抑郁症的治疗PPT课件

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尽可能单一用药，足量、足疗程治疗。一般不主张联用两种以 上抗抑郁药
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治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反
应及对策，争取他们的主动配合，能遵嘱按时按量服药
药物治疗（3）

原则
- 治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理 - 根据心理 - 社会 - 生物医学模式，药物治疗合并心
理治疗
- 积极治疗与抑郁共病的其它躯体疾病和物质依赖
抗抑郁药物治疗策略
全程治疗
急性期 巩固期
维持期
概念

临床痊愈（完全缓解）：指症状完全消失（HAMD≤7） 复燃：急性治疗症状部分缓解（有效，HAMD减分率＞ 50%）或达到临床痊愈，因过早减药或停药后症状的再 现，故需继续治疗以免复燃 复发：指痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预 防复发

TCAs不良反应

中枢神经系统：过度镇静、失眠、惊厥、记忆力减 退，转为躁狂发作 心血管：体位性低血压，心动过速，传导阻滞，有 可能出现“心源性猝死”


抗胆碱能：口干，视物模糊，便秘，排尿困难
Hirschfeld RM, et al. JAMA. 1997;277:333-340.

抗抑郁药分类（机制）

MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林


SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟 伏沙明 、西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI (5- HT拮抗／回收抑制剂)：曲唑酮

区分复燃和复发，有时是困难的，也是人为的，但此概 念颇重要，对临床有指导意义
急性期抗抑郁药物的治疗

控制症状，尽量达到临床痊愈 建议 ● 足量
● 足疗程

药物治疗一般2～4周开始起效，治疗的有效率与时间 呈线性关系，“症状改善的半减期”为 10～20天 患者用某种药物治疗6～8周无效，改用其他作用机制 不同的药物可能有效

巩固期的药物治疗

从症状完全缓解起，持续4-6个月 在此期间患者病情不稳，复燃风险较大
维持期的药物治疗

维持治疗以预防复发 建议 ● 首次发作: 6 个月-1年
● 2次发作: 3-5 年
● 2次以上的发作: 长期治疗

维持治疗期后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复燃的早期征象 一旦发现有复燃的早期征象，迅速恢复原治疗
SSRIs的不良反应
● 不良反应：主要为胃肠道反应、头疼、失眠、皮疹 和性功能障碍，抗胆碱能不良反应和心血管不良反 应比TCAs轻 ● 神经系统：头疼、头晕、焦虑、紧张、失眠、乏力、 困倦、口干、多汗、震颤、痉挛发作、兴奋、转为 狂躁发作 ● 胃肠道：常见恶心、呕吐、厌食、腹泻、便秘
● 过敏反应：皮疹
TCAs（三环类）
● 阿米替林
amitriptyline
clomipramine
● 氯咪帕明（安那芬尼） ● 多塞平（多虑平）
四环类
doxepine
● 马普替林
maprotiline
TCAs

主要药理作用为突触前摄取抑制，使突触间隙NE和5HT含量升高从而达到治疗目的
治疗抑郁有效率达70％
抗抑郁药的选用
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抗抑郁药的选用，要综合考虑下列因素：
- 既往用药史 - 药物遗传学
- 药物的药理学特征
- 可能的药物间相互作用 - 患者躯体状况和耐受性 - 抑郁亚型 - 药物的可获得性，药物的价格和成本问题
SSRIs（5-HT再摄取抑制剂）
● 氟西汀 ● 帕罗西汀 ● 舍曲林 ● 氟伏沙明 ● 西酞普兰 Fluoxetine Paroxetine Sertraline Flovoxamine Citalopram
NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品 其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、路优泰
抗抑郁药物的选择
抗抑郁药物的疗效大体相当，又各具特点，其疗效 和不良反应也存在个体差异，这种差异在治疗前很难预 测。故药物选择主要取决于患者躯体状况，疾病类型和 药物不良反应。
西酞普兰
可能性小 轻微 可能性小 无资料 无资料
氟西汀
可能性小 显著 轻微 * 中等
氟伏沙明
显著 无临床意义 中等 * 显著
帕罗西汀
可能性小 显著 可能性小 无临床意义 无资料
舍曲林
可能性小 轻微 可能性小 无临床意义 无临床意义
SSRIs适应证和禁忌证

