混合痔病程记录.
混合痔病历
住院病历（一）住院病历（二）首次病程记录2012-10-07 13：50患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。
入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。
2、现病史主因现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
3、查体：一般状态良好，神志清楚，步入病房。
T：36.6℃，P：69次/分，R：18次/分，BP：140/90mmHg，瞳孔等大等圆，耳鼻无分泌物流出，唇红润，咽无充血，气管居中，甲状腺未触及肿大，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律69次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，肝脾肋下未及；双肾无叩击痛，脊柱成生理性弯曲，四肢活动自如，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
4、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。
5、电子肛肠镜检查结果示：印象诊断：环状混合痔伴脱出。
6、辅助检查：结果待回报。
初步诊断：环状混合痔 2型糖尿病诊断依据：1、患者女性，62岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院手术治疗。
2、现病史：患者余二年前无明显诱因下出现大便时肛门肿物脱出，需用手还纳。
症状加重时并伴有肛门胀痛不适，无便血，无畏寒、发热等症，未经治疗。
今日来我院就诊，门诊以“环状混合痔、2型糖尿病”收入院。
3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，嘱患者用力下挣可见肛周一圈跨齿线肿物脱出，粘膜表面粗糙，可见多个溃疡面。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
混合痔中医病历模板
主诉: 便后肛门肿物脱出伴便血间作2年，加重2个月。
现病史:患者2012年因大便干燥后出现便后肛门肿物脱出，大便带血，每逢大便干燥时加重，未曾诊治。
今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，为求彻底根治，现收入我病区。
入院时症见：大便带血，色鲜红，量中等，肛门坠胀，脱出物较大，质地柔软，便后可回纳。
有排便不尽之感，精神可，纳可，二便调，睡眠可。
既往史:便后肛门肿物脱出伴便血间作2年余，今年8月开始症状加重，伴肛门坠胀感，曾自购马应龙膏外用，病情无明显缓解，无糖尿病，否认肝炎、结核等传染病史。
无手术外伤史，无药物食物过敏史，无输血及献血史，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。
个人史:生于原籍，无外地长期居住史，无疫水疫源地接触史，无放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好。
婚育史：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系和睦，无近亲结婚史，育2儿3女，均体健。
家族史:父、母、1哥2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病史。
中医望闻切诊：神色形态：神识清，精神不振，表情痛苦，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。
声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。
皮肤毛发：毛发稀疏，间有苍白，尚有光泽；皮肤润泽，肤色无异常，无斑疹。
舌象：舌质红，苔黄腻，舌体大小适中无齿痕，活动自如，舌底脉络色红，未见迂曲。
脉象：脉滑。
头面五官颈项：头颅大小形态正常，目窠微陷，白睛不黄，红丝隐隐，鼻翼微有煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘及生疮，牙齿黄垢，排列不齐，左右下磨牙各有一枚缺如，无龋齿及齿衄，亦无齿瓣。
咽部色泽红润，未见乳蛾。
项部对称，活动灵活，无青筋暴露，无瘿瘤瘰疬。
胸腹：胸部扁平，虚里搏动应手，腹软无癥瘕痞块，无青筋暴露。
腰背四肢爪甲：脊柱四肢无畸形、不肿，爪甲润泽。
前后二阴及排泄物：肛门肿物脱出。
大便黄而干伴便血，小便黄少，涕黄浊量不多，痰黄稠与暗红色交混，量多无腥臭，无脓样痰。
痔疮病历书写范文
痔疮病历书写范文患者信息：姓名：[XXXXX]性别：X年龄：XX岁主诉：肛门疼痛、出血XX月，加重XX天。
现病史：患者自诉肛门疼痛、出血症状已持续XX月，近XX天症状明显加重。
出血量有所增加，疼痛呈持续性，排便时尤甚。
无发热、腹泻等症状。
患者曾自行使用痔疮膏等药物治疗，症状有所缓解，但未完全消失。
既往史：患者有高血压病史X年，目前服用降压药物治疗，血压控制良好。
无其他慢性病史及传染病史。
体格检查：体温：X℃脉搏：XX次/分血压：XX/XXmmHg肛门检查发现肛门周围皮肤红肿，肛门外痔核突出，大小约XX×XXmm，表面充血，质地柔软，触之疼痛明显。
指检未发现肛门狭窄及肿物。
初步诊断：痔疮（混合痔）诊断依据：根据患者症状、体征及肛门检查，初步诊断为痔疮（混合痔）。
患者长期便秘，导致腹压增加，静脉回流受阻，形成痔疮。
痔疮发生后，由于炎症刺激，出现肛门疼痛、出血等症状。
鉴别诊断：1. 肛门裂：肛门裂常表现为排便时肛门疼痛，但无出血。
检查可见肛管皮肤裂口，易于鉴别。
2. 肛门息肉：肛门息肉常表现为无痛性便血，息肉可脱出肛门外。
肛门镜检查可发现息肉样肿物，易于鉴别。
3. 直肠癌：直肠癌早期常无明显症状，进展后可出现便血、肛门疼痛等症状。
肛门镜检查及病理检查可确诊。
治疗计划：1. 药物治疗：给予消炎止痛药物，缓解症状。
2. 手术治疗：对于症状较重、保守治疗无效的患者，考虑手术治疗。
手术方式为外剥内扎术或吻合器痔上黏膜环切术等。
混合痔首次病程
首次病程记录2013年9月4日 12：55患者，女性，38岁，因“肛门肿物脱出、便血6年加重7天。
