手术患者交接记录单
XX医院手术患者交接记录单
4、如有首饰等贵重物品不能去除,请在家属签字栏签字。
XX医院手术患者交接记录单
科室：姓名：性别：年龄：床号：住院号：手术名称：手术部位：
交：病房
交：手术室
交：麻醉恢复室
交：ICU
接：手术室
接：麻醉恢复室□ICU□病房□
接：ICU□病房□
接：病房□
生命体征：T：P：R：BP：
生命体征：T：P：R：BP：
生命体征：T：P：R：BP：
生命体征：T：P：R：BP：
部位：面积：
皮肤：完整□破损□潮红□其他□
描述：
皮肤：完整□破损□潮红□其他□
描述：
皮肤：完整□破损□潮红□其他□
描述：
术前医嘱执行：用药□禁食□血型：
过敏试验□（）备皮□
更衣□戴手术帽□手术标识□
伤口敷料：完整□渗出□
伤口敷料：完整□渗出□
伤口敷料：完整□渗出□
入室方式：走入□车入□
制动部位：沙袋□
手术安全核查表□手术风险评估表□
化验：病毒四项□原始血型□
病区护士：
巡回护士：
麻醉恢复室：
ICU护士：
护理员：
麻醉恢复室：护理员：
病区护士：
病区护士：
巡回护士：
病区护士：
ICU护士：
日期：时间：
日期：时间：
日期：时间：
日期：时间：
注：1、在□内画“∨”以表示核对完成或经核对具备，其余经核对不具备项目需要在或（）内画“×”：表中为涉及的其余需注明情况可填写在“其他”栏内
管道：标识数量备注
管道：标识□ 数量 备注：
手术病人交接单
是否不需要
□□
□
□
□
□□□
□□□
□□
□□□
□□□
□□□
□□
□□
□□
□□
□□□
□□
□□
手术部位标记与病历记录一致
手术名称正确
病史和体格检查
手术知情同意书
麻醉知情同意书
输血知情同意书
过敏史(药物皮试结果_________)
术前用药____________________
□□□气管插管
□□□动脉插管
□□□引流管（）根
□□□胃管
□□□尿管
□□□静脉通路：□上肢□下肢
□颈V□股V
□□□镇痛泵
□□□未用完的药：
□□□X片（）张
□□□C T（）张
□□□MRI（）张
□□手术衣服裤子
□病历完整
其他
手术室护士日期/时间:年月日时分
病房护士日期/时间:年月日时分
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
病房护士：
□
□□
□□□
□□
□□
□
□□
□□□
□□
□□
核对病人身份：手腕带、姓名住院号出生日期
肤完整性检查
皮肤破损危险（如糖尿病，长期使用类固醇，瘫痪或外周循环不足等）
排空膀胱
禁食，禁饮
戴手术帽,更衣
淋浴
除去下列物品：内衣裤,假牙,眼镜,隐形眼镜,首饰
X片张; CT片张; MRI___张
TP____ R___ BP_______体重_______
手术医生日期/时间:年月日时分
医疗机构手术患者护理交接记录单
手术患者护理交接记录单
部位：面积：
伤口：1（敷料）干洁2渗血渗液3敷料固定
4敷料松脱5其他
留置管道：1胃管2尿管3气管导管4动脉留置
56引流管
引流管：1固定2通畅3有标签4堵塞5脱落
中心静脉:1无2有（部位3留置好4有标签5敷料松脱6外渗7）
外周静脉留置针：1无2有（3留置好4外渗5）
已入输液量、输血制品量（□全血□血浆□红细胞悬液□冷沉淀□）
物品交接
1病历2□X-ray□CT□MR片3
4药物5血垫6患者随身无法脱下的物品：□戒指□手镯□
转运途中
1稳定2途中救治3人工复苏4死亡
病人接诊情况
生命体征：1稳定2不稳定
清醒程度：1完全清醒2能唤醒3无反应
正常四肢活动度：1可按要求运动肢体
2不自主运动肢体3不可活动
皮肤颜色：1正常2黄染3苍白4紫绀5
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
液：ml
血：ml
其他：1、
2、
3、
交接时间
转出签名
转入签名
注：1、由转出者填写交接内容，接班者确认交班者填写内容无异议后双方签名；2、填写代码，无交接的内容格画“/”；3、术中特殊情况（例如抢救、大出血等）、其他需特别交班的以及需接班者继续注意的事项等可填写在“其他”内。
手术患者护理交接记录单
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
术后病人去向：□复苏室后回病房□病房□监护室
项目
转入
手术室
转入
复苏室
转入
监护室
ห้องสมุดไป่ตู้转入
病区
身份核对
1手腕带2开放式询问患者或家属(此栏接班者填写)
手术患者护理交接记录单1-1-5
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管
