紫云县妇幼保健院创建二甲评审自评报告
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】 二级甲等妇幼保健院
【“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料】二级甲等妇幼保健院强化管理巩固保健夯实临床持续发展——“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料**市妇幼保健院院长XXX尊敬的各位领导、各位专家：上午好!我代表**市妇幼保健院向各位领导和专家表示最热烈的欢迎和最诚挚的感谢!下面，我将我院创建二级甲等妇幼保健院工作汇报如下。
第—部分基本情况**市妇幼保健院始建于1952年，历经60年的发展，医院发生了巨大的变化，特别是2008年“5.12大地震”后，经国务院批准我院被纳入汶川地震灾后恢复重建规划，并下拨中央专项资金2004万，省财政改扩建资金156万元，共计2160万元，新建成这座崭新的妇幼保健院，于2012年7月15日正式投入使用。
新院占地面积4833.36平方米，建筑面积6500.00平方米，编制床位59张，实际开放床位48张，可开放床位100张；拥有万元以上医疗设备30余台。
现有职工94人，其中卫技人员84人，副高级职称4人，中级22人；设职能科室8个，临床科室5个，保健科室3个，医技科室4个，一级科室10个，二级诊疗科目30个。
医院先后获得全国“三八”红旗集体、**市卫生局“抗震救灾先进集体”、**市委市政府表彰的“抗震救灾关爱妇女儿童先进集体”、**市“巾帼文明岗”、市优秀文明单位；**市妇幼卫生工作先进集体；主管局年度目标考核连续获“一、二等奖”。
院长任强先后取得工商管理硕士学位、全国高级职业院长认证，并荣获四川省“优秀院长”、“**市十佳卫生服务明星”、**市“优秀基层党组书记”；副院长李友杰、汪青分别荣获**市“抗震救灾先进个人”、**市“妇女发展进步作出重要贡献先进工作者”等多项殊荣。
第二部分主要做法和取得的成效为有力推动创建二级甲等妇幼保健院工作，我们认真学习《四川省二级妇幼保健院评审标准(2011年)》，按照标准要求、逐条细化、层层落实，先后进行了三次全面自查评分，目前自查得分964.6分。
一、机构管理(一)强化法制观念严格依法执业我院严格遵照执行《医疗机构管理条例》、《中华人民共和母婴保健法》、《执业医师法》等法律法规，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目执业，严格执行医务人员准入制度，规范执业行为。
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文
妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结5篇范文第一篇：妇幼保健院创二甲二类指标自查自评小结二类指标自查自评小结根据《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》，我院进行了严格的自查自评，具体情况如下。
1、我院编制床位75张，达到规定要求50以上。
2、保健人员与专职从事群体保健管理指导的人员55人，按我县总人口82万1：1.5配置比例符合规定要求。
3、我院总卫技人员141人，与实际开放床位数90张之比为1.57:1，达到规定要求1.15:1，其中妇科副高1人，门急诊科高级1人，妇科中级2人，产科中级3人，急诊科中级6人，儿科中级3人，麻醉科中级2人，手术室中级2人，儿保科中级3人，保健科中级2人，功能科中级8人，护理部中级1人，行政管理中级6人，其他科室中级3人，中高级职称共43人。
4、按照《湖南省妇幼保健机构管理规定》要求，对基层妇幼卫生工作进行业务指导与管理（详见保健资料）。
5、完成了政府部门安排的卫生支农、应急救援和妇幼卫生指令性任务（详见医院文化建设资料）。
6、科室设置符合要求，我院按照《湖南省妇幼保健机构等次评审标准细则分解》设置了下列科室：（1）职能科室：办公室（人事）、医务科、科教科、质控科、保健科、护理部、感控科、财务科、总务科、物价审计科等。
（2）一级科室：门急诊科、妇科、产科、儿科（含新生儿室）、麻醉科、妇女保健科、儿童保健科、健康教育科、信息管理科、医学检验科、药械科、影像科。
（3）二级科室：妇科、产科、儿科、妇女保健科（婚前保健、围产期保健、围绝经期保健、妇女病查治4个分科）、儿童保健科（儿童生长发育监测、儿童营养、儿童早期综合发展、儿童心理卫生、新生儿听力筛查、高危儿、新生儿神经行为筛查、口腔、眼保健9个分科）。
7、供应室已修建，经省消毒质量控制中心和市卫生局检测达标，供应室主任已在县消毒供应中心进修，现正在省人民医院消毒供应中心进修学习。
