等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进资料
等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进PPT课件
制定计划
2
根据分析结果，制定具体
的改进计划，包括改进目
标、措施、时间表等。
资源配置
3 为改进计划的实施提供必
要的资源保障，如人力、 物力、财力等。
确保资源的合理分配
评估需求
对改进计划所需资源进行评估， 明确各类资源的数量和要求。
资源监管
对资源的使用情况进行监管，确 保资源的合理分配和有效利用。
资源整合
实施计划，执行任务，确保计划 得到有效执行。
检查阶段（Check）
对执行结果进行检查、评估，发 现问题和不足。
Part
02
计划阶段（P）
确定质量改进的目标
01
02
03
目标明确
根据医院实际情况和患者 需求，明确质量改进的目 标，如提高医疗服务质量、 减少医疗差错等。
目标可衡量
确保目标具有可衡量的标 准，以便对改进效果进行 评估。
PDCA循环强调全面质量管理，注重全员参与和持续改进，是医院评审标准中重要的质量 管理体系。
PDCA循环的四个阶段
计划阶段（Plan）
确定质量目标、制定计划和措施， 明确工作职责和任务。
行动阶段（Act）
对检查结果进行处理，总结经验 教训，采取措施改进工作，并开 始新的PDCA循环。
执行阶段（Do）
评估指标应包括医疗服务质量、患者满意度、医疗安全等方面，以确保改进措施的 有效性和实用性。
反馈机制应包括内部反馈和外部反馈，及时向相关部门和人员提供反馈信息，以便 进行调整和改进。
THANKS
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目标可行
确保目标符合医院的实际 情况，具有可行性。
分析现状，找出问题
全面调查
通过调查、监测等方式全 面了解医院当前的医疗服 务质量状况。
《二级综合医院评审标准》PDCA解读(案例)_-
是
一次，效果不明显
手工回收登记有时不能当天完成，导致归档延误
否
10 医保审核不在病案室
医保审核虽多了环节，但通常在医保处只停留1天
否
11 辅助科室报告不及时
患者出院时，辅助检查报告未回来的情况并不多
否
12 医院整体没有激励约束机制
医院层面没有相应政策，科室不关心该指标的完成情况
是
五、制定对策
序号
问题
11
45.8%
16
66.7%
23
95.8%
72
33.6%
123
57.5% 203
达到“B”标准的5个 42
27.5%
87
43
28.3%
91
56.9% 145 59.9% 142
94.9% 94.8% 93.4%
40
31.3%
64
50.0% 119
93.0%
134
47.5%
184
65.2% 260
92.2%
P（一、计选划择的）理阶由段
（1）三级综合医院等级评审的要求：“保持病案的可获得性” C级要求：患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90% B级要求：患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90% A级要求：患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%， 7个工作日回归病案室达≥100%
D（实施）阶段
• 措施1：4月15日出 台单项管理规定， 制定激励和约束机 制，将归档率跟科 室绩效挂钩，以调 动科主任、医生和 护士的积极性和责 任心。
D（实施）阶段
• 措施2 宣传和培训（文件、交班、QQ群），使人
人知晓 科主任外出时，授权二级医生审核 稽核并落实政策
等级评审的PDCA质量持续改进
A:处理
护理部及科 室定期组织 分析讨论会， 不断改进工 作方法，提 高工作质量， 杜绝跌倒的 发 生。
S：标 准化 1.流 程标 准化。 2.检 查经 常化。 3.损 害最 低化
PDCA举例：
• P
(计划) : 从问题的定义到行动计划
存在问题：双手回套针头套引起扎伤
P
(计划) :从问题的定义到行动计划
PDCA循环实施需要搜集大量数据资料，并综合运 用各种管理技术和方法。
• • • • • • •
检查表 分层法 散布图 排列图 直方图 鱼骨图 控制图
患者跌倒不良事件分析
患者跌倒鱼骨图原因分析
认知因素
护理人员重视不够
病人因素
与疾病有关的感 觉、平衡障碍 穿拖鞋 文化程度低
风险意识差
对病人病情未掌握