（□PICC□CVC—根）□胃管□鼻肠管□尿
管 □引流管____根 □造瘘管□其他导管
____根
管路标识：□无 □有 □管路通畅
皮肤：□完好□异常：部位__________
输血的观察及护理：□无 □有
义齿：□已摘 □固定 □无
□备注：__________
意识：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏睡 □昏迷
体温：
℃
血压：
mmHg 体温：
℃
血压：
mmHg
呼吸：
次/分
SPO2：
%
呼吸：
次/分 SPO2：
%
Situation （现况）
心率：
次/分
脉率：
次/分
留置针：□无 □有：____ 路 位置：_______
导管：□无 □有
气管插管□气管切开套管□静脉置管（□PICC
Background （背景）
既往史：□无 □不详 □有
手术名称：________________
过敏史：□无 □不详 □有
麻醉方式：□全麻 □椎管内麻醉 □神经阻滞
术前用药：□有 □无
□局麻
术前禁饮食：□已禁饮食 □无需禁饮食
镇痛泵：□有 □无
备皮：□已备 □无
携带物品：□病历 □影像学资料— 张
科室： 项目
手术患者护理交接记录单
床号：
姓名： 性别： 年龄： 术前（以下由病房护士填写）
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
住院号： 术前诊断：
术后（以下由手术室护士填写） 转 ICU
回病房
时间： ＿ 年＿ 月 ＿ 日＿ 时＿分
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
2.手术患者转运交接记录单
手术患者转运交接记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：岁住院号：
转运日期：年月日
一、离开病区/到达手术室转运交接记录（病区护士填写，请在相应项目□打√确认）
1.手腕带信息：□姓名□性别□年龄□病区□住院号
2.手术地点：□手术一区（1-6室）□手术二区（7室）
3.运送方式：□轮椅□车床□需医生陪同□家长抱送
4.病历本：□有□无
5.影像学资料：□X片□CT □MRI 共张袋□无
6.带术中用药：□壹份□贰份□叁份□肆份密封：□是□否
7.是否签署手术同意书：□是□否
8.其他：
□以上各项核对无误
离开病区时间：时分病区护士签名：□以上各项核对无误到达手术室时间时分手术室护士签名：
二、离开手术室转运交接记录（手术室护士填写，请在相应项目□打√确认）
1.手腕带信息：□姓名□性别□年龄□病区□住院号
2.患者状态：□清醒□未清醒
3.输液通道：□正常□堵塞□脱离□其他：
4.输血/血制品：□有：带型血/血制品（）ml □无
5.术后带药：□有：药物名称（）□无
6.引流管：□固定妥当□通畅□引流瓶连接正确□未连接引流袋□其他：□无
7.皮肤情况：□正常□异常（部位：）
8.病历本：□有□无
9.影像学资料：□X片□CT □MRI 共张袋□无
10.手术护理记录单：□有□无
11.手术台上物品清点单：□有□无
12.镇痛装置：□有（□开通□未开通）□无
13.带麻醉科药品：□小氧气箱□简易呼吸器
14.专科特殊情况：
□以上各项核对无误离开手术室时间：时分
手术室护士签名：
接患者专科医生签名：
（此单随病历归档）。
手术室病人转运交接记录单
手【2 】术病人交接记录单
姓名性别年纪科别床号日期
住院号手术名称
填表解释：1.在交代内容响应的方框内打“√”,并填写有关具体内容;2.凡需修正处签修正者全名;3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
手术病人交代记载单填写解释
1.在交代内容响应的方框内打“√”,并填写有关具体内容;
2.凡需修正处签修正者全名及修正时光;
3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
4.手术病人交代记载单的眉栏及术前交代栏由病房护士负责填写;
5.手术室护士确认术前交代内容无误,病情面形交清后签字;
6.手术室护士填写术后交代内容栏;
7.病房护士确认术后交代内容情形无误,病情面形交清后签字;
8.急诊科转运病人直接入手术室行急诊手术时,手术室护士在急诊病人转运单上签字,由手术室护士负责填写手术病人交代记载单的眉栏,手术室护士负责填写术后交代内容栏,术前交代栏中备注“急诊直接送入手术室”并做好相干内容的交代;
9.手术病人交代记载单由手术室负责保管.。
手术患者交接记录单最新版
