混合痔病程记录.

病历续页

姓名：甘德武住院号：14112313

2014年11月23日首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：

1、患者系中年男性，病程长，病情加重；

2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近

2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤？急诊收入住院治疗。自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。

3、既往史：既往体健，否认？艾滋?等传染病史。否认？慢支炎、心脏病？等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。

4、体格检查：

T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg

发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。

头颅外观无畸形、正常方颅。毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。双耳对称无畸形，双

侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。

颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/ 分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。全腹柔软，无压痛、反跳痛。叩诊无移动性浊音。肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。肝、脾、肾未触及。膀胱区无压痛。双肾区无叩击痛。

脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。

外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。

生理反射正常、病理反射未引出

病历续页

姓名：甘德武住院号：14112313

5、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静

脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

6、辅助检查：

血液分析：WBC:6.8 X 109/L RBC442 X 1012/L HGB:137.0g/L

凝血试验：PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s

血糖：7.1mmol/L

心电图示：窦性心律，正常心电图。

电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。彩超：未做。

其他检查：无特殊。

7、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

&诊断依据：1）患者以？间断便血5月，加重2天？为主症；2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm 处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。

医师签名：

2014年11月23日术前小结

患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。

1、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2、诊断依据：1）患者以？间断便血5月，加重2天？为主。2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、

3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处

病历续页

姓名：甘德武住院号：14112313

直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。

3、手术指诊：

1）诊断明确；

2 ）无手术禁忌症；

3 ）保守治疗无效；

4 ）患者同意手术治疗。

4、术前准备：备皮灌肠。

5、麻醉方式：骶麻

6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美

蓝注射术.

7、手术时间：2014年11月23日

8手术可能出现的情况及处理措施：1）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；2）术中出血――及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官一一熟悉解剖、术中仔细操作，4）术后脱落期出血一—及时止血。已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。

9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。

医师签名：

2014年11月23日术后首次病程记录

患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院。

1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤

2、手术时间：40分钟

3、麻醉方式：骶麻

4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮

下美蓝注射术。

5、手术经过：详见手术记录。

6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。

7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间