2016欧洲心衰指南解读
2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读
•专家论坛•2016年欧洲心脏病协会心力衰竭指南解读曾学寨刘德平100730北京医院心内科国家老年医学中心通讯作者：刘德平，电子信箱：lliudeping@263. netD01：10. 3969j. issn. 1007-5410. 2016. 05. 004【关键词】心力衰竭，充血性；指南解读Interpretation of 2016 ESC guideline for the diagnosis and the treatment of chronic heart failureZeng Xuezhai ,Liu DepingDepartment of Cardiology, B eijing Hospital, National Center of Gerontology, Beijing 100730, ChinaCorresponding author -.Liu Deping,Email ：lliudeping@263. net【Keywords】Heart failure，congestive; Interpretation of guideline在过去30年中，心力衰竭的治疗发生了翻天覆 地的变化，显著降低了射血分数降低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction,H F r E F)患者住院率并提高了生存率，尽管预后仍不尽人意，但近30年的临床研究已证实心力衰竭是可预防和 可治疗的疾病。
结合近年来临床研究进展,2016年 欧洲心力衰竭指南[1]较2012年版增加了不少新内 容，提出了新理念。
新指南对心力衰竭的定义、分 类、诊断、预防、治疗和管理等内容均作了全面清晰 的阐述，旨在帮助医务人员把最新的循证医学证据 应用到心力衰竭诊治决策中。
1心力衰竭类型及诊断标准2016年欧洲心力衰竭指南根据左室射血分数(l e f t ventricular ejection fraction,L V E F)将心力衰竭 分成3种类型:HFrEF、射血分数中间范围的心力衰竭（heart failure with midrange ejection fraction, H F m r E F)、射血分数保留的心力衰竭（heart failure with preserved ejection fraction,H F p E F),并提出了明确的诊断标准（表1)。
2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律 纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室 率。 推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。 纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在 禁忌症的患者应考虑使用地高辛。 药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。 不推荐使用决奈达隆 纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑电复律或药物复律。 经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考 虑行房颤消融 电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律 不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆 不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征 症状+体征
可疑心衰 （非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建） 高血压病史 心脏毒性药物接触史 使用利尿剂 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查 肺部啰音 双侧脚踝浮肿 心脏杂音 颈静脉怒张 心尖搏动位置改变 3.心电图 存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开 展检测脑钠肽
推荐 类别
证据 水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ
2016欧洲心衰指南 ppt课件
2016年11月15日
2020/12/27
1
新指南更新主要包括以下几点：
（1）针对左室射血分数位于 40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概 念：射血分数中等范围的心衰；
（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（ HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；
12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐
2020/12/27
16
13. 心衰合并心动过缓治疗推荐
2020/12/27
17
14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能 Ⅱ-Ⅳ 级）射 血分数降低的心衰患者的治疗推荐
2020/12/27
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15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐
2020/12/27
（8）根据是否存在充血 / 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
2020/12/27
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？ • 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你
是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭 • “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我
8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐
2020/12/27
12
9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐
2020/12/27
13
10. 心衰合并房颤治疗推荐
2020/12/27
14
11. 症状性心衰合并阵发性或持续性 / 永久性房颤血栓栓 塞预防推荐
2020/12/27
15
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2016ESC急慢性心衰指南
推荐使用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊。
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