经验尽可能纳入标准，进行标准化，遗留问题则转入下一个PDCA循环 去解决。即巩固措施和下一步的打算。 ）
PDCA: 小结
A： C： D： P：
5. 实施行动计划 7. 标准化和进一步推广 8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环 6. 评估结果（分析数据）
1. 分析现状，找出存在的问题 1.1 确认问题 1.2 收集和组织数据 1.3 设定目标和测量方法 2. 分析产生问题的各种原因或影响因素 3. 找出影响的主要因素 4. 制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源
背景2、标准条款的性质结果
A 优秀 有持续 改进成 效良好 B 良好 有监管有 结果 C D
合格 不合格 有机制 仅有制度或规 且能有效 章，未执行 执行
PDCA
PDC
PD
pdca与持续质量改进-文档资料
涉及压疮管理条款之一
这个能达到
A达不到
这个完善之 后能达到
标准对比
• 符合C结果讨论: 能达到B
• 分析 1.有压疮风险评估与报告制度及工作流程。 • 2.有压疮诊疗与护理规范。（50项技术操作） • 3.高危患者入院时压疮风险评估我院已达99%。 • 4.压疮小组有督导、检查、总结、反馈及改进措施 • 5.对案例有分析及改进措施。（未达到）
一pdca循环plan计划收集资料确定行动计划do实施实施行动计划check检查收集绩效资料与以前的资料对比action行动继续执行当前的行动计划或调整增加行动计划从这里开始pdca循环四个阶段apdc分析现状找出质量问题找出质量问题的原因找出主要原因制定质量改进计划实施改进计划检查实施效果标准化巩固成绩遗留问题纳入下期pdca循环八个步骤循环八个步骤如何寻找改进区域选择改进区域信息渠道从顾客包括医院外部的和内部的反馈的信息中来选择顾客的满意率顾客投诉对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题检查中提出的要求从本部门科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责制度规范寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断请有关专家提出持续改进对象用专家的要求对照现状以发现问题从顾客包括医院外部的和内部的反馈的信息中来选择顾客的满意率顾客投诉对顾客的调查从内部或外部检查的结果中来选择检查中发现的问题检查中提出的要求从本部门科室工作存在的问题中来选择对照岗位职责制度规范寻找减少医疗缺陷的可能性寻找降低消耗和成本的可能性从员工的反映中来选择召开员工座谈会自由讨论让员工提出改进项目从竞争对手的角度来选择与竞争对手进行比较寻找竞争对手先进之处进行比较找出差距邀请有关专家帮助选择请有关专家视察诊断请有关专家提出持续改进对象用专家的要求对照现状以发现问题pdca循环的特点1大环套小环小环保大环互相促进推动大循环pdacpadcpacdpdca循环的特点2pdca循环是爬楼梯上升式的循环每转动一周质量就提高一步原有水平新的水平padcpacd原有水平改进新目标新目标不断改进apd
《三级综合医院评审标准》护理质量持续改进
评审标准
评审要点
5．3．12 建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
5.3.12.1 【Ｃ】
定期进行 1．有定期护理查房、病例讨论制度。
护理查房、 2．有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。
护理病例 讨论。对 疑难护理 问题组织
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．落实护理查房、病例讨论和护理会诊，解决患者实际问题。 2．明确护理会诊人员的资质要求。（质控科）
4．护理人员掌握上述相关的理论与技能。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施
护理。(排班体现，现场考核） 2．主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。
（片区与管理科）
【Ａ】符合“Ｂ”，并 根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。（与5.3.1.1结合）
评审标准
评审要点
