桡骨头骨折手术知情同意书
骨科手术知情同意书模板
第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书北京大学人民医院肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
肱骨近端骨折，是老年人常见骨折，如复位不佳或处理不当将极大地影响肩关节的功能。
根据骨质及骨折的程度选择手术方式。
骨质较好、简单骨折可选择切开复位内固定手术；如骨质疏松严重且伴有粉碎骨折者常需行肩关节置换手术。
肱骨近端骨折手术治疗（包括内固定和肩关节置换）的目的是尽最大限度地恢复肩关节的功能。
手术潜在风险和对策医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术存在以下风险和局限性：1)麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；2)根据术中情况变更术式或内固定方式；3)术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
4)围手术期心、肺、脑血管意外出现：a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；5)伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6)术中止血带及尿管并发症出现。
7)骨折固定或者肩关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：a)骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢或双下肢不等长；b)内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；c)术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，活动受限，创伤性关节炎；d)骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨头坏死等缺血性骨坏死e)术后伤口感染，骨髓炎；f)若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。
骨科手术知情同意模板
骨科关节手术知情同意尊敬的患者:您因“_______________________”就诊,初步诊断/临床诊断为中医诊断:________________ 西医诊断: __________________,根据您目前病情状况,我们对各种治疗方法进行了认真的讨论,拟进行_________________手术,以期达到________________的目的和预期效果。
该手术是一种有效的诊疗手段,一般情况下是安全的,但也具有一定的创伤性和风险性。
医师除口头向您说明外,同时要与您签定知情同意书,请认真阅读下文,慎重考虑是否接受该手术。
□1、麻醉方式及并发症(另附麻醉知情同意书);□2、当术中发现与术前诊断不一致,或病变侵犯邻近器官、血管等组织不能根治,或病变广泛已失去手术意义,或出现患者不能耐受手术等情况时,有改变术式或采用姑息手术,甚至终止手术的需要;□3、有可能发生应激性溃疡、凝血功能障碍引起大出血,或术中、术后可因血管损伤或结扎线脱落等,导致大量出血甚至休克危及生命,必要时需再次手术止血;□4、手术可引起心、肺、肝、肾、脑等主要器官的功能不全,甚至衰竭;□5、手术有可能损伤邻近器官或组织,或引起周围组织粘连,导致出现相应并发症;□6、术后可出现各类感染,如:切口感染、肺部感染、泌尿系统感染、腹腔感染或腹腔脓肿等;□7、切口吻合口不愈合,出现切口裂开,必要时需再次手术;□8、有可能发生血管性疾病,如动脉、静脉血栓等,引起心、脑、肺等器官功能衰竭;□9、术后疾病复发,肿瘤扩散、转移等,需再次治疗或辅以化疗、放疗;□lO、骨水泥中毒或栓塞引起生命危险;□11、安装假体过程中引起骨折,有时需加其他固定;假体安装角度、轴线不理想;假体疲劳、应力折断或再骨折;假体脱位,关节磨损失稳或功能紊乱;远期关节假体松动、下沉引起关节疼痛、功能障碍;肢体不等长,假体周围异位骨化影响关节功能;□12、安装螺钉引起盆腔内脏器官损伤;□13、关节镜未能达到预期效果需行常规开放手术;□14、引流管不通需重新置管:□15、关节僵硬、强直或效果不理想;□16、其他无法预知的意外和风险;□17、如不同意实施该手术的风险:在进行上述手术时,我们会严格遵守有关技术操作规范和诊疗常规,并做好充分的准备工作,以防范和减少以上不良现象的发生。
四肢骨折手术知情同意书
四肢骨折手术知情同意书患者姓名：，性别：，年龄：岁，床号：床。
住院号：。