8、承担了临床带教和部分卫生院临床保健专业人员进修任务（详见进修资料）。
妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创建工作取得了明显的成绩，现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
紫云县妇幼保健院2017年创建“二甲”评审自评报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告根据省市卫生行政主管部门关于创建等级机构工作安排，我单位2017年迎来了创建二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战,经全县妇幼人的共同努力,创建工作取得了明显的成绩,现结合2016版的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间,辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年,2016年年初通过爱婴医院的初评。
2016年6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米,业务用房面积5800平方米.下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人.编制床位100张，实有开放床位103张.其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张,妇科20张.二、组织领导1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心,以保障生殖健康为目的,保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求,预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责,开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层(职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（①医疗保健质量与安全管理委员会、②院感管理委员会、③伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）.并以红头文件下发到各科室.3、院内机构改革及运行机制改革:为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。
二甲医院自查评估报告
二甲医院自查评估报告二甲医院自查评估报告1、概述本自查评估报告旨在对二甲医院的各项工作进行全面评估和自查，以确保医院在各个方面的工作符合相关法律法规和规范要求，提高医院的服务质量和管理水平。
2、组织架构及人员配备2.1 医院组织架构2.1.1 医院高层管理组织架构2.1.2 主要部门及其职责分工2.1.3 组织架构图2.2 人员配备情况2.2.1 各部门人员编制情况及岗位设置2.2.2 人员配备与岗位要求是否匹配评估2.2.3 人员培训与发展情况评估3、医疗服务质量管理3.1 医疗服务流程管理3.1.1 门诊接诊流程3.1.2 住院服务流程3.1.3 门诊急诊服务流程3.1.4 术前术后服务流程3.1.5 其他特殊部门服务流程3.2 质量指标监测与评估3.2.1 患者满意度调查分析3.2.2 医疗事故和不良事件报告与分析3.2.3 感染管理及控制评估3.2.4 院内药学服务质量评估3.3 医疗设备管理3.3.1 设备购置与验收管理3.3.2 设备维护与保养管理3.3.3 设备报修与更换管理4、医疗卫生安全管理4.1 院内卫生管理评估4.1.1 医疗废物处理评估4.1.2 医疗环境清洁评估4.1.3 供水与排水管理评估4.1.4 空气质量管理评估4.2 防疫与感染控制管理4.2.1 医院感染控制管理评估4.2.2 应急预案与演练评估4.2.3 医疗废物的处理与管理评估5、医疗信息管理5.1 医疗信息系统管理5.1.1 HIS系统功能与使用评估5.1.2 电子病历管理评估5.1.3 医疗数据安全与保护评估5.2 医疗信息采集与使用5.2.1 医院医疗统计与报表评估5.2.2 医疗数据分析与利用评估5.2.3 医疗科研成果管理评估6、财务管理与合规性6.1 财务管理评估6.1.1 财务制度与流程评估6.1.2 资金运营与监控评估6.2 合规性评估6.2.1 合规风险识别与评估6.2.2 合规性监督与整改评估7、法律名词及注释7.1 法律名词1：注释17.2 法律名词2：注释28、附件8.1 附件1：人员配备情况表8.2 附件2：医疗服务流程图8.3 附件3：质量指标监测数据分析报告8.4 附件4：医疗设备清单及维护记录8.5 附件5：环境卫生检查记录。
