健康管理档案表.pdf
职业健康管理档案
职业健康管理档案公司职业健康管理档案单位:公司负责人:建档时间: 年月日表一公司/部门职业健康管理制度序号制度名称制定部门签发日期废止时间《XXXXXX公司职业健康管理责任1 安质部 2010.1.25 制(试行)》2 《XX部职业健康管理责任制》 XX部345 6表二基本情况及工艺流程表三有毒有害材料或场所有毒有害因素清单有毒有害序号存在的场所或工艺过程说明因素名称翻车机房、转接机房、皮带沿线、电气室、 1 粉尘堆料机区域、维修车间、变电所、翻控室、卸部办公楼等区域翻车机小区、转接机房、堆料机区域 2 噪音维修车间、变电所、翻控室、办公楼等区域，设备点检、清煤作业等维修车间、翻车机底层、变电所、电气室等区3 中毒域翻控室、办公区域、变电所、电气室、 4 电子辐射堆料机控制室、转接机房等5 高温、缺氧翻车机底层清煤、翻控室、堆料机司机室6789 ……表四职业健康防护设施清单序号防护设施名称数量单使用时间设施所在场所或工艺过程位1 劳动防护翻车机区域23456789 10 11 12 ……表五主要有害因素接触情况粉尘类有害因素物理性有害因素化学毒物、生物毒物其他调查部门接触人数接触人数接触人数接触人数时间名称岗位名称岗位名称岗位名称岗位计男女计男女计男女计男女 10.3.18 XX部煤尘司机 34 14 20 噪音司机 34 14 20 中毒平台 8 8技术10.3.18 XX部煤尘平台 8 8 噪音平台 8 8 中毒 8 8 人员值班10.3.18 XX部煤尘值班长 4 4 噪音 4 4 长技术技术10.3.18 XX部煤尘 8 8 噪音 8 8 人员人员10.3.18 辐射司机 34 14 20 10.3.18 辐射平台 8 8值班10.3.18 辐射 4 4 长技术10.3.18 辐射 8 8 人员表六接触职业危害因素作业人员登记表出生编号姓名性别籍贯部门岗位接触有害因素名称在本岗位起止时间年月1 技术员煤尘、辐射、噪声等2 技术员煤尘、辐射、噪声等3 技术员煤尘、辐射、噪声等4 技术员煤尘、辐射、噪声等5 技术员煤尘、辐射、噪声等6 技术员煤尘、辐射、噪声等7 技术员煤尘、辐射、噪声等8 安全员煤尘、辐射、噪声等9 值班长煤尘、辐射、噪声等 10 平台巡视煤尘、辐射、噪声等11 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 12 司机煤尘、辐射、噪声等 13 司机煤尘、辐射、噪声等 14 司机煤尘、辐射、噪声等 15 司机煤尘、辐射、噪声等 16 司机煤尘、辐射、噪声等 17 司机煤尘、辐射、噪声等 18 司机煤尘、辐射、噪声等 19 值班长煤尘、辐射、噪声等出生编号姓名性别籍贯部门岗位接触有害因素名称在本岗位起止时间在本岗位累计时间年月20 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 21 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 22 司机煤尘、辐射、噪声等 23 司机煤尘、辐射、噪声等 24 司机煤尘、辐射、噪声等 25 司机煤尘、辐射、噪声等 26 司机煤尘、辐射、噪声等 27 司机煤尘、辐射、噪声等 28 司机煤尘、辐射、噪声等 29 值班长煤尘、辐射、噪声等30 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 31 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 32 司机煤尘、辐射、噪声等 33 司机煤尘、辐射、噪声等 34 司机煤尘、辐射、噪声等35 司机煤尘、辐射、噪声等 36 司机煤尘、辐射、噪声等 37 司机煤尘、辐射、噪声等 38 司机煤尘、辐射、噪声等出生编号姓名性别籍贯部门岗位接触有害因素名称在本岗位起止时间在本岗位累计时间年月39 值班长煤尘、辐射、噪声等 40 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 41 平台巡视煤尘、辐射、噪声等 42 司机煤尘、辐射、噪声等 43 司机煤尘、辐射、噪声等 44 司机煤尘、辐射、噪声等 45 司机煤尘、辐射、噪声等 46 司机煤尘、辐射、噪声等47 司机煤尘、辐射、噪声等48 司机煤尘、辐射、噪声等49 司机煤尘、辐射、噪声等 50 司机煤尘、辐射、噪声等 51 司机煤尘、辐射、噪声等 52 司机煤尘、辐射、噪声等 53 司机煤尘、辐射、噪声等 54 司机煤尘、辐射、噪声等 55表七有害因素浓度(强度)测定结果测定有害因素名部门岗位测定地点结果测定目的测定单位年月日称注:测定目的分定期定点测定、抽查测定、事故测定、鉴定(评价)测定、自行测定等。
个人健康管理档案-新版.pdf
个人健康管理档案
姓名： 性别： 年龄： 电话：
健康管理从我做起，从现在做起！
联系电话： 15280286040
微信： 15280286040
健康管理咨询档案
个人健康信息调查表
姓名：
性别：〇男
〇女
年龄： 岁
身高： cm
体重： kg
基 移动电话：
微信号：
E-mail:
本 居住区域：
省
市
年龄 : 脂肪
身高： 肌肉
腰围： 推定骨量
调理前体重：
基础代谢
体内年龄
调理后体重：
内脂
水分
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
每天摄入总量：
糖类量：
脂肪：
蛋白质：
水：
日期
签名
联系电话： 15280286040
微信： 15280286040
健康管理咨询档案
根据健康信息采集及健康体检报告采取以下调理方案
5 您感觉自己的睡眠充足吗：〇充足
〇一般 〇不足 〇严重不足
注：健康管理服务配套健康信息调查表，请根据近两月真实感受选择答案，〇单选，□多选。填表日期：
年月日
联系电话： 15280286040
微信： 15280286040
健康管理咨询档案
个体调理方案记录
姓名：
身体指数 调理前值 调理后值
性别： BMI
）
惯
4 您目前饮食的不良习惯：□吃饭时喝水
□吃饭过快 □吃得过饱 □晚餐过晚 其他（
）
1 您平均每周的工作时间：〇 <10 小时 〇 10～ 25 小时 〇 25～ 40 小时 〇 40～ 55 小时 〇≥ 55 小时 运
(完整版)社区健康档案表
(完整版)社区健康档案表介绍社区健康档案表是用于记录居民健康状况和个人信息的重要工具。
通过填写社区健康档案表，社区工作人员可以更好地了解居民的健康需求，提供相应的健康服务和指导。
档案表内容社区健康档案表的内容包括：1. 居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
2. 既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
3. 家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
4. 生活惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的习惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
5. 体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