术前诊断：手术方式：麻醉方式：参加手术医师：患者拟定于年月日实行手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知：1、麻醉意外及心脑血管意外，心跳、呼吸骤停，危及生命。
2、术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤重要血管出现大出血，导致失血性休克；亦有可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克，严重时危及生命。
3、术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
术中使用止血带可能引起血管、神经损伤。
4、术中术后可能发生隐性疾患突发、多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭）、弥漫性血管内凝血、脂肪栓塞综合症、应激性溃疡、高血糖等严重并发症，或难以预料的病情变化，可能危及生命。
5、术中可能根据具体情况改变手术方案。
6、骨折碎裂、移位较重，术中可能无法解剖复位，导致肢体畸形不能完全矫正；术中争取恢复肢体的应力轴线及轴向稳定；术中无法牢固内固定，术后需辅助外固定或牵引治疗。
若骨缺损严重，则必须予以取骨植骨。
7、合并有神经、血管、肌腱损伤者，经手术修复后，神经功能有可能仅部分恢复或不能恢复；血管吻合部位可能栓塞，导致远端肢体缺血性坏死或缺血性肌挛缩；肌腱可能与周围组织严重粘连，影响肢体功能。
8、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤部位软组织可能并发缺血坏死，切口可能渗血、出血，导致切口延迟愈合或不愈合，进而可能需二次手术治疗。
或术后引流不通畅，需要重新置管。
9、术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞，严重时危及生命。
10、创伤部位软组织损伤较重，术后创伤、手术部位可能并发软组织感染，形成溃疡、窦道，甚至可能并发软组织缺损或创伤性骨髓炎。
11、术后因手术部位组织疤痕形成，致肌腱、肌腹、神经、血管、骨骼及皮肤局部形成组织粘连，导致肢体挛缩及神经、血管受压，而引起患肢感觉、运动功能障碍及血运障碍，且创伤、手术部位可能出现隐痛或不适感。
骨折治疗的知情同意书
骨折治疗的知情同意书本知情同意书旨在确保患者在接受骨折治疗过程中充分理解治疗方案、风险及可能的并发症，并以自由意志做出知情同意的决定。
请患者在签字前仔细阅读以下内容。
1. 治疗方案根据医生的诊断，您被诊断为骨折，需要接受以下治疗方案（根据具体情况删减或补充）：- 骨折复位：通过手术或非手术方式复位骨折，恢复正常骨骼结构。
- 固定：使用石膏、外固定器或内部植入物固定骨折部位，以促进骨折愈合。
- 康复训练：在骨折愈合过程中，进行相应的康复训练，以提高功能恢复。
2. 治疗风险骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症（根据具体情况删减或补充）：- 出血和感染：手术或复位过程可能导致出血、感染或伤口愈合不良。
- 创伤性损伤：在复位或固定过程中，可能会造成周围组织、神经或血管的损伤。
- 骨折不愈合：有时骨折无法按预期愈合，可能需要额外的治疗或手术干预。
- 功能障碍：治疗后可能出现疼痛、僵硬、肿胀或功能障碍，需要进一步的康复训练。
3. 自愿参与我已经理解了上述治疗方案、风险和并发症的说明，并已经向医生提出了所有相关问题。
我明白治疗的具体结果无法保证，但我愿意自愿接受该治疗。
我知晓，在治疗过程中我有权随时要求中止治疗或寻求第二意见。
4. 知情同意我在理解了治疗方案、风险和并发症的基础上，愿意接受骨折治疗。
我确认已经充分了解治疗方案，并进行了自愿的知情同意。
患者签字：__________________日期：_____________________医生签字：__________________ 日期：_____________________。
骨科常见疾病首次病程录和手术知情同意书
首程T12压缩性骨折患者陈春秀，女，59岁，因"摔伤致腰部疼痛4小时"入院。
患者4小时前走路滑倒，腰部撞击地面，仰面着地，当即感腰背部疼痛，不敢活动腰部，当时无短暂昏迷，无头晕，头痛，无恶心，呕吐，双下肢运动，感觉正常，二便正常，随即送至我院就诊，查X线示：T12椎体压缩性骨折。
遂拟“T12椎体压缩性骨折”收治入院。
病程中患者无头痛、发热。
食欲正常，二便正常。
既往体健，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性传染病史。
随社会人群预防接种。
否认手术外伤史。
否认药物过敏史。
无特殊家族遗传病史。
入院体检：T 36.8℃，P：84次/分，R：18次/分，Bp：130/80mmHg，神清，发育正常，营养良好，推入病房，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。