“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料
“二级甲等妇幼保健院评审汇报材料一、前言医疗质量与安全是医院管理的永恒主题，是医院生存和发展的生命线。
妇幼保健院作为特殊性质的医疗机构，肩负着保护和促进妇女儿童健康的重任。
近年来，我院在各级领导的关心和支持下，紧紧围绕“二级甲等妇幼保健院”的目标，不断加强内涵建设，提高医疗质量与安全，为妇女儿童提供更加优质的医疗服务。
现将我院评审准备工作及成效汇报如下。
二、组织架构与职责明确为保证评审工作的顺利开展，医院成立了以院长为组长的评审工作领导小组，设立了评审办公室，明确了各科室的职责和任务。
领导小组定期召开会议，研究解决评审过程中遇到的问题，确保评审工作落到实处。
各科室严格按照评审标准，对照职责，细化分工，确保各项工作有序进行。
三、评审准备工作1.完善制度建设：我院根据评审标准，对各项制度进行了全面梳理和完善，制定了《医疗质量安全管理条例》、《医疗事故处理办法》等300余项制度，确保医院各项工作有章可循。
2.优化服务流程：为提高患者就诊体验，我院对服务流程进行了全面优化，如增设自助服务设备、优化挂号就诊流程、开展预约诊疗等，有效缓解了患者排队等候的问题。
3.提升医疗技术水平：我院积极开展新技术新项目，引进高水平人才，提高医疗技术水平。
近年来，我院开展新技术新项目100余项，引进高层次人才20余人。
4.加强基础设施建设：我院加大投入，改善医疗设施，为患者提供更好的就医环境。
近年来，我院完成了新生儿重症监护室、产房、手术室等基础设施的建设，购置了先进的医疗设备，如螺旋CT、磁共振、高清腹腔镜等。
5.加强人才培养与引进：我院重视人才培养与引进，制定了一系列人才培养计划，如送出进修、攻读学位等。
同时，我院积极引进高层次人才，提高整体医疗水平。
6.提高护理质量：我院加强护理队伍建设，开展护理培训，提高护理质量。
近年来，我院开展护理培训200余场次，提高了护理人员的业务水平。
7.加强医院感染管理：我院高度重视医院感染管理工作，制定了一系列感染控制措施，如加强消毒灭菌、严格无菌操作等。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告1. 引言二级医院是医疗服务中非常重要的一环，其质量和能力对于提供高质量的医疗服务至关重要。
评审自评报告是为了评估医院自身的绩效和服务质量，以帮助医院改进和提升。
本文将从以下几个方面对二级医院进行评审自评。
2. 人员配置与组织架构在评估一个二级医院的绩效时，人员配置和组织架构是关键因素之一。
医院需要合理安排医生、护士和其他医疗人员的数量和专业技能。
同时，医院的组织架构要能够有效地管理各个部门和人员，确保顺畅的工作流程和良好的沟通。
为了评估人员配置和组织架构是否合理，可以从以下几个方面考虑： - 医生和护士的数量是否符合患者需求？ - 医疗团队的专业技能是否满足医院的服务需求？- 是否有足够的管理层来有效地组织和管理医院的各个部门？ - 是否有良好的沟通机制和流程来保证信息的传递和协作？3. 医疗设备和技术水平医疗设备和技术水平是评估医院绩效的重要指标之一。
二级医院需要有一定的医疗设备和技术来支持各项医疗服务和治疗。
医院需要定期更新和维护设备，并提供必要的培训和支持，以确保医疗技术水平的提升。
在评估医疗设备和技术水平时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否配备了必要的医疗设备，如手术器械、监测仪器等？ - 这些设备是否处于正常工作状态，并定期进行维护和更新？ - 医院是否提供了必要的技术培训和支持，以确保医护人员能够正确使用这些设备？ - 医院是否紧跟医疗技术的发展，引进新的先进设备和技术？4. 服务质量和患者满意度服务质量和患者满意度是评估一个二级医院绩效的重要指标之一。
医院需要提供高质量的医疗服务，并关注患者的需求和反馈。
患者满意度调查是评估服务质量和患者满意度的常用方法之一。
在评估服务质量和患者满意度时，可以考虑以下几个方面： - 医院是否提供了优质的医疗服务，包括诊断、治疗和护理等？ - 医院是否关注患者的需求和反馈，并及时作出改进？ - 医院是否定期进行患者满意度调查，并根据结果采取相应的措施？5. 管理和质量控制良好的管理和质量控制是二级医院绩效的关键因素之一。
申报“二级甲等”医院评审自查评估报告