6. 就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
使用方法社区健康档案表应由居民本人填写。
健康档案表格模板
健康档案表格模板一、个人基本信息姓名性别年龄手机号码职业紧急联系人紧急联系电话男 / 女 / 其他二、身体状况1. 身体测量体重：________ kg身高：________ cm体质指数（BMI）：________2. 健康状况是否有过敏症状：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有慢性疾病：是 / 否•如果是，请详细说明：是否在服用药物：是 / 否•如果是，请详细说明：3. 运动习惯每周运动时间：________ 小时每周运动频率：________ 次4. 饮食习惯是否吃早餐：是 / 否是否有特殊饮食需求：是 / 否•如果是，请详细说明：是否有饮食记录习惯：是 / 否三、生活习惯1. 吸烟状况是否吸烟：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每天吸烟量：________ 支–开始吸烟年龄：________ 岁2. 饮酒状况是否饮酒：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–每周饮酒频率：________ 次–每次饮酒量：________ ml 3. 睡眠状况每晚睡眠时间：________ 小时是否存在睡眠障碍：是 / 否四、心理健康是否存在心理问题：是 / 否•如果是，请填写以下信息：–类型：________–是否正在接受心理咨询：是 / 否五、家族病史家族成员是否有以下疾病：•高血压：是 / 否•糖尿病：是 / 否•心脏病：是 / 否•癌症：是 / 否•其他疾病：是 / 否六、其他信息请在此处提供任何其他对您的健康档案有意义的信息。
以上为健康档案表格模板，填写完整的个人健康档案信息有助于医务人员更全面地了解您的健康状况，以便做出更准确的诊断和治疗方案。
在每次就诊或体检时，请务必更新健康档案表格，以确保医疗服务的质量和安全。
(档案管理)居民健康档案表格
（档案管理）居民健康档案表格附件2居民健康档案封面填表基本要求一、基本要求（一）档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
（二）在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，如性别为男，应在性别栏“□” 内填写与“1男”对应的数字 1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常” 这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□” 内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字，如填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字 13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
（三）在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10 填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》(GB/T15657－1995，TCD)。
二、居民健康档案编码统一为居民健康档案进行编码，采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。
同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。
第一段为6 位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3 位数字，表示乡镇(街道)级行政区划，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为 3 位数字，表示村（居）民委员会等，具体划分为：001-099 表示居委会，101-199 表示村委会，901-999 表示其他组织；第四段为5 位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制。
居民健康档案表格
祁阳县居民健康档案封面编号431121113-□□□□□□□□居民健康档案姓名：现住址：下马渡镇书家铺村组户籍地址：下马渡镇书家铺村组联系电话：乡镇（街道）名称：下马渡镇村（居）委会名称：书家铺村建档单位：下马渡镇医院建档人：蒋敏责任医生：黄美红建档日期：年月日个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□暴露史1无有：2化学品 3毒物 4射线□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12职业病13其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□生活环境* 厨房排风设施1无 2油烟机 3换气扇 4烟囱□燃料类型1液化气 2煤 3天然气 4沼气 5柴火 6其他□饮水1自来水 2经净化过滤的水 3井水 4河湖水 5塘水 6其他□厕所1卫生厕所 2一格或二格粪池式 3马桶 4露天粪坑 5简易棚厕□禽畜栏1单设 2室内 3室外□健康体检表（一）姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24乳房胀痛 25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重kg 腰围cm体质指数（BMI）Kg/m2 老年人健康状态自我评估*1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意□老年人生活自理能力自我评估*1 可自理（0～3分） 2轻度依赖（4～8分）3 中度依赖（9～18分)4 不能自理（≥19分）□老年人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□生活方式体育锻炼锻炼频率1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖□/□/□吸烟情况吸烟状况1从不吸烟2已戒烟 3吸烟□日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不 2偶尔 3经常 4每天□日饮酒量平均两是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1是 2否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□职业病危害因素接触史1无 2有（工种从业时间年）毒物种类粉尘防护措施1无 2有放射物质防护措施1无 2有物理因素防护措施1无 2有化学物质防护措施1无 2有其他防护措施1无 2有□□□□□脏器功能口腔口唇 1红润 2苍白 3发绀 4皲裂 