头颅无畸形，双眼睑不肿，双瞳等大、等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。
耳无溢液，鼻中隔无偏曲，双扁桃体无肿大。
颈软，气管居中，颈静脉无怒张，肝颈返流征阴性，甲状腺未及肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊呼吸音清，未及干湿罗音，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。
腹平软，腹部无压痛和反跳痛，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
专科检查：脊柱生理弯曲存在，无侧弯畸形。
T12椎体棘突压痛明显。
腰椎活动度检查不能配合。
双下肢肌力5级，双足背伸及跖屈肌力正常。
双侧直腿抬高试验阴性。
双侧4字试验阴性。
四肢无红肿、畸形，无明显肌肉萎缩，四肢感觉、血供正常。
会阴区感觉正常。
双侧膝反射正常，余生理反射存在，病理反射未引出。
辅检：X线（2008-01-30，本院）: T12椎体压缩性骨折。
右胫骨平台骨折患者，邹衡宁，男,51岁，因“外伤致右膝关节疼痛5小时”入院，患者5小时前不慎被车撞倒，右膝部受撞击，顿感右膝部疼痛，活动受限。
无关节痉挛，无瘫痪。
无发热，寒战，无恶心呕吐，无心悸气喘。
骨科手术知情同意书教材
骨科手术知情同意书2010-01-25 23:04:39| 分类：骨科学| 标签：|字号大中小订阅骨折手法复位外固定知情同意书1. 骨折无法一次性复位，需要再次手法复位、甚至需要手术治疗可能。
2. 首次复位效果不佳，但是因为骨折处肿胀严重无法立刻行再次复位，需要等待肿胀消退后再复位。
3. 骨折无法解剖复位，但是已经达到功能复位，为了避免加重损伤减少并发症而无需再次复位。
4. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫、疤痕结缔组织增生，大量骨痂形成造成神经损伤导致损伤部位以下该神经支配区的感觉和功能障碍。
5. 手法复位过程中或术后肿胀、血肿压迫造成血管损伤即使修复后仍有肢体缺血坏死可能。
6. 骨折部临近关节功能障碍，甚至无法恢复可能。
7. 骨折延迟愈合，畸形愈合，甚至不愈合可能。
仍需手术进一步治疗。
8. 虽然已经达到理想复位，但是在固定过程中骨折有再次发生移位的可能。
需要再次复位或者手术治疗。
9. 其它难以预料的并发症发生。
急诊手外伤清创术谈话要点1、手术需麻醉，虽然是臂丛麻醉，但同样有麻醉意外(心跳、呼吸骤停)可能；2、创面污染严重，软组织碾挫后易发生感染；3、重要的肌腱、神经。
血管损伤，有待于手术中进一步探查明确，手术前诊断尚等待进一步完善补充和完善；4、创面污染小、肌腱、神经损伤未见有损伤，则行一期吻接；否则，可考虑二期修复；5、有主要动脉断裂，需作动脉吻接、直接吻接困难，需静脉桥接，血管吻接后有血管危象发生可能，一旦出现，有肢体(或趾、指)坏死可能；6、若术后粘连严重引起功能不良则行二期手术予以松解7、开放性伤口中有外来异物，有时由于位置及不透光等因素，一期未予以取出的，则二期手术取出8、合并有骨折按骨折手术谈话要点再补充9、其它难以预料的并发症发生。
*锁骨骨折术前谈话1.手术目的为使骨折固定，以利于骨折愈合，恢复肢体功能。
2 麻醉意外，危及生命。
3 术中可能出现输血、输液反应。
4.术中可能出现血管、神经损伤。
桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书
麻醉意外，严重者可致休克、甚至危及生命；
根据术中情况变更术式或内固定方式；
术中损伤神经、血管及邻近器官，如运动神经损伤致相应肌肉功能失支配，引起肢体功能障碍甚至残疾；皮神经损伤致相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命。
围手术期心、肺、脑血管意外出现：
术中内固定物或手术器械折断不能取出留于体内；
术后肢体功能恢复不满意，缺血性肌挛缩，邻近关节僵硬，僵直，异位骨化，疼痛，无力，活动受限，创伤性关节炎；
骨折碎裂较重，影响血供，并发肱骨远端坏死
术后伤口感染，骨髓炎；
若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能移位。取骨处可能疼痛。
外固定支架骨针针道继发感染，甚至骨髓炎，针道部疼痛、渗血等症状，甚至周围软组织继发坏死。
术中止血带及尿管并发症出现。
骨折固定或者肘关节置换假体的意外情况，需行二次或多次手术：
骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，上肢力线改变，术后可能需辅助外固定或牵引治疗，双上肢不等长；
术后骨折再移位；
尺骨鹰嘴截骨处骨折不愈合；
