二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
二级综合医院评审标准手术室部分
《二级综合医院评审标准》手术室部分(表格)(共17页)
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二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则
本院手术室部分
第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
十、患者参与医疗安全手术
第四章医疗质量安全管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进手术
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进手术
七、麻醉管理与持续改进手术
九、感染性疾病管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进
十五、临床检验管理与持续改进
十八、输血管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系全部
第六章医院管理四、人力资源管理全部
21。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则_麻醉科
3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
【C】—1.1山东省煤炭临沂温泉疗养院“关于签署医疗活动知情同意书的规定”
【C】—1.2麻醉知情同意制度
【C】—1.3有创诊疗操作管理制度
【C】—1.4自费药品、材料知情同
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012年版)33核心条款
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
【B 】符合“ C ”，并1. 重症医学床位占医院总床位的> 3%。
2.且符合重症评估标准的患者 > 30%3. 医学影像（含 CT 、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A 】符合“ B ”，并1. 重症医学科床位占医院总床位的 > 5%2.且符合重症评估标准的患者 > 40%【C 】1. 根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标 准操作程序。
2. 制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门 的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急 物资、应急通讯工具等。
【B 】符合“ C ”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本 岗位相关职责与流程。
【A 】符合“ B ”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务 作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准 1.1.2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供 时急危重症诊疗服务。
24小【C 】 1.121 主要承担常见病、多发病、 1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵 能力。
部分疑难病的诊疗工作。
可提供24小时急诊诊疗服务。
（★）2. 急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3. 预防、保健、康复独立设置。
4. 根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学 床位数可占医院总床位的 2%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则(2012学年版)33核心条款78614
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款评审标准评价要点自评结果1.1.2 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24 小时急危重症诊疗服务。
1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。
可提供24 小时急诊诊疗服务。
（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队和处臵能力。
2.急诊部门独立设臵，承担本区域急危重症的诊疗。
3.预防、保健、康复独立设置。
4.根据病源，和三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。
5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。
1【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。
2.且符合重症评估标准的患者≥30%。
3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。
【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。
2.且符合重症评估标准的患者≥40%。
1.4.3.2编制各类应急预案。
（★）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和流程。
【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4 根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
1.6.4.1政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 手术安全核查
备和设施，为执行手卫生
提供必需的保障与有效
的监管措施。
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生
相关要求。（★）
3.4.2.1
医护人员在临床诊疗活
动中应严格遵循手卫生
相关要求。（★）
1.职能部门有对规范洗手进行督
导、检查、总结、反馈，有改进措
施。
2.洗手正确率≥90%。
【A】符合“B”，并
不断提高洗手正确率，洗手正确率
≥95%。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配
臵有效、便捷的手卫生设
备和设施，为执行手卫生
提供必需的保障与有效
的监管措施。
3.4.1.1
按照手卫生规范，正确配
臵有效、便捷的手卫生设
同核查患者身份（姓名、性别、年
龄）、手术方式、手术部位与标
识，并确认风险预警等内容。手术
物品准备情况的核查由手术室护士
执行并向手术医师和麻醉医师报
告。
（3）第三步：患者离开手术室前：
三方共同核查患者身份（姓名、性