5疱疹齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙)咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生□□□视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见 2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□查体眼底* 1正常 2异常□皮肤1正常 2 潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着 7其他□巩膜1正常 2 黄染 3充血 4其他□淋巴结1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常 2异常□罗音：1无 2干罗音 3湿罗音 4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐杂音：1无 2有□□腹部压痛：1无 2有包块：1无 2有肝大：1无 2有脾大：1无 2有移动性浊音：1无 2有□□□□□下肢水肿1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊* 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他□乳腺* 1未见异常 2乳房切除 3异常泌乳4乳腺包块 5其他□/□/□/□妇科*外阴1未见异常 2异常□阴道1未见异常 2异常□宫颈1未见异常 2异常□宫体1未见异常 2异常□附件1未见异常 2异常□其他*辅助检查辅助检查血常规*血红蛋白__________g/L 白细胞_______×109/L 血小板______×109/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________空腹血糖* _________________mmol/L 或 ___________________mg/dL心电图* 1正常 2异常□尿微量白蛋白* _______________________________________mg/dL大便潜血* 1阴性 2阳性□糖化血红蛋白* %乙型肝炎表面抗原*1阴性 2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L 总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能*血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血脂*总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L胸部X线片* 1正常 2异常□B 超* 1正常 2异常□宫颈涂片* 1正常 2异常□其他*中医体质辨识* 平和质1是 2基本是□气虚质1是 2倾向是□阳虚质1是 2倾向是□阴虚质1是 2倾向是□痰湿质1是 2倾向是□湿热质1是 2倾向是□血瘀质1是 2倾向是□气郁质1是 2倾向是□特秉质1是 2倾向是□现存主要健康问题脑血管疾病1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血6其他□/□/□/□/□肾脏疾病1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎6其他□/□/□/□/□心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力6 心前区疼痛 7其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他□/□/□眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障5其他□/□/□神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1异常2异常3异常4健康指导1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼5减体重（目标）6建议接种疫苗7其他居民健康档案信息卡（正面）姓名性别出生日期年月日健康档案编号□□-□□□□□ABO血型□A □B □O □AB RH血型□Rh阴性□Rh阳性□不详慢性病患病情况：□无□高血压□糖尿病□脑卒中□冠心病□哮喘□职业病□其他疾病过敏史：（反面）家庭住址家庭电话紧急情况联系人联系人电话建档机构名称联系电话责任医生或护士联系电话其他说明：健康教育活动记录表活动时间：活动地点：活动形式：活动主题：组织者：接受健康教育人员类别：接受健康教育人数：健康教育资料发放种类及数量：活动内容：活动总结评价：存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：年月日预防接种卡姓名编号□□□-□□□□□性别：出生日期：年月日监护人姓名：与儿童关系：联系电话：家庭现住址：县（区）乡镇（街道）户籍地址：1同家庭地址 2 省市县（区）乡镇（街道）迁入时间：年月日迁出时间：年月日迁出原因：疫苗异常反应史：接种禁忌：传染病史: 建卡日期：年月日建卡人：疫苗与剂次接种日期接种部位疫苗批号接种医生备注乙肝疫苗1 2 3卡介苗脊灰疫苗1 2 3 4百白破疫苗1 2 3 4白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗1 2麻腮疫苗麻疹疫苗1 2A群流脑疫苗1 2A+C群流脑疫苗1 2乙脑（减毒）活疫苗1 2乙脑灭活疫苗1 2 3 4甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗 12其他疫苗新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□性别0未知的性别 1男 2女□出生日期□□□□□□□□身份证号家庭住址父亲姓名职业联系电话出生日期母亲姓名职业联系电话出生日期出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□助产机构名称出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位7其他□/□新生儿窒息 1无 2有(Apgar评分：1分钟 5分钟不详）□是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日*呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因：机构及科室：□指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□本次访视日期年月日下次随访地点下次随访日期年月日随访医生签名1岁以内儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄满月3月龄6月龄8月龄随访日期体重（kg）上中下上中下上中下上中下身长（cm）上中下上中下上中下上中下头围（cm）体格检查面色1红润2黄染3其他1红润2黄染3其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm 颈部包块1有 2 无1有 2 无1有 2 