是否有：药物、液体核对是否无4、静脉输液：液路通畅：通畅阻塞开放无夹闭5、胃管：有：通畅有：阻塞无夹闭、尿6管：开放有：名称_________数量管：、引7流无_________正常脱出阻状态：塞________
完整、皮肤黏膜：8部位：____________大小有伤口有压疮______ ______病历9、所带物品：数量石膏_____绷带术前抗生素片子
精品文档
遵化市人民医院手术患者Fra bibliotek接记录单姓名________性别________年龄________科别_____床号_____病案号________
患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）
1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实
2、生命体征：T____℃P____次/分R____次/分BP mmHg
手术室护士签字：病房护士签字：_________年___月___日时分
.
精品文档
.
有伤口13完整有压疮、皮肤黏膜：部位：____________大小________
无有片子数量病历______石膏、所带物品：14_____绷带______标本：15、备注：________________________________________________________________________
_______
昏迷清醒、意识状态：4嗜睡其它昏睡模糊
有：药物、液体核对:
是无5、静脉输液：否否是液路通畅：6、静脉/无动脉置管有：:开放有夹闭无输血：有：是:无否通畅：7、止痛泵有：8正常状态：脱出插管无、人工气道:阻塞切开开放夹闭阻塞通畅管：、胃9无有：开放阻塞有：管：、尿10夹闭无通畅
手术病人交接表
□B超单口手术志愿书□其他
8、应用特殊手术器械交班：
9、特殊Байду номын сангаас班：
交接者签名：时间：
1、生命体征：T℃P/分R/分BPmmHg
2、意识：口清醒□嗜睡□浅昏迷口深昏迷□其他
3、皮肤粘膜：口完整口不完整
4、药物交班：
5、麻醉方式：口全身麻醉口椎管内麻醉口神经阻滞麻醉
手术病人交接记录单
科室床号姓名性别年龄体重住院号
日期手术部位手术名称
1、生命体征：T℃P/分R/分BPmmHg
2、意识：口清醒口嗜睡□浅昏迷口深昏迷□其他
3、皮肤粘膜：口完整口不完整
4、术前准备：口备皮口禁食水口术前针口备血口药物过敏史
5、术中药物准备：
6、置管情况：口无口留置导尿口静脉输液口胃管□其他
口局部麻醉口其他
6、术区情况：口固定□不固定口清洁口渗血口其他
7、置管情况：口无□留置导尿口静脉输液口胃管口腹腔引流管口胸膜腔引流管口胆道引流管口脑室引流管口其他
8、医疗文书资料：口住院病历口X线摄片口CT片□化验单
□B超单口手术志愿书□其他
9、应用特殊手术器械交班：
10、特殊交班：
交接者签名：时间：
手术(介入)病人交接记录单
手术（介入）病人交接记录单
病区：姓名：床号：性别：年龄：住院号：
原科室/转入科室 / / / 日期：年月日日期：年月日日期：年月日
时间：时间：时间：
病人身份□确认□确认□确认
意识状态□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
□清醒□镇静状态
□全麻未醒□嗜睡
□烦躁□昏迷
过敏史
□无□不详
□有
/ /
备血□无□有 / / 备皮□确认□不需要 / / 皮肤完整性□正常□异常□正常□异常□正常□异常药物□无□有□无□有□无□有
管道□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
□胃管
□气管插管
□气管切开套管
□静脉置管根
□导尿管
□引流管
□造瘘管根
□其他导管根
禁食□确认□不需要 / / 排空膀胱□确认 / / 病历□确认□确认□确认
知情同意书□确认 / / 手术部位标记□确认 / /
携带物品□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
□影像资料张
其他
备注
交/接护士签名。
手术病人交接记录
病历：□有□无
其他特殊情况：
手术室转运患者人员签名：接病人护士签名：
其他特殊情况：
病区医护签名：
接手术患者护士签名：
术后病人交接
病人转送到的科室：离开手术室时间：年月日
手术名称：
手术切口敷料：□干燥□有渗血动脉置管：□有□无部：
深静脉置管：□有□无部位：通畅：□是□否外露长度：cm
胃管：□有□无通畅：□是□否尿管：□有□无通畅：□是□否
引流管
脑室引流管：□根，通畅：□是□否