内固定物或假体松动，断裂，异物反应，骨折延迟愈合或骨折不愈合；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
______________________________________________________________________________________________________。
骨折手术治疗知情同意书
手术治疗知情同意书┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈姓名：性别：男年龄：科室：外三科病房：床号：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈目前诊断：右桡骨远端骨折（背侧、尺侧移位）。
拟行手术：手法复位，小夹板固定术。
┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈风险告知：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或者家属告知，施行本项目手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症状，包括(但不限于)：1.复位不佳、固定后可能发生骨折移位，需再复位或可能需手术。
2.术后局部出血，严重者可致休克或死亡。
3.术后可能发生皮肤损伤并发感染，ARDS等，重者可致死亡。
4.骨折移位损伤邻近组织如血管、神经、关节等。
5.需定期复查X片了解对位情况及愈合情况，据愈合情况取除外固定、进行功能锻练。
6.治疗中途外固定松、脱，需重固定。
7.骨折愈合慢或不愈合（骨不连）。
8.骨折愈合后需加强功能锻练，恢复功能活动，若锻练不好可能有功能障碍。
9.发生骨化性肌炎，影响关节功能，需进一步治疗处理，并可能终身功能障碍（残废）。
10.局部出血、组织肿胀，可能继发感染，可能出现肌筋膜室综合征，并可能出现肢体坏死、缺血性肌挛缩致肢体残废。
11.骨骺损伤后远期发生畸形，并需手术处理。
若复位失败及对位差则需手术切开复位医师签字：李杰日期：年月日┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈手术同意申请及授权委托申明：经过医生详细告知，我已充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。
经过认真考虑，我自愿选择此项手术治疗，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者(签字)：家属签字：与患者关系：日期：日期：┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈。
骨科手术同意书
骨科手术同意书一、关节置换手术同意书1.麻醉意外2损伤周围血管神经、术中大出血3术后感染、皮瓣坏死4术中骨折复位固定不理想，术后骨折不愈合5术后假体松动、断裂、脱落、外露6术后关节不稳定，脱位7术后关节功能障，关节僵硬8骨水泥毒性反应，致心脏病变，休克9脂肪栓塞10异位骨化11术中术后难以预料的心脑血管、肺病变12假体置入困难，改变手术方式13假体翻修14其它难以预料的意外发生二、关节置换术手术术前知情同意书：1．麻醉意外，术中、术后生命体征异常波动，甚至出现心跳、呼吸停止。
2．术中软组织及骨髓腔出血可能较多，或因意外损伤血管出现大出血，导致休克，甚至死亡。
3．术中可能因意外而损伤周围神经，导致感觉、运动功能障碍症状加重。
4．术中、术后可能突发心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭，可能并发心脑血管意外，且可能出现脂肪栓塞综合症、应急性溃疡等严重并发症。
5．术中可能根据具体情况改变手术方案，如：术中发现局部组织有感染征象，或局部骨质疏松而不足以适应假体固定等情况。
6．因患者解剖特征或局部病理改变，可能使术中假体安装困难，甚至致髋臼（胫骨）及股骨骨折。
7．术中若须使用骨水泥，可能出现骨水泥毒性反应，如：心血管抑制反应（低血压休克）、胃肠道反应，甚至可能猝死；术后可能并发慢性骨水泥病。
8．术后关节腔可能积血，切口可能渗血、出血，并且可能出现大片皮下瘀班。
9．手术部位可能并发急、慢性深部或浅部感染，甚至可能形成溃疡、窦道、软组织缺损或骨髓炎；若感染累及关节，需再次手术治疗，行关节冲洗、引流、清理，甚至需取出假体。
10．手术部位软组织内可能并发异位骨化症。
11．术后可能并发双下肢深静脉血栓，导致患肢肿胀、缺血，甚至坏死；若血栓脱落可能导致异位组织、脏器栓塞。
12．术后因肢体活动减少、卧床时间延长，可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染等并发症。