推荐内容 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。 对于有 CAD 或存在 CAD 高风险的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心 衰的发作和延长寿命，推荐用他汀治疗。 对于吸烟或过量饮酒的人，为了预防或延缓心衰的发作，推荐戒烟咨询和治疗，减少酒精摄入量。 为了预防或延缓心衰的发作，应考虑治疗其他的心衰危险因素（如肥胖，血糖异常）。 为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，应考虑用恩格列净治疗 2 型糖尿病。 推荐用ACEI治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延 长寿命。 推荐用ACEI治疗没有心肌梗死病史、存在无症状性左室收缩功能不全的患者， 以预防或延缓心衰的发作。 对于稳定性CAD患者，即使没有左室收缩功能不全，应考虑用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发作。 推荐用β 受体阻滞剂治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的 发作和延长寿命。 推荐级别 证据水平 I I I IIa IIa I A A C C B A
I
IIa I I
B
A B B
为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD： A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF≤30%）； B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF ≤30%）；
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风 险 。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。 本指南将恩格列净推荐用于 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具 有里程碑意义的EMPA-REG研究。 对于年龄≥40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者， 为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD） 。 在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发 生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、 β 受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此 。
新分类、新主旨、新目标——2016欧美心衰指南解读
舒ｊ 长 功链失调。这种中间射血分数类心衰 基 础 上 应 』 ¨钠 一 葡 萄 糖 州转 运 蛋 ２
约 心 衰患 啬１ ０ ％～ ２ Ｏ ％，预后差。
３ ． 射血分数保留的心衰 （ ＨＦ ｐ Ｅ Ｆ）， 仃心衰症状 、体 征 ，Ｌ ＶＥ Ｆ ≥５ ０ ％，利钠 水平增高 （ ＮＴ— ｐ ｒ ｏ Ｂ ＮＰ ＞１ ￣ ２ ５ ｐ ｇ ／ ｎ １ １ ． Ｂ Ｎｔ ≥３ ５ ｐ ｇ ／ ｍ１ ），同时 少伴有相关结
新分类
《新 指 南 》强 渊 “ 无 症 状 ， 无心 衰 ” ．并公布心 力衰竭最新分类方法 ：
１ ． 射血分数降低的心衰 （ ＨＦ ｒ Ｅ Ｆ）， 仃 心 哀 症 状 、体 征 ， 左 心 射 血 分 数
（ Ｌ ＶＥＦ）＜４ （ Ｊ ％。
常 ，冠心 病或 具有 冠心病 危险 因素 者应
（ Ｓ Ｇ Ｌ Ｔ一 ２）抑制制恩格 列净可以显菩降 低复 合心血 管终 点 事件 发生 率 ，获 益１ ： 』 Ｌ
制不 Ｈ ｑ ，呵能 与通 过渗 透 Ｐ 利尿作 ＿ Ｌ ｝ Ｊ 降 低血压和体重仃炎 。 对 于 正症 状 性 芹 心 室 助 能 异 常 ，
构 ｌ ｑ － ： ， Ｃ 、 脏病和 （ 或） 舒张功能失调 。
《 ２ （ １ １ ６ Ａ ＣＣ／ Ａ ＨＡＨＦ Ｓ Ａ关于心 衰新 型治 疗药物 的更新 》 （ 以 卜 简称 《 更新 》 ），
新 目标 《 更新 》指 出 ，ＨＦ ｒ Ｅ Ｆ 患者 冶疗 Ｈ
标 是降 低 亡 率 、提 高临 睐状态 袖功能 能 力 、提高牛 活顷量 、降低住 院牢。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
， ， 、 仁 或不伴 心肌 梗夕 Ｅ 辆 史患 者 ，推 荐使 用 ＡＣ Ｅ Ｉ ；即使 不行在 心事功 能 异常 ，对
2016年ESC心衰指南
心衰治疗
药物治疗
器械治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植 入ICD。
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调 到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当 考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受 体拮抗剂（MRA）。
治疗流程解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄 糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管 终点事件发生率。 获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降 低血压并降低体重。
内容
概述 定义、病理生理、临床表现 诊断 评估 治疗 小结
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂 （ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山 梨醇酯/LVAD，或心脏移植；
2016ESC急慢性心衰指南
更新解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD， 或心脏移植；
SHIFT研究为此提供了证据。
通常推荐起始剂量：5mg/次，2次/日。用药三至四周后，根据治 疗效果，增加至7.5mg/次，2次/日。
沙库必曲/缬沙坦
该药物不仅是一种血管紧张素抑制剂，而且也能加强内源性利钠肽 的血管舒张作用
Sacubitril 可 阻 断 威 胁 负 责 降 低 血 压 的 2 种 多 肽 的 作 用 机 制 ， Valsartan则可改善血管舒张，刺激身体排泄钠和水。
3. 基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的 患者死亡；
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
总结2016ESC新指南的更新及特点
5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto）复方制剂适 应证的推荐；
急性心衰分型
充血
灌注
肺淤血，夜间阵发 性呼吸困难/端坐呼 吸，外周水肿，淤 血，肝颈回流征阳 性
肢体湿冷，少尿， 精神不振，头晕 和脉压差小
确诊急性心衰处理流程
确诊急性心衰患者
药物选择推荐
正性肌力药物：多巴酚丁胺，多巴胺，左西孟旦，磷酸二酯酶糁抑制剂
建议内容
低血压（SBP<90mmHg)和/或有低灌注体征/症状的患者，可以考 虑短期静脉滴注正性肌力药物，以增加心输出量、升高血压，改善 外周灌注和维持终末器官功能
2016ESC心力衰竭指南解读
consider other
diagnosis
normal
If HF confirmed (based on all available data): determine aetiology and start appropriate treatment
病因的识别非常重要
Diseased myocardium
elevated jugular venous pressure, pulmonary crackles and
peripheral oedema) caused by a structural and/or functional cardiac abnormality, resulting in a
5
What is new?