”于2013-8-22 11：30步行入院病例特点：1、患者中年女性，慢性病程。
2、肛门肿物脱出、便血6年加重7天3、既往体健，否认“肝炎”“结核”“伤寒”等传染病史，无外伤手术史，无输血及血制品接触史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。
4、入院查体：体温：36.7℃脉搏：70次／分呼吸：20次／分血压：110/70mmHg5.专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
直肠指诊肛门括约肌肌力正常，肛管，直肠壁光滑，退出指套时有少量血液。
5、辅助检查：暂无。
初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛门肿物脱出、便血6年加重7天。
2、专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
直肠指诊肛门括约肌肌力正常，肛管，直肠壁光滑，退出指套时有少量血液。
病例分型：B（三）诊疗计划：1、外科护理常规，Ⅱ级护理。
2、完善相关检查：如三大常规、肝肾功能、电解质、心电图、B超等。
3、予以抗炎，补液等对症支持治疗，待检查结果回报后，择期手术。
4、请示上级医师指导进一步治疗。
医师签名：2013-9-5 杨三红主治医师查房记录患者诉肛门坠胀疼痛缓解，大便时有少量血迹，无头痛头晕，无发热畏寒，精神、睡眠欠佳，小便未见明显异常。
查体：体温：36.7℃，脉搏：78次／分，呼吸：20次／分，血压：110/70mmHg专科检查：取结石位，视诊肛门无畸形，肛周未见瘘管及窦道。
9点、11点处可见肿物脱出肛门外，上被粘膜覆盖。
肛门镜下见9点、11点处可见紫蓝色静脉团，破溃，上被粘膜覆盖，其基底部位于齿状线上缘。
病历-混合痔
首次病程记录患者*,女,*岁，以“便时肛内肿物脱出2个月”为主诉于*年*月*日*时*分由门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收入院。
病例特点：1、患者女，68岁，病程长，发病缓。
2、缘于2个月前出血便时肛内肿物脱出，需手还纳，伴肛门坠胀感，伴便时肛门出血，色鲜红，呈手纸染血，量约1毫升，偶呈滴血状，伴肛门灼热感轻微，少许口臭，无粘液脓血便，无畏寒发热，无伴肛门疼痛，小便通畅，大便质软成形，1日1行。
未进行规范诊治，上述症状反复发作，为进一步诊治今就诊我院，门诊拟“中医：混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)，西医：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)”收治入院。
发病以来，精神状况良好，睡眠状况良好，饮食情况良好，体重无明显变化。
辰下：便时肛内肿物脱出，纳可，寐安，小便通畅，大便正常。
3、查体：T:36.7℃，P:80次/分，R:20次/分，Bp:131/71 mmHg，神志清楚，无特殊面容。
舌质红，苔黄腻，脉弦。
颈软，双肺呼吸音听诊未闻及干湿性啰音。
心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软，无压痛，无反跳痛。
肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛。
专科检查：视诊：截石位肛缘散在皮赘隆起；指诊：肛缘散在隆起，质软，无痛轻微，肛门括约肌收缩自如，肛内未触及硬性肿物及硬结，直肠下端粘膜绕指感明显，指套退出无染血迹及粘液；肛门镜检查：镜下见齿线上方粘膜下移呈套叠状，齿线处黏膜1、5、7、11点分别充血隆起，大小约2.0cmX1.0cm，未见明显出血点，无乳头样肿物隆起，肛管皮肤未见裂口。
4、辅助检查：已送检，待回报。
初步诊断：中医诊断：1、混合痔病湿热下注证2、脱肛病湿热下注证西医诊断：1、混合痔2、直肠脱垂(二型Ⅰ度)中医辨病辨证依据及鉴别诊断：中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者以“便时肛内肿物脱出2个月”为主要临床表现，属中医“混合痔病(湿热下注证),脱肛病(湿热下注证)”范畴。
混合痔首次病程记录
彭啟敏12100298有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
然而一旦踏上了球场，你就必须集中注意力，独立面对比赛中可能出现的各种困难，并且承担一切后果。
也许，常常还会遇到这样的情况：你刚刚还在为抓到一个小鸟球而欢呼雀跃，下一刻大风就把小白球吹跑了；或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。
首次病程记录2012年10月12日11:30患者彭啟敏，女，33岁，汉族，已婚。
现住大方县猫场镇，因肛门肿物脱流血疼痛5天于2012年10月12日11:50Am入院。
患者5天前无明显诱因大便时肛门有肿块脱出，偶有流血，色鲜红，感觉疼痛，未做任何治疗，疼痛无明显好转，为求彻底治疗，于2012年10月12日上午求治我院，以“混合痔”收治。
患者以往体质一般，否认“伤寒”“肝炎”“结核”等传染病史。
无手术史外伤史，无食物药物中毒过敏史，发病精神饮食较差。
望闻切诊：舌红苔腻，脉滑。
体查：T：36.8 P ：75 次/分 R ：21 次/分 BP：120/90mmHg发育正常，营养良好，神清语晰，被动体位，查体合作。
全身皮肤黏膜未见黄染。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头型五官无畸形，颈软，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，心肺未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。
脊柱四肢无畸形，全身关节活动自如，肛门见专科检查，外生殖器发育正常，神经系统未见病理反射征。
专科检查：左侧卧位，肛门周围血染明显，肛周潮湿，截石位11点皮缘至齿线上有2cm左右肿块，质中，色紫黑色，有明显出血点，触痛明显，不能还纳，直肠指检未见异常。
实验室检查：三大常规，凝血功能，电解质，肝肾功能未见明显异常。
胸片小便提示未见明显异常。
心电图提示为窦性心律，律不齐，心率60次/分钟。