13．术后假体周围可能出现骨溶解的X线征像，假体可能出现缓慢的松动、下沉、磨损现象。
骨科手术知情同意书(模板)
骨科手术知情同意书(模板)骨科手术知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 身份证号码：- 联系鉴于1. 患者在骨科医生的指导下，已明确了诊断结果。
2. 骨科手术是为了治疗或改善患者当前的身体状况。
3. 骨科手术具有一定的风险，包括但不限于手术失败、手术并发症、感染、出血、神经损伤等。
我已阅读并理解以下内容：1. 手术方法和程序：我已被告知关于手术的具体步骤、可能使用的设备和工具，以及可能需要在手术过程中进行的其他治疗。
2. 麻醉方法和风险：我已被告知将采用何种麻醉方法以及麻醉可能带来的风险，包括但不限于过敏反应、呼吸困难、低血压等。
3. 手术风险和并发症：我已被告知手术可能面临的风险和并发症，包括但不限于感染、出血、血栓形成、伤口不愈合等。
4. 术后康复计划和注意事项：我已被告知手术后的康复计划，包括注意事项、饮食要求、活动限制等。
5. 其他治疗选择：我已被告知其他可行的治疗选择，包括非手术和替代手术方案，并已充分了解并理解这些选择的风险和效果。
6. 隐私和保密：我已被告知医生会遵守相关法律和伦理要求，保护我的个人隐私和医疗信息的安全。
7. 签署同意书的主动性：我已被告知签署此同意书是自愿的，没有任何强迫或诱导。
手术同意我理解并同意骨科手术，并将共同与医生和医疗团队合作，遵守术后康复计划和注意事项。
我同意在手术前签署该同意书。
我已经明确地向医生提问并解答了我所有的疑虑和问题。
我明白，我的医生会根据手术需要和病情发展，可能做出某些调整，我将尽量配合。
患者签名：______________________________日期：______________________________医生签名：______________________________日期：______________________________说明：- 请在表格中填写患者的个人信息，并在患者签名和日期的空白处手写签名和日期。
骨折复位手术知情同意书
骨折复位手术知情同意书一、概述本文档旨在向患者及其法定代理人详细介绍骨折复位手术的相关信息，并取得其知情同意。
在接受骨折复位手术之前，请您仔细阅读并了解以下内容。
如有任何疑问，请随时向医生提问。
二、手术目的骨折复位手术是一种通过外科手术将骨折的断端重新定位并恢复正常位置的治疗方法。
手术的主要目的是使骨折部位能够正确愈合，恢复功能，并降低进一步损伤的风险。
三、手术过程1. 麻醉：骨折复位手术通常需要局部麻醉或全身麻醉，以确保手术期间您的安全和舒适。
2. 切口：医生将在骨折部位切开皮肤，以便进行进一步的复位操作。
3. 复位：医生使用特殊的手术工具和技术来重新定位骨折端。
这可能涉及到拉伸、扭转或固定骨折部位。
4. 固定：医生会使用金属螺钉、板子或其他外科器械来稳定骨折端，以促进愈合。
固定材料可以在骨折愈合后进行拆除，但在某些情况下，可能需要永久保留。
5. 缝合：手术结束时，医生会缝合切口，以便伤口愈合。
在一些情况下，可能需要放置引流管，以排除伤口内的血液和淤血。
四、风险和并发症骨折复位手术具有一定的风险和可能的并发症，包括但不限于：- 感染：手术切口可能会感染，需要进行抗生素治疗。
- 出血和血肿：手术过程中可能出现出血和血肿，影响伤口愈合。
- 神经和血管损伤：手术操作可能会损伤周围的神经和血管，引起疼痛、麻木或其他感觉异常。
- 骨折不愈合：在少数情况下，骨折可能无法完全复位或愈合。
- 表面感染：手术后伤口可能会受到表面细菌感染。
- 骨折再发：在手术后的数月或数年内，骨折可能会再次发生。
五、替代方案在决定进行骨折复位手术之前，您应该了解有关替代方案的信息，例如保守治疗（如石膏固定）或其他手术方法。
请与医生讨论各种治疗选择的优缺点，并根据您的具体情况做出决定。
六、同意书我已经阅读并理解了上述内容，并就骨折复位手术向医生提出了相关问题。
我同意接受骨折复位手术，并理解手术过程中存在一定的风险和可能的并发症。
我明白，手术结果的成功与否也可能受到多种因素的影响。
1、桡骨远端骨折手术知情同意书模板
□11、止血带麻痹。
□12、术中改变手术方案，更改固定方式。
其他：_________________________________________________________________________。
您具有手术适应症，我们建议为您施行手术治疗，基于现在医学技术的局限性，除上述告知内容外，还有一些罕见、特殊、不可预测的并发症与医疗风险，医师不可能做到在此全面的告知，请您理解。
【治疗方案】
针对此患者的疾病目前有如下主要的治疗方式：
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