2012 ESC HF Guidelines: Excellent starting point Space limitations: reduce “textbook knowledge” Further improve clinical applicibility New definition and classification HFrEF/HFmrEF/HFpEF New diagnostic algorythms for acute and chronic HF New therapeutic algorythms for acute and chronic HF Expand chapters on co-morbidities and multidisciplinary care Updated recommendations based on new evidence
1. Clinical history: History of CAD (MI, revascularization) History of arterial hypertension Exposition to cardiotoxic drug/radiation Use of diuretics Orthopnoea / paroxysmal nocturnal dyspnoea 2. Physical examination: Rales Bilateral ankle oedema Heart murmur Jugular venous dilatation Laterally displaced/broadened apical beat 3. ECG: Any abnormality
2016ESC急性心衰指南
有些患者，在MCS期间左室发生逆重构和功能改善，可允许移除 LVAD[（“桥接到恢复”（BTR）]。多见急性暴发性但原因可逆的心 衰，如急性重症心肌炎，毒物或药物性心肌病，或围产期心肌病。 对于不太严重的患者，如还没有用正性肌力药物支持的患者，早期植 入心室辅助装置，已在最近的一项试验中得到检验，显示预后比继续 用药物治疗的患者更好。
临时经皮机械循环支持（MCS）治疗获益的证据是有限的。在一篇对 3项随机临床试验的汇总分析中，纳入了经皮MCS与IABP治疗，总共 100例心源性休克患者，经皮MCS似乎是安全的，证实血流动力学更 好，但不改善30天死亡率，且与更多的出血并发症相关。临时经皮 MCS不能推荐作为急性心源性休克已证明或有效的治疗。对选定的患 者，MCS可作为明确治疗的一种桥接。
常规动脉血气检查并不需要，且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患 者。然而，当需要准确测定O2和CO2分压时，动脉血气分析是有用的。 可接受用静脉血样本检测pH和CO2。 对于非低氧血症的AHF患者，不应常规给氧，因为氧气可引起血管收缩并 降低心输出量。COPD的氧合过度可增加通气-灌注的不匹配，从而抑制 通气并引起高碳酸血症。在氧疗期间，应当监测酸-碱平衡和经皮监测动 脉血氧饱和度。 无创正压通气包括CPAP和双水平气道正压通气（ Bi-level PPV ）。 Bilevel PPV还支持吸气压力支持，提高每分钟通气量，这对高碳酸血症 （通常多数为COPD）患者，特别有用。 在酸中毒和高碳酸血症的情况下，仍有呼吸窘迫征象，特别是有COPD既 往史或疲劳征象的患者，应当继续用无创通气，最好是用PS-PEEP。 关于麻醉药的副作用应当谨慎，其中丙泊酚能引起低血压并有心脏抑制的 副作用。而咪达唑仑心脏副作用较少，故对于AHF或心源性休克患者属于 首选。
2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南
2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南：慢性心衰药物治疗篇2016-05-23 18:41来源：郭艺芳心前沿作者：郭艺芳5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。
本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，让我们先睹为快。
2016 年5 月，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。
同期，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心衰协会（HFSA）也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。
两部指南均对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。
而对于慢性心衰的药物治疗，欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。
预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗；10. 推荐以下患者接受ICD 治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。
2016心指南解读与比较
慢性心衰诊断流程
第11页，共40页。
生物标记物
2016年ESC指南强调BNP的水平可用于排除心衰
用于诊断急性或非急性心衰
的BNP水平：
阴性预测值相似且偏高(0.94–
0.98)
阳性预测值偏低
非急性心衰(0.44–0.57)
急性心衰(0.66–0.67)
BNP的切点水平推荐用于