别、年龄）、实际手术方式，术中
用药、输血的核查，清点手术用
物，确认手术标本，检查皮肤完整
3.4.2医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫
生相关要求。
3.4.2.1 【C】
医护人员在 1.对员工提供手卫生培训。
临床诊疗动 2.有手卫生相关要求（手洁、手
中应严格遵 消毒、外科洗手操作规程等）的宣
循手卫生相 教、图示。
关要求。 3.手术室等重点部门外科洗手操作
（★）
正确率100%。
【B】符合“C”，并
（1）第一步：麻醉实施前：三方按
《手术安全核查表》依次核对患者
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则2
评审标准评价要点评价方法分值4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检验服务。
4.15.1.1临床检验项目满足临床需要。
1开展检验项目满足临床需要。
2.检验项目具有前沿性、能够保证疑难疾病的诊断。
3.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。
4.定期（至少每季）向临床科室通报细菌耐药情况。
未执行扣分4.15.1.2能提供24小时急诊检验服务。
1.24小时急诊检验服务。
2.急诊项目满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。
3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。
4.开展必须的常规检查。
5.开展心肌标志物、凝血和感染等指标的测定。
4.15.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。
1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。
2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。
3.检验收费经过物价部门核准。
4.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24 小时急诊检4.15.1.4有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
2012版二级综合医院评审大外科各科任务(手术室、麻醉科)
【迎“二甲”评审】手术室、麻醉科的任务和分工“评价要点”见《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份3.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
3.1.2.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
（★）（手术室）（P36）3.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
3.1.3.1 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。
（手术室）（P36）3.1.4 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。
3.1.4.1 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。
（手术室）（P37）三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3.3.2有手术部位识别标示制度与工作流程。
3.3.2.1 有手术部位识别标示相关制度与流程。
(手术室) (P40)3.3.3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
3.3.3.1 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
（★）(手术室、麻醉科) (P40)四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求3.4.1 按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
3.4.1.1 按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）发表者：徐江51412人已访问二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
二级综合医院评审标准(2012年版)
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则 医疗质量管理与持续改进
二、医疗质量管理与持续改进评审标准评价要点责任部门协助部门工作组4.2.1有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。
【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。
【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。
2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。
3.有主管职能部门监管。
【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。
2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。
4.2.2建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。
4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。
【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。
【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。
4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。
2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。
2.定期监控各种消毒用品的有效性。
3.有标本溢洒处理流程。
4.相关人员掌握消毒办法和消毒用品的使用。
5.保留各种消毒记录，记录完整。
6.定期对消毒用品的有效性进行监测。
7.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。
5.科室负责人具备检验专业副高及以上技术职称。
4.15.3.2
不同实验室组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员予以适当授权。
1.不同实验室应组织有针对性的上岗、轮岗、定期培训及考核，对通过考核的人员4.15.2.7
实验室废弃物、废水的处臵符合要求。
1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。
