病例讨论感染PPT课件
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25
病原学回报
PCT 9.5ng/ml； 痰涂片：可见真菌孢子和假丝； 抗酸染色（-）； EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。
26
胸片
5-22
27
讨论
是否调整治疗方案？ 加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌
28
化验回报
血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。
PCT 3.63ng/ml；
病例讨论-感染
1
病历（一）
44/M，入院日期：2011-7-21 主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天
2
现病史
患者2月前开始出现活动后喘息，未在意； 10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发 热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38℃，在当地 医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现 咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分 析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、 团块，伴空洞、右中叶实变。
血常规：WBC11.48×10^9/L，NE% 79.2%， HGB 81g/L，PLT 118×10^9/L；
痰培养：白色念珠菌 PCT 5.13ng/ml； 北大医院G试验： 阳性 （ 55.3 ）; 北大医院GM试验（血浆）:阴性； 北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）
29
血常规：10.21×109/L，NE% 87%，HGB 150g/L， PLT 4×109/L；
生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1μmol/L；
PCT 172ng/ml；
6
胸部CT（2011-7-18）
7
胸部CT（2011-7-18）
8
插管后胸片（2011-7-21）
9
初步诊断？ 下一步处理？
13
胸片
7-25
7-28
14
总结
免疫抑制患者易患多重感染和机会感染 感染症状重，易出现感染性休克，死亡率
高
15
病例（二）
65/M，退休职员，入院日期2011-5-18； 主诉：发热、意识不清2天。
16
现病史
患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之 不应，Tmax 38℃，伴无尿、腹胀，无明显 咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑 “肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗 感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天， 症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。
3
既往史
3年前被诊断为“特发性血小板减少性 紫癜”，长期口服强的松治疗。
4
体格检查
T 40℃，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；
浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟 钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼 吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹 软。
5
辅助检查
血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；
血常规：WBC 10.12×10^9/L，NE% 89.7%， HGB 104g/L，PLT 182×10^9/L；
生化：Cr 919.1μmol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；
胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液； 头颅CT提示老年性脑改变；
20
胸片
5-18
21
胸片
5-28
30
胸部CT（2011-5-29）
31
是否调整治疗方案？
科赛斯
Βιβλιοθήκη Baidu
安浮特克
32
化验回报
血气分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。
血常规：WBC18.02×10^9/L，NE% 91%， HGB 69g/L，PLT 112×10^9/L；
痰培养：MRSA+鲍曼不动；
33
胸片
6-1
34
是否调整治疗方案？ 拜复乐（莫西沙星）
他格适（替考拉宁）
35
化验回报
血气分析（FiO2 0.35）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。
血常规：WBC7.22×10^9/L，NE% 84.1%， HGB 63g/L，PLT 101×10^9/L；
17
既往史和个人史
既往史：高血压病史15年，平时“拜新同” 降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予 以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当 地医院行规律透析；对磺胺类过敏。
个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年 前戒烟。
18
体格检查
T 37.4℃，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；
体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅 表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射 迟钝；
胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可 闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；
心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱， 双下肢水肿；
19
辅助检查
血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；
肿； 血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，
pCO2 51.5mmHg； 血常规：WBC 8.35×10^9/L，NE% 87.3%，HGB
92g/L，PLT 165×10^9/L； Cr 245.5μmol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；
10
入院诊断