广南县人民医院
手术病人护理交接记录单
科室床号姓名性别年龄住院号
诊断手术日期年月日
术前病人交接
入室时间：年月日分时
手腕带标识：□有□无
病人身份核对：□正确□错误
手术部位标识：
禁食：□有□无
病历：□有□无
影像资料：□有□无共张
术中带药：□有□无
药名：剂量：
药名：剂量：
皮肤情况：□完好□压红□异常部位及性质（详见背面皮肤情况核对单）
胸腔（心包）引流管：□根，通畅：□是□否
腹腔引流管：□根，通畅：□是□否
伤口引流管：□根，通畅：□是□否
造瘘管：□根，通畅：□是□否
其他引流管：□根，通畅：□是□否
皮肤情况
□完好□压红□异常部位及性质（详见背面皮肤情况核对单）
输液
□有□无药物液体名称：
输血
□有□无□A型□B型□O型□AB型□红细胞单位□血浆ml
手术患者交接记录单(最新版)
遵化市人民医院手术患者交接记录单姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 科别 _____床号_____病案号________患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实2、生命体征： T____℃P____ 次 / 分R____ 次/ 分 BP mmHg3、意识状态：清醒嗜睡模糊昏迷躁动其它 _______4、静脉输液：无有：药物、液体核对是否液路通畅：是否5、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞6、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞7、引流管：无有：名称 _________ 数量 _________状态：正常脱出阻塞8、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________9、所带物品：病历术前抗生素片子数量 ______石膏 _____绷带 ______10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰病房护士签字：手术室护士签字： ______________年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）1、接收科室： _________科2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实3、生命体征： T____℃ P____ 次 / 分 R____ 次/ 分 BP mmHg4、意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它 _______5、静脉输液：无有：药物、液体核对 :是否液路通畅：是否6、静脉 / 动脉置管 :无有：开放夹闭输血：无有7、止痛泵 :无有：通畅：是否8、人工气道 :无有：插管切开状态：正常脱出阻塞9、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞10、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞11、引流管：无有：名称 _________ 数量 _______ 状态：正常脱出阻塞12、切口敷料：整洁异常描述 _______________________13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________14、所带物品：病历片子数量 ______石膏 _____绷带 ______ 标本：无有15、备注： ________________________________________________________________________手术室护士签字：病房护士签字： _________年___月___日时分。
手术病人术前转运交接记录单
转运方式：轮椅平车其它生命体征T:P:R: BP:
麻醉方式：输血情况：血型成分单位输血时间
意识：（清醒、未清醒）切口敷料情况：其他
留置导管：尿管胃管胸腔闭式引流管腹腔闭式引流管其他引流管
留置针情况：枚位置局部情况
病历：（有、无）身份识别：腕带皮肤情况：（完整、不完整）
备注：
术后、麻醉医师、手术室护士送病人到病房进行交接：
胃管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
胸腔闭式引流：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