2.有明确的责任人，定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。
3.职能部门有监管记录，有改进措施。
4.废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。
（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。
（2）征求相关临床科室专家意见。
（3）评估新项目开展的意义。
（4）评估开展该检验项目所需人力、设备及空间资源。
（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。
（6）核定该项目的收费情况或在卫生和物价行政部门备案情况。
新项目设置合理性的意见，改进项目管理。
4.有职能部门监管记录。
4.15.2.4有消防安全保障。
1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。
2.设置专门的储藏室、储藏柜。
3.指定专门人员负责实验室的消防安全。
4.定期检查灭火器的有效期。
5.保持安全通道畅通。
卫生部二级综合医院评审标准(2012年版)
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准实施细则2012年版
二级综合医院评审标准实施细则2012年版主编：中国医院协会，出版社：人民卫生出版社2012年3月规格：一册16开定价：56元优惠价:45元目录概述 5一、本标准细则适用范围 5二、标准的项目分类6三、评审结果表达的方式7第一章医院功能任务9一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求9二、医院内部管理机制科学规范12三、承担承担政府指令性任务15四、应急管理17五、临床医学教育及科研20六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（重点）22第二章医院服务25一、预约诊疗服务（可选，甲等为必选）25二、门诊流程管理27三、急诊绿色通道管理30四、住院、转诊、转科服务流程管理37五、基本医疗保障服务管理40六、患者的合法权益42七、投诉管理45八、就诊环境管理47第三章患者安全50一、确立查对制度，识别患者身份50二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤53三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误55四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求57五、特殊药物的管理，提高用药安全58六、临床“危急值”报告制度60七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生61八、防范与减少患者压疮发生62九、妥善处理医疗安全（不良）事件63十、患者参与医疗安全65第四章医疗质量安全管理与持续改进66一、质量与安全管理组织66二、医疗质量管理与持续改进69三、医疗技术管理74四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，甲等为必选）78五、住院诊疗管理与持续改进81六、手术治疗管理与持续改进89七、麻醉管理与持续改进95八、重症医学管理与持续改进（可选，甲等为必选）101九、感染性疾病管理与持续改进105十、中医管理与持续改进109十一、康复治疗管理与持续改进112十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）115十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）118十四、药事和药物使用管理与持续改进121十五、临床检验管理与持续改进133十六、病理管理与持续改进142十七、医学影像管理与持续改进151十八、输血管理与持续改进155十九、医院感染管理与持续改进163二十、血液净化管理与持续改进（可选，县医院为必选）170二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）178二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进（可选）182二十三、病历（案）管理与持续改进187第五章护理管理与质量持续改进194一、确立护理管理组织体系194二、护理人力资源管理197三、临床护理质量管理与改进201四、护理安全管理206五、特殊护理单元质量管理与监测208第六章医院管理215一、依法执业215二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制218三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划221五、信息与图书管理227六、财务与价格管理231七、医德医风管理236八、后勤保障管理239九、医学装备管理246十、院务公开管理251十一、医院社会评价253第七章日常统计学评价254第一节医院运行基本监测指标255第二节住院患者医疗质量与安全监测指标256第三节单病种质量指标269第四节重症医学（ICU）质量监测指标275第五节合理用药监测指标279第六节医院感染控制质量监测指标279二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准287二级综合医院医技科室基本技术项目295接受特定（单）病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表297 联系我时，请说是在58同城上看到的，谢谢！求鉴定收藏免费发送到手机报告该信息已成交•。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则2012年版33核心条款
2.有培训与教育，措施落实到位。
3.职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【A】符合“B”，并危重症患者来源与救治能力在本区域具有优势明显。
2.6.1医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。
1.6.4.1
政府指令的受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实（★）专人负责。施方案，
【C】
1、受援的二级医院，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施具体的方案。2、有专人负责，对口支援工作，保证达标工作进行。
3、相关人员熟悉实施方案的相关内容。
”，并C【B】符合“编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。
【B”，并A】符合“定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。
1.6.4根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
5.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