无—————眼外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常耳外观1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常听力——————————1通过2未通过—————口腔1未见异常2异常1未见异常2异常出牙数（颗）出牙数（颗）心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常脐部1未脱 2脱落3脐部有渗出4其他1未见异常2异常——————————四肢1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常可疑佝偻病症状—————1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁1无 2夜惊3多汗 4烦躁可疑佝偻病体征1无2颅骨软化3方颅4枕秃1无2颅骨软化3方颅4枕秃1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征1肋串珠2肋外翻3肋软骨沟4鸡胸5手镯征肛门/外生殖器1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日IU/日IU/日IU/日发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名1～2岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月（年）龄12月龄18月龄24月龄30月龄随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格检查面色1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他1红润 2其他皮肤1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常前囟1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm1闭合２未闭cm× cm—————眼外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常耳外观1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常听力1通过2未通过—————1通过2未通过—————出牙/龋齿数（颗）/ / / / 心肺1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常腹部1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常四肢1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常步态—————1未见异常 2异常1未见异常 2异常1未见异常 2异常可疑佝偻病体征1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿1“O”型腿2“X”型腿—————血红蛋白值————— g/L ————— g/L户外活动小时/日小时/日小时/日小时/日服用维生素D IU/日 IU/日 IU/日—————发育评估1通过 2未过1通过 2未过1通过 2未过—————两次随访间患病情况1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病1未患病 2患病其他转诊建议1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：1无 2有原因：机构及科室：指导1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1科学喂养2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名3～6岁儿童健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁随访日期体重(kg) 上中下上中下上中下上中下身长(cm) 上中下上中下上中下上中下体格发育评价1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓 5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重1正常 2低体重3消瘦 4发育迟缓5超重体格检查视力—————听力1通过 2未过———————————————牙数（颗）/龋齿数/ / / / 心肺1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他两次随访间患病情况1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他1无2肺炎次3腹泻次4外伤次5其他转诊建议1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：1无2有原因：机构及科室：指导1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健1合理膳食2生长发育3疾病预防4预防意外伤害5口腔保健下次随访日期随访医生签名第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周孕妇年龄丈夫姓名丈夫年龄丈夫电话孕次产次阴道分娩次剖宫产次末次月经年月日或不详预产期年月日既往史1无2心脏病3肾脏疾病 4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他□/□/□/□/□/□/□家族史1遗传性疾病史2精神疾病史 3其他□/□/□个人史1吸烟 2饮酒 3服用药物 4接触有毒有害物质 5接触放射线6其他□/□/□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史1流产 2死胎 3死产 4新生儿死亡 5出生缺陷儿身高cm 体重Kg体质指数血压 / mmHg听诊心脏：1未见异常2异常□肺部：1未见异常2异常□妇科检查外阴：1未见异常2异常□阴道：1未见异常2异常□宫颈：1未见异常2异常□子宫：1未见异常2异常□附件: 1未见异常2异常□辅助检查血常规血红蛋白值 g/L 白细胞计数值 /L血小板计数值 /L 其他尿常规尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他血型ABORh*血糖* mmol/L肝功能血清谷丙转氨酶 U/L血清谷草转氨酶 U/L白蛋白 g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L 肾功能血清肌酐μmol/L 血尿素氮 mmol/L阴道分泌物*1未见异常 2滴虫 3假丝酵母菌 4其他□/□/□阴道清洁度：1Ⅰ度 2Ⅱ度 3 Ⅲ度 4 Ⅳ度□乙型肝炎五项乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体乙型肝炎核心抗体梅毒血清学试验* 1阴性 2阳性□HIV抗体检测* 1阴性 2阳性□B超*总体评估 1 未见异常 2异常□保健指导1个人卫生 2心理 3营养 4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响5产前筛查宣传告知 6其他□/□/□/□/□转诊 1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生签名第2～5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□项目第2次第3次第4次* 第5次* 随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产科检查宫底高度（cm）腹围（cm）胎位胎心率（次/分钟）血压（mmHg）/ / / / 血红蛋白（g/L）尿蛋白其他辅助检查*分类1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常1未见异常□2异常指导1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监护6.