【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对指导内容及时更新。（采用修订形式体现，注意内容的更新） 2．能根据患者的需求提供适宜的指导内容和方式。 3．对指导效果进行分析评价，有记录。
【Ａ】符合“Ｂ”，并 指导效果良好。（查病人，查以前的落实情况）
评审标准
评审要点
5．3．10 有临床路径与单病种护理质量控制制度，质量控制流程， 有可追溯机制。（详见本标准第四章第四节）
实施 “以
病人为 中心” 的整体 护理， 为患者 提供适 宜的
护理服 务。
（★）
【Ｃ】 1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式,制订实施方案，体现护理人员工作中
的责任制。 2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。
（建立电子病历可减少书写时间，短期不能实现可考虑在现有书写基础上尽量 靠近要求，目前个别科室正在试用）
检验科-临床检验标本管理PDCA持续改进案例汇报
临床检验标本管理PDCA持续改进案例汇报XX大学人民医院检验科一、预期目标：所有送达检验科的检验标本应符合接收标准，避免患者重新采集或重留标本，延误检测时间。
二、监测结果：每天都有极少数不符合检验标本接收标准的标本被退回临床科室。
三、问题描述：检验前质量控制是检验质量的重要保证，合格的标本是检验质量控制的第一步。
因此患者样本的管理和保证样本的合格率，就成为实验室管理者必须要考虑的问题。
不合格的标本会延误标本正确结果的检测发放，甚至在一定程度上影响医生对患者的治疗。
因此，降低标本的不合格率对保证检验质量起着关键作用。
在实际工作中，检验质量不仅仅医学检验科内部的事情，而是涉及到全院每一个临床科室的医生和护士甚至是在院内学习和实习生、进修的医生以及负责运送样本的工人。
由于涉及的人员众多、部分人员流动性大、不同层次的护理人员责任心不同、以及医生、护士和检验科室的沟通机制不够完善或者检验科监管不到位等问题均有可能导致不合格标本时常发生。
对于检验科而言，降低标本不合格率甚至追求零不合格率是其终极的质量目标之一，同时这对保障临床和患者及时获得准确的检验结果也是至关重要的。
1问题现状本实验室的信息管理系统上建立了检测检验质量关键指标的体系，其中就包括样本的不合格率，依托1IS的强大数据库管理模式和信息处理能力,科室每月都会进行统计样本的不合格率，看其是否能达到本科室制定的质量目标。
通过对全院各临床科室标本2015年2月到2016年1月的一年的不合格标本进行统计数据，得到如下结果：图1：检验科标本不合格率统计数据■标本量少，建议重采！图2检验科不合格标本原因分布■标本有凝块！■容器错误！■标签与标本不符！■医嘱撤销！■空管/无标本！■采样时间不对！■标本溶血■标本脂血■痰液采取不当（如唾液）■标本泄露、污染■其他从表1可以看出全院2015年4月到2016年1月共十个月的样本合格标本比率总不符合率均控制在1.0%以内，虽然达到了科室的质量目标，但是但仍有大多数超过0∙5虬表2总结了全年不合格样本的原因分布，其中显示标本量少和标本有凝块儿乎占了不合格标本的一半；其他依次分别是容器错误、标签和标本不符、医嘱撤销、空管/无标本、采样时间不对、标本溶血、标本脂血、痰液采取不当(如唾液)、标本泄露、污染以及其他(例如标本黄疸，抽取错误，标本已干、标本丢失等非常罕见退回)等原因。
医院“pdca”管理资料
2009.102010.9
发现问题， 分析问题， 制定目标， 计划，设计 流程
2010.92010.11
医师培训 危机值考核 检验科与临床科
室定期沟通
2010.112010.12
2011.1-2011.2
设计表单，进 行例行的危机 值检查，督促 工作
效果评价，根据效果 将流程标准化推广， 危机值管理制度的补 充。遗留问题放在下 一个PDCA循环解决
PDCA如何操作
1、根据现有的医院各项规章制度及流程进行认真执 行，在执行过程中发现问题。
2、根据问题分析原因（头脑风暴法） 3、找出主要的原因 4、找出解决问题的方法 5、制定目标及计划，设计新的检查表单和流 程，
进行落实整改，反馈（原始资料的整理）。 6、评价整改后的效果 7、把成功的经验总结出来，标准化。 8、遗留的问题进入下一个PDCA。
现场 考核
效果 评估
1.
现场抽查医师及护士一名，考核危机值处理流程的操作情况，不
知晓，或操作错误的扣20分
2.
考核上级医师是否及时给与指导和处理。如未能及时处理扣20分
。
1.
科室内认真组织危机值管理学习并有记录的认定合格，如未组织
的扣10分
2.