【建议拟行手术方式】_________________________________________________________
【拟行手术目的及原因】
□明确诊断□祛除病灶□缓解症状
其他：________________________________________________________________________。
与患者关系：_______________
签字日期：____年_____月_____日签字地点：_____________时间_______________
医师签字: _______________签字日期：_________________
特殊处理
【患者标本处置授权】
本人□同意/□不同意授权医师对手术切除的病变器官组织和取出的标本、物品进行适当处置，包括病理检查、科学研究和按医疗废物处理等。
桡骨远端骨折手术知情同意书
冕宁漫水湾友松医院桡骨远端骨折手术知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号：疾病介绍和治疗建议医生已告知我患者有：，需要在麻醉下进行手术。
桡骨远端骨折系指旋前方肌近侧缘以远部位的骨折。
这种骨折发生率甚高，是较为常见的损伤，常合并有尺骨茎突撕脱骨折。
女性发生率多于男性，好发于中老年，特别是绝经期后的妇女，此种骨折的发生与骨量减少、骨质疏松密切相关，也是再发髖部骨折的警示信号，提醒人们注意预防。
桡骨远端骨折主要包括Co1les骨折、Smith骨折和 Barton骨折等。
Colles(柯雷氏)骨折系指发生于桡骨远端的松质骨骨折，且向背侧移位者而言。
是人体最常见的骨折之一，约占所有骨折的 6.7％11％，Smith(史密斯)骨折系指发生于桡骨远端骨折，其远侧端向掌側移位，合并下尺桡关节脱位的病例，亦称反 Col les骨折。
发生率较低，约占全身骨折的0.11％，Barton(巴尔通)骨折系指桡骨远端背侧、掌側缘骨折，合并腕关节半脱位，此类骨折亦相对少见。
桡骨远端骨折发生后要尽早予以手法复位，但手法失败或复位难于维持的不稳定骨折可能需进一步切开复位内固定。
手术在风险和对策1、我理解手法复位外固定手术存在以下风险和局限性:1)麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命2)此类骨折一般先尝试手法复位并外固定维持，但复位失败或复位难于维持的不稳定骨折可能需进步切开复位内固定;3)术中骨折复位过程中损伤神经、血管及肌，如骨折卡压正中神经、尺神经和桡神经浅支损伤致相应部位麻木疼痛和功能障碍4)围手术期心、肺、脑血管意外出现a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死工b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡5)术后骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合，影响腕部和下尺桡关节功能，需手术植骨矫形等6)术后腕关节僵硬疼痛，累及相邻关节如肩手综合征，反射性交感性骨萎缩，创伤性关节炎，桡腕关节不稳定，握力减小，长时间肢体反复肿胀、疼痛及麻木，功能障碍，可能需进一步手术可能;7)术后导致慢性部神经损伤，引起管综合征或尺神经症状，拇长伸肌腱断裂，再次骨折需要相应的手术治疗2、我理解手术切开复位是在当手法保守治疗无效的情况下而不得已采用的治疗手段，我充分明自其必要性以及相应的风险和局限性，特别是:1)麻醉意外，围手术期心肺脑血管意外，具体同上:2)根据术中情况变更术式或内固定方式，必要时对尺骨茎突相应处理;3)术中损伤神经、血管及邻近器宫，如神经损伤致相应肌肉功能失支配或相应部位麻木疼痛;血管损伤导致大出血，严重者可致体克，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
手外科手术知情同意书
XXXX手术知情同意书1、这是一份有关手术/操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。
（1）您有权知道手术/操作的性质和目的、存在的风险、预期的效果和其他可能发生的对人体的影响。
（2）您有权在充分知情后决定是否同意手术/操作。
（3）除出现危急生命的紧急情况外，在没有充分使您知情并获得您签署的书面同意前，医师将不会对您施行手术/操作。
（4）在手术/操作前的任何时间，您有权接受或拒绝本手术/操作。
2、您的主诊/主刀医生是_____________您的经管医生是_________________3、术前诊断拟施行的手术/操作名称：其他可供选择的治疗方案：□其他手术方式：□保守治疗□其他您选择的是手术方式：需要分次手术□是□否□根据愈合情况术前准备：□止血□备血□术前常规检查□评估手术风险□支持治疗建议您的麻醉方式： 插管全麻 静脉麻醉 局部浸润麻醉 硬膜外麻醉 腰麻 骶麻 颈丛 臂丛 其它最终麻醉方式及风险详见麻醉知情同意书。