母乳喂养7其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他1.个人卫生2.膳食3.心理4.运动5.自我监测6.分娩准备7.母乳喂养8其他转诊1无2有□原因：机构及科室：1无 2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：1无2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1未见异常 2异常□指导1个人卫生2心理3营养4母乳喂养5新生儿护理与喂养6其他□/□/□/□/□转诊1无 2有□原因：机构及科室：下次随访日期随访医生签名产后42天健康检查记录表姓名：编号□□□－□□□□□随访日期年月日一般健康情况一般心理状况血压 / mmHg乳房1未见异常 2异常□恶露1未见异常 2异常□子宫1未见异常 2异常□伤口1未见异常 2异常□其他分类1已恢复 2未恢复□指导1性保健2避孕3婴儿喂养及营养4其他□/□/□/□/□处理1结案2转诊原因：机构及科室：□随访医生签名老年人生活自理能力评估表该表为自评表，根据下表中5个方面进行评估，将各方面判断评分汇总后，0～3分者为可自理； 4～8分者为轻度依赖；9～18分者为中度依赖； 19分者为不能自理。
居民健康档案范本
编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日安龙县卫生局印制安龙县卫生和食品药品监察管理局居民健康档案表单目录1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.要点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范有关表单）4.1 0 ～36个月小孩健康管理记录表4.1.1 重生儿家庭访视记录表4.1.2 1 岁之内小孩健康检查记录表4.1.3 1 ～2 岁小孩健康检查记录表4.1.4 3 岁小孩健康检查记录表4.1.5 小孩生长发育监测图4.1.5.1 男童年纪别体重4.1.5.2 男童年纪别身长4.1.5.3 女童年纪别体重4.1.5.4 女童年纪别身长4.2 孕产妇健康管理记录表4.2.1 第 1 次产前随访服务记录表4.2.2 第 2～5 次产前随访服务记录表4.2.3 产后访视记录表4.2.4 产后 42 天健康检查记录表4.3 预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表4.52 型糖尿病患者随访服务记录表4.6 重性精神疾病患者管理记录表4.6.1 重性精神疾病患者个人信息增补表4.6.2 重性精神疾病患者随访服务记录表5.其余医疗卫生服务记录表5.1 接诊记录表5.2 会诊记录表6.居民健康档案信息卡编号□□□□□□ - □□□ - □□ - □□□□□安龙县居民健康档案姓名：现地址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：附件 3个人基本信息表姓名：编号□□ - □□□□□性别0未知的性别1男 2 女9 未说明的性别□出生□□□□□□ □□日期身份证号工作单位自己电话联系人姓名联系人电话常住种类1户籍 2非户籍□民族 1 汉族 2 少量民族□血型 1 A 型 2 B型 3 O型 4AB型5 不详 /RH阴性：1否 2是3不详□/ □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上 6 不详□1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人2 专业技术人员3 做事人员和有关职业人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8 不便分类的其余从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚5未说明的婚姻状况□医疗花费 1 城镇员工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新式乡村合作医疗□/ □/支付方式4贫穷救援5商业医疗保险6全公费 7全自费 8其余□药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4链霉素5其余□/□/□/ □1无 2高血压3糖尿病4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中8重性精神疾病9 结核病10肝炎 11 其余法定传得病 12 其余疾病□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年既月往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年史月手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原由 1时间/ 原由2时间□父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□家族史兄弟姐妹□/□/□/□/□ / □子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压3糖尿病 4冠芥蒂5慢性堵塞性肺疾病6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病9结核病10 肝炎11天生畸形 12其余遗传病史1无 2有：疾病名称□1 无残疾2视力残疾3听力残疾4语言残疾 5肢体残疾□/ □/ □/ □/ □/残疾状况6智力残疾7精神残疾8其余残疾□附件 465岁以上老人健康体检表姓名：编号□□ - □□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目1无症状 2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽 8咳痰9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12 