申报“二级甲等”医院评审自查评估报告目录第一部分基本资料一、医院简介1.概况2.人员情况介绍3.科室设置4.床位设置5.医院设备介绍6.医疗技术方面7.医院文化二、医院评审工作准备情况介绍第二部分医院评审自查评估报告一、医院功能任务二、医院服务三、患者安全四、医疗质量安全管理与持续改进五、护理管理与质量持续改进六、医院管理七、诊疗效果八、存在问题及整改措施第三部分专项工作开展情况及下一步工作计划一、抗菌药物临床应用专项整治工作开展情况及下一步计划二、临床路径工作开展情况及下一步工作计划三、优质护理服务工作开展情况及下一步工作计划四、信息化建设开展情况及下一步工作计划第四部分评审周期内年度相关信息一、出院患者病案首页信息二、反映医疗质量安全、医院效率信息三、反映诊疗水平信息第一部分基本资料一、医院简介1.医院概况（1）医院历史：沈阳市沈北新区中心医院(原沈阳市新城子区医院)，地处沈阳市沈北新区青州路16号。
始建于1960年，建院伊始名为新城子区医院，2006年10月随沈北新区建立，我院正式更名为沈北新中心医院，经过近53年的发展壮大，现已经成为一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复六位一体的非营利医院。
我院是沈阳市、区城镇职工基本医疗保险、生育保险、工伤医疗保险、失业保险、新型农村合作医疗、城市特困居民医疗救助、交通事故救治及二十余家商业保险的定点医院，也是沈阳市爱婴医院。
（2）医院规模：医院占地22，865平方米，现有门诊楼（三层）、病房楼（六层）、综合传染病房楼（二层），建筑面积1.8万平方米，开放床位200张，编制床位350张；医院于2009年启用的病房楼外形美观时尚、内部布局流程科学合理，符合现代医学发展要求，就医环境让患者感到温馨舒适。
目前，现代化的门诊楼正在建设中，预计将于2013年底交付使用。
2．人员情况介绍医院现有职工343人，卫生技术人员301人，其中高级职称57人，中级职称148人；注册护士人数为：147人，卫生技术人员占职工总数的87.7%，医院编制床位数为：350张，实际开放床位数200张，卫生技术人员/床位比为1：0.66，医生与护理人员之比为1：0.95，护士数与病房床位比为1：0.4。
二甲评审自评汇报报告
四、认真填写演练记录单，并存档，放到网瘫包 内。
评审时逢人必问的问题： 手卫生（全员） 针刺伤处置及上报流程（全员） 多重耐药菌防控措施（医、护、医技） 你科室院感小组成员有谁（各科室）
部分院感访谈内容已发到各科室，加强学习， 理解并掌握，以便能够从容应对访谈。
通知
防护用品：各科室根据自己科室需要将防护用 品名称、数量报到院感科
禁止穿工作服进入会议室、食堂等区域；穿拖 鞋科室的人员禁止穿拖鞋外出（外科医生手术 后）
检查期间各科室上班人员几乎全部访谈到， 急诊科共接受了6个检查组，所有重点科室、 重点部门都要接受多个评审小组的检查及访 谈。
重点查看的职能部门
党 办（检查最细致） 院 办 财务科 院感科 医务科 护理部
消防安全
贯穿于各个科室，为重点检查内容；保卫、 后勤为重点检查部门。
建议每个科室设置一个联络员，具体负责 与职能部门、二甲办联系。
近期讲课 《多重耐药菌》、《医院感染诊断标准》
呼吸科主任： 《医务人员职业防护》院感科： 希望全员参与，因为院感无小事
医院感染
手卫生是核心条款，目前还达不到C。
院感科有19个独立条款，其中手卫生就有3项
现在各科室每月上交的汇总表中，还有很多科室 汇总结果是错误的，主任、护士长应首先明白， 并进行督导检查。
五、临淄区医院评审
评审组：共23人，一个领队；其余22人组成 11个评审专家组从三大方面检查
医院综合管理 医疗管理 护理院感管理
医院综合管理组
从院务系统、医疗服务与医疗质量管理、 后勤保障、财务、党务方面检查了57个部 门与临床科室，访谈218人次，抽查212份 病历。
医疗管理组
分为外科组、药事组、内科病案组、特殊 科室组、医技组，检查62个部门和科室， 访谈了258人次，现场考核18人次，检查 600余份资料。
创建二级优秀妇幼保健院自查汇报
5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
”7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。
8.这些孩子都很活泼与好动，即便吃饭时也都不太老实，不少人抱着陶碗从自家出来，凑到了一起。
9.石村周围草木丰茂，猛兽众多，可守着大山，村人的食物相对来说却算不上丰盛，只是一些粗麦饼、野果以及孩子们碗中少量的肉食。