【B】符合“C”，并1.实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2.有配臵完善的录音录ห้องสมุดไป่ตู้设施的投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
【A】符合“B”，并1.每季召开一次专题医疗纠纷投诉事件的讨论会，各科科主任均应参加通报会。2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。
卫生部二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）33核心条款
二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则277791
（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。
（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。
（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。
（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。
（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。
（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。
5.相关人员知晓履职要求。
6.仪器、试剂三证均在有效期内。
7.项目收费规范，无违规收费。
4.15.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。
4.15.1.4
有新项目审批及实施流程。
1.有新项目审批及实施流程。
2.开展步骤：
5.新项目开展符合规范，审批资料完整，为提高诊疗质量提供支持。
4.15.2.1
有实验室安全管理制度和流程。
1.检验科主任为实验室安全责任人。
2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。
3.保存完整的安全记录。
4.开展安全制度和流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。
3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。
4.有质量和安全监控指标，并定期进行量化评估。
5.相关人员知晓本岗位的履职要求。
质量体系完整，质量和安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。
有质量和安全管理完整资料，体现持续改进成效。
质量控制指标，开展质量管理工作。
4.15.2.2
实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。
1.实验室生物安全分区合理，有明确的实验室生物安全等级标志。
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的通知
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准(2012
年版)实施细则》的通知
文章属性
•【制定机关】卫生部(已撤销)
•【公布日期】2012.05.11
•【文号】卫办医管发[2012]57号
•【施行日期】2012.05.11
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】
正文
卫生部办公厅关于印发《二级综合医院评审标准（2012年
版）实施细则》的通知
（卫办医管发〔2012〕57号）
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为进一步加强医疗服务监管，推动新一轮医院等级评审工作深入开展，逐步健全我国医院评审评价体系，增强二级综合医院评审标准的操作性，在二级综合医院评审标准以及公立医院改革要求的基础上，我部组织制定了二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（以下简称《二级细则》）。
现印发给你们，请认真贯彻落实。
《二级细则》是医院等级评审标准配套文件，是各地开展二级综合医院评审评价工作的主要依据，也是医疗机构加强自我管理的重要参考。
地方各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对《二级细则》进行适当调整，报我部审核、备案后施行。
联系人：卫生部医疗服务监管司陈虎、刘勇
联系电话：************
传真：************
电子邮箱：**************.cn
附件：二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则（略）
二○一二年五月十一日。
2012新二级医院评审标准医疗组-精选文档
• 认真履行知情告知，有患方确认 病情、康复治疗承受能力、康复治疗 预期目标的制度与流程，鼓励患者主 动参与康复治疗
有定期康复治疗与训练效果评价标 准与程序，有无效中止康复训练的程序
• 有患方对康复治疗的评价制度与流 程
• 康复医学科质量控制指标：康复治 疗有效率≥90%，年技术差错率≤1%， 病历记录完整率100%，病历书写合格 率≥90%，住院患者康复功能评定率 ≥98%，设备完好率≥90%，平均住院日 ≤30天
•
•
•
急诊留观、抢救患者均要建立病
历
• 做好各种登记
各种抢救设备操作常规随设备存放 ，急救设备完好率100%，处于应急备 用状态
制定急诊医护人员技术技能培训、 考核制度，技能评价与再培训制度， 并组织实施
• 逐步建立急诊信息网络支持系统 • 各种规章制度、岗位职责、技术
规范、操作规程，并能定期研讨、修 订、培训、试用、再完善
• 制定体现中医特色和辨证施护的 护理常规、操作规程
•
• 制定本科质量与安全控制指标、 方案与评价考核制度，至少每月开展 一次质量管理与持续改进活动
• 中医科病床使用率≥85%，病房中 医治疗率≥70%，甲级病案 率≥90%
•
疼痛科建设（可选）
• 科主任应具备副主任医师资格，从事 临床疼痛诊疗5年以上
• 麻醉分级管理制度、目录、麻醉 医师资格准入制度，分级授权制度与 程序
• 独立实施麻醉的医师须具备中级 以上任职资格 ，独立实施全麻的医师 需具备高级职称或中级四年以上资格
• 建立定期能力评价与再授权机制
•
• 麻醉前访视制度，麻醉前病情评 估制度，麻醉知情同意告知制度
评定二级专科医院评审标准
二级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设置7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生，第十次修订本第二版（协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医，第九版临床修订本2008版（爱编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
二级综合医院评审标准(2012年版)目录
