证等。

四、验收内容1. 检查加油站主体工程的建设质量，包括建筑结构、油罐、加油机等设备的安装质量。

2. 检验加油站的消防设施是否符合国家和地方的相关规定，是否能够保障加油站的安全运行。

3. 检查加油站的环境保护措施是否落实到位，包括油污处理、噪音治理、挥发性有机物控制等。

4. 审查加油站的管理制度和技术操作规程，确保加油站正常运营和安全生产。

五、验收时间根据国家及地方相关法规，加油站项目应在完成建设后及时进行验收。

为了避免影响附近居民的正常生活，我们计划于XX年XX月XX日进行验收。

六、验收请求请您派出验收组对XX加油站项目进行达标验收，并对我们的建设情况进行评估。

如果项目达到验收标准，请您出具验收合格证书，以便我们正常开业运营。

如果项目存在问题，请您提出整改要求，我们将及时进行整改，确保加油站项目达到验收标准。

最后，我们感谢您对我单位的支持和帮助，期待您的验收组能够给予客观、公正、公平的评价。

竣工验收监测报告表全本--中国石油西藏销售林芝八一油库项目

中国石油西藏销售公司林芝八一油库油气回收及下装改造项目竣工环境保护验收监测报告表
建设单位：中国石油天然气股份有限公司西藏销售仓储分公司编制单位：云南湖柏环保科技有限公司
2018 年 11 月
表一
建设项目名称建设单位名称建设项目性质建设地点主要产品名称设计生产能力实际生产能力建设项目环评时间调试时间环评报告表审批部门环保设施设计单位投资总概算实际总概算中国石油西藏销售公司林芝八一油库油气回收及下装改造项目中国石油天然气股份有限公司西藏销售仓储分公司改建林芝市八一镇，318 国道道路北侧成品油销售设计油品储量 2800 立方米实际油品储量 2800 立方米 2017 年 3 月 15 日 2018 年 2 月林芝市环境保护局 / 428.81 万元 428.81 万元开工建设时间验收现场监测时间环评报告表编制单位环保设施施工单位环保投资总概算环保投资 2017 年 4 月 2018 年 11 月 14 日核工业北京化工冶金研究院 / 49.3 12.4 比例比例 11.5% 2.89%
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 保护类别大气保护目标项目名称油库生活区 318 国道中石油加油站居民区巴宜区八一镇小学解放军第一一五医院林芝主城区公众村尼洋河
外环境关系及变更情况一览表
方位 SE S S SE E E S W S 距离概况油罐（m）油罐区东南侧 32m，约 15 人项目区南侧 20m 处加油站油罐位于本项目油罐区南侧 60m，加油站工作人员 7 人项目区东南侧 530m，约 150 人项目区东侧约 280m，约 700 人项目区东侧约 300m,约 1000 人市中心距油罐区约 3km，约 3.5 万人项目西北侧约 1.5km，约 100 人场界西面 140m 变更情况未变更未变更未变更未变更未变更未变更未变更未变更未变更变更情况

加油站专用竣工验收表格

附表1交工技术文件说明工程项目施工管理人员名单注：执业证号是指国家、省、市行业管理部门或企业内部的执业资格编号。

施工现场管理检查记录附表2工程开工报告技术交底记录注：本记录一式两份，一份交底单位存，一份接受交底单位存。

附表3工程交工证书附表4单位工程质量综合评定表附表5质量保证资料核查表附表6施工图会审记录表（之一）附表7附表9合格证汇总表附表10合格证粘贴表附表11工程定位测量记录附表12地基验槽记录附表16附表17屋面淋水、蓄水试验检查记录总站监制附表22砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表鲁JJ－154碎石垫层和碎砖垫层检验批质量验收记录表找平层检验批质量验收记录表填充层检验批质量验收记录表水泥混凝土面层检验批质量验收记录表地面水泥砂浆面层工程检验批质量验收记录表大理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表一般抹灰工程检验批质量验收记录表装饰抹灰工程检验批质量验收记录表木门窗安装工程检验批质量验收记录表金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(I)钢门窗金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(II)铝合金门窗暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表骨架隔墙工程检验批质量验收记录表饰面板安装工程检验批质量验收记录表橱柜制作与安装工程检验批质量验收记录表门窗套制作与安装工程检验批质量验收记录表屋面找平层工程检验批质量验收记录表卷材防水层工程检验批质量验收记录表涂膜防水层工程检验批质量验收记录表细石混凝土防水层工程检验批质量验收记录表。

河南省成品油油库建设竣工验收表参考资料

河南省成品油油库建设竣工验收表
企业名称
法定代表人
（负责人）
注册地址
邮政编码
经济类型
□国有企业□国有参股企业口民营企业
口外资独资□合资中方控股口合资外方控股
联系人
联系电话
工商注册时间及营业执照编号
注册资本
从业人数
其中专业
技术人贝
油库及配套设施
油库名称
库址
申请单位的油库股权比例
总库容
万立方米
号
2、在村镇规划区建设的成品油企业，按照村镇规划、建设的有关规定提供规划、建设手■续。
3、本表由省轮沛商务局填写，由省商务厅或委托省的:商务局进行验收。
建库时间
汽油罐
柴油罐
煤油罐
个数
总容量
r3
（米）
个数
总容量
r3
（米）
个数
总容量
r3
（米）
铁路专用线
公里
管线长度
米
码头
总吨位吨；共个
公路收发油设施
水上累计Байду номын сангаас
仓储能力
立方米
油轮
艘
验收依据
文件名称
商务
土地
建设
规划
安监
消防
质监
环保
气象
承建单
位资质
各项管
理制度
验收人
员签字
省商务厅
审核意见
（公章）
年月日
注：1、土地、规划、建设、环保、消防、质监、泌、安监等内容是填写有效的建设手续和批似件