**县妇幼保健院创建二级优秀妇幼保健院自查汇报**市妇幼保健机构评审委员会：我县在湖北省南部，**东南，南临长江与湖南岳阳隔江相望，北靠东荆河与潜江接壤，全县共有140万人口，属农业人口大县。
全县辖23个乡镇（场），有医疗助产技术服务单位26家，其中乡镇（场）20家，县直6家。
**县妇幼保健院位于**镇交通路23号，有近五十年的历史，历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县医疗、保健、健康教育、母婴保健技术服务指导中心，孕产妇急救中心，爱婴医院，新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险定点医院，肩负着占全县人口三分之二的妇女儿童的医疗保健救治重任和全县医疗单位妇幼保健技术培训与业务指导以及基层医院的转诊任务。
为进一步推进我院标准化、规范化、制度化、科学化管理进程，提升专业技术水平，塑造窗口形象，增强服务功能，2009年8月，经新一届领导班子集体研究，我院正式启动了二级优秀妇幼保健院的创建准备工作，通过近1年多来的努力，使医院管理水平、业务技术、医疗保健服务质量、培训宣教、后勤保障、医院设备及基础设施建设等再上了一个新台阶！5.方茴说：“那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。
我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。
”6.方茴说：“我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。
二甲复审自查报告
二甲复审自查报告为了进一步提高医疗服务质量，保障患者安全，提升医院整体管理水平，我院积极响应国家卫生部门的要求，认真开展了二级甲等医院（以下简称“二甲”）复审工作。
本次复审是对我院医疗服务、管理水平、医疗质量等方面的全面检验，也是我院持续改进、不断发展的重要契机。
现将我院二甲复审自查情况报告如下：一、医院基本情况我院始建于_____年，是一所集医疗、预防、保健、康复、教学为一体的综合性医院。
医院占地面积_____平方米，建筑面积_____平方米，开放床位_____张。
现有职工_____人，其中卫生技术人员_____人，高级职称_____人，中级职称_____人。
医院设有临床科室_____个，医技科室_____个，拥有先进的医疗设备，如_____、＿____等。
二、二甲复审准备工作（一）组织领导成立了以院长为组长的二甲复审工作领导小组，下设医疗、护理、管理、感染控制等多个工作小组，明确了各小组的职责和任务，确保复审工作有序推进。
（二）宣传动员通过召开全院职工大会、科室会议等形式，广泛宣传二甲复审的重要意义，提高全院职工的认识，营造了浓厚的迎评氛围。
（三）培训学习组织全院职工认真学习二甲评审标准，邀请专家进行专题讲座和培训，使职工熟悉评审要求，掌握相关知识和技能。
（四）自查整改各科室按照评审标准进行自查，对存在的问题进行梳理，制定整改措施，明确整改责任人和整改时间，定期进行督导检查，确保整改工作落到实处。
三、医疗服务质量与安全（一）医疗质量管理1、建立健全了医疗质量管理组织，完善了医疗质量管理制度和流程，加强了对医疗质量的监控和评估。
2、严格执行医疗核心制度，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度等，确保医疗安全。
3、加强病历质量管理，定期开展病历书写规范培训和病历质量检查，提高病历书写质量。
（二）医疗安全管理1、强化医疗安全意识教育，定期组织医务人员学习医疗安全相关法律法规和规章制度。
2、建立了医疗风险防范机制，加强对医疗风险的识别、评估和处理，有效防范医疗纠纷和事故的发生。
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告
医院等级评审自评结果汇报二级医院评审自评报告医院对全院评审工作准备情况进展自评，现将自评结果、存在问题及下一步整改措施汇报如下：一、自评得分结果：1、否决指标中两室达标供给室得分68.5分，手术室81分，供给室不达标。
2、准入指标中，病床使用率＜85％，不达标。
3、三类指标中，自评得分730分，小于900分不达标。
二、目前主要存在问题：1、手术室：⑴、护理人员编制与手术台之比不合理。
⑵、手术部的建筑、布局不合理。
⑶、无必备电视教学系统。
⑷、手术室的人员与物品进出存在逆行。
⑸、刷手池没有装备非手动开关龙头。
⑹、职业防护用品〔手术防护眼镜等〕装备不齐。
⑺、拖布、抹布容易掉纤维。
⑻、手术室的管理人员无省/市级感染委员会颁发的培训证书。
2、供给室：⑴、无下收下送制度；消毒供给质量责任追溯方案及灭菌物品召回制度、工作人员自身防护制度。