二级综合医院评审标准（2012年版）目录1.引言 12.第一章医院功能与任务 31)医院设置、功能和任务符合区域卫生规范和医疗机构设置规划的定位和要求 32)科学规范的内部管理机制 33)承担政府指令性任务 44)应急管理4临床医学教育及科研 55)具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源 53.第二章医院服务 61)预约诊疗服务 62)门诊流程管理 63)急诊绿色通道管理74)住院、转诊、专科服务流程管理75)基本医疗保障服务管理86)保障患者的合法权益87)投诉管理98)就诊环境管理94.第三章患者安全目标101)确立查对制度，识别患者身份102)确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤103)确立手术安全核查制度、防止手术患者、手术部位及术式发生错误114)执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求115)加强特殊药物管理，提高用药安全116)临床危急值报告制度127)防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生128)防范与减少患者压疮发生129)妥善处理报告医疗安全（不良）事件1210)患者参与医疗安全135.第四章医疗质量安全管理与持续改进131)医疗质量管理组织132)医疗质量管理与持续改进143)医疗技术管理144)临床路径、单病种质量管理与持续改进155)住院诊疗管理与持续改进166)手术治疗管理与持续改进177)麻醉管理与持续改进188)重症医学管理与持续改进199)感染性疾病管理与持续改进2010)中医管理与持续改进2111)康复治疗管理与持续改进2112)疼痛治疗管理与持续改进2213)精神科疾病的管理与持续改进2214)药事和药物使用管理与持续改进2315)临床检验管理与持续改进2416)病理管理与持续改进2517)医学影像管理与持续改进2518)输血管理与持续改进2619)医院感染管理与持续改进2720)血液净化管理与持续改进2821)医用氧舱管理与持续改进2922)其他特殊诊疗管理与持续改进3023)病历（案）管理与持续改进316.第五章护理管理与质量持续改进311)护理管理组织体系312)护理人力资源管理323)临床护理质量管理与改进324)护理安全管理345)特殊护理单元质量管理与监测347.第六章医院管理341)依法执业342)明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制353)依据医院的功能任务，明确医院的发展目标和中长期发展规划354)人力资源管理365)信息与图书管理366)财务与价格管理377)医德医风管理388)后勤保障管理399)医学装备管理4010)院务公开管理4111)医院社会评价418.第七章医院运行、医疗质量与安全监测指标421)医院运行基本监测指标（资源配置工作质量效率资产运营等）422)住院患者病种监测指标（重点疾病、手术、麻醉、安全等）433)单病种质量监测指标464)重症医学（ICU）质量监测指标505)合理用药监测指标516)医院感染控制质量监测指标51附件：1.二级综合医院临床科室基本诊疗技术标准521)内科（学科设置与专业项目）522)外科563)妇产科584)儿科605)感染性疾病科606)眼科617)耳鼻咽喉科628)口腔科629)皮肤科6310)急诊医学科6311)康复医学科6412)麻醉科642.二级综合医院医技科室基本技术项目1)检验科662)病理科673)医学影像科674)药剂科685)临床功能科68。
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【C】—1.8病人出恢复室标准
【C】—1.9病人回病房转运流程
【C】—1.10恢复室与病房交接班
流程
【C】—1.11恢复室与ICU交接流程
【C】—1.12气管导管拔出指证及方法
【C】—1.13恢复室记录单的书写
【C】—1.14恢复室整体工作流程图
【C】—1.15恢复室常见并发症及处理
4.7.2.1
有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。
【C】
1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：
（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。
（2）手术风险评估。
（3）术前麻醉准备。
（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
【B】符合“C”，并
1.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。
2.对设施设备进行定期维护。
【B】—1.麻醉复苏知识培训试题
【B】—2.麻醉复苏室设备维护记录
【A】符合“B”，并
配置符合规定要求，管理措施到位。
4.7.5.2
全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】
1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。
【C】—1.1麻醉科医师结构图
【C】—1.2麻醉科护士结构图
【C】—2.1麻麻醉科医生日工作流程
4.7.1.4
手术麻醉人员配置合理。
【B】符合“C”，并
1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。
2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
【C】—1.1手术安全核查制度
【C】—1.2手术安全核查表
【C】—1.3手术安全核查培训试卷
【C】—2.1麻醉记录单书写标准
【C】—2.2全身麻醉记录单
【C】—2.3椎管内麻醉记录单
【C】—2.4颈丛、臂丛神经阻滞
记录单
【B】符合“C”，并
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。
3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。
4.麻醉医师知晓率100%。
【C】—1.1《执业医师法》
【C】—1.2麻醉医师资格分级授权管理制度与程序
【C】—1.3麻醉科医师资格授权评审专家小组及职责
【C】—2.1麻醉医师申请授权表
【C】—2.2麻醉医师资格准入审请表
【C】—2.3麻醉医师执业权限
授权表
【A】符合“B”，并
麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
4.7.1.2
对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。
【C】
1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。
2.麻醉医师均能知晓。
【C】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序。
【C】—2.麻醉医师执业能力与在授权培训记录
【C】—2.2新技术、新项目准入制度
【C】—2.3麻醉前疑难病例讨论记录
【B】符合“C”，并
职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
【A】符合“B”，并
评估与讨论的病历记录完整性100%。
