等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进资料

– 加强医院评审的组织管理
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 （卫办医管函〔2012〕574号）
– 科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医 院争级上等 – 加强监督管理，严格评审质量控制 – 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容 只增不减，标准只升不降 – 开展自查自纠，维护评审工作严肃性
• 做好2011年前等级医院复核评审工作 • 开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
组织机构
卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院
评审的领导、组织及监督管理。
各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，
负责本辖区的医院评审工作。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
等级医院评审标准下的PDCA 持续质量改进（continuous quality improvement ，CQI）
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内容提要
我国医院评审的历史及发展
二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则 PDCA循环理论的简介
PDCA运用实例
一、我国医院评审的历史及发展
医疗机构评审工作回顾
（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的
通知》要求实事求是地认真总结经验
工作暂停
医院评审
（7）对第一轮评审工作的评价
第一轮评审：17708所
其中：三级3100所
二级558所 一级14050所 占98年医院总数24.4%
国际名列第一
成绩：
•历时十年促进了医院建设
•提高了科学管理水平 •促进了医疗质量提高 •增强了医院的凝聚力 •培训了一批医疗管理人才
存在的问题：
• 盲目加强基础设施建设
• 浮夸
• 弄虚作假
• 形式主义等
医疗机构评审工作的延续
2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活 动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》， 全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院 巡查等活动。 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评 价处主管医院评价活动。
医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的
原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针， 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）》 （卫医管发[2012]2号）
– 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标 。 – 第一章至第六章共63节321条标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医院 实地评审 – 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的追踪评价
合计
标准的项目分类
• 基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。 • 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那
些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权 益的标准，列为“核心条款”，带有★标志
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例
实施细则》 规定各级医疗机构评审委员会负责
医疗机构评审的具体实施
（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会
章程》 规范评审工作 （5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好 医院分级管理和医院评审工作的通知》 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在 的问题
• 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函〔2012〕196号
– – – – 提高认识，统一思想，注重正确导向作用 科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构 完善医院评审的制度和标准体系 建立医院质量常态评价机制
• 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 • 建立信息化的医院质量常态评价机制 • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价
（1）1989年11月卫生部发布《关于实施医院分级管理的通知 》 我国医院分级管理与评审工作正式启动
根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二
级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平
和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲
、乙、丙等，三级医院增设特等。 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
• 2012年5月11日，卫生部办公厅关于印发 《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知
– – – – 医院等级评审标准配套文件 开展二级综合医院评审评价工作的主要依据 医疗机构加强自我管理的重要参考 地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，进行适当调整 ，报卫生部部审核、备案后施行
制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三
级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。
2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标 准（2011年版）》 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》
二.
二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点
11/15/2018
1
第一章 坚持医院公ห้องสมุดไป่ตู้性
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11/15/2018
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
第七章 监测统计指标
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主要内容
范围：适用于二级综合医院（含县医院）。 共7章69节357条 标准与监测指标 • 第1至第6章63节321条583款标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章医院功能任 务 第二章医院服务
节
6 8
条
27 37
款
29 48
核心条款★
3 3
第三章患者安全
第四章医疗质量安 全管理与持续改进 第五章护理管理与 质量持续改进
10
23
25
141
26
322
6
13
5 11
63
31 60
321
53 105
583
1 7
33
第六章医院管理