⑵、主要设备、设施维护保养记录不全。
⑶、科室人员装备缺乏。
⑷、无带教组织、教学方案及落实记录。
⑸、供给室附近的垃圾池污染环境。
⑹、办公区域设置不合理。
各室、区清洗池、消毒池、防火通道、物品架等均无明显标识。
⑺、去污区和无菌物品存放间五缓冲区。
⑻、无菌物品存放间无湿化仪及温湿度表。
⑼、检查包装区与去污间无传递窗。
⑽、供给室建筑、布局不合理，无冷却区。
⑾、无洗手烘干机。
⑿、无密闭式下收车及塑料箱，无车辆清洗装置。
⒀、器械检查台无辅助照明装置和照明放大镜，无打包台、敷料柜及清洁物品装载车。
⒁、无防护面罩、防护鞋、防护围裙等。
3、医院办公室⑴、门诊便民设施不齐，缺饮水处、公用。
⑵、质量控制科无独立的办公室。
⑶、院务公开不全面。
⑷、人力资装备不合理。
⑸、信息管理制度不全，无信息化开展规划及施行方案，无信息管理意外事件处理紧急预案和应急措施。
⑹、发生区域性灾害时，无食品、药品的贮存方案。
⑺、患者投诉机制不健全、完善。
〔应有机构、接待人员、、信箱及处理结果〕4、医务科⑴、医疗救助制度没有落实。
二级医院评审自评报告
二级医院评审自评报告12020年4月19日二级医院评审自评报告（第二部分）XXXXX人民医院第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（任国栋、王谦）二、科学规范的内部管理机制三、承担政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育及科研六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理宁院发【】5、11、12、13、14、37号宁院发【】28、29号宁院发【】24、29、33号宁院发【】22、39号二、1、（1）执行物价收费标准、费用控制、公开医疗价格收费标准等（执行科室：财务科、微机室）（备注：费用控制档案盒、医疗价格收费标准档案盒）宁院发【】38号宁院发【】56号宁院发【】39号（2）配备使用国家基本药物（执行科室药剂科）药师法规与药事管理制度P74页、P77页、P77页、宁院发【】14号宁院发【】12号山东省基本医疗保险工伤、生育药品目录基本用药目录【】（3）在门诊大厅、三楼结算中心显著位置设置各类医疗保障的就医流程宣传牌。
有转诊统计数据三楼结算中心设有医疗保险宣传栏，方便患者就医及了解各项医保政策。
2、（1）一楼设置医保门诊收款处进行医保刷卡、特殊病门诊结算报销窗口；三楼结算中心设置城镇职工城镇居民、新农合即时结算报销大厅。
（2）城镇职工、城镇居民、新农合工作人员及结算人员名单（3）发放住院须知、咨询服务（执行科室结算中心）投诉箱、处理患者投诉（落实科室政工科或医保科）六、保障患者合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理。
“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料二级甲等妇幼保健院
“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料二级甲等妇幼保健院针对医院与其他县级医院有较大差距的现状，我们采取了“请进来，走出去”的学习方法，拟定了中长远发展规划。
以申报“二甲”评审工作为契机，进一步补充和修订了医院的各项工作制度及技术操作规程和质量考核标准，以下是分享的“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料二级甲等妇幼保健院,希望能帮助到大家!“二级甲等妇幼保健院”评审汇报材料二级甲等妇幼保健院各位领导、各位专家：**县人民医院始建于1949年，系政府举办的公益性福利性二级综合医院。
2009年被评为二级乙等医院，2010年5月由**市中心医院实行定点帮扶。
医院历经几代医务工作者的艰苦努力，现已成为本县及邻近辖区的医疗、教学、科研、预防保健技术指导中心，爱婴医院，**县医疗保险、商业保险、新型农村合作医疗、城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险和交通事故救治定点医院，市级文明单位，山西医科大、长治医学院、**医专及**卫校教学实习基地，肩负着全县及邻近辖区23余万人口的医疗救治重任和基层医院的转诊任务。
医院占地医院总用地面积为11649㎡，房屋建筑面积7907平方米，其中业务用房建筑面积7513平方米，辅助用房332平方米。
医院编制床位150张，开放床位200张。
医院现有在职职工303名，其中在编职工198人，临时人员105 人。
卫生技术人员 246 人，占职工总数的 81% ，高、中级专业技术人员 80人，行政后勤人员占职工总数的19 %。