4.7.2.2
由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定
麻醉计划。
【C】
1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。
2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。
3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。
4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。
【C】—1.病人麻醉计划书
2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
【B】病人术中更改麻醉方式统计、分析、改进表
【A】符合“B”，并
对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
4.7.3患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。
4.7.3.1
履行麻醉知情同意。
【C】
1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。
【C】—1.山东省煤炭临沂温泉疗养院关于印发“患者病情评估制度”的通知
【C】—1.麻醉科麻醉前病情评估制度
【C】—1.1评估内容及流程
【C】—1.2手术风险评估表
【C】—1.3手术麻醉前准备程序
【C】—1.4术前访视记录表
【C】—1.5术后随访记录表
【C】—1.6麻醉计划书
【C】—2.1术前讨论制度
【B】—1.手术安全核查、麻醉记录单等表格检查、反馈、整改与持续改进记
。
【A】符合“B”，并
1.麻醉医师参加手术安全核查并签字达100%。
2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。
【A】—1.2012年麻醉医师参与手术
安全核查率调查表
【A】—2.2012年麻醉单等填写质量
检查记录
【B】麻醉意外并发症统计分析、整改措施
【A】符合“B”，并。
有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。
【A】麻醉意外并发症持续改进
效果图。
4.7.4.3
有麻醉效果评定。
【C】
有麻醉效果评定的规范与流程。
【C】—1.麻醉效果评定规范与流程。
【B】符合“C”，并
科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。
【B】麻醉效果分析、评价、整改
措施与持续改进记录
【A】符合“B”，并
麻醉效果优良率高。
【A】麻醉效果持续改进效果图
【A】—1.2012年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图
【A】—2.2010.20111.2012.三年麻醉效果统计表、柱状图
【A】—3.2010.20111.2012.三年各类麻醉效果统计表、柱状图
【C】—2.1麻醉科术前、术后访视
和讨论制度
【C】—2.2手术风险评估制度
【C】—2.3麻醉术前访视记录单
【C】—2.4麻醉术后访视记录单
【C】—3.1手术、麻醉评估记录单
【C】—3.2麻醉前准备程序
【C】—3.3麻醉知情同意书
【C】—4.术中更改麻醉方式知情
同意书
【B】符合“C”，并
1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。
【B】符合“C”，并
有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
【B】—1.麻醉医师执业能力评价表
【B】—2麻醉医师定期执业能力评价与再授权审批表
【A】符合“B”，并
1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。
2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
【A】—1.麻醉医师执业能力评价与再授权制度与程序
七、麻醉管理与持续改进
评审标准
评 价 要 点
支撑材料
4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4.7.1.1
实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。
【C】
1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其
资格、能力相符。
【A】—4.2012年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图
4.7.5设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全
程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。
4.7.5.1
全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。
【C】
1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。
学习计划及安排
【C】—1.3三基三严培训与考核制度
【C】—1.4麻醉医师院级专业理论和
技能考试成绩单
【C】—1.5麻醉医师科级培训试题
【C】—1.6麻醉医师培训计划实施
检查记录
【C】—2.1麻醉医师心肺复苏培训
课件
【C】—2.2麻醉医师心肺复苏培训
考试试题
【B】符合“C”，并
麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
1患者对知情同意内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
4.7.4实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。
4.7.4.1
执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
【C】
1.按照规定，执行手术安全核查。
2.按规定内容书写麻醉单。
3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。
意制度
【C】—2.1麻醉知情同意书
【C】—2.2有创诊疗知情同意书
【C】—2.3病人自费药品、材料知
情同意书
【C】—2.4输血（或血液制品）治疗同意书
【B】符合“C”，并
针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
【B】—1山东省煤炭临沂温泉疗养院
“关于进一步完善医患沟通制度的通知”
【A】符合“B”，并
【C】—1.1麻醉意外并发症上报流程
【C】—1.2麻醉意外并发症处理上级医师指导流程
【C】—2.培训考核记录
【C】—3.1麻醉意外、并发症预防
措施
【C】—3.2.围麻醉期突发事件应急
预案
【C】—3.3.麻醉意外与并发症处理关联图
【B】符合“C”，并
职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。
【C】—3.中级以上麻醉医师任职资格