如若因危机值管理不到位而造成医疗纠纷，差错，甚至事故的。
（培训幻灯，签到表，学习记录，考核记录，原始资料的累 积）
流程存在缺陷 设计更合理优化的流程，比如在原有流程的基础上引进
电脑强制报告程序，如果检验科危机值发出电脑警示后， 科室内电脑不能再进行其他操作，只能处理完危机值后才 能进行其它操作。
时间
P-PLAN
D-DO C-Check A-action
医院PDCA循环分析
医院复核评审标准——PDCA解读
PDCA循环
➢ 类似行星轮系，医院整体运行的体系与其内部职能部门、临床及 医技各科室子体系的关系，是大环带小环的有机逻辑组体
➢ 医院等级评审标准－医疗质量持续改进是一个整体运行体系，是 大环；二十七个专项的持续改进，是子体系的改进 ，是小环
大环带小环
PDCA八步骤
PDCA如何操作
✓ 对医院的现况进行分析（现有的 流程和制度），找出问题
PDCA在护理质量持续改进中的运用
C: 质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用 不定期抽查方式进行检查 检查内容： --环节质量 每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量 新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
PDCA在护理质量持续改进中的运用
A: 评价结果 护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到94% 标准化，规范化 下一个循环
医院等级评审标准与PDCA
Ａ 优秀 完全达到
有改进 有成效 ＰＤＣＡ
Ｂ 良好 一般水平以 上
有监管 有结果
ＰＤＣ
Ｃ 合格 一般水平
有机制 有执行 ＰＤ
Ｄ 不合格 一般水平以下
有制度 未执行 仅Ｐ或全无
D（Do） --执行，实地去做，实现 计划中的内容
C（Check）--检查，总结执行计划的 结果，明确效果，找出 问题
A（Action）--行动，对检查结果进行 处理，成功经验和失败 教训，模式化或标准化 适当推广，未解决的问 题放到下一个PDCA循环
PDCA循环
➢ PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问 题的过程就是水平上升的过程，是质量持续改进、持 续提升的过程
(三甲评审精品)等级医院评审标准下的PDCA持续质量改进
持续质量改进的未来发展方向
智能化医疗
随着科技的发展，智能化医疗将成为持续质量改进的重要 方向，如人工智能、大数据等技术的应用将进一步提高医 疗服务的质量和效率。
个性化医疗
个性化医疗也将是持续质量改进的一个重要方向，医院应 根据患者的具体情况和需求，提供更加精准和个性化的医 疗服务。
全球化视野
在全球化的背景下，医院应具备全球化的视野，借鉴国际 先进的医疗质量管理经验和方法，不断提高自身的医疗服 务水平。
此外，医院应加强与其他医疗机构的 交流与合作，共同探讨质量管理的新 方法、新思路，推动医疗行业的整体 发展。
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质量改进项目的管理
医院应对质量改进项目进行全程管理，包括项目的策划、实施、监测与 评估等环节，确保项目的有效性和可持续性。
03
质量改进的激励机制
医院应建立质量改进的激励机制，鼓励员工积极参与质量改进活动，并
对取得显著成果的项目和个人给予奖励。
03 PDCA循环在等级医院评 审中的应用
PDCA循环在等级医院评审中的实施步骤
持续质量改进的理念起源于20世纪中期的 工业质量管理，逐渐应用于医疗领域。
为提高医院服务质量和管理水平，我国在 三甲医院评审中引入了持续质量改进的要 求。
国际经验借鉴
未来趋势
借鉴国际先进的质量管理理念和方法，如 ISO 9001质量管理体系等。
随着医疗技术的快速发展和患者需求的多 样化，持续质量改进将更加注重跨学科合 作和创新技术的应用。
持续质量改进的解决方案
加强医疗资源配置
优化服务流程
医院应合理配置医疗资源，提高资源 利用效率，以满足医疗服务需求。
安全输血护理综合质量PDCA(持续改进)
临床输血护理质量持续改进一、背景《三级医院评审实施细则（2011版）》中输血管理与持续改进条款中对临床用血的整个过程提出要求.为控制输血严重危害，要有临床输血过程的质量管理监控及效果评价。
为确保患者输血安全，提高临床输血护理质量的，我院于2015年1月进行输血质量监控,以提高本院输血安全。
现状调查:2015年一季度通过现场督查本院输血患者17例，对实施输血操作的护士进行临床实操考核和现场访谈，存在缺陷项为：核对内容不全面9例；输血登记本记录不全面、不规范15例;输血袋去向不明3例；评估不全面3例;输血时间不规范2例;接血无人签名2例；输血流程掌握不熟1例。
二、原因分析（1）医护人员：责任心不强，缺乏足够的重视，制度执行不到位80%(2）输血流程：医院输血流程不健全（3)制度：医院未制定相应的输血质量考核标准（4）职能部门：考核频次不够（5)设备：医院未配备“血制品转运箱”，未安置“血袋放置点”三、计划1、整理输血存在问题，并进行分析，查找原因。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，并考核。