中医诊断：痔湿热下迫只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。
这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。
在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应彭啟敏12100298有人形容高尔夫的18洞就好像人生，障碍重重，坎坷不断。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细居住地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体年月日]11. 记录日期：[具体年月日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（注明与患者关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
您不知道啊，这肛门那儿就像多了几个不请自来的“小怪物”，还时不时地流血，就像住在那儿的小吸血鬼似的。
本来开始的时候还没这么严重，可最近几个月，那简直是变本加厉啊，搞得我坐也不是，站也不是的。
三、现病史。
患者于[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，起初肿物较小，可自行回纳，未予重视。
后肿物逐渐增大，需用手回纳，同时伴有便血，色鲜红，量少，呈点滴状，多在排便后出现，无明显疼痛。
自行使用痔疮膏（具体名称）外用，症状时轻时重。
近[X]月来，上述症状明显加重，肛门肿物脱出频繁，且不能回纳，便血增多，伴有肛门坠胀感、疼痛，排便不尽感，严重影响日常生活，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门上的事儿啊，就像个小麻烦精，开始觉得没什么大不了的，自己随便抹点药就想打发了。
谁知道它就像个调皮的小鬼，越来越不听话，那肿物就像吹气球一样越来越大，还出血出得更厉害了。
现在可好，想把它弄回去都不行了，就那么卡在那儿，疼得我哟，就像屁股上扎了根刺，这才赶紧跑到医院来求救啦。
自发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠因肛门疼痛稍有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 既往疾病史。
否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。
否认肝炎、结核等传染病史。
否认重大手术、外伤史。
我以前身体还算不错的，没那些什么乱七八糟的慢性病，也没得过传染病，更没有被大刀阔斧地动过手术或者受过重伤。
混合痔病历
入院记录姓名： xxx 籍贯：性别：男出生地：年龄：38岁入院时间：2012-06-12 11:20Am职业：农民记录时间：2012-06-12 11:20Am民族：汉族病史陈述者：患者本人婚姻：已婚可靠程度：可靠主诉：便痛便血7天;现病史：病人于3年半前无明显诱因发现肛门部有一肿物脱出,伴便痛,有少量便血,为鲜血;脱出物休息后可自行还纳;当时给于口服药物及马应龙痔疮膏治疗,疗效可;于一月前,便痛加重,便血增加,口服药物具体药名及其剂量不详疗效差,遂前往xxxx医院就诊,以“混合痔”收住入院;入院后行手术治疗,术后给予抗炎以及输液支持等治疗,好转出院,于7天前便痛加重,便血增加,服用药物效果欠佳,随来我院就诊,以“混合痔手术后出血“收住本科,患者自发病以来,无头晕,头痛,无恶心,呕吐,无咳嗽,咳痰,无胸痛,胸闷,无腹痛,腹胀,无尿痛,尿频,尿急,饮食睡眠尚可,体重无明显变化;既往史：平素身体健康,无肝炎、结核等传染病史及密切接触史;无重大外伤及手术史;无药物过敏史,无输血史,预防接种史不详;个人史：生于原籍,无外地久居史;无特殊不良嗜好;婚育史：已婚,育有1儿2女,配偶及子女均体健,家庭关系和睦;家族史：否认家族遗传病史;体格检查T：38 .3°C P：68次 /分 R：18 次分 BP：110 /70 mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;头颅无畸形,眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大等圆d=3mm,对光反射灵敏;耳鼻无异常;口唇无发绀,牙龈无出血,咽无充血,扁桃体无肿大;颈软,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;专科所见：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg肛门位置正常,闭合好,1.3.5状物,指套染血;初步诊断：混合痔疮术后出血医师签名：2012-06-12 11:20Am 首次病程记录患者xxx,男,00岁,xxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住,入院查体：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;专科情况：肛门位置正常,闭合好,1.3.5 初步诊断：混合痔疮术后出血;诊断依据：1. 患者xxx,男,00岁,xxxxxxxxxx人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住;2. T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;3. 专科情况：肛门位置正常,闭合好,1.3.5鉴别诊断：1.肛周直肠脓肿：有肛门周围局部持续性跳痛,排便时加重,可有畏寒,发热等表现;2.肛裂：排便时疼痛,出血,便秘时加重,直肠指诊会引起剧烈疼痛;3.直肠癌：排便习惯异常,粪便性状异常,有梗阻表现;诊疗计划：1.流质饮食,定时排便;2. 