延长壳牌石油有限公司咸宋路加油站项目竣工环境保护验收监测报告表

延长壳牌石油有限公司
咸宋路加油站项目
竣工环境保护验收监测报告表
（固体废物）
建设单位：延长壳牌石油有限公司
编制单位：陕西杰源环保科技有限公司
二〇二〇年五月
建设单位法人代表：编制单位法人代表：项目负责人：填表人：
地址: 西咸新区秦汉新城咸宋路与
兴港路交叉口
地址:
陕西省西安市莲湖区龙首北路西段航天新都
A座1404
建设单位：延长壳牌石油有限公司编制单位：陕西杰源环保科技有限公司电话: 电话:
传真: / 传真: /
邮编: 710200 邮编: 710016
表1建设项目基本情况
续表1
表2建设项目工程概况
表3主要污染源、污染物处理和排放
表4环境影响报告表结论及审批部门审批决定
表5质量保证及质量控制
表6验收工作内容
表8 验收监测结论
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：
注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少。

2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）
3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；。

[加油站专用]竣工验收资料表格

附表1交工技术文件说明工程项目施工管理人员名单施工现场管理检查记录附表2工程开工报告技术交底记录附表3工程交工证书附表4单位工程质量综合评定表附表5质量保证资料核查表附表6附表7附表9合格证汇总表附表10合格证粘贴表附表11工程定位测量记录附表12地基验槽记录附表16附表17附表18附表19附表20附表21屋面淋水、蓄水试验检查记录附表22附表23附表24附表25灰土垫层检验批质量验收记录表鲁JJ －153砂垫层和砂石垫层检验批质量验收记录表碎石垫层和碎砖垫层检验批质量验收记录表找平层检验批质量验收记录表山东省建设工程质量监督总站监制隔离层检验批质量验收记录表填充层检验批质量验收记录表水泥混凝土面层检验批质量验收记录表地面水泥砂浆面层工程检验批质量验收记录表大理石面层和花岗石面层检验批质量验收记录表一般抹灰工程检验批质量验收记录表装饰抹灰工程检验批质量验收记录表木门窗安装工程检验批质量验收记录表金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(I)钢门窗金属门窗安装工程检验批质量验收记录表(II)铝合金门窗塑料门窗安装工程检验批质量验收记录表特种门窗安装工程检验批质量验收记录表暗龙骨吊顶工程检验批质量验收记录表鲁JJ—190板材隔墙工程检验批质量验收记录表骨架隔墙工程检验批质量验收记录表饰面板安装工程检验批质量验收记录表山东省建设工程质量监督总站监制饰面砖粘结工程检验批质量验收记录表。

加油站项目竣工验收申报表

加油站项目竣工验收申报表新（迁)建单位产权单位名称（单位公章）所辖县（市、区）十堰市商务局制填表说明一、申报加油站峻工的单位，统一使用本表，并以“成品油加油站开办申报审批表”相配套，以“一站一表”为原则填写。

二、加油站申报单位填写本表一式四份统一报市商务局、县（市）区商务部门验收并签署验收意见。

其中：县（市）区商务部门、申报单位各留一份，市商务局留两份。

三、填表解释口径：1、立项开办时间以批复开办的时间为准，竣工时间按单位申请要求验收的报告时间填入；2、原申办类型在新、迁建选择一种类型填写。

四、提交附件：1.项目开办的批复文件和开办表（复印件）；2.《不动产登记证》/《国有土地证》（复印件）；3.《规划建设用地许可证》和《建设工程规划许可证》（复印件）；4.《建筑工程施工许可证》（复印件）；5.《消防意见书》；6.《环评意见书》；7.《防雷装置验收报告》或《检测报告》；8.质监部门计量《检定书》；9.与合格批发企业签定的供油协议或母/本公司成品油批发经营批准证书；10.港口岸线和船舶使用证（指水上站）；11.其他应提供的材料。

五、建议基层消防、计量、气象、环保、安监、商务等部门在签署“加油站项目竣工验收申报表”验收意见时请注明具体意见；六、申报单位要求验收的项目名称和单位，及其相关内容都必须如实填报，不得弄虚作假，更不得隐瞒不报。

其他情况需在表内填写的，另附说明。

承诺书申请人郑重承诺如下：一、向商务部门所提交的全部申请材料及有关文（证）件真实、合法、有效，如有虚假由申请人承担法律责任。

二、登记（备案）事项发生变化时，保证在法定期限内向商务部门申请变更（备案）登记。

三、经营范围涉及依法须经批准的项目，保证经相关部门批准后再开展生产经营活动，并对未经批准擅自生产经营的后果承担法律责任。

四、保证依据公司章程的规定行使权利、履行缴纳出资等义务。

五、严格自律，依法经营，诚实守信，自觉维护良好的市场秩序。

如果发生违法失信行为，自愿接受惩戒和约束。