肌松药机制和应用
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29
抬头5s与TOF Ratio 的关系
研究者
El Mikatti et al. Dupuis et al. Sharpe et al. Engbak et al. Kopman et al.
闻大翔等.
TOF Ratio 肌松药
0.5
Pipecuronium
0.7
Vecuronium
0.6
Atracurium
28
残余肌松的评估
Kopman研究了在自愿者中这些临床检 验方法与TOF值的相关性
维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变，
TOF<0.9几乎所有病人有视觉异常
21
残留肌松
1979年Viby-Mogensen检查了72例麻 醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮 抗，仍然有42%（30例）病人拇内收 肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分 清醒并且可以合作的病人中，有16例 （24%）不能持续抬头5秒。
22
临床监测与肌松残余
23
中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵 时残留肌松的发生率下降至<10％
累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌 左移，咬肌对肌松药的敏感性增加 15％
咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌 等呼吸肌群恢复要迟。
Sundman等证明拇内收肌的TOFR 低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和 气道保护受损，导致吞咽功能紊乱， 引起误吸的发生率增加5倍。
17
琥珀胆碱起效－－肌群差异
与非去极化肌松药不同，Scc产生声 带阻滞较拇内收肌深
长效肌松药残留作用一般报道仍为 20％～50％
Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)
24
中时效肌松药和残余肌松
➢ ➢Atracurium ➢Vecuronium ➢Rocuronium
n TOF < 0.7 Surgery (min)
682 42% (29-65)
受体阻滞％ 80 75-80 70-75 70
双短强直刺激手感无衰减
60-70
100Hz强直刺激手感无衰减
50
吸气力至少－40cmH2O
50
抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板） 50
31
残余肌松的标准
“ 金标准”被定义为TOF0.7
健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使 TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压 产生统计学上的显著降低。
25
残余肌松的危害
呼吸抑制等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7，
其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率 是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵 病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF≥0.7，则两组病人的肺部并发 症无差别。
26
腹部手术后肺部并发症
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997
用0.5mg/kg最大阻滞：
声带为93％ 拇内收肌为84％
18
加快肌松药起效
选择起效快的肌松药 增加剂量 预给小剂量 先注肌松药 维持循环 加深麻醉
19
肌松药消除
长效－－肾排泄为主 中效－－肝代谢或自身降解 短效－－酶分解
代谢产物活性？－维库溴铵 再分布明显影响时效
20
血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响
10
去神经后琥珀胆碱与血钾上升
11
肌松药临床选择
起效――快速插管 时效――可控性 副作用――特殊病人
12
起效－－影响因素
肌松药血药浓度（克分子浓度）
用量 肌松药效力
循环影响
不同肌群间的差异 年龄 组胺
麻醉的影响
13
肌松药用量和起效时间的关系 （提示弱效药起效快）
14
罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较
15
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌
当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，
膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。
16
上气道肌群
0.8
Atracurium
0.62
Mivacurium
0.76(老年) Vecuronium
0.68(青年) Vecuronium
0.77(老年) Rocuronium
0.70(青年) Rocuronium
监测仪
EMG EMG EMG EMG EMG
AMG
30
临床试验与受体阻滞比例
临床试验项目 潮气量 5ml/kg 单刺激恢复 TOF手感无衰减 50Hz强直刺激5秒手感无衰减 肺活量至少20ml/kg
60-95
414 28% (25-52)
107
346 19% (15-35)
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
神经肌肉接头 肌纤维膜受体 和通道
1
神经肌肉传递生理
2
通道的电压和时间控制闸门
3
受体阻断比例与肌松效果
4
接头 前膜
5
接头前膜受体
正反馈适应高频刺激（＞１Hz） 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正
反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌 松药阻滞程度增加。 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去 极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。
27
残余wk.baidu.com松危害
50% 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB 有关（Cooper) 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍， 且
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher） al.)
腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余 作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。
6
接头外 受体
7
接头外受体
不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成:
失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。
8
非成熟受体
9
接头外受体大量增生的影响
琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去 极化，引起大量K+外流而致高钾血 症
接头外受体可消耗非去极化肌松药， 使其作用减弱
抬头5s与TOF Ratio 的关系
研究者
El Mikatti et al. Dupuis et al. Sharpe et al. Engbak et al. Kopman et al.
闻大翔等.