给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗;医师签名：2012-06-13 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛明显,无便中带血,症状较前减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;继续给予抗炎,止血以及能量支持等综合治疗,根据病情变化调整用药方案,继观,遵瞩执行;医师签名：012-06-16 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时疼痛有所缓解,无便中带血,症状较前明显减轻,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;止血药物停用,给予抗炎,能量支持等综合治疗,继观,遵瞩执行;医师签名：012-06-19 10:30Am 今晨查房：患者一般状况尚可,生命体征平稳,自述排便时无疼痛,无便中带血,无寒战﹑高热,无呼吸困难,无心悸﹑气短,无恶心、呕吐,无腹痛﹑腹泻,饮食睡眠尚可,体重未见明显变化;查体T：℃ P：80次/分 R：20次/分 Bp：110/70mmHg,神志清楚,精神尚可;劲软无抵抗,心肺腹未见明显异常,生理反射均存在,病理反射未引出,脑膜刺激征-;给予抗炎,能量支持等综合治疗,输液完毕出院;遵瞩执行;医师签名：出院记录姓名：xxx性别：男年龄：00岁床号：0000 住院号：000000000 入院日期：2012-06-12 出院日期：2012-06-19 住院天数：7天入院诊断：混合痔疮术后出血出院诊断：混合痔疮术后出血入院时情况：患者惠绪平,男,38岁,武沟乡惠大庄堡子人,主因“混合痔术后便痛便血7天”,以“混合痔疮术后出血”收住;查体：T：·C, P：68次 /分,R：18 次分,BP：110 /70 mmHg,发育正常,营养中等,神志清楚,精神尚可,自主体位,查体合作;全身皮肤粘膜无黄染及出血点;浅表淋巴结未触及肿大;劲软无抵抗,气管居中;甲状腺无肿大,胸廓对称;两侧呼吸动度相同,触觉语颤对称,双肺清音,呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音;心前区无隆起,未触及震颤,心浊音界正常,心率68次/分,心律规整,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音;腹平坦,肝脾未触及,全腹无包块,无压痛,移动性浊音-,肠鸣音正常;脊柱四肢无异常,肛门外生殖器见专科所见;生理反射存在,病理反射未引出;住院经过：入院后结合病史积极完善诊断,给予抗炎,止血以及营养支持等综合治疗;出院时情况：经给予抗炎,止血以及营养支持等综合治疗后,病情好转;出院医嘱:1.保持大便通畅,预防便秘;2.按时服药治疗;3.不适门诊复诊;医师签名：。
混合痔环状混合痔病历样本
初步诊断：
环状混合痔
诊断依据：
视诊：肛缘色素沉着正常，肛内异物呈环状脱出，青紫色。
触诊：插入肛内顺利，未触及异常肿物，指套少量鲜血．肛缘肿物触痛明显。
鉴别诊断：
直肠脱垂：本病也会有异物脱出，呈环状，表面有粘液，鲜红色，指诊肛门松弛，结合本病特点可排外。
湿热下注
西医诊断:混合痔
住院医师:
首 次 病 程 记 录
2009-5-5 10AM
患者患者{姓名}，{性别}，{年龄}，{住址}。患者因肛门坠胀伴便血反复发作1年余,加重1周于2009年5月6日由门诊收治入院。
既往史:曾行结扎手术，阑尾手术，否认"糖尿病，心脏病及高血压病"史；否认"肝炎、肺结核"等传染病史；预防接种史不详；否认输血、手术史、外伤史。
混合痔住院病历模板范文
混合痔住院病历模板范文一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]6. 职业：[例如办公室职员、工人、农民等]7. 籍贯：[籍贯地址]8. 现住址：[详细住址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[年/月/日]11. 记录日期：[年/月/日]12. 病史陈述者：患者本人/家属（说明与患者关系）二、主诉。
“屁股那里像有个调皮捣蛋的小怪兽，又疼又痒，还老有东西掉出来，已经折磨我[具体时长]了。
”简单说就是肛门肿物脱出伴疼痛、瘙痒[时长]。
三、现病史。
患者[时长]前，也不知道咋回事，肛门那里突然就出现了一个小肿物。
开始的时候呢，这个小肿物还比较老实，只有在排便的时候才会冒出来，就像个害羞的小家伙，排完便自己又缩回去了。
可是啊，随着时间的推移，这个小家伙越来越调皮，不光排便的时候出来，就连平时走路、咳嗽或者稍微用点力，它都要跑出来溜达溜达。
每次肿物脱出后，患者就感觉肛门那里特别坠胀，就像屁股上挂了个小秤砣似的，特别不舒服。
而且啊，这个肿物还特别会找事，时不时地就疼起来，疼起来就像有个小针在那里扎一样，尤其是在排便的时候，那疼痛就像有人在肛门那里使劲拧了一把，疼得患者直冒汗。
除了疼，还特别痒，就像有无数只小蚂蚁在那里爬来爬去，患者总是忍不住想去挠一挠，可越挠越痒，越痒越想挠，简直就是个恶性循环。
这期间呢，患者也试过一些自己的小办法，比如说用热水坐浴，当时感觉能舒服一点，但是过不了多久，又开始难受了。
也用过一些药膏，可是就像给这个小怪兽挠痒痒一样，根本没什么大作用。
患者实在是被折磨得受不了了，这才决定来咱们医院好好治一治。
患者自发病以来，精神状态被这个小毛病弄得有点差，食欲也受到了影响，感觉吃啥都不香。
睡眠也不好，晚上老是因为肛门的疼痛和瘙痒醒来，大小便倒是还正常，体重也没有明显的变化。
四、既往史。
混合痔病历模板
住院病历（一）住院病历（—二）体检:般情况：T 36.6 °C P 69 次/ 分 R 18 次/分 BP 120/70mmHg发育正常 营养中等 皮肤无黄染 淋巴结无肿大 头部：双眼瞳孔等大等圆 耳听力正常 鼻通气正常 咽无红肿颈部：甲状腺未触及肿大气管居中 颈静脉无怒张 其 他：无异常肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十二点处可见一裂口, 血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿线上方多个柔软的肿物。
直肠内 未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠镜：肛乳头肥大、肛裂。
辅助检查：乙肝五项、梅毒、艾滋、丙肝均呈阴性，血常规及凝血四项无 明显异常，血型A 型，随机血糖7.1mmol/L ,心电图无明显异常。
病史小结：1、患者罗翠，女性，20岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛带血 二日余”而入院。