Байду номын сангаас
适应证 ● 各种不同类型和不同严重程度抑郁障碍、非典型抑郁 ● TCAs无效或不能耐受TCAs不良反应的老年、躯体 疾病患者 ● 焦虑症 ● 强迫症 ● 创伤后应激障碍 禁忌证 ● 对药物过敏者 ● 严重肝、肾病及孕妇慎用 ● 禁与MAOIs、氯咪帕明、色氨酸联用 ● 慎与锂盐、抗心律失常药、降糖药联用
文拉法辛的受体模式图
Serotonin-Noreinphrine Reuptake Inhibitor
主要阻断去甲肾上腺素和五羟色胺的再摄取
作用机制
• 抑制5-HT再摄取
• 抑制NE再摄取
DRI
SNRI
NRI
• 温和抑制DA再摄取
文拉法辛的剂量

推荐剂量：治疗剂量为75～300mg/d，一般为 150～200mg/d，分2～3次服。缓释胶囊每粒 75/150mg，有效剂量75～300mg/d，日服1次 广泛性焦虑症：75mg-225mg/d 强迫症：75mg-375mg/d

SNRIs（5-HT和NE双重再摄取抑制）

主要有文拉法辛（venlafaxine） ，起效较快，在服用后2 周内见效。有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。有速释剂和缓 释剂两种 适应证
● 主要为抑郁症、焦虑症及难治性抑郁症 禁忌证


● 严重肝、肾疾病、高血压、癫痫患者应慎用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色 胺综合征
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• •
NaSSAs（NE和特异性5-HT能抗抑郁剂）

主要有米氮平（mirtazapine）--突触前α2-受体激动 剂与去甲肾上腺素和5-羟色胺能抗抑郁剂

增加去甲肾上腺素和5-羟色胺神经递质的释放，对5羟色胺能系统的作用特异性也较高，对突触后5-HT2 和 5-HT3也有阻滞作用
米氮平— 双重作用 NE和特异性5-HT能抗抑郁剂


推荐剂量：
● 一般为50～250mg/d，剂量缓慢递增，分次服 ● 减药宜慢，突然停药可能出现胆碱能活动过度，引 起失眠，焦虑，易激惹，胃肠道症状，抽动等症状
TCAs适应证和禁忌证

适应证 ● 各种类型及不同严重程度的抑郁障碍 ● 焦虑障碍，惊恐障碍 ● 强迫障碍（氯咪帕明） 禁忌证 ● 严重心、肝、肾病 ● 癫痫 ● 急性窄角型青光眼 ● 12岁以下儿童，孕妇，前列腺肥大慎用 ● TCAs过敏者 ● 禁与MAOIs联用
SSRIs的药用特点

主要药理作用是选择性抑制5-HT再摄取，使突触间隙5-HT
含量升高而达到治疗目的 有效率均在60％-79％之间；一年复发率在13％-26％之间


特点是抗胆碱能不良反应小，对心血管等脏器影响小，镇
静作用较轻，患者耐受性好，服用方便 白天服药，常在早餐后服药；如出现倦睡、乏力可改在晚 上服。年老体弱者宜从半量或1/4量开始，酌情缓慢加量

SSRIs—重要的药代动力学参数
SSRIs相应药代动力学参数
参数 自身抑制 半衰期 单剂量 多剂量 舍曲林 无 26小时 26小时 4-5 氟西汀 是 1.9天 5.7天 30-60 氟伏沙明 轻微 15小时 帕罗西汀 西酞普兰 是 10小时 21小时 4-5 无 33小时 33小时 6-7
22小时
抗抑郁效果
-抗抑郁效果 -抗焦虑效果
防止 -恶心 -头痛 -呕吐
-抗焦虑作用 -改善睡眠 防止 -激越 -不安 -性功能障碍
Pinder, 1997
米氮平的药代学

在体外，米氮平对P-450 1A2 、 2C9/19、 2D6、
3A4 、1E2 等酶无明显抑制作用

米氮平口服后经胃肠道吸收。单次给药和多次给药的 绝对生物利用度都接近50%。半衰期为20-40小时
全面考虑患者症状特点，个体化合理用药 剂量逐步递增，采用最小有效剂量，使不良反应减至最小，提
高服药依从性
小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有 效药物上限）和足够长的疗程（＞4～6周）
药物治疗（2）