重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克
特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症
11
治疗
机械通气 头胞哌酮舒巴坦（舒普深） 替考拉宁（他格适） 两性霉素B脂质体（安浮特克） 巴曲亭、止血定 甲强龙 保护胃粘膜 补液、升压
12
化验回报
痰培养：铜绿假单胞菌 血G试验：阳性（ 77.01ng/ml） 血GM试验：阳性（ 4.7） 巨细胞病毒核酸检测：阳性
初步诊断
重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？
慢性肾功能不全 尿毒症期
高血压并3级极高危组
22
讨论——治疗
机械通气 营养支持 持续床旁血滤 抗感染治疗？
23
头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt 莫西沙星 0.4g qd ivgtt
24
治疗后
HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg； 患者神志转清，体温正常范围； 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水
病原学回报
PCT 9.5ng/ml； 痰涂片：可见真菌孢子和假丝； 抗酸染色（-）； EB、CMV、腺病毒核酸检测（-）。
26
胸片
5-22
27
讨论
是否调整治疗方案？ 加用了科赛斯（卡泊芬净）抗真菌
28
化验回报
血气分析（FiO2 0.4）：pH7.374，pO2 75.9mmHg，pCO2 37.7mmHg。
PCT 3.63ng/ml；
病例讨论-感染
1
病历（一）
44/M，入院日期：2011-7-21 主诉：喘息2月，发热咳嗽10天，咯血4天
2
现病史
患者2月前开始出现活动后喘息，未在意； 10天前开始出现咳嗽、咳黄白粘痰，伴发 热、多汗、右侧胸痛，Tmax 38℃，在当地 医院予以抗炎治疗无明显好转；4天前出现 咳血痰，3天前就诊于我院，急诊查血气分 析提示I型呼衰，胸部CT提示双肺多发结节、 团块，伴空洞、右中叶实变。
血常规：WBC11.48×10^9/L，NE% 79.2%， HGB 81g/L，PLT 118×10^9/L；
痰培养：白色念珠菌 PCT 5.13ng/ml； 北大医院G试验： 阳性 （ 55.3 ）; 北大医院GM试验（血浆）:阴性； 北大医院GM试验（BALF）：阳性（22.5）
29
血常规：10.21×109/L，NE% 87%，HGB 150g/L， PLT 4×109/L；
生化：ALB 23.0g/L，Cr 70.1μmol/L；
PCT 172ng/ml；
6
胸部CT（2011-7-18）
7
胸部CT（2011-7-18）
8
插管后胸片（2011-7-21）
9
初步诊断？ 下一步处理？
13
胸片
7-25
7-28
14
总结
免疫抑制患者易患多重感染和机会感染 感染症状重，易出现感染性休克，死亡率
高
15
病例（二）
65/M，退休职员，入院日期2011-5-18； 主诉：发热、意识不清2天。
16
现病史
患者2天前无明显诱因出现神志不清，呼之 不应，Tmax 38℃，伴无尿、腹胀，无明显 咳嗽、咳痰症状，于我院急诊就诊，考虑 “肺炎”，予以呼吸兴奋剂、头孢米诺抗 感染治疗，并予以无创呼吸机支持治疗2天， 症状无明显好转，行气管插管后转入RICU。
3
既往史
3年前被诊断为“特发性血小板减少性 紫癜”，长期口服强的松治疗。
4
体格检查
T 40℃，P 130次/分，RR 35次/分，BP 90/60mmHg；
浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟 钝，躯干和四肢可见瘀点、瘀斑，双肺呼 吸音粗，双肺可闻及湿罗音，心律齐，腹 软。
5
辅助检查
血气分析：pH 7.447，pCO2 33mmHg，pO2 57.3mmHg；
血常规：WBC 10.12×10^9/L，NE% 89.7%， HGB 104g/L，PLT 182×10^9/L；
生化：Cr 919.1μmol/l，BUN 36.56mmol/l，K+ 6.2mmol/l；
胸片提示右下肺炎，右侧胸腔积液； 头颅CT提示老年性脑改变；
20
胸片
5-18
21
胸片
5-28
30
胸部CT（2011-5-29）
31
是否调整治疗方案？
科赛斯
Βιβλιοθήκη Baidu
安浮特克
32
化验回报
血气分析（FiO2 0.4）：pH7.358，pO2 92.9mmHg，pCO2 45.5mmHg。
血常规：WBC18.02×10^9/L，NE% 91%， HGB 69g/L，PLT 112×10^9/L；
痰培养：MRSA+鲍曼不动；
33
胸片
6-1
34
是否调整治疗方案？ 拜复乐（莫西沙星）
他格适（替考拉宁）
35
化验回报
血气分析（FiO2 0.35）：pH7.415，pO2 85.3mmHg，pCO2 43.9mmHg。
血常规：WBC7.22×10^9/L，NE% 84.1%， HGB 63g/L，PLT 101×10^9/L；
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既往史和个人史
既往史：高血压病史15年，平时“拜新同” 降压治疗；8年前诊断为“慢性肾炎”，予 以利尿等治疗，1年前进入尿毒症期，在当 地医院行规律透析；对磺胺类过敏。
个人史：吸烟30余年，每天20-40支，1年 前戒烟。
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体格检查
T 37.4℃，P 98次/分，R 15次/分，BP 147/76mmHg，Wt 40kg，Ht 168cm；
体型消瘦，神志浅昏迷，全身皮肤发黑，浅 表淋巴结无肿大，瞳孔等大等圆，对光反射 迟钝；
胸廓运动幅度对称，双肺呼吸音粗，右肺可 闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音；
心律齐，腹软，四肢肌力、肌张力稍减弱， 双下肢水肿；
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辅助检查
血气分析（文丘里FiO2 0.4）：pH7.237，pO2 73.3mmHg，pCO2 51.8mmHg；
肿； 血气分析（FiO2 0.35）：pH7.409，pO2 62.8mmHg，
pCO2 51.5mmHg； 血常规：WBC 8.35×10^9/L，NE% 87.3%，HGB
92g/L，PLT 165×10^9/L； Cr 245.5μmol/l，BUN 12.65mol/l，K+ 4.5mmol/L；
10
入院诊断
重症肺炎 I型呼吸衰竭 感染性休克
特发性血小板减少性紫癜 低蛋白血症
11
治疗
机械通气 头胞哌酮舒巴坦（舒普深） 替考拉宁（他格适） 两性霉素B脂质体（安浮特克） 巴曲亭、止血定 甲强龙 保护胃粘膜 补液、升压
12
化验回报
痰培养：铜绿假单胞菌 血G试验：阳性（ 77.01ng/ml） 血GM试验：阳性（ 4.7） 巨细胞病毒核酸检测：阳性
初步诊断
重症肺炎 II型呼吸衰竭 肺性脑病？
慢性肾功能不全 尿毒症期
高血压并3级极高危组
22
讨论——治疗
机械通气 营养支持 持续床旁血滤 抗感染治疗？
23
头孢哌酮/舒巴坦 3.0g q12h ivgtt 莫西沙星 0.4g qd ivgtt
24
治疗后
HR 82次/分，RR 16次/分，BP 120/70mmHg； 患者神志转清，体温正常范围； 双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，双下肢无明显水