1. 是否存在肺和外周淤血：“湿”or“干” 2. 是否存在外周低灌注：“暖” or“冷” 3. 血压大于还是小于90mmHg 4. 是否存在低血容量
谨记，低灌注不等同于低血压，但低灌注往往伴 随着低血压
第31页，共40页。
根据是否存在充血和/或低灌注
急性心衰患者的临床情况
干和湿：反应肺淤血 暖与冷：反应组织灌注
➢ 不推荐肾素抑制剂作为ACEI或ARB的替代治疗
第24页，共40页。
HFrEF治疗—器械治疗推荐
2016ESC 急慢性心衰诊治指南
第25页，共40页。
HFrEF治疗—器械治疗推荐
2016ESC 急慢性心衰诊治指南
第26页，共40页。
主要内容
2016ESC急慢性心衰指南更新要点 心衰定义、分类和诊断 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗
所有HFrEF患者的治疗
✓ 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ✓ ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即
可开始联用ACEI与β受体阻滞剂 ✓ 无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不
分先后，同时启动
第20页，共40页。
HFrEF治疗—具体药物推荐
2014中国指南推荐应用MRA更加积极：
低血压：调整药物，漂浮导管，主动脉内球囊反搏，心室机械辅助装置 低氧：吸氧，无创通气，有创通气 少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南资料
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南2016-07-01 09:24 来源：丁香园作者：iang字体大小-|+5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开，本次会议正式颁布2016 年欧洲心脏病学会（ESC）急性和慢性心力衰竭诊治指南。
与2012 年ESC 急性和慢性心衰指南相比，新指南更新主要包括以下几点：（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐4. 心衰患者诊断检查推荐5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐10. 心衰合并房颤治疗推荐11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐13. 心衰合并心动过缓治疗推荐14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐17. 急性心衰检查推荐18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐19. 急性心衰药物治疗推荐20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐21. 心源性休克患者管理推荐22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐指南中的「彩蛋」：玩味《2016 年欧洲急慢性心衰诊治指南》2016-06-16 12:05 来源：丁香园作者：麦憬霆字体大小-|+看指南，当然最重要的是看指南表格里面的推荐，其直接规范指导临床工作。
2016 ESC心衰指南更新
推荐八
需迅速识别合并的威胁生命的临床情况和/或
易感因素[简写为CHAMP，包括急性冠脉综 合征（acute Coronary syndrome）、高血压 急症（Hypertension emergency）、心律失 常（Arrhythmia）、急性机械性病因 （acute Mechanical cause）、急性肺栓塞 （acute Pulmonary embolism）]，并给予指 南推荐的相应特异性治疗。
状且LVEF≤35%、束支传导阻滞形态的心衰患 者，推荐心脏再同步化治疗（CRT），以改 善症状并降低死亡率。QRS波群宽度<130 ms是植入CRT的禁忌证。
推荐七
对疑诊为急性心衰的患者，应尽可能缩短所
有诊断和治疗决策的时间。在起病初始阶段， 如果患者存在心源性休克和/或通气障碍，需 尽早提供循环支持和/或通气支持。
衰，这种新流程主要基于疾病的临床可能性 （信息采集自病史、体格检查和静息心电图、 循环利钠肽和经胸超声心动图的评估）。
推荐二
推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸
超声心动图，评估心肌的结构和功能，同时 检测左室射血分数（LVEF）。指南将心衰分 成三种类型：射血分数下降的心衰（HFrEF， LVEF<40%）、射血分数中间值的心衰 （HFmrEF，LVEF 40%~49%）、射血分数 保留的心衰（HFpEF，LVEF≥50%）。
推荐三
推荐治疗高血压、在冠心病或冠心病高危人
群中应用他汀；在无症状的左室功能不全患 者中应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）； 在无症状的左室功能不全和既往有心梗史的 患者中使用β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰 的发生，延长寿命。
推荐四
推荐有症状的HFrEF患者终生应用改善预后
2016急慢性心衰指南文档