体重降落13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻痹17 尿急 18 尿痛状19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛25 其余体温一呼吸频次般状身高况腰围臀围体育锻炼饮食习惯抽烟状况生活方式喝酒状况职业裸露情况口腔脏器视力功听力能运动功能皮肤查巩膜体淋奉承□/□/ □/□/□/□/□/ □/□/ □℃脉率次/ 分钟次/ 分钟左侧/mmHg血压/mmHg右侧cm体重Kgcm体质指数cm腰臀围比值锻炼频次1每天 2每周一次以上 3有时 4不锻炼□每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1荤素平衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□抽烟状况 1 从不抽烟 2 已戒烟 3 抽烟□日抽烟量均匀支开始抽烟年纪岁戒烟年纪岁喝酒频次1从不 2有时 3常常 4每天□日喝酒量均匀两能否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年纪：岁□开始喝酒年纪岁近一年内能否曾醉酒 1 是 2否□喝酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其余□/ □1无 2 有（详细职业从业时间年）□毒物种类化学品防备举措 1 无 2有□毒物防备举措 1 无 2有□射线防备举措 1 无 2有□口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹□齿列1正常2缺齿3蛀牙4义齿(假牙)□咽部 1 无充血2充血3淋巴滤泡增生□左眼右眼（改正视力：左眼右眼）1听见 2听不清或没法听见□1可顺利达成 2 没法独立达成此中任何一个动作□1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6 色素沉稳 7其余□1正常 2黄染3 充血4其余□1未涉及2锁骨上3腋窝 4 其余□肺桶状胸： 1 否 2 是□呼吸音： 1 正常 2异样□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其余□心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无 2有□包块：1无 2有□腹部肝大：1无 2有□脾大：1无 2有□挪动性浊音： 1 无 2 有□下肢水肿1无 2单侧3两侧不对称 4 两侧对称□足背动脉搏动1未涉及 2 涉及两侧对称 3 涉及左边弱或消逝 4 涉及右边弱或消逝□其他 *脑血管疾病1未发现2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发生现存6 其余□/ □/ □/□/ □主要1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5慢性肾炎健康肾脏疾病6 其余□/ □/ □/□/ □问题心脏疾病1未发现2心肌梗死 3心绞痛 4 冠状动脉血运重修 5 充血性心力弱竭1 体检无异样□2有异样异样 1健康评论异样2异样 3异样 41按期随访危险要素控制：□/□/□/□/□/□健2归入慢性病患者健康管理1戒烟 2 健康喝酒3饮食4锻炼康3建议复查5减体重（目标）指导 4建议转诊6建议疫苗接种□/ □/ □/ □7其余附件 1重生儿家庭访视记录表姓名：编号□□－□□□□□0 未知的性别 1 男2女□9 未说明的性别出诞辰期□□□□ □□ □□性别身份证号家庭地址父亲姓名职业联系电话出诞辰期母亲姓名职业联系电话出诞辰期□出生孕周周母亲妊娠期生病疾病状况1糖尿病 2妊娠期高血压 3 其余助产机构名称出生状况1安产2 头吸3产钳4剖宫5双多胎6 臀位7其余□ / □□重生儿窒息 1 无2有（轻中重）能否有畸型 1 无2有□重生儿听力筛查 1经过 2 未经过 3 未筛查□重生儿出生体重kg出生身长cm饲养方式 1 纯母乳 2 混淆 3 人工□体温℃呼吸频次次/ 分钟脉率次/ 分钟面色 1红润 2 黄染3其余□ / □□前囟cm×cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其余□眼1未见异样 2异样□四肢活动度 1 未见异样 2 异样□耳1未见异样 2异样□颈部包块 1无2 有□ / □鼻 1未见异样 2异样□皮肤 1未见异样2 湿疹3腐败 4其余□口腔 1未见异样 2异样□肛门 1未见异样 2 异样□心肺 1未见异样 2异样□外生殖器 1 未见异样 2异样□腹部 1未见异样 2异样□脊柱 1未见异样 2 异样□脐带 1未脱 2零落 3脐部有溢出 4 其余□转诊 1无 2有原由：机构及科室：□/ □/□/ □指导 1饲养指导 2母乳饲养 3护理指导 4疾病预防指导本次访视日期年月日下次随访地址下次随访日期年月日随访医生署名附件 21岁之内小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重（ kg）身长（ cm）面色 1红润 2黄染 3其余皮肤1 未见异样2 异样前囟 1闭合２未闭cm×cm眼1未见异样2异样耳 1未见异样 2异样出牙数 ( 颗)体心肺1未见异样2异样格腹部 1 未见异样 2 异样检脐部 1 未见异样 2 异样四肢 1 未见异样 2 异样查佝偻病症状1无2夜惊 3多汗 4浮躁佝偻病体征1无2颅骨融化 3方颅 4枕秃5 肋串珠6 肋外翻7 肋软骨沟8 鸡胸 9 手镯征 10“ O”型腿、11“X”型腿肛门 / 外生殖器1 未见异样2 异样血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时/ 日服用维生素D IU/ 日发育评估1经过2未过两次随访间生病状况1未生病2生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□满月3月龄6月龄8月龄上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下———————————————————————————————————1无2有□ 1无2有□ 1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饲养指导1饲养指导2 母乳饲养 2 母乳饲养 2 母乳饲养2预防不测损害3 疾病预防 3 疾病预防 3 疾病预防3疾病预防附件 31～2岁小孩健康检查记录表姓名：项目随访日期体重 (kg)身长 (cm)面色 1红润 2其余皮肤 1 未见异样 2 异样前囟 1闭合２未闭cm ×cm眼1未见异样 2异样体耳1未见异样 2异样出牙数（颗）格心肺 1未见异样 2 异样检腹部 1未见异样 2 异样四肢 1 2 异样未见异样查步态 1未见异样 2 异样佝偻病体征1无2颅骨融化 3 方颅4枕秃 5肋串珠 6肋外翻7 肋软骨沟 8 鸡胸9 手镯征 10“O”型腿11“X”型腿血红蛋白值（ g/L ）户外活动小时 /日服用维生素 D IU/ 日发育评估 1 经过 2 未过两次随访间生病状况1未生病 2 生病其余转诊指导下次随访日期随访医生署名编号□□－□□□□□12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下___上中下—————————————————————————————————————————————1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：1 