2、现病史：患者于二日前无明显诱因下出现大便时肛门肿物 脱出，伴疼痛带血，未经任何治疗，今来我院就诊。
患者发病以来，食欲及睡 眠可，精神欠佳，体重无明显减轻。
3、肛门情况：视诊：肛门外观欠平坦，十 二点处可见一裂口，长约1CM 有血液渗出。
指诊：肛管紧张度适中，可触及齿 线上方多个柔软的肿物。
直肠内未及明显占位性病变，指套无血染。
电子肛肠 镜：肛乳头肥大、肛裂。
图 示:诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大部：心 心界正常心率69次/分 心律齐 杂音各瓣膜听诊 区未闻及病理性杂音腹 部：视肺 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音 胃肠型未见 腹壁静脉曲张未见 触 肝未触及脾未 触及 肿物未触及 叩移动性浊音无听肠鸣音正常脊柱四肢：无畸形，活动度正常 子宫脱垂无长约 1CM 有医生签名：2012 年10月7日首次病程记录2012-10-07 13 ：50患者罗翠，女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余”门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”于2012年10月07日收入院。
入院诊断：混合痔、肛裂、肛乳头肥大病例特点：1、患者女性，20 岁，主因“便时肛门肿物脱出伴疼痛二年余” 门诊以“混合痔、肛裂、肛乳头肥大”收入院手术治疗。
混合痔病历
患者XXX，女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。
患者自诉1997年1月10日无明显诱因出现肛门部大便出血，色鲜红，每次约3ml,便后有物突出，不能自行还纳，自行给予痔疮膏外用治疗效果不佳，症状不能缓解，影响生活及休息。
发病至今无溢脓、无发烧情况、无寒战等不适，近2天大便出血增多，每次约5ml。
为求根治，缓解症状，来我院就诊。
门诊以“混合痔〃收住入院。
患者平素小便通饮食、睡眠均可。
入院查体：T36.5°C,P79次/分，R18次/分，。
患者中年女性，发育正常，营养中等，形体适中，自动体位，查体合作。
全身皮肤及粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官形态大小无异常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
扁桃体无肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心率79次/分，律齐，心界不大，各瓣膜区未闻及病理性杂音。
腹平软，肝脾未触及，腹部无压痛及反跳痛。
脊柱四肢活动自如无畸形。
生理反射存在，病理反射未引出。
专科检查（截石位）：视诊：肛门外3点处可见肿物脱出，约1.0X1.0cm大小，色暗。
指诊：肛门7、9、11点可触及距肛内齿线附近粘膜隆起，指套退出无染血。
辅助检查：血常规、血凝：正常。
心电图、胸透：未见异常。
初步诊断：混合痔。
诊断依据：1、大便有物脱出、出血10年，加重2天。
肛内7、9、11点各触及黏膜隆起。
鉴别诊断：直肠脱垂：肛门口松弛，脱出物长圆而大，有环状沟纹，多呈锥体形，表面附有黏液。
诊疗计划：1、肛肠科常规护理，疾病健康教育。
2、入院后积极清洁灌肠治疗，准备今日下午手术治疗。
xx2007-1-1613：10xxx副主任医师查房患者xxx,女，42岁，以“大便有物脱出、出血10年，加重2天〃为主诉入院。
初步诊断：混合痔。
xx副主任医师查房后指出：患者诊断明确，术前要做好清洁灌肠治疗工作，初步定于今日下午在局麻下行混合痔内扎外剥术。
混合痔病历模板
混合痔病历模板
混合痔是指内痔和外痔同时存在，常见于饮食不规律、久坐不动、长时间便秘等人群。
以下是一份混合痔病历模板，供医生参考诊治：患者信息
姓名：
性别：
出生年月：
体重：
身高：
联系电话：
主诉
患者来诊时主要反映肛门处出现疼痛、瘙痒、出血，夜间疼痛加重，严重影响生活。
既往病史
1. 大便习惯不规律，经常便秘。
2. 饮食不规律，偏好辛辣、油腻等食物。
3. 外伤史、手术史、药物史无特殊。
个人史
患者为烟民，每日吸烟量约为20支。
家族史
无特殊。
体格检查
外形和营养状态：患者体态适中，皮肤有轻度过敏症状。
肛门检查：见有一颗直径约为1.2cm的肛门外痔，质地较硬，皮肤色泽正常。
内痔未能检查到。
诊断
混合痔
治疗
1. 一般治疗：改变饮食习惯，增加膳食纤维，减少辛辣油腻及烟酒，保持大便习惯规律，避免过度用力排便。
2. 局部治疗：肛门外痔可外用消炎止痒等药膏进行局部治疗，内痔可采用纤维素栓剂、激光治疗等方式。
3. 手术治疗：对于较为严重的混合痔，可考虑手术治疗。
注意事项
1. 患者需注意饮食和排便习惯，避免便秘等不良习惯。
2. 应定期复诊，以掌握治疗情况及病情进展。
以上为混合痔病历模板，具体诊断和治疗方法需根据患者情况进行选择。
希望广大医生能对患者进行详细问诊和检查，制定出更为合理的治疗方案，帮助患者早日恢复健康。
混合痔病程记录
姓名：甘德武住院号：141123132014年11月23日首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因“间断便血5月，加重2天”入院，其病史特点如下：1、患者系中年男性，病程长，病情加重；2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以“直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤”急诊收入住院治疗。
自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。
3、既往史：既往体健，否认“艾滋”等传染病史。
否认“慢支炎、心脏病”等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。
4、体格检查：T：36.5℃P：78次/分R：17次/分BP：128/75mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。
皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。
头颅外观无畸形、正常方颅。
毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。
双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。
双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。
口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。
搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
姓名：甘德武住院号：14112313腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。
混合痔住院病历书写范文
混合痔住院病历书写范文# 混合痔住院病历。
一、一般项目。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 民族：[具体民族]5. 婚姻状况：[已婚/未婚等]6. 职业：[例如工人、教师等]7. 籍贯：[出生地]8. 现住址：[详细地址]9. 联系电话：[电话号码]10. 入院日期：[具体日期]11. 记录日期：[具体日期]12. 病史陈述者：患者本人/家属（关系）二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血[X]年，加重[X]月。
这肛门啊，就像个调皮的小家伙，时不时就冒出来些肿物，还跟着便血，这么多年了，最近几个月更是变本加厉啦。
三、现病史。
患者[X]年前无明显诱因出现肛门肿物脱出，开始肿物较小，可自行回纳，同时伴有便后少量鲜血，呈点滴状，颜色鲜红，未予重视。
随着时间推移，肿物逐渐增大，脱出频繁，需用手回纳，便血也较前增多，有时呈喷射状。
近[X]月来，上述症状明显加重，肿物脱出后不能回纳，嵌顿于肛门外，疼痛难忍，伴坠胀感，严重影响生活起居，遂来我院就诊，门诊以“混合痔”收入院。
这肛门肿物就像气球一样，一点点变大，刚开始还能自己缩回去，后来就得拿手帮忙，现在可好，彻底卡在外面回不去了，疼得就像被人狠狠掐着一样，那坠胀的感觉也特别难受，就像屁股上挂了个秤砣，实在是忍不了了才来医院的。
患者发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠因肛门疼痛略有影响，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史。
1. 否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
2. 否认肝炎、结核等传染病史。
3. 否认手术、外伤史。
4. 否认药物、食物过敏史。
身体一直还不错，没什么大病，也没挨过刀子，就是这肛门的毛病，折腾得人够呛。
五、个人史。
1. 出生并生长于[籍贯地]，无外地久居史。
2. 生活规律，不吸烟，偶尔少量饮酒。
3. 无特殊不良嗜好。
咱这人啊，生活过得平平淡淡，烟酒不怎么沾，就想好好过日子，谁知道这肛门出了岔子呢。
六、婚育史。
[已婚/未婚]，[已婚者：配偶健康状况，生育情况（如育有[X]子/女）]。
混合痔中医病历书写范文
混合痔中医病历书写范文# 混合痔中医病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]初诊日期：[具体日期]二、主诉。
肛门肿物脱出伴便血、疼痛[X]天/月/年。
三、现病史。
患者自述啊，[X]天/月/年之前，也不知道咋整的，就感觉肛门那儿不太对劲。
上厕所的时候，就发现有个小肉球似的东西从肛门那儿冒出来了，就跟个不速之客似的。
一开始呢，这小肉球还能自己缩回去，可慢慢地，就越来越不听话了，非得用手给它塞回去才行。
而且啊，每次大便的时候都带血，那血啊，有时候是滴答滴答的，有时候是擦屁股的时候纸上全是血印子，可把患者给吓得不轻。
这肛门周围还疼得很呢，就像有个小针在那儿扎似的，尤其是在大便的时候，那疼痛就像被火烤了一样，火辣辣的。
患者这心里就犯嘀咕了，这到底是咋回事儿啊？自己也没干啥坏事啊，怎么肛门就闹起别扭来了呢？于是就来咱们这儿看看了。
这期间啊，患者自己也想了不少办法。
比如说，吃了点自己觉得可能有用的药，什么清热解毒的药啊，就像在黑暗中瞎摸索一样。
还在饮食上特别注意了，辣的也不敢吃了，酒也不敢喝了，就盼着这肛门能早点好起来。
可是呢，这些办法好像都不怎么管用，这肛门的毛病还是老样子，甚至还有点越来越严重的趋势，没办法，只好来找咱们中医帮忙了。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，没得过什么大病。
不过呢，就是有点小毛病。
比如说，偶尔会有点感冒，吃点感冒药也就好了。
再就是有过一次[具体疾病名称]，但是经过治疗已经痊愈了。
患者没有什么药物过敏史，也没有做过什么手术，就是个普普通通的身体，没想到这次肛门出了这么个大问题。
五、个人史。
患者平时的生活习惯呢，也有点小问题。
饮食上啊，以前特别喜欢吃辣的，无辣不欢啊，什么辣子鸡丁、麻辣火锅，那都是最爱。
而且啊，还喜欢喝点小酒，觉得一天工作下来，喝点酒能放松放松。
平时工作呢，大部分时间都是坐着的，一坐就是好几个小时，很少有时间起来活动活动。
痔疮病历书写模板范文
一、基本信息1. 病历编号：____________________2. 姓名：____________________3. 性别：____________________4. 年龄：____________________5. 联系电话：____________________6. 民族：____________________7. 职业：____________________8. 住址：____________________9. 入院日期：____________________10. 出院日期：____________________二、主诉患者因“排便时肛门疼痛、出血伴肿块脱出2年，加重1周”入院。
三、现病史1. 病程：患者2年前无明显诱因出现排便时肛门疼痛、出血，伴有肿块脱出，便后自行还纳，当时未予以重视。
近1周来，症状加重，肿块脱出不能自行还纳，伴有排便不尽感，遂来我院就诊。
2. 发病诱因：患者平时饮食偏油腻，缺乏运动，大便干燥，有时需用开塞露帮助排便。
3. 伴随症状：排便不尽感，肛门坠胀，有时伴有瘙痒。