2016 年欧洲急慢性心力衰竭诊治指南（1）针对左室射血分数位于40%~49% 之间的心衰患者，提出一个全新的概念：射血分数中等范围的心衰；（2）明确指出射血分数降低的心衰（HfrEF）、射血分数中等范围的心衰（HfmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准；（3）制定一套新的心衰诊断流程；（4）对预防和延缓临床型心衰发生或死亡作出推荐；（5）对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂——Sacubitril（萨库比特利）/ 缬沙坦共晶化合物作出推荐；（6）修改了心脏再同步化治疗(CRT) 建议；（7）提出在完善急性心衰相关检查时早期进行合适干预的概念；（8）根据是否存在充血/ 低灌注制定急性心衰诊治结合方案。
下面，让我们来看指南具体内容。
1. 射血分数保留的心衰、射血分数中等范围的心衰以及射血分数降低的心衰三种心衰类型的定义2. 心衰诊断流程3. 可疑或确诊心衰患者心脏影像学检查推荐4. 心衰患者诊断检查推荐5. 预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗推荐6. 有症状的射血分数降低的心衰患者药物治疗推荐7. 心衰患者植入式心脏复律除颤器（ICD）治疗推荐8. 心衰患者心脏再同步化治疗（CRT）推荐9. 射血分数保留以及射血分数中等范围的心衰的治疗推荐10. 心衰合并房颤治疗推荐11. 症状性心衰合并阵发性或持续性/ 永久性房颤血栓栓塞预防推荐12. 心衰合并室性心动过速治疗推荐13. 心衰合并心动过缓治疗推荐14. 合并稳定型心绞痛症状性（纽约心功能Ⅱ-Ⅳ级）射血分数降低的心衰患者的治疗推荐15. 合并高血压的症状性射血分数降低的心衰患者治疗推荐16. 心衰合并其它合并症的治疗推荐17. 急性心衰检查推荐18. 急性心衰氧气及机械通气治疗推荐19. 急性心衰药物治疗推荐20. 急性心衰患者肾脏替代治疗推荐21. 心源性休克患者管理推荐22. 急性心衰入院患者临床状态监测推荐23. 难治性心衰患者机械循环辅助装置治疗推荐。
【ESC2016】ESC2016急慢性心力衰竭指南最新更新发布
【ESC2016】ESC2016急慢性心力衰竭指南最新更新发布编者按欧洲心脏病学学会（ECS）急慢性心力衰竭诊治指南已经在《欧洲心脏杂志》及《欧洲心力衰竭》杂志发表，并在心力衰竭2016年会及5月份举行的第三届世界急性心力衰竭大会上发布。
昨日，大会发布有关该指南的关键更新信息。
在发达国家中约有1%~2%的成人患有心力衰竭，55岁男性及女性的终身心力衰竭发生风险分别为33%和28%。
住院及稳定/门诊心力衰竭患者未来1年的死亡率可分别高达17%和7%，主要死因为猝死及心力衰竭加重。
首次将LCZ696（sacubitril/缬沙坦）列入指南推荐2016 ESC急慢性心力衰竭诊治指南首次涉及了LCZ696（sacubitril/缬沙坦）这一药物。
该药是一类血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），曾被PARADIGM-HF研究证实“在符合入选及排除标准的射血分数降低的心力衰竭患者中，其降低死亡及心力衰竭住院风险的作用优于ACEI类药物依那普利”。
指南编写小组主席Piotr Ponikowski认为，指南编写时就有关如何将LCZ696引入到心力衰竭患者的治疗流程中开展了大量讨论。
新指南推荐，符合PARADIGM-HF研究标准的患者应选择LCZ696来替代ACEI类药物，但其在更广泛患者群中的应用仍有待进一步数据的支持。
指南编写小组联合主席Adriaan A. Voors指出，LCZ696在适宜患者中应用对预后有积极影响，但是，其应用还是面临一定挑战，因为患者及医生通常不愿意改变其已经应用了几十年的药物。
实际上，与能使寿命延长几个月的新型抗癌药物相比，换用LCZ696的成本相对较小。
指南新增了射血分数中间值的心力衰竭在有关心力衰竭分类方面，新指南新增了射血分数中间值的心力衰竭[HFmrEF，即左室射血分数（LVEF）为40%~49%的心力衰竭]，将心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF即LVEF<40%的心力衰竭）、HFmrEF和射血分数保留的心力衰竭（LVEF≥50%的心力衰竭）三大类。
2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰诊断和治疗建议
2016年ESC心衰指南（3）：急性心衰诊断和治疗建议2016年5月20日，欧洲心脏病学会（ESC）发布了《急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》。
其中，急性心衰诊断和治疗建议如下。
诊断检查建议1. 建议所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者测量血浆利钠肽水平（BNP、NT-proBNP或ProANF），以帮助区分急性心衰和非心源性急性呼吸困难。
（I类推荐，A级证据）2. 建议所有入院的疑诊急性心衰患者，进行以下诊断检查：a. 12导联心电图。
（I类推荐，C级证据）b. 胸部X光检查评估肺充血体征，并查明其他可能导致或加重患者症状的心脏或非心脏疾病。
（I类推荐，C级证据）c. 实验室检查：心肌肌钙蛋白、血液尿素氮（BUN）或尿素氮、肌酐、电解质（钠、钾）、血糖、血常规、肝功能检查和TSH。
（I类推荐，C级证据）3. 血流动力学不稳定的急性心衰患者，以及在48小时内，心脏结构和功能都不清楚或可能已经改变，建议立即进行超声心动图检查。
（I类推荐，C级证据）急性心衰患者的管理建议：氧气疗法和通气支持1. 建议经皮监测动脉血氧饱和度（SpO2）。