饲养指导 1 饲养指导 1 饮食指导 1 饮食指导2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害 2 不测损害3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病 3 预防疾病附件 4姓名：随访日期体格发育体格发育评论体格检查发育评估少儿期生病状况过敏史其余3岁小孩健康检查记录表编号□□－□□□□□年月日体重g（上中下）身长cm（上中下）1正常 2低体重 3 消瘦 4 发育缓慢 5 肥胖□面色□步态□1红润2异样1正常2异样眼□耳□1未见异样2异样1未见异样 2异样心肺□肝脾□1未见异样2异样1未见异样 2异样行为□交际□1经过2未过1经过2未过1无 2肺炎次 3麻疹4贫血 5 营养不良6佝偻病7因腹泻住院次8因外伤住院次9其余□/□/□/□/□/□/□/ □1无2有□1无2有□转诊原由：机构及科室：指导1 饮食指导 2预防不测损害 3 疾病预防□/ □/□随访医生署名附件 1第 1 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□填表日期年月日填表孕周周丈夫姓名丈夫年纪丈夫电话孕次产次末次月经年月日预产期年月日既往史1无 2心脏病 3 肾脏疾病 4肝脏疾病 5 高血压6贫血 7糖尿病8 其余□/□/□/□/□/□/□家族史 1 遗传性疾病史 2 精神疾病史 3 其余□/□/□妇科手术史1无２有□孕产史 1 流产2死胎3死产4重生儿死亡身高cm体重Kg 体质指数血压/mmHg听诊心脏： 1 未见异样 2 异样□肺部： 1 未见异样 2 异样□外阴： 1 未见异样 2 异样□阴道： 1 未见异样 2 异样□妇科检查宫颈： 1 未见异样 2 异样□子宫： 1 未见异样 2 异样□附件 : 1 未见异样 2 异样□血惯例血红蛋白值g/L白细胞计数值/L 血小板计数值/L其余尿惯例 *尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其余血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μ mol/L 协助检查联合胆红素μ mol/L肾功能 *血清肌酐μ mol/L血尿素氮mmol/L 血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L阴道分泌物 *1 未见异样2滴虫 3霉菌 4其余□/□/□梅毒血清学试验 *1阴性 2阳性□HIV 抗体检测 *1阴性 2阳性□整体评估 1 未见异样2异样□转诊 1无 2有□原由：机构及科室：下次随访日期年月日随访医生署名第 2～5 次产前随访服务记录表姓名：编号□□－□□□□□项目第2次第3次第4次第5次随访日期孕周(周)主诉体重（kg）产宫底高度（ cm）科腹围（ cm）检胎心率（次 / 分查钟）血压（ mmHg）////血红蛋白值（ g/L ）尿蛋白 *其余检查 * B 超血糖筛查分类 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1 未见异样□ 1未见异样□2异样2异样2异样 2 异样1个人卫生1个人卫生1个人卫生1个人卫生指导2饮食2饮食2饮食2饮食3 心理3心理3心理3心理4运动4自我监护4临盆准备4临盆准备5母乳饲养5母乳饲养5母乳饲养1无2有□1无2有□1无 2有□ 1无2有□转诊原由：原由：原由：原由：机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室：下次随访日期随访医生署名产后访视记录表姓名：编号□□－□□□□□随访日期年月日体温℃一般健康状况一般心理状况血压/mmHg乳房 1 未见异样2异样□恶露 1 未见异样2异样□子宫 1 未见异样2异样□伤口 1 未见异样2异样□其他分类 1 未见异样 2异样□1个人卫生2心理指导3营养4母乳饲养5重生儿护理与饲养□/ □/□/□/□1无 2 有□转诊原由：机构及科室：下次随访日期随访医生署名填表说明1．本表为产妇出院后3~7 天内由医务人员到产妇家中进行产后检查时填写，产妇情况填写此表，重生儿状况填写“重生儿家庭访视表”。
员工健康状况登记表(20200804205033).pdf
员工健康状况登记表尊敬的各位员工：为了充分了解您的健康状况，关心您的健康，从而为您提供适合身体状况的工作岗位，公司将为您建立完善的《健康档案》。
请您务必如实填写该表，在以后的工作中，如身体有异常状况，请及时通知人力资源部，在您的《健康档案》中备案并根据您的健康现状为您调岗。
填表日期：年月日姓名出年日期性别岗位身高体重健康基本情况一、个人生活史：（如有请在“□”内打√，如否打×）吸烟：是□否□已戒□饮酒：是□否□二、目前患有何种慢性疾病：您是否患有肝病、肾病、胰腺炎、前列腺、肿瘤 ( 癌症 )或其它疾病？疾病名称确诊时间年月确诊医院三、目前身体状况征询：1、您听力较差吗? 是口否口 6、您时常有胃痛或胃酸现象吗? 是口否口2、您是否经常有耳鸣现象? 是口否口 7、您是否有常年腹泻的现象? 是口否口3、有时您会流鼻血吗? 是口否口 8、您常觉得消化不良吗? 是口否口4、您经常流鼻水或打喷嚏吗? 是口否口 9、您是否常感到关节肿痛? 是口否口5、您经常咳嗽吗? 是口否口 10、你经常失眠吗? 是口否口四、目前有无长期服药史(连续服药3个月以上) 否口是口服用何种药物五、您对自身健康状况是否了解：是□否□六、您的体检次数：一年一次□半年一次□三个月一次□基本不参加□病史征询1、您是否有高血压、高血脂、糖尿病？否□是□患病年数您是否有胸闷、经常性头晕、眼冒金星或发黑、牙龈出血、口臭现象？否□有□您是否有冠心病、中风病史？否□是□患病年数您是否有贫血、低血压、紫癜、高胆固醇、胆囊炎？否□有□2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系统疾病？否□有□您是否有皮炎、皮癣、脚气、风湿性关节炎? 否□有□您是否有荨麻疹反复发作、慢性皮肤病、药物过敏史？否□有□您是否有角膜炎、视神经炎和眼底有变化的高度近视？否□有□3、您现在是否患有非传染性疾病，该病在情绪波动较大或高强度工作过程中有可能导致发病、病情加重或危及生命安全的情况。
健康记录档案表格模板
健康记录档案表格模板背景健康记录档案表格是一种用于记录个人健康状况和医疗信息的工具。
它可以帮助医生和患者跟踪和管理健康数据，并提供一个整体的视图。
本文档提供了一个健康记录档案表格的模板，旨在帮助医疗机构和个人建立和维护健康档案。
表格内容1. 个人信息：包括姓名、性别、出生日期、联系方式等基本信息。
2. 健康指标：记录一些常见的健康指标，如身高、体重、血压等。
3. 病史：记录曾经患有的疾病，包括名称、诊断日期、治疗方法等信息。
4. 家族病史：记录家族中有无患有遗传疾病或某些常见疾病的成员。
5. 过敏史：记录对某些物质或药物是否具有过敏反应。
6. 用药记录：包括当前正在使用的药物、剂量和用药频率等信息。
7. 疫苗接种记录：记录已接种的疫苗种类和日期。
8. 就诊记录：记录过去的就诊情况，包括医院、科室、医生姓名、就诊日期等信息。