具有大学本科、专科以上学历 204人、高级职称人员占卫生技术人员总数的6.5 %，中级职称人员占卫生技术人员总数的 26 %，初级职称人员占卫生技术人员总数的58.3 %，医师与护理人员之比为 23:18，病房床位与护士数比50:27 。
医院拥有固定资产1800 万元;医院开设有内科、外科、妇产科、儿科、眼耳鼻咽喉科、急诊医学科、皮肤性病科(门诊)、口腔科(门诊)、感染科、麻醉科、中医科、医学检验科、医学影像科、功能检查科、病理科、药剂科、手术室、病案统计室、供应室等20个一级临床和医技科室，下设普外、呼吸、妇科、新生儿等20余个二级专业组。
等级评审医院自查报告
等级评审医院自查报告***医院二级甲等综合医院自查自评报告我院是**县唯一的一所县级综合医院～占地面积**亩～业务用房**平方米～**年通过二级甲等医院评审,川卫办发[**]**号,。
二甲创建成功后～不断加强内部管理～完善内涵建设～保持了二级甲等综合医院水平。
全院现有正式编制职工**名～退休返聘与招聘卫生专业技术人员**名～聘用其它人员**名。
全院专业技术人员共有**名～占职工总数的**%～其中执业医师**名～执业护士**名～其它专业技术人员**名;其中正高级职称**名～副高级职称**名～中级职称**名～初级职称**名。
医院设有门诊部、住院部、行政、后勤四大块共**个科室～医院现有编制病床**张～开放**张。
医院**年启动了二级甲等综合医院复评工作～积极组织全院干部职工全面投入二甲复评工作～按照《医疗机构基本标准,试行,》、《四川省医院评审办法,试行,》,川卫办发[**]**号,、《***综合医院评审标准,2010,》、《**省综合医院评审标准,2011,》的要求～规范医院管理、医务人员医疗行为～严格依法执业～强化建设～改善服务质量～保障医疗安全～优化服务流程。
经过全院职工的共同努力～以评促建～不断自查整改～持续提高～有力的推进了医院科学发展～取得了明显的效果。
现将最近一次自查自评情况报告如下:本次自查自评严格按照《**省综合医院评审标准,2011年,》评审办法进行自查评分～全院未发现一票否决项目及倒扣分条款～1未发生二级以上承担主要责任的医疗事故～未受过卫生或其他行政部门的处罚和其不良记录。
自查得分:总分**分～扣分**分～实得分**分～得分率**,。
***二级甲等医院自查评分统计表(统计时间:**年**月)项目内容分值扣分得分得分率一、医院管理(300分)(一)规划发展(二)组织管理(三)医疗管理(四)医院信息化建设及运行监测统计指标(五)财务管理(六)保障管理(七)科教管理二、医疗质量管理(800分)(一)基础质量管理(二)环节质量(三)终末医疗质量与控制指标(四)护理管理与护理质量持续改进三、医院服务(“三好一满意”活动)(一)医德医风及服务行为管理(二)院务公开(三)维护患者的合法权益(四)门诊及服务流程管理(五)服务收费管理(六)医保管理(七)社会评价四、医疗安全(一)病人安全目标管理2(二)医院基础设施和基本功能完备 (三)开展全员医疗服务安全培训监督、培训与改进，树立医疗服务安全意识，努力减少医疗安全隐患(四)执行医疗质量安全事件报告制度和医疗事故防范预案，及时分析、处理医疗质量安全事件和医疗事故(五)医院制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施和保护医务人员职业安全的措施(六)制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故等)应急预案并组织演练;承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务;消防预警及供电系统安全有效(七)建立医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度并认真落实。
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紫云县妇幼保健院创建二甲评审自评
报告
紫云县妇幼保健院二级评审自评报告
根据省市卫生行政主管部门关于创立等级机构工作安排，我单位迎来了创立二级等级妇幼保健机构的机遇和挑战，经全县妇幼人的共同努力，创立工作取得了明显的成绩，现结合的县级妇幼保健机构评审方案，将我院工作完成情况汇报如下。
一、基本情况：紫云苗族布依族自治县是1956年成立的自治县。
位于望谟县、罗甸县、镇宁县和长顺县之间，辖区面积3800平方公里。
辖区共有12个乡镇223个行政村，5个居委会，现有人口39万人。
紫云县妇幼保健站始建于1957年，年初经过爱婴医院的初评。
6月与县计划生育技术服务指导站合并整合，组建县妇幼保健计划生育服务中心。