（I类推荐，C级证据）2. 应考虑测量静脉血的血液酸碱度和二氧化碳张力（可能包括乳酸），特别是急性肺水肿或慢性阻塞性肺病（COPD）史的患者。
心源性休克患者，优选动脉血。
（IIa类推荐，C级证据）3. 急性心衰和SpO2＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg （8.0 kPa）的患者，建议应用氧气疗法，以纠正低氧血症。
（I类推荐，C级证据）4. 呼吸窘迫（呼吸频率＞25次/分，SpO2＜90%）的患者，应考虑尽快无创正压通气（CPAP、BiPAP），以缓解呼吸窘迫和减少气管插管率。
由于无创正压通气可降低血压，低血压患者应谨慎使用。
无创正压通气时应定期监测血压。
（IIa类推荐，B级证据）5. 如果患者出现呼吸衰竭，导致低氧血症（PaO2＜60 mmHg（8 kPa））、高碳酸血症（PaCO2 > 50 mmHg（6.65 kPa））和酸中毒（pH＜7.35），建议插管。
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排除非急性心衰的BNP切点水平
• NT-proBNP≥125pg/mL • BNP≥35pg/mL
BNP：B型利钠肽；NT-proBNP：前体N末端前B型利钠肽 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点：(二)
其它可用于治疗症状性HFrEF患者的药物（一）
推荐
利尿剂
• • 对于有充血症状和(或)体征的患者，推荐使用利尿剂治疗，以改善症状和运动耐量。 对于有有充血症状和(或)体征的患者，利尿剂可降低心衰住院风险。
推荐 级别
证据 水平
I IIa
B B
ARNI(LCZ696)
• 对于经ACEI、β受体阻滞剂或MRA治疗后仍有症状的HFrEF患者，可使用ARNI替代 ACEI进行治疗，以进一步降低心衰住院和死亡风险。
征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音 和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
仍有症状、LVEF≤35%？ 是 加用MRA (滴定至最大可耐受循证剂量) 仍有症状、LVEF≤35%？ 是
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
OMT VT/VF LVEF≤35%
能耐受 ACEI(或ARB) 使用ARNI代替ACEI 是 考虑地高辛，或H-ISDN， 或LVAD，或心脏移植
至少一项阳性 未进行常规 的利钠肽水 平检查 利钠肽水平 • NT-proBNP≥125pg/mL • 新增 BNP≥35pg/mL 否 排除心衰 考虑其它疾病
是 超声心动图
如确诊心衰（基于相关证据），明确病因并开始适当治疗
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128. 备注：NPs被推荐应用于排除心衰
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
心衰分类增加了射血分数中间范围(EF 40-49%)的心衰(HFmrEF)
HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着 独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于 所有HFrEF患者的治疗 根据患者的临床状况酌情使用利尿剂 ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可 开始联用ACEI与β受体阻滞剂 无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分 先后，同时启动
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
* HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
pg/mL和(或)NT-proBNP>125 pg/mL LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
#BNP>35
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
•
• 在有充血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利
尿剂以改善症状和运动耐量
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
HFrEF患者的治疗目标
降低死亡率
提高临床状态
治疗目标
提高功能能力
提高生活质量 降低住院率
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
I
B
If通道抑制剂(伊伐布雷定)
• 对于经循证剂量（或最大耐受剂量）的β受体阻滞剂、ACEI(或ARB)、和MRA(或ARB) 治疗后仍有症状、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，可使用 伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。 对于症状性、LVEF ≤35%、窦性节律、静息心率≥70 bpm的HFrEF患者，如对β受体 阻滞剂不耐受或存在禁忌症，可使用伊伐布雷定治疗，以降低心衰住院和心血管死亡 风险。患者应同时接受ACEI(或ARB)和MRA(或ARB)治疗。