9. 检查结果：记录过去的体检或检查结果，如血常规、尿常规等。
10. 建议和备注：医生可以在此部分填写相应的建议和备注信息。
使用指南1. 填写个人信息：在表格的个人信息部分填写相应的个人信息，确保准确性。
2. 定期更新健康指标：定期测量身高、体重、血压等健康指标，并记录在表格中。
3. 及时更新病史和家族病史：如果有新的疾病诊断或家族中出现新的疾病，应及时更新表格。
4. 记录过敏史和用药记录：对过敏反应和当前使用的药物进行详细记录，确保医生了解个人的过敏情况和用药情况。
5. 录入疫苗接种记录：在接种疫苗后，及时更新表格中的疫苗接种记录。
6. 记录就诊和检查情况：每次就诊后，将相关的就诊和检查情况记录在表格中，以便日后参考和回顾。
7. 遵循医生的建议：根据医生的建议和备注信息，采取相应的健康管理措施。
注意事项1. 保护个人隐私：在填写表格时，确保个人信息的保密与安全。
2. 定期备份档案：将档案保存在安全的地方，并定期备份，以防止数据丢失。
3. 仅供参考：此表格仅为个人健康档案的参考，不能替代医生的诊断和建议。
健康档案表格模板
婚姻状况
1已婚2未婚3离婚4丧偶5分居
医疗费用支付 方式
1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险5商业医疗保险
6新型农村合作医疗7贫困救助8全自费9其他___
药物过敏史
1无 有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他
既往史
疾病
1高血压2糖尿病3痛风4肝炎5其他
意3药物副作用4并存临床症状
糖尿病 □
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
COPD□
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
脑卒中 □
1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状
不良生活方式
改善情况
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
其他
下次年检目标
高血压
血压：/ mmoHg
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均匀2荤食为3素食为4嗜盐
5嗜油6嗜糖
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸烟，已戒烟3吸烟
吸烟史
开始吸烟时间
岁
戒烟时间
岁
吸烟量
平均每天吸烟___
_支
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒时间岁
生活行
为习惯
糖尿病
空腹血糖：mmol/L
（或）餐后血糖：mmol/L
不良生活 方式改善 目标：
运动 吸烟 饮酒 摄盐 饮食 心理状态
其他
下次年检日期
签名
健康档案信息卡正面
姓名
性别
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姓名：
编号：
体检日期
年
月
日
责任医生
内容
检查项目
1 无症状 2 头痛 3 头晕 4 心悸 5 胸闷 6 胸痛 7 慢性咳嗽 8 咳痰 9 呼吸困难 10 多饮
症 11 多尿 12 体重下降 13 乏力 14 关节肿痛 15 视力模糊 16 手脚麻木 17 尿急 18 尿痛 状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
况 中餐
晚餐
运动健 身
健康档案管理表
编号：
年
月
日
责任医生
内容
寒凉□ 补阳□
辛辣□ 滋阴□
酸涩□ 平性□
油腻□ 清淡□
海鲜类□ 五谷类□
运动时间
运动形式
康复项目 艾灸
针灸
康复理 疗
生物电理疗 中医检测
伸筋脊疗仪 智能运动康复机
电动起立床 平衡训练台
双杠训练平台
站立架
血压：
有无异常情况：
心里疏 内容： 导过程
1 未发现 2 心肌梗死 3 心绞痛 4 冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6 心前区疼痛 7 其他
□/ □/ □/ □/ □
1
血管疾病 眼部疾病 神经系统疾病
住院 治疗 情况
住院史
家庭 病床史
药物名称 1
1 未发现 2 夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他
□/ □/ □
1 未发现 2 视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障 5 其他
□/ □/ □
1 未发现 2 有
入/ 出院日期 / /
建/ 撤床日期 / /
原因 原因
医Hale Waihona Puke 机构名称□ 病案号医疗机构名称
病案号
用法
用量
用药时间
服药依从性 1 规律 2 间断 3 不服药
2 主要 用药 3 情况
4
5
6
1、
康复 2 、 指导 方案 3 、
4、
2
姓名：
服务日期 服务项
目 禁忌 适宜
早餐 饮食情
情况
频次
时间
血氧：
效果
评价
血脂：
3
岁
□
中医 体质 辨识
*
平和质 气虚质 阳虚质 阴虚质 痰湿质 湿热质 血瘀质
开始饮酒年龄
饮酒种类
1 白酒
1 是 2 基本是
1 是 2 倾向是
1 是 2 倾向是
1 是 2 倾向是
1 是 2 倾向是
1 是 2 倾向是
1 是 2 倾向是
岁 2 啤酒
近一年内是否曾醉酒 3 红酒 4 黄酒 ５其他
1是 2否
□ □ □ □ □ □ □
□ □/ □
气郁质
1 是 2 倾向是
□
特秉质
1 是 2 倾向是
□
主要 慢性
病
脑血管疾病 肾脏疾病 心脏疾病
1 未发现 2 缺血性卒中 3 脑出血 4 蛛网膜下腔出血 5 短暂性脑缺血发作
6 其他
□/ □/ □/ □/ □
1 未发现 2 糖尿病肾病 3 肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他
□/ □/ □/ □/ □
□/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □/ □
体温 一
般
呼吸频率
状 身高
况 腰围
℃ 次 / 分钟
cm cm
脉率 血压 体重 体质指数
左侧 右侧
次 / 分钟
/
mmHg
/
mmHg
kg
Kg/ ㎡
锻炼频率
1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼
□
体育锻炼
每次锻炼时间
分钟 坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1 荤素均衡 2 荤食为主 3 素食为主 4 嗜盐 5 嗜油 6 嗜糖
生
吸烟状况
1 从不吸烟
2 已戒烟
3 吸烟
活
吸烟情况
日吸烟量
平均
支
方
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
式
饮酒频率
1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天
日饮酒量
平均
两
□/ □/ □ □
岁 □
饮酒情况
是否戒酒
1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：