TOF Ratio 肌松药
0.5
Pipecuronium
0.7
Vecuronium
0.6
Atracurium
28
残余肌松的评估
Kopman研究了在自愿者中这些临床检 验方法与TOF值的相关性
维持抬头5秒，TOF约为0.6(0.45-0.75) 持续抬腿为0.59(0.5-0.65) 咬住压舌板为0.86(0.68-0.95) 最敏感的临床检测方法是视觉改变，
TOF<0.9几乎所有病人有视觉异常
21
残留肌松
1979年Viby-Mogensen检查了72例麻 醉后恢复室病人， 67例新斯的明拮 抗，仍然有42%（30例）病人拇内收 肌TOF比值小于0.7。在68例已经充分 清醒并且可以合作的病人中，有16例 （24%）不能持续抬头5秒。
22
临床监测与肌松残余
23
中效肌松药如维库溴铵和阿曲库铵 时残留肌松的发生率下降至<10％
累积法剂量效应曲线咬肌较拇内收肌 左移，咬肌对肌松药的敏感性增加 15％
咬肌的起效时间迅速，而恢复比膈肌 等呼吸肌群恢复要迟。
Sundman等证明拇内收肌的TOFR 低于0.9伴有咽肌活动协调性受损和 气道保护受损，导致吞咽功能紊乱， 引起误吸的发生率增加5倍。
17
琥珀胆碱起效－－肌群差异
与非去极化肌松药不同，Scc产生声 带阻滞较拇内收肌深
长效肌松药残留作用一般报道仍为 20％～50％
Berg et al. RNMB 26% vs 5.3%(Pan vs Vec&Atr)
24
中时效肌松药和残余肌松
➢ ➢Atracurium ➢Vecuronium ➢Rocuronium
n TOF < 0.7 Surgery (min)
682 42% (29-65)
受体阻滞％ 80 75-80 70-75 70
双短强直刺激手感无衰减
60-70
100Hz强直刺激手感无衰减
50
吸气力至少－40cmH2O
50
抬头5秒，握拳，持续咬牙（压舌板） 50
31
残余肌松的标准
“ 金标准”被定义为TOF0.7
健康自愿者使用小剂量右旋筒箭毒碱使 TOF0.7会引起志愿者的最大吸气负压 产生统计学上的显著降低。
25
残余肌松的危害
呼吸抑制等 老年病人应用长效肌松药，如果TOF<0.7，
其术后肺部并发症肺炎、支气管炎发生率 是使用中短效肌松药阿曲库铵或维库溴铵 病人的4倍，分别为16.9%和4.2%。 但如果TOF≥0.7，则两组病人的肺部并发 症无差别。
26
腹部手术后肺部并发症
Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997
用0.5mg/kg最大阻滞：
声带为93％ 拇内收肌为84％
18
加快肌松药起效
选择起效快的肌松药 增加剂量 预给小剂量 先注肌松药 维持循环 加深麻醉
19
肌松药消除
长效－－肾排泄为主 中效－－肝代谢或自身降解 短效－－酶分解
代谢产物活性？－维库溴铵 再分布明显影响时效
20
血浆胆碱酯酶对琥珀胆碱作用的影响
10
去神经后琥珀胆碱与血钾上升
11
肌松药临床选择
起效――快速插管 时效――可控性 副作用――特殊病人
12
起效－－影响因素
肌松药血药浓度（克分子浓度）
用量 肌松药效力
循环影响
不同肌群间的差异 年龄 组胺
麻醉的影响
13
肌松药用量和起效时间的关系 （提示弱效药起效快）
14
罗库溴铵与阿曲库铵和维库溴铵 对应剂量起效时间的比较
15
不同肌群对肌松药的敏感性
敏感性顺序（起效/恢复？） 眼部、面部 喉肌、颈部 上肢、下肢 腹肌、肋间肌 膈肌
当膈肌受体约18％游离时出现神经肌肉传导 而胫前肌出现神经肌肉传导要29％的受体游离 维库溴铵0.1mg/kg肌颤搐恢复到25％的时间，
膈肌是27分钟而拇内收肌是41分钟。
16
上气道肌群
0.8
Atracurium
0.62
Mivacurium
0.76(老年) Vecuronium
0.68(青年) Vecuronium
0.77(老年) Rocuronium
0.70(青年) Rocuronium
监测仪
EMG EMG EMG EMG EMG
AMG
30
临床试验与受体阻滞比例
临床试验项目 潮气量 5ml/kg 单刺激恢复 TOF手感无衰减 50Hz强直刺激5秒手感无衰减 肺活量至少20ml/kg
60-95
414 28% (25-52)
107
346 19% (15-35)
85-110
Hayes et al, 2001; Baillard et al, 2002; McCaul et al, 2002; Appelboam et al, 2003; Kim et al, 2002; Gätke et al, 2002
神经肌肉接头 肌纤维膜受体 和通道
1
神经肌肉传递生理
2
通道的电压和时间控制闸门
3
受体阻断比例与肌松效果
4
接头 前膜
5
接头前膜受体
正反馈适应高频刺激（＞１Hz） 非去极化肌松药阻滞接头前膜受体，影响其正
反馈机制，使此时的乙酰胆碱释放量减少，肌 松药阻滞程度增加。 琥珀胆碱的肌纤维成束收缩以及用小剂量非去 极化肌松药预防都与接头前膜受体有关。
27
残余wk.baidu.com松危害
50% 术后进入ICU的麻醉相关呼吸功能不全患者与RNMB 有关（Cooper) 20% 术后呼衰死亡病人与残余肌松有关（Lunn) 使用肌松药的术后死亡病人是不使用肌松药6倍， 且
其中2/3与呼吸抑制及缺氧有关 (Beecher） al.)
腹部手术、长时间手术、高龄以及神经肌肉阻滞药残余 作用是术后发生肺脏并发症的主要危险因素。
6
接头外 受体
7
接头外受体
不受神经支配，是非成熟受体 正常人很少 大量合成:
失去神经支配 胎儿 烧伤 败血症 肌肉蛋白分解疾病。
8
非成熟受体
9
接头外受体大量增生的影响
琥珀胆碱可引起大面积肌纤维膜去 极化，引起大量K+外流而致高钾血 症
接头外受体可消耗非去极化肌松药， 使其作用减弱