4、医生会说明：4.1手术/操作的性质、目的、预期的效果：4.2告知可能出现的意外、并发症和风险：医学是一门科学，还有许多未被认识的领域。
另外，患者的个体差异很大，疾病的变化也各不相同，相同的诊治手段可能会出现不同的结果。
因此，任何的手术都具有较高的诊疗风险。
有些风险是医务人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，有些是能够预见但却无法完全避免和防范的并发症。
我作为主诊/主刀医生保证将以良好的医德医术为患者手术，严谨遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降到最低限度，如术中情况有变及时与家属取得联系。
（1）手术中可能出现的意外和风险性包括但不限于：●药物过敏反应；●麻醉意外；●术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管、神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●由于手术体位、手术时间长以及其他手术特殊需求，可能引起手术切口以外的皮肤压疮；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：（2）手术后可能出现的意外和并发症包括但不限于：●术后出血、局部或全身感染、切口裂开、脏器功能衰竭（包括DIC）、水电解质平衡紊乱；●术后气道阻塞、呼吸、心跳骤停；●诱发原有或潜在疾病恶化；●术后病理报告与术中快速病理检查结果不符；●再次手术；●术后谵妄；●除上述情况外，本次手术还可能导致下列并发症：□清创手术（1）术中可能需要将指（趾）骨缩短。
桡骨头骨折手术知情同意书
22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
□□□□□医 院
桡骨头骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
桡骨头骨折成人多见，青少年少见；桡骨颈骨折则多见于儿童，属骨骺分离损伤。
桡骨头、颈骨折常由间接外力致伤，譬如跌倒时手掌撑地，肘部处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头或颈骨折
14）术中应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
16）骨折不愈合或延迟愈合，畸形愈合，桡骨头缺血性坏死，需手术植骨矫形、切除置换等可能；
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
骨折知情同意书
骨折知情同意书
本文件是一份关于患者骨折治疗的知情同意书。
在接受治疗之前，患者应详细了解治疗过程中可能涉及的风险和后果，并对治疗
过程进行同意。
患者应知晓以下内容：
1. 骨折治疗的目的和方法
骨折治疗的目的是通过适当的医疗干预促进骨骼恢复并减少并
发症的发生。
治疗方法可能包括手术干预、保守治疗、物理治疗等。
2. 治疗过程中的风险和并发症
骨折治疗过程中可能存在以下风险和并发症：
- 出血、感染或局部组织损伤等并发症；
- 骨不正位、骨不愈合、关节僵硬等骨骼相关并发症；
- 麻醉反应、药物不良反应等与治疗相关的并发症。
3. 治疗后的康复和注意事项
骨折治疗后需要一定的康复和注意事项，以促进骨骼恢复和避免并发症的发生。
患者需按照医生的建议进行定期复诊、进行物理治疗、避免过度活动等。
4. 治疗过程中的联络和变动情况
在治疗过程中，可能需要根据患者的具体情况进行治疗方案的调整。
医生会与患者保持联系，及时沟通治疗进展和变动情况。
在理解以上内容的基础上，我确认自己已经了解骨折治疗的风险和并发症，并同意接受相应的治疗。
患者签名：____________________ 日期：
____________________
医生签字：____________________ 日期：
____________________
家属签字（如有）：_____________ 日期：____________________。
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18）因各种原因取出的内固定，如：感染，内固定松动、断裂、移位，骨折愈合等；
19）术后骨折复位丢失，致对位、对线不佳，前臂畸形可能，需进一步手术可能；
20）小儿骨折可能导致骨生长发育障碍而出现畸形，如内、外翻、不等长等，严重者影响功能而需再次手术矫形；
1、我理解此手术存在以下风险和局限性：
1）麻醉意外，严重者可出现休克、甚至危及生命；
2）根据术中情况变更术式或内固定方式，如无法内固定而施行桡骨头切除；