3、修订输血流程，组织护理人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，并考核。
4、加强落实《输血护理质量考核标准》，科室对每一位护士进行考核并记录成绩。
5、配备专用“血制品转运箱"，安置“血袋放置点”。
7、汇总统计一季度安全输血存在问题,进行效果评价。
四、实施1、收集一季度输血相关资料，核查存在问题，汇总，分析。
2、规范安全输血护理记录，全院实施，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，并现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
3、修订输血流程,组织医务人员培训学习输血知识及相关管理制度、法律法规，一周时间学习，科内考核并记录成绩；一周后大科护士长检查学习签到、课件和科内考核成绩汇总，大科护士长现场抽查。
以后大科每半年考核一次。
4、修订输血质量考核标准，科室对每一位护士进行考核；不合格者补考，直至合格为止。
PDCA与医疗质量持续改进
PDCA循环的八个步骤
▪第一步：找出问题 分析现状，找出存在的问题，包括产品（服务
）质量问题及管理中存在的问题，尽可能用数据说 明，并确定需要改进的主要问题。
请注意：
① 切忌“没有问题”、“质量很好”等自满情绪。 ② 要针对自己的工作，按一定的原则和方法来进行。
•
PDCA循环的八个步骤
▪第二步：分析原因 分析产生问题的各种影响因素，尽可能将这
请注意：
①检查效果要对措施计划中规定的目标进行。 ②检查效果必须实事求是，不得夸大，也不得缩小 ，未完全达到目标也没有关系。
•
PDCA循环的八个步骤
第七步：纳入标准 根据检查的结果进行总结，把成功的
经验和失败的教训都纳入有标准、规程、 制度之中，巩固已经取得的成绩。
请注意：
①这一步是非常重要的，需要下决心，否则质量改 进就失去了意义。
以上四步是P---计划阶段的具体化
•
PDCA循环的八个步骤
▪第五步：执行计划 按既定的措施计划进行实施，也就是D---执行
阶段。
请注意： 执行中若发现新的问题或情况发生变化（如人 员变动）， 应及时修改措施计划。
•
PDCA循环的八个步骤
▪第六步：检查效果 根据措施计划的要求，检查、验证实际执行
的结果，看是否达到了预期的效果，也就是C— 检查阶段。
请注意：
①对遗留问题应进行分析，一方面要充分看到成绩，不要因为遗 留问题而打击了对质量改进的积极性，影响了士气；另一方面有不能 盲目乐观，对遗留的问题视而不见。
②质量改进之所以是持续的、不间断的，就在于任何质量改进都 可能有遗留问题，进一步改进质量的可能性总是存在的，
•Hale Waihona Puke PDCA循环的八个步骤第七、八两步是A—处理阶段的具体化。
门诊部等级医院评审中应用PDCA改进医疗质量
门诊部等级医院评审中应用PDCA改进医疗质量【摘要】目的探讨PDCA循环在医院门诊患者预约就诊管理中的应用，提高门诊患者的预约诊疗服务效率。
方法收集新疆和田地区人民医院2020年1月至2021年12月期间门诊患者资料，通过现状调查分析找出门诊患者预约就诊率低的原因，进行PDCA循环管理，制定措施持续改进并标准化有效措施。
分析PDCA 干预后门诊患者的预约就诊率和自助预约（微信小程序医院和自助机）使用率，结果经过PDCA循环常理，结论通过枸建多渠道、广覆盖和操作便捷的预约诊疗服务体系，PDCA循环常理有效提高了医院门诊患者的预约诊疗服务效率。
【关键词】PDCA循环：门诊患者：预约诊疗：预约就诊率；自三甲评审工作启动以来,院党委高度重视，根据国家卫健委《三级医院评审标准(2020年版)实施细则》《新疆三级医院等级评审标准（2021年版试行稿）》的要求，牢牢把握“质量、安全、服务、管理、绩效”评审为主线，引入持续改进导向和全面质量管理的理念[1]，推动医院落实深化医药卫生体制改革，建全现代化医院管理制度提高管理水平助力分级诊疗，实现“三个转变、三个提升”，开展了大量富有成效的工作。
医院本着“以患者为中心”的理念，优化流程，全力打造清洁、舒适、便捷、安全的环境。
就诊患者使用社保卡或居民身份证,就可以在自助机上挂号、充值、缴费。
一方面推进“微信小程序”服务,通过微信公众号、支付宝即可预约诊疗、移动支付，充分利用现代信息技术支撑；另一方面安排门诊与医技科室提前到岗,分时段预约检查等举措的实施，缓解了就诊“三长一短”现象[2]。
预约诊疗服务是改善医疗服务行动计划的一项重要举措，也是公立医院改革的重要内容。
我院通过拓展预约方式、推广实名制预约、加强宣传、合理安排预约号源、规范预约流程等精细化管理措总，提高了患者预约诊疗的依从性，有效改善了医院的诊疗秩序，提升了门诊服务质量。
一、预约诊疗服务现况门诊所有号源全部开放对外分时段预约，患者可以提前一周进行预约。
医院评审PDCA准备工作【83页】
节 条 款 核心条款(★)
7
36
39Βιβλιοθήκη 283331
2
10
27
28
4