占地面积20亩，建筑面积8000平方米，业务用房面积5800平方米。
下设行政职能科室8个，业务科室18个。
医技科室3个。
现有职工183人。
卫生专业技术人员150人，其中，高级职称1人，副高级职称14人，中级职称18人。
初级以下人员41人。
编制床位100张，实有开放床位103张。
其中：产科40张，新生儿科20张，儿科23张，妇科20张。
二、组织领导
1、确定服务质量方针、目标、职责。
明确我单位的发展规模及发展方向。
坚持“以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层，以预防为主的工作方
针”。
以“降低孕产妇、新生儿死亡率，不断满足人民群众生殖健康需求，预防和减少出生缺陷；不断提高出生人口质量”为工作目标。
围绕以“切实履行公共卫生服务”为首的12项职责，开展与妇女儿童健康密切相关的医疗保健服务及妇幼相关的公共卫生服务项目。
2、设立了决策层（领导班子）、控制层（职能科室）、执行层（四大部和18个相关科室）三个层次的行政管理架构和8个委员会管理架构（医疗保健质量与安全管理委员会、院感管理委员会、伦理委员会、④药事管理委员会、⑤病案信息管理委员会、⑥输血管理委员会、⑦护理管理委员会、⑧人类辅助生殖技术临床应用与伦理委员会）。
并以红头文件下发到各科室。
3、院内机构改革及运行机制改革：为完成妇幼保健职责和体现妇幼保健特色，不断健全完善相关科室。
将前的临床部和保健部改变为四大部：儿童保健部、孕产保健部、妇女保健部、计划生育部。
将前的“一体双翼”运行机制，优化为临床为保健服务、保健促进临床的相互促进和相互制约的运行机制。
不断优化和打造我院内高危孕产妇和高危儿童急救能力建设，使之成为全县高危救治中心。
4、强化内涵建设，逐步实现“以创促建，以评促改”。
自末，我院投入31万元，邀请北京同合至诚为我院制定《紫云县妇幼保健院质量管理考核方案》，建立医疗保健质量管理体系。
拟
定各部门、各科室的岗位职责。
并以《贵州省关于创立二级妇幼保健机构评审方案》内容要求，将责任分解到各相关科室，定期检查考核。
形成相互督促，相互制约机制。
围绕“患者安全”制定各种应急预案。
在各医疗保健和临床科室中，很抓“院感”细节管理，以《评审方案》为主线，强化继续医学教育和三基学习，在一年内实现业务上、医院文化方面的全面提升。
5、拟定了我院的23条“医疗保健核心制度”，将妇幼保健评审的80个法律规范印发到各临床保健科室，将之作为我院医疗保健工作的行为准则，不断加以学习并付诸实践。
6、机构运行机制
1、领导班子每季度组织8个委员会人员召开医疗保健质量与安全总结会，分析总结存在问题，根据问题拟定整改措施、督导整改提纲，对各相关科室和辖区妇幼保健机构进行针对性指导。
2、很抓医疗保健质量管理，每个季度定期统计辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标。
三、创立情况及成效：
1、加强组织保障，确保工作顺利进行。
为确保创立“二级甲等妇幼保健工作的顺利进行，县委政府高度重视，制定了《紫云苗族布依族自治县妇幼保健院创立二甲甲等妇幼保健院工作方案的通知》，成立了以分管副县长杨玲为组长，县卫生和计生局杨正华副局长为副组长的创立工作领导小组，具体负责创立工作
领导、组织及实施。
分管副县长杨玲同志于3月1日亲自挂帅带领队到安顺市妇幼保健院参观学习创甲工作经验，并对我院“创甲”工作提出了指导性意见和建议。
院班子领导带队到开阳县、黔西县妇保院外参观学习。
县政协副主席张丽多次到我院调研创立工作进度。
2、加大建设力度，改进服务环境。
一是投资8000余万元新建妇幼保健院业务大楼，占地面积5亩，建筑面积 2.5万平方米。
二是采取自主投入和政府融资的方式，共计投入8千余万元，购置了全进口多维色彩B超、DR、腹腔镜、阴道镜、分娩镇痛仪、呼吸机、婴儿温箱、新生儿蓝光治疗仪。
近期还增加了麻醉机、急救设备。
三是投入50多万元用于HIS系统和LIS系统信息化建设工作，累计投入资金9000余万元用于妇幼保健院建设。
改进了医疗保健服务环境，提升了妇幼健康服务水平。
3、强化人才梯队，提升团队服务能力。
一是经过面向社会招聘卫生专业技术人才XX人。
二是加快中层干部的管理能力培训，加强医务人员的在职教育，有计划的将业务骨干参加国家、省、市、医疗保健机构进修培训学习。
近三年，累计派出XX人次，强化了院内管理水平，提升了医疗服务能力。
4、加强”创甲“交流学习，确保工作有序进行。
一是采取请进来的方式，邀请省、市专家对二级甲等妇幼保健院标准进行详细讲解，对科室的规范设置及整改措施提出了宝贵意见；二是采取走出去的方式，到黔西县保健院、开阳县保健院学习取经。