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容 推荐 级别 证据 水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命 对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀， 以预防或延缓心衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生，延长生命 推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心 衰的发生
•
•
推荐二
对于疑似或已确诊的心衰患者，推荐使用 超声心动图评估心肌的结构和功能，测定 左室射血分数(LVEF) 新指南将心衰分成三种类型，除既往已有 的两种外[射血分数降低的心衰(HFrEF， LVEF<40%)、射血分数保留的心衰 (HFpEF，LVEF≥50%)]，新增射血分数中 间范围的心衰(HFmrEF，LVEF 40%~49%)
2016 ACC/AHA/HFSA指南更新同样推荐 LCZ696及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
HFpEF/HFmrEF的诊断
心衰的体征(±症状)
+
• HFpEF：Βιβλιοθήκη F≥50% • HFmrEF：EF 40-49% + 结构异常 • LAVI >34mL/m2 • LVMI >115g/m2(男性) >95g/m2(女性)
LAVI：左心房体积指数；LVMI：左心室质量指数 E/e′：二尖瓣舒张早期血流与二尖瓣舒张早期运动速度比值 e′：组织多普勒测得的二尖瓣舒张早期运动速度峰值 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
非急性心衰的诊断流程
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史
• • • • • CAD病史(MI、血运重建) 高血压病史 心脏毒性药物/射线暴露史 利尿剂的使用 端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 • • • • •
体格检查
啰音 双侧踝关节水肿 心脏杂音 颈静脉扩张 心尖搏动弥散
心电图
任意异常
2016ESC心衰指南更新十大要点：(四)
推荐有症状的HFrEF患者终生应用可改善预后的
药物治疗，包括联合ACEI(如不能耐受ACEI则选 用ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂 (MRA) • 若经上述治疗后仍持续有症状，推荐使用血管紧 张素-脑啡肽酶抑制剂(ARNI)--沙库巴曲/缬沙坦 推荐四 (LCZ696) 替代ACEI治疗。
ESC - HF指南解读
2016 ESC 急慢性心衰诊断治疗指南
MCC批号LOT1605670 有效期2017-05-30，过期资料，视同作废
2016 ESC心衰指南对心衰的定义
强调“无症状，无心衰”
2012 ESC心衰指南
心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 2016 ESC心衰指南 心衰被定义为一种由于心脏结 构或功能异常所致的临床综合 征，患者具有典型的症状(如气 短、踝部水肿和疲乏)，伴有颈 静脉压升高、肺部湿啰音和外 周性水肿等体征。可导致患者 静息/应激状态下心输出量减少 和(或) 心腔内压力升高
心衰的 分类 HFrEF 症状±体征* LVEF <40% HFmrEF 症状±体征* HFpEF 症状±体征*
LVEF 40-49%
LVEF≥50%
• 利钠肽水平升高# • 至少包含以下任意一项 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
分类标准 • 利钠肽水平升高 较2012年的ESC指南新增 HFmrEF分类 # • 至少包含以下任意一项 —— 1. 相关的结构性心脏病 (LVH和/或LAE) 2. 舒张功能障碍
LCZ696在中国尚未获得批准
IIa
B
•
IIa
C
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016年5月20日 ACC/AHA/HFSA发布了 指南关于心衰新型治疗药物的更新
Yancy CW, et al. Circulation. 2016 May 20. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.05.011
2016ESC心衰指南更新十大要点：(一)
推荐一
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊 断流程 • 新流程主要基于疾病的临床可能性 (信息采集自病史、体格检查以及静 息心电图)、循环利钠肽和超声心动 图的评估
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
EF 40-49%患者与EF ≥ 50%患者临床表型不同，潜在治疗效果 不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特 点、病理生理机制和治疗方法
Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.