24
157 319
16
5
30
48
2
11
57
104
6
65
340 574
32
创
新 医疗 服务
改 提供
善
医院评鉴持续质量改善概念 图
质量管理系统之持续改善
资源管理
服
务
医
作
疗
业
活
标
动
准
照
监
护
测 、
指
分
标
析
结 果
与 改 善
病人(满意度调查)
巧妙运用表格及图片取代冗长文 字
PDCA书面资料整理技巧
•统计表内有意义的数据，要加以标示并于备注说明 •数据要有比较值与本院过去值比(由x年x月之00下)，
或与同侪医院比(如：高于三甲医院平均值之00 ) •表示成果要具体，如：数据、改善前后照片，得奖
或接受表扬事迹(平常作系统性收集) •善用「左证」资料，以补篇幅之不足
• 第二章
ACC、PFR、AOP、 PFE
– 医院服务
• 第三章
IPSG、PFE、ASC、 PCI
– 患者安全
• 第四章
ACC、PFR、COP、 MMU、ASC、QPS、PCI
– 医疗质量安全管理与持续改进
• 第五章
ACC、AOP、COP、ASC、 PCI、SQE
– 护理管理与质量持续改进
• 第六章
证据是什么?
条款导读讨论思维
•结构面(C)
等级医院评审标准下的PDCA工具图PPT课件
总结词：目标可行性评估
04
详细描述：在制定目标后，需要对目标的可行性进行评估，确保目标 既不过于保守，也不过于激进，能够实现并具有挑战性。
制定计划
总结词
制定实施计划
详细描述
根据目标和实际情况，制定具 体的实施计划，包括实施时间 表、责任人、资源需求等。
总结词
计划风险评估
详细描述
在制定计划后，需要对计划的 风险进行评估，预测可能出现 的风险和问题，并制定相应的
题的根源和原因。
02
描述
分析问题需要运用科学的方法和工具，对检查结果进行深入分析，找出
问题的关键因素和根本原因，为提出改进措施提供依据。
03
示例
在等级医院评审中，分析问题需要对医院存在的问题进行深入分析，找
出问题的根源和原因，如医疗流程不合理、服务态度不端正等，为提出
改进措施提供依据。
提出改进措施
数据分析
对收集的数据进行分析，了解计划的 执行情况和存在的问题。
反馈与调整
及时向相关部门和人员反馈监测结果， 对计划进行必要的调整和改进。
持续改进
根据监测结果和数据分析，持续改进 计划，提高计划的实施效果和医院的 运营效率。
04
检查阶段（C）
检查结果
总结
在检查阶段，需要对各项工作进 行全面、细致的检查，确保各项
激励与奖励
对在改进工作中做出突出 贡献的员工进行激励和奖 励，激发员工参与改进工 作的积极性和创造性。
感谢观看
THANKS
工作符合标准要求。
描述
检查阶段是PDCA循环中非常重 要的环节，通过对工作结果的检 查，可以发现存在的问题和不足， 为后续的分析和改进提供依据。
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根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二
级医院和三级医院。还根据各级医院的技术水平、质量水平
和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲
、乙、丙等，三级医院增设特等。 特等医院由卫生部评审，其他级别由省级卫生行政部门评审
• 做好2011年前等级医院复核评审工作 • 开展2011年以来新增三级医院的评审“回头看”
组织机构
卫生部和卫生部医院评审委员会负责全国医院
评审的领导、组织及监督管理。
各省级卫生行政部门成立医院评审领导小组，
负责本辖区的医院评审工作。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。
– 加强医院评审的组织管理
卫生部办公厅关于规范医院评审工作的通知 （卫办医管函〔2012〕574号）
– 科学规划“十二五”期间医疗机构设置，防止医 院争级上等 – 加强监督管理，严格评审质量控制 – 严格执行卫生部医院评审标准和评审要求：内容 只增不减，标准只升不降 – 开展自查自纠，维护评审工作严肃性
制定了《三级综合医院评价标准》(征求意见稿)及《三
级综合医院评价标准实施细则》(征求意见稿）。
2011.4.18，在总结我国医院评审评价和医院管理年活动等 工作经验的基础上，卫生部正式下发《三级综合医院评审标 准（2011年版）》 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 2011.9.21，卫生部下发《医院评审暂行办法》
第一章至第六章各章节的条款分布
名称
第一章医院功能任 务 第二章医院服务
节
6 8
条
27 37
款
29 48
核心条款★
3 3
第三章患者安全
第四章医疗质量安 全管理与持续改进 第五章护理管理与 质量持续改进
10
23
25
141
26
322
6
13
5 11
63
31 60
321
53 105
583
1 7
33
第六章医院管理
等级医院评审标准下的PDCA 持续质量改进（contБайду номын сангаасnuous quality improvement ，CQI）
