神经源性膀胱的评价与处理

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安全容量是关键
• 对神经原性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝 对容量大小并无多大临床意义，最重要的 是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小 于40cmH2O时的容量。
• 只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路 的功能才能得到保护。
神经源性膀胱的分型
1) 逼尿肌过度活跃+括约肌过度活跃 2) 逼尿肌弛缓+括约肌弛缓 3) 逼尿肌弛缓+括约肌过度活跃 4) 逼尿肌过度活跃+括约肌弛缓
下尿道解剖
• 下尿道排尿与排尿控制的外周部分主 要由膀胱逼尿肌、尿道括约肌、后尿 道平滑肌、盆腔与尿道周围横纹肌组 成。
• 逼尿肌由内纵、中环和外纵三层平滑 肌纤维相互交错排列而成。
尿道括约肌
• 功能性内括约肌和解剖学外括约肌。 • 内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈
– 随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压 力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。 膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向 上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结 构，阻力下降。
• 脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促 进或抑制作用。
• 排尿开始后，膀胱感受压力的刺激已 在维持排尿反射所需的阈值之下，此 时，脑干的排尿中枢作用为维持和促 进逼尿肌的继续收缩及尿道膜部括约 肌松弛，使膀胱完全排空。
膀胱功能检测手段 • 超声波检查 • 尿流动力学
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寻求简易动态监测方法
• 2005年 励建安教授与国际学术交流
• 外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断。
下尿道神经支配
• 膀胱储尿和排尿控制的神经支配： • 交感神经 • 副交感神经 • 躯体神经 • 中枢控制下相互协调
副交感神经
• 副交感节前纤维自脊髓S2~4节段发出 随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官 旁神经节或壁内神经节交换神经元， 发出节后纤维支配逼尿肌。
• 电刺激技术
• 手术
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水柱法膀胱容量 测定的意义
• 经济、方便、适用、易于护理人员操作 • 评估下尿路（逼尿肌和括约肌）的功能与
状态 • 为脊髓损伤病人合理的膀胱处理提供依据
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膀胱容量压力测定技术用途
• 残余尿 • 初始膀胱反射 • 最大膀胱容量 • 尿流率 • 括约肌情况 • 逼尿肌情况 • 膀胱冲洗
• 逼尿肌具有胆碱能受体，副交感神经 分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿 肌收缩，尿道内括约肌舒张而排尿。
交感神经
• 来自脊髓T11~L1,2 • 发出纤维经腹下神经到达腹下神经节 • 交换神经元后发出节后纤维分布到平
滑肌。 • 末梢分泌去甲肾上腺素，使以α肾上腺
素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道 内括约肌收缩，使以β受体为主的逼尿 肌松弛而抑制排尿。
• 失禁+潴留：由膀胱引起，无抑制性收 缩合并逼尿肌活动下降
治疗目标
• 控制或消除感染 • 保持或改善膀胱功能 • 使膀胱贮尿期保持低压并适当排空，
同时尽量不使用导尿管和造瘘，以避 免异物体内结石形成造成膀胱内部防 御机制下降，能更好地适应社会生活 并尽可能满足职业需要。
失禁型障碍治疗
• 此型相当于传统分类的无抑制性膀胱、 部分反射膀胱，尿流动力学分类中逼尿 肌反射亢进、括约肌协同失调，逼尿肌 无反射，外括约肌失神经。
“简易膀胱容量压力测定技术”
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容量压力测量装置
• 可调节式输液架一个 • 带有刻度（100cm）的标尺一个 • 透明等径的玻璃管一根 • 带有三通的输液器一副 • 导尿管一根 • 37℃生理盐水（ 500～1000ml ） • 带刻度的集尿器一个
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测压装置
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测定方法
1.患者取仰卧位 2.自主排尿后，经尿道插入导尿管，测定残余尿量 3.接通所有测定装置 4.确认装置连接通畅 5.以适当速度滴入生理盐水 6.记录 7.撤除测定装置 8.引流排空膀胱，记录液体量 9.拔出导尿管，分析记录
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异常表现
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膀胱处理
• 制度：定时定量饮水，定时排尿
• 药物：抗乙酰胆碱药、拟乙酰胆碱药、抗括约肌痉挛药、 α受体激动剂等（奥昔布宁、乌拉坦碱、特拉唑嗪、管通）
• 导尿：间歇导尿、保留导尿、耻骨上造瘘
• 行为治疗：
•
膀胱训练技术：耻骨上叩击、触摸
•
手法挤压技术
•
盆底肌训练技术
•
肛门牵拉技术
失禁
• 膀胱：无抑制性收缩、容量减少、顺 应性低、正常(因认知、运动等引起)
• 流出道：膀胱颈压下降、外括约肌压 下降
潴留
• 膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/顺应 性高、正常(因认知、运动等引起)
• 流出道：高排出压,伴低尿流率、内括 约肌协调不良、外括约肌协调不良、 括约肌过度活跃(括约肌ห้องสมุดไป่ตู้假性括约肌 协调不良)
躯体神经
• 主要由第2~4骶神经组成阴部神经 • 支配尿道外括约肌，使其收缩并维持
其紧张性。
中枢性排尿反射
• 脊髓内排尿反射初级中枢接受脑干及 大脑皮质高级中枢的调节。
• 膀胱胀满感觉经薄束上行达脑干及大 脑皮质。自这些中枢下行的纤维，经 锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排 尿初级中枢。
中枢排尿反射
神经源性膀胱的评价与处理
南京医科大学一附院 单春雷
神经源性膀胱
• 定义：控制膀胱的中枢或周围神经损伤而 导致的排尿功能障碍。
• 中枢性损伤：指脊髓排尿中枢以上损伤， 但排尿中枢本身功能存在，代表性的表现 为反射性膀胱。
• 外周性损伤：指骶丛神经损伤，导致膀胱 的神经支配完全丧失，代表性的表现为无 抑制性膀胱。
膀胱控制障碍的分类
• 理想的分类
– 揭示原发病部位； – 表示膀胱尿道功能障碍的发病机制； – 提示膀胱尿道功能障碍的特征； – 为临床治疗提供直接依据。
传统分类
• 感觉麻痹性膀胱（充盈性尿失禁） • 运动麻痹性膀胱（尿急胀感但不能排
尿） • 自主性膀胱（压力性尿失禁） • 反射性膀胱（反射性尿失禁） • 无抑制性膀胱（急迫性尿失禁）
操作方法
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记录指标
• 残余尿量 • 充盈过程中的感觉（最初排尿感、正常排
尿感、强烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…） • 充盈期膀胱内压力变化 • 膀胱内压力波动对应的膀胱容量变化 • 漏尿点膀胱内压力
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正常的测定值
• 无残余尿 • 充盈过程中膀胱感觉正常，如灌注液体量
为100~200ml时出现最初排尿感觉 • 充盈期膀胱内压：10-15cmH2O • 顺应性良好：没有无抑制性收缩 • 膀胱总容量400~500ml • 排尿及中止排尿受意识控制