4. 治疗经过：患者曾在外院就诊，诊断为“痔疮”，给予口服药物（具体药物不详）治疗，症状略有缓解，但未根治。
四、既往史1. 既往无特殊疾病史。
2. 无手术史。
3. 无药物过敏史。
五、家族史家族中无类似疾病史。
六、体格检查1. 一般情况：神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，体型偏胖。
2. 皮肤：全身皮肤色泽正常，弹性良好，无皮疹、瘀点、瘀斑。
3. 神经系统：无偏瘫、失语、面瘫、感觉异常等神经系统症状。
4. 消化系统：- 腹部：平坦，无压痛、反跳痛、肌紧张。
- 肛门：肛门皮肤红肿，可见多个痔疮脱出，大小不等，表面有少量分泌物。
5. 其他：心肺听诊无异常。
七、辅助检查1. 血常规：血红蛋白（Hb）：110g/L，白细胞（WBC）：5.2×10^9/L，中性粒细胞（NE）：65%，淋巴细胞（LY）：35%。
混合痔首次病程
2014-11-27，9：10 首次病程记录病例特点：1、肛内肿物脱出1年。
2、患者1年前无明显诱因出现肛门内肿物脱出，花生粒大小，可自行还纳，伴有疼痛，食辛辣刺激性食物后疼痛加重，偶有肛门下坠感，大便1日1次，软黄便，便干，便干时排便疼痛，排完后疼痛缓解，曾自行外用药物治疗（具体不详），效果欠佳，患者自发病以来，无腹痛，无脓血粘液便及排便习惯改变。
3、查体：T:36℃P:72次/分R:18次/分BP：118／83mmHg心肺无异常，腹平软，无肌紧张、压痛及反跳痛，肱二头肌反射存在，腹壁反射存在。
4、专科检查：取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
5、辅助检查：血常规：WBC4.0×109/L HGB：110g/L凝血四项：PT 12.5s TT 16.8s FIB1.750；乙肝五项：全阴性；心电图示：正常范围心电图；血型：AB 型，RH血型阳性，传染三项：全阴性，尿液分析：阴性，余结果待回。
初步诊断：混合痔诊断依据：1、肛内肿物脱出1年。
2、取截石位：肛缘外7点位肿物脱出，如花生粒大小，质软，指诊：肛门括约肌功能可，可触及7点位齿线上下柔软肿物相连，未触及异常硬性肿物及条索状物，指套无染血。
肛镜：齿线上下7点位粘膜隆起，色紫，充血，半球状，板栗大小，表面溃疡，红肿。
余未见异常。
鉴别诊断：直肠癌:多见于老年人，主要表现为便中带血、腹泻或便秘、大便性状改变，常有便频、里急后重等肠道症状，原因不明。
多与慢性炎症刺激、良性肿瘤恶变、饮食因素有关。
直肠指诊可发现肿物，病理检查可确诊。
肛裂：患者有长期大便后肛门疼痛，出血症状，创面较老化，此患者无类似症状，故不属肛裂范畴。
肛瘘：常见于中青年男性，多有饮酒吸烟嗜好，临床上常以肛周疼痛伴流脓为主要症状，指诊检查可触及硬性管道肿物，并有内外口，挤压可见脓液流出。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历续页姓名：甘德武住院号：141123132014年11月23日首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，其病史特点如下：1、患者系中年男性，病程长，病情加重；2、现病史：患者入院前5月前无明显诱因出现肛门大便时肛门出血明显，量少色红，大便时肛门疼痛，便后无明显减轻，无畏寒、发热，无潮湿、瘙痒等症；患者未引起重视，病情逐渐加重，近2天来患者自觉大便时肛门出血明显，鲜红色，患者遂于今日到我院就诊，经门诊医生检查后，以?直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤？急诊收入住院治疗。
自患病以来精神、饮食、睡眠尚可，大便质干1日/次，小便正常。
3、既往史：既往体健，否认？艾滋?等传染病史。
否认？慢支炎、心脏病？等慢性病史，否认输血史、外伤史、手术史。
4、体格检查：T：36.5 C P : 78 次/ 分R : 17 次/ 分BP : 128/75mmHg发育正常，营养良好，步入病室，神清语晰，查体合作，全身皮肤、粘膜未见黄染、水肿、瘀斑及出血。
皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结及区域淋巴结未触及。
头颅外观无畸形、正常方颅。
毛发分布均匀有光泽，色黑，无脱发。
双侧眼睑无下垂及水肿、巩膜未见黄染、结膜无充血、双侧瞳孔等大等圆、直径约0.25cm,对光反射存在。
双耳对称无畸形，双侧外耳道未见异常分泌物溢出，乳突无压痛，鼻道通畅、中隔无偏曲、无流涕。
口唇红润、无发绀，牙齿排列整齐、舌质红，伸出居中，双侧扁桃体无肿大、咽无充血、声音无嘶哑。
颈部双侧对称，无颈项强直、无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，语颤均匀、叩诊清音、双肺呼吸音清晰、未闻及干、湿啰音。
心前区无隆起、心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧约1.0cm。
搏动范围正常，无摩擦音，心界正常、心律齐，心率78 次/ 分, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部平坦、无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见皮疹，瘢痕。
全腹柔软，无压痛、反跳痛。
叩诊无移动性浊音。
肠鸣音正常，未闻及血管性杂音、震水音及气过水音。
肝、脾、肾未触及。
膀胱区无压痛。
双肾区无叩击痛。
脊柱呈生理性弯曲，活动度正常。
四肢运动正常无畸形、双下肢无水肿。
外生殖器未查、肛门与直肠详见专科检查。
生理反射正常、病理反射未引出病历续页姓名：甘德武住院号：141123135、专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。
6、辅助检查：血液分析：WBC:6.8 X 109/L RBC442 X 1012/L HGB:137.0g/L凝血试验：PT: 10.6s Fib: 2.38g/L APTT:24.6s血糖：7.1mmol/L心电图示：窦性心律，正常心电图。
电子肛肠镜检查示：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤。
彩超：未做。
其他检查：无特殊。