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内容提要
我国医院评审的历史及发展
二级综合医院评审标准 （2012年版）实施细则 PDCA循环理论的简介
PDCA运用实例
一、我国医院评审的历史及发展
医疗机构评审工作回顾
• 卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知 卫办医管函〔2012〕196号
– – – – 提高认识，统一思想，注重正确导向作用 科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构 完善医院评审的制度和标准体系 建立医院质量常态评价机制
• 健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作 • 建立信息化的医院质量常态评价机制 • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价
二.
二级综合医院评审标准（2012版 ）实施细则框架与特点
11/15/2018
1
第一章 坚持医院公益性
2
3 4 5 6
11/15/2018
第二章 医院服务
第三章 患者安全
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理
第七章 监测统计指标
7
主要内容
范围：适用于二级综合医院（含县医院）。 共7章69节357条 标准与监测指标 • 第1至第6章63节321条583款标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医 院实地评审 • 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标 的监测与评审后的追踪评价
• 2012年5月11日，卫生部办公厅关于印发 《二级综合医院评审标准（2012年版）实 施细则》的通知
– – – – 医院等级评审标准配套文件 开展二级综合医院评审评价工作的主要依据 医疗机构加强自我管理的重要参考 地方各级卫生行政部门可遵循“标准只升不 降，内容只增不减”的原则，进行适当调整 ，报卫生部部审核、备案后施行
（2）1994年2月国务院发布《医疗机构管 理条例》第41条明确规定“国家实行医 疗机构评审制度” 从此评审制度纳入了法制轨道
（3）1994年8月卫生部发布了《医疗机构管理条例
实施细则》 规定各级医疗机构评审委员会负责
医疗机构评审的具体实施
（4）1994年9月卫生部发布《医疗机构评审委员会
章程》 规范评审工作 （5）1996年11月卫生部又发出《关于进一步搞好 医院分级管理和医院评审工作的通知》 提出要对医院评审工作进行全面总结、纠正存在 的问题
（6）1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的
通知》要求实事求是地认真总结经验
工作暂停
医院评审
（7）对第一轮评审工作的评价
第一轮评审：17708所
其中：三级3100所
二级558所 一级14050所 占98年医院总数24.4%
国际名列第一
成绩：
•历时十年促进了医院建设
•提高了科学管理水平 •促进了医疗质量提高 •增强了医院的凝聚力 •培训了一批医疗管理人才
合计
标准的项目分类
• 基本标准：适用于所有二级综合医院（含县医院）。 • 核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那
些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款， 且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权 益的标准，列为“核心条款”，带有★标志
存在的问题：
• 盲目加强基础设施建设
• 浮夸
• 弄虚作假
• 形式主义等
医疗机构评审工作的延续
2005年起卫生部相继发布《2005－2009年医院管理年活 动方案》、《医院管理评价指南（2005与2008版）》， 全国医院百日安全大检查、医疗质量万里行、大型医院 巡查等活动。 2009年卫生部成立“医疗服务监管司”、专门设置了评 价处主管医院评价活动。
医院评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正的
原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针， 围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。
• 《二级综合医院评审标准（2012年版）》 （卫医管发[2012]2号）
– 本标准共设置7章69节356条标准与监测指标 。 – 第一章至第六章共63节321条标准，用于医 院自我评价与改进，并作为对二级综合医院 实地评审 – 第七章共6节35条监测指标，用于对二级综 合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的 监测与评审后的追踪评价