导尿管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
腹腔引流管：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
其他：（有无）通畅（是否夹闭）深度cm
术前、手术室护士到病房接病人进行交接：
入手术室时间：病房护士签名：手术室护士签名：
手术病人术后转运交接记录单
手术病人术前转运交接记录单
姓名性别年龄科室床号病历号日期
手术名称手术部位
转运方式：轮椅平车其它生命体征T: P: R: BP:
输血情：血型成分单位输血时间其他
病历：（有无）
身份识别：腕带
皮肤情况：（完整不完整）
各种管道
静脉输液路留置针枚位置：局部情况：
人工气道：（插管切开）脱出（有无）氧气管道（有无）
手术与病房交接单
手术与病房交接单交接单是医疗机构内部流转的重要文件，用于记录手术与病房之间的交接信息，确保患者在手术过程和病房转移中的连续性和安全性。
以下是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 手术日期：XXXX年XX月XX日- 手术名称：XXXX- 手术医生：XXX- 麻醉方式：全身麻醉/局部麻醉等2. 手术前准备：- 患者准备情况：患者已完成饮食禁止、洗澡等准备工作- 患者签署知情允许书：已签署- 患者过敏史：无/有，过敏源为XXX- 患者体征：血压、心率、体温等正常/异常3. 手术过程：- 手术时间：XX时XX分-XX时XX分- 手术方式：开放手术/腔镜手术等- 手术部位：XXX- 手术器械：XXX- 手术出血量：XXXml- 输血情况：无/有，输血量为XXXml- 手术过程中浮现的问题及处理：无/有，处理方式为XXX4. 手术后情况：- 患者苏醒情况：无/有，苏醒时间为XX时XX分- 麻醉恢复室观察时间：XX时XX分-XX时XX分- 患者疼痛评分：Visual Analog Scale（VAS）评分为X/10- 患者特殊情况：无/有，特殊情况为XXX- 饮食：禁食/普食/流食等- 患者出院指征：无/有，指征为XXX5. 病房交接：- 患者转入病房时间：XX时XX分- 病房护士接收情况：接收护士姓名XXX，接收情况良好/存在问题，问题为XXX- 病房护士需关注的事项：患者特殊护理需求、药物治疗等6. 医师签名：- 手术医生签名：XXX- 病房医生签名：XXX以上是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求，通过填写和交接单的使用，可以确保手术和病房之间的信息传递准确无误，保障患者的安全和连续性护理。
医院管理手术病人交接记录单
姓名：性别：年龄：病历号：
术前诊断：手术日期：
术
前
意识状态：□清醒□昏迷□其他
术前留置：□外周静脉□中心静脉□胃管□尿管□造瘘□其他
术前禁食：□已禁食□无需禁食
备皮：□已备□无需备皮
皮肤情况：□完整□异常部位：面积：cm
(涉及双侧、多重结构、多平面手术者)手术侧或部位标记正确
□是□否□无需标示
首饰发卡：□已摘除□无法摘除□无
义齿：□已摘除□固定□无
携带物品：□病历□影像资料□药物□其他
药物过敏史：□无□有
其它：□无□有
接病人时间：
病房（急诊）护士签字：
手术科室人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ签字：
术
后
手术名称：
麻醉方式：□全麻□椎管内麻醉□神经阻滞□局麻
生命体征：心率次/分血压mmHg
意识：□清醒□半清醒□未清醒
皮肤情况：□完整□异常部位：
术后管路：□外周静脉□气管插管□胃管□尿管□引流管根
静脉通道：□无□有（□通畅□不通畅）
携带物品：□病历□影像资料□药物□其他
其它：□无□有
回病房填写：
护理人员签字：
手术室人员签字：
病房护士签字：
返回病房时间：
手术患者交接记录单 (最新版)
15、备注：___________________________________
手术室护士签字： 病房护士签字:_________ 年___月___日时分
2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实
3、生命体征：T____℃ P____次/分 R____次/分 BPmmHg
4、意识状态:清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它_______
5、静脉输液：无有 :药物、液体核对:是否 液路通畅：是否
6、静脉/动脉置管:无有：开放夹闭 输血：无有