7、入院诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤&诊断依据：1）患者以？间断便血5月，加重2天？为主症；2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm 处直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。
9、诊疗计划：肛肠科护理常规，二级护理，清淡饮食，完善相关检查，明确诊断，急诊手术。
医师签名：2014年11月23日术前小结患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院，入院完善相关检查，排除手术禁忌症，拟手术治疗。
1、术前诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤2、诊断依据：1）患者以？间断便血5月，加重2天？为主。
2）专科检查：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见肿物突出，黏膜淡红，轻微水肿，肛缘皮下静脉曲张成团，融合成片，齿线消失；可见血栓形成；指检：肛门括约肌舒缩功能正常，肛管压力适中；齿线上1、3、5、7、9、11点位可扪及柔软团块；直肠粘膜堆积肠腔；5点位齿线上扪及乳头状米粒样大小包块，质中等；距肛缘5cm处病历续页姓名：甘德武住院号：14112313直肠上扪及0.3cmx0.3cm大小包块，质中等；指套血染。
3、手术指诊：1）诊断明确；2 ）无手术禁忌症；3 ）保守治疗无效；4 ）患者同意手术治疗。
4、术前准备：备皮灌肠。
5、麻醉方式：骶麻6、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术.7、手术时间：2014年11月23日8手术可能出现的情况及处理措施：1）麻醉意外——术中心电监护、积极抢救；2）术中出血――及时止血；3）术中损伤临近的组织及器官一一熟悉解剖、术中仔细操作，4）术后脱落期出血一—及时止血。
已将术中及术后可能遇见的问题均告知患者，并签署相关医疗文件。
9、住院部唐明雄主治医师指示：患者有明显手术适应症，无明显手术禁忌症，拟今日手术治疗，并指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予抗感染，止血等对症支持治疗。
医师签名：2014年11月23日术后首次病程记录患者：甘德武，男，48岁，因？间断便血5月，加重2天?入院。
1、术中诊断：直肠粘膜脱垂、混合痔（血栓性）、直肠息肉、肛乳头瘤2、手术时间：40分钟3、麻醉方式：骶麻4、手术方式：经肛门直肠脱垂手术、外痔切除术、肛乳头瘤切除术、直肠息肉切除术、肛周皮下美蓝注射术。
5、手术经过：详见手术记录。
6、术后处理：给予对症、抗感染、止血等治疗。
7、唐明雄主治医师指示：指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，术后立即给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液第3页病历续页姓名：甘德武住院号：141123130.6 ivgtt qd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗。
&术后注意事项：注意观察患者生命体征、切口敷料及二便情况。
医师签名：2014年11月24日谢文光副主任医师查房记录谢文光副主任医师今日查看病人后指出：患者系术后第1天，神清，精神纳眠可，小便通畅，大便未解。
患者诉肛门轻微胀痛不适，有便意感，无发热、腹痛。
查体：生命体征平稳，心肺未及病理性杂音，肝脾肋下未触及，全腹平软，无压痛反跳痛以及肌紧张，双下肢未见水肿。
查伤口敷料干燥无浸血。
拆除敷料后给予？马应龙痔疮膏、双氯芬酸钠栓？等换药治疗。
谢文光副主任医师指出该手术为重度污染手术，且肛管直肠直接接触大便，应第一时间给予抗生素抗感染及止血治疗，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液0.6 ivgtt qd抗感染，注射用白眉蛇毒血凝酶2 ku ivgtt qd止血等对症支持治疗；注意观察患者病情变化。
医师签名：2014年11月25日唐明雄主治医师查房记录唐明雄主治医师今日查看病人后指出：患者系术后第2天，神清，一般情况可，小便通畅，大便已解，质软成形，便后肛门疼痛明显，见纸上带血，色鲜红，量少。
查体无特殊，换药时见伤口红肿充血，自觉疼痛明显，创面明显水肿。
今日继续前治疗方案，注意观察患者病情变化。
医师签名：2014年10月26日今日查房：患者系术后第3天，神清，纳眠可，小便正常，大便已解，质软通畅，肛门轻微疼痛，无便血、脱出。
查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，患者自觉疼痛明显，换药时见伤口有分泌物流出，肛周伤口止血缝线未脱落，予以？马应龙麝香痔疮膏，双氯芬酸钠栓？等换药，今日停止静滴？立止血？，并将？一级护理？改为？二级护理？，继续给予磺苄西林钠 4.0 ivgtt bid抗感染，帕珠沙星注射液0.6 ivgtt qd抗感染等对症支持治疗；余治疗方案不变。
医师签名：2014年11月28日吴小平院长副主任医师查房记录吴小平院长副主任医师查房：患者神清，一般情况好，小便正常，大便已解，大便1次/日。
查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，换药时见伤口有分泌物渗出，痔核结扎线未脱落，创面有少量分泌物，继续给予抗感染等对症支持治疗；嘱患者于今日便后以淡盐水坐浴清洗伤口后、到换药室给予继续换药处理，继续抗炎对症治疗，余无特殊，密切观察病情。
病历续页姓名：甘德武住院号：14112313医师签名：2014年11月30日现在患者一般情况好，小便正常，大便1次/日，通畅，未诉伤口疼痛、便血。
查体：体温正常，神清，颈软，心肺腹(-)，今日换药时见伤口痔核线以及止血线未完全脱落，伤口仍有少量分泌物，告之需继续换药对症等相关治疗，给予带药马应龙膏、牛黄痔清栓、双氯芬酸栓等每日换药治疗，给予‘痔疮外洗药’熏洗肛门；予今日好转出院。
嘱患者：1、注意休息；2、保持大便软化通畅，注意便后清洁卫生；3、门诊随访1月。
医师签名：姓名：甘德武住院号:14112313姓名：甘德武住院号:14112313姓名：甘德武住院号:14112313。