原则 - 如无效，可考虑换药（同类另一种或作用机制不同的另一类
药）。应注意氟西汀需停药 5 周才能换用MAOIs，其它SSRIs 需2周。MAOIs 停用 2 周后才能换用SSRIs
● 性功能障碍：阳痿、射精延缓、性感缺失 ● 其它：罕见有低钠血症、白细胞减少
SSRIs 的特异性反应： 中枢五羟色胺综合征（CCS）

SSRIs和单胺氧化酶抑制剂合用时可产生罕见但可危 及生命的SSRIs特异性反应—中枢五羟色胺综合征 是一种5-HT受体活动过度状态，SSRIs抑制5-HT再摄 取，MAOIs抑制5-HT降解，两者对5-HT系统均具有激 动作用 ● 出现腹痛、腹泻、出汗、发热、心动过速、血压升 高、意识改变（谵妄）、肌阵挛、动作增多、激惹、 敌对和情绪改变。严重者可导致高热、休克，甚至 死亡


英国精神药理协会（BAP） (2000) 临床治愈被视为关键的治疗目标3

加拿大精神科协会和加拿大心境和焦虑障碍治疗网络 (2001)
治疗目标包括症状的完全缓解以及恢复到病前的社会功能4
药物治疗（1）
药物治疗能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张 和躯体症状，有效率约60%～80%
原则
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诊断确切
3-5
达稳态血药浓度 时间 (天)
血药浓度和剂量 成正比关系
是
无
轻微
无
是
“活性”代谢产 物在体外与母药 对特殊的 CYP450酶抑制 作用相似
是
是
无
无
是
SSRIs与CYP450同功能酶代谢
不同的SSRIs在常用抗抑郁剂量时对细胞色素 P450 (CYP)同功酶的影响: 潜在的临床意义
酶
CYP1A2 CYP2D6 CYP3A3/4 CYP2C9/10 CYP2C19

米氮平在肝脏代谢, 主要途径是去甲基化和氧化

在口服后几天内，米氮平及代谢产物通过尿液及粪便
排泄。几乎100%的药物在4天内排出
米氮平的剂量和适应证

推荐剂量：开始30mg/d，必要时可增至45mg/d，1次 /d，晚上服用
本药耐受性好，口服吸收快，起效快，无明显抗胆碱 能作用和胃肠道症状，对性功能几乎没有影响，改善 睡眠障碍，复发率显著低于阿米替林 适应证：有良好的抗抑郁作用及抗焦虑作用，尤其适 用于重度抑郁症和明显焦虑、激越、失眠的患者及老 年抑郁症

治疗期（疗程）的总结

急性期: 2---8周 巩固期: 4---6月 维持期: 6 个月-1年----3-5年----长期
达到临床治愈的策略


重新评估/诊断病人的抑郁症 确诊抑郁症后积极治疗 确保药物足量 确保治疗足疗程 选择最佳的治疗方法
● 药物治疗和心理治疗联合 ● 联合药物治疗 ● 增加治疗手段 确保病人坚持治疗 教育病人将临床治愈作为治疗目标


有效剂量和严重程度正相关，低剂量对轻度较 好，大剂量对重度较好
文拉法辛的不良反应
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通常发生在治疗早期，继续治疗将减轻
常见不良反应：恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、 阳痿和射精障碍 不良反应的发生存在剂量相关性，大剂量时血压可能轻 度升高（药量高于200 mg /d） 个别病人出现肝酶、血清胆固醇升高 耐受良好，不良反应温和
抑郁症的治疗
治疗目标

提高显效率和临床治愈率，最大限度减少病残率 和自杀率

提高生存质量，恢复社会功能，达到真正意义上 的治愈

预防复发
国际精神医学界将临床治愈作为治疗目标

AHCPR (1993)
最初治疗目标是减少并完全消除所有抑郁症状和体征 APA临床指导 (2000) 建议强调临床治愈作为急性期治疗目标，并将持续临床治愈 作为维持治疗的目标


米氮平的不良反应和禁忌证

常见不良反应：镇静、倦睡、头晕、疲乏、口干、食 欲和体重增加。少见有心悸、低血压、皮疹、震颤及
水肿

禁忌证：严重心、肝、肾病，白细胞计数偏低的患者 慎用。不宜与乙醇、安定和其它抗抑郁药联用。禁与 MAOIs和其他5-HT激活药联用，避免出现中枢5-羟色 胺综合征。对此药过敏者禁用