7、止痛泵:无有 ： 通畅：是否
8、人工气道:无有:插管切开 状态:正常脱出阻塞
9、胃 管：无有：开放夹闭通畅阻塞
10、尿 管：无有:开放夹闭通畅阻塞
11、引 流 管：无有： 名称_________ 数量 _______状态：正常脱出阻塞
12、切口敷料：整洁异常 描述_______________________
13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮 部位：____________ 大小________
9、所带物品:病历术前抗生素片子 数量______石膏_____绷带______
10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰
病房护士签字： 手术室护士签字：_________ _____年月日时分
患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）
1、接收科室：_________科
遵化市人民医院
手术患者交接记录单
姓名________性别________年龄________科别_____床号_____病案号________
患者手术前交接记录：(由病房当班护士与手术室护士交接)
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药名及量： ）
呼吸支持
□无 □有（方式： ）
皮 肤
□同术前(手术切口除外） □新增异常（部位、面积：）
镇痛泵
□无 □有
带出物品
□影像资料同术前□病历□其他：
转运方式
□轮椅 □平车 □步入 □扶入 □其他：
其 他
R建议
交接时间：年 月 日 时 分手术室人员签名： 病房护士签名：
肢体活动度： □肢体能做有意识的活动 □肢体无意识活动□肢体无活动
生命体征
T： ℃HR/P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg
切口/戳孔
□无□敷料干燥清洁固定 □异常：
管 路
□无 □有（ □尿管 □胃管 □其他：）
静脉通路
□无 □有（□单通道 □多通道
上肢：□左 □右锁骨下：□左 □右
下肢：□左 □右 颈 外：□左 □右 其他
情况。
3.如有修改须在修改处双方签名认可。
手术标识□无 □有手术部位确认□无 □有
意识状态谵妄 □镇静状态
生命体征
T： ℃HR/P： 次/分 R： 次/分 BP： mmHg 疼痛评分：
术前准备
术前禁食禁饮 □已执行 □无需
血常规□未做 □已做
术前针 □无 □有（□已执行）
凝血四项□未做 □已做
第 页 2016.12修订 护理部
说明：1.此表“术前交接”由病房护士填写，随病历进入手术室；“术后交接”由手术室护士填写，归入病历保存。
2.在交接内容对应的方框内打“√”，据情况填写相关具体内容。“其他”栏可填写是否已有术前植入物、
女性是否经期、有无美甲、检验检查报告单是否取回、病历资料缺项内容、管路是否通畅、有无动脉置管等
静脉通路
□无 □有（□单通道 □多通道
上肢：□左 □右锁骨下：□左 □右
下肢：□左 □右 颈 外：□左 □右 其他
局部有无异常：□无 □有
药名及量： ）
呼吸支持
□无 □有（方式： ）
带入物品
□病历□影像资料： □无 □有（□X光片张□CT片张□MRI张□其它）
□药物（名称： ）□其他：
转运方式
□轮椅 □平车 □步入 □扶入 □其他：
其 他
R建议
交接时间：年 月 日 时 分病房护士签名： 手术室人员签名：
术
后
A评估
手术名称
麻醉方式
□全麻□局部麻醉□硬膜外麻醉 □腰麻□神经阻滞麻醉□硬腰联合麻醉
steward苏醒评分
（ 分）
清醒程度： □完全苏醒 □对刺激有反应□对刺激无反应
呼吸通畅程度：□可按吩咐咳嗽 □不用支持可以维护呼吸道通畅□呼吸道需要予以支持
备 皮 □已备 □无需备皮
输血前九项□未做 □已做（阳性项目： ）
假 牙 □无 □有（□已取下 □固定）
备 血 □无□有(血型；血量）
随身特殊物品□已取下 □无法取下（□首饰 □隐形眼镜 □助听器 □其他： ）
皮肤情况
□完整 □异常：
肢体活动
□正常 □异常：
管 路
□无 □有（□尿管 □胃管 □其他：）
手术患者交接记录单（SBAR）
交接项目
交接内容
S
现状
患者信息
科室： 床号： 姓名： 性别： 年龄： 住院号：
身高： cm 体重： kg 诊断： 手术日期：
B
背景
既往史
□无□有（□糖尿病□高血压□心脏病□手术史□其他：）
药物过敏
□无□有（药名：）
术
前
A
评估
核 对
腕 带 □无 □有手术名称确认□无 □有