3）术中损伤神经、血管，特别是桡神经深支损伤致相应肌肉功能失支配及相应部位麻木疼痛；血管损伤导致大出血，严重者可致休克，肢体缺血性挛缩甚至危及生命，术中大出血，导致循环障碍，休克，需大量输血，甚至死亡可能。
24）其它难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出血，导致病情加重；
25）骨折愈合后拆除内固定，术后1.5~2年左右，不能耐受手术者可不拆除，但可能出现内固定松动、断裂、移位。
26）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项。如：
2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
I型无移位骨折一般采用石膏制动保守治疗。II型边缘以为骨折应行手术切开复位内固定。而III型及IV型骨折常需行桡骨小头切除术，最新报道也可施行桡骨小头置换术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
10）术后伤口感染，骨髓炎，可能累及关节致化脓性关节炎，需再次植骨、更换固定方式，清创、灌洗等可能；
11）若术中植骨，术后植骨可能延迟愈合或不愈合，植骨块可能吸收、移位。取骨处可能疼痛、麻木、感染，继发骨折等，人工骨可能存在愈合困难、吸收，排异反应，感染，需进一步治疗可能。
13）术中骨折复位、固定困难，手术时间长可能，脂肪栓塞可能，严重可致生命意外，术中牵引复位导致继发性骨折可能。
3、我理解如果我有吸烟史或饮酒史或药隐史，可能在围手术期出现戒断症状或由于戒断引起的相关问题。
4、我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或 Nhomakorabea要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊的并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
·我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
21）开放性骨折因为软组织损伤严重，以上风险倍增，特别是感染、血管神经损伤、皮肤软组织缺损及骨折不愈合等，预后较差，可能需多次手术酌情适时更换固定方式或修复重建等，严重者甚至截肢；
22）肿瘤或病理性骨折可能，需进一步治疗可能；
23）不恰当的功能锻炼或过早负（持）重，可能导致内固定物松动、脱落或断裂；
□□□□□医 院
桡骨头骨折手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床位
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有需要在麻醉下进行手术。
桡骨头骨折成人多见，青少年少见；桡骨颈骨折则多见于儿童，属骨骺分离损伤。
桡骨头、颈骨折常由间接外力致伤，譬如跌倒时手掌撑地，肘部处于伸直和前臂旋前位，外力沿纵轴向上传导，引起肘部过度外翻，使得桡骨头外侧与肱骨小头发生撞击，产生桡骨头或颈骨折
·我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
·我理解我的手术需要多位医生共同进行。
·我并未得到手术百分之百成功的许诺。
·我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
14）术中应激性溃疡，胃出血，因长期卧床可能出现坠积性肺炎、褥疮、废用性骨质疏松、血栓闭塞性脉管炎、泌尿系感染、下肢静脉血栓形成，严重者肺栓塞，甚至死亡。
15）术后可能因压迫性或废用性骨质疏松，或者其它意外暴力导致创伤部位再骨折，需进一步手术可能；
16）骨折不愈合或延迟愈合，畸形愈合，桡骨头缺血性坏死，需手术植骨矫形、切除置换等可能；
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
4）围手术期心、肺、脑血管意外出现；
a)脑出血或脑栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡；
b)心律失常，心肌梗死，心力衰竭，血压降低，休克，甚至死亡；
c)肺栓塞，呼吸功能障碍，呼吸衰竭甚至死亡；
5）伤口并发症：出血、血肿、裂开、不愈合、脂肪液化、感染，瘘管及窦道形成；各种原因伤口不能一期闭合，需植皮、皮瓣移植或延迟关闭等；术后切口或创口部疤痕形成，甚至可能形成增殖性疤痕或疤痕疙瘩。
6）术中止血带或尿管并发症，皮肤、血管、神经等损伤，尿管脱落、尿道、膀胱损伤等出现；
7）骨折碎裂、移位较重，骨折对位对线不满意，骨折畸形愈合，术后可能需辅助外固定或牵引治疗；
8）术后肢体功能恢复不满意，肘关节不稳，肘关节僵硬，创伤性关节炎，异位骨化，长时间肢体反复肿胀，顽固性疼痛，麻木，旋转屈